04/12/2015 GEOFFROY Mathilde D1 CR : MAROZAVA

APPAREIL RESPIRATOIRE – Cancer du poumon
04/12/2015
GEOFFROY Mathilde D1
CR : MAROZAVA Eugénie
APPAREIL RESPIRATOIRE
P TOMASINI
16 pages
Dysfonctions de l'appareil respiratoire : tumeurs du poumon primitives et secondaires
A. Épidémiologie, étiologie
I. Épidémiologie descriptive
Le cancer du poumon est un cancer fréquent et grave. Son incidence est 39 000 nouveaux cas par an en France.
C'est le 4ème cancer le plus fréquemment diagnostiqué en France et dans le monde après le cancer du colon, de la
prostate et du sein.
La mortalité du cancer du poumon est 29 000 décès
par an. C'est la 1ère cause de mortalité par cancer.
L'espérance de vie à 5 ans, tous stades confondus, est
de 14%.
Sur le schéma ci-contre, est représenté l'évolution de
la mortalité. La mortalité chez les hommes commence
à diminuer. Chez les femmes, elle augmente.
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Plan :
A. Épidémiologie, étiologie
I. Epidémiologie descriptive
II. Épidémiologie analytique
III. Le tabac
IV. L'oncogenèse
B. Manifestations cliniques
I. Manifestations générales
II. Manifestations thoraciques
III. Manifestations extra-thoraciques
IV. Syndromes para-néoplasiques
C. Examens paracliniques
I. Imagerie
II. Examens à visée histologique
D. Types histologiques
E. Prise en charge thérapeutique
I. Bilan pré-thérapeutique
II. Bilan d'extension
III. Bilan du malade

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Concernant l'évolution de l'incidence, elle est stabilisée chez les hommes et augmente chez les femmes.
Cette maladie touchait jusqu'à présent des hommes âgés gros fumeurs. Aujourd'hui, elle touche de plus en plus
des femmes.
II. Épidémiologie analytique
La principale cause du cancer du poumon est le tabac. C'est un facteur de risque majeur car il est responsable
de 85% des cas de cancers. Il y a 2 types de tabagisme :
–le tabagisme actif : on peut quantifier la consommation de cigarettes en paquets-années. Plus le nombre
de paquets-années est grand, plus le risque de développer un cancer du poumon augmente.
La durée du tabagisme aura plus de conséquences négatives que son intensité. C'est presque aussi grave
de fumer 4-5 cigarettes par jour pendant 30 ans que 1 paquets par jour pendant 2 ans...
–le tabagisme passif : il est responsable d'1/3 des cancers du poumon chez le non-fumeur (1 cancer du
poumon sur 3 chez une personne qui ne fume pas est causé par le tabagisme passif)
Sur ces courbes, on remarque que la consommation de cigarettes est corrélée avec le taux de mortalité par
cancer du poumon. Le tabac est donc le principal facteur de risque du cancer du poumon.
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Le deuxième facteur de risque à prendre en compte est le carcinogène professionnel.
La plus connue est l'amiante. 10 à 15% des cancers du poumon sont liés à l'amiante.
Il est souvent difficile de faire la part des choses entre cancers professionnels et non professionnels chez des
patients exposés à l'amiante et fumeurs. Ce qu'on sait, c'est que le risque quand on a une double exposition est
multiplié (et pas additionné).
Par exemple : si le risque de développer un cancer du poumon si on fume est de 10, et que le risque de
développer un cancer du poumon si on est exposé à l'amiante est de 5, alors le risque total de développer un
cancer du poumon est 50 et pas 15 (5 x 10 et pas 5 + 10).
III. Le tabac
Dans une cigarette, on trouve énormément de substances nocives (jusqu'à 40 000) :
–des substances cancérigènes :
• les goudrons (combustion du tabac)
• les nitrosamines (dans toutes les formes de tabac : chiqué, fumé etc.)
–des métaux lourds : ces substances ne sont pas forcément cancérigènes
• le plomb
• le mercure
• le cadmium : sa demie-vie est de 70 ans. Il peut entraîner des dégradations de l'ADN.
–du monoxyde de carbone CO : il n'est pas directement cancérigène. Il prend la place de l'O2 sur l'Hb et
entraîne une hypoxie et des pathologies cardio-vasculaires.
–de la nicotine : elle n’entraîne pas de maladie (cancer, pathologie cardiovasculaire), mais provoque la
dépendance au tabac.
Risque relatif de développer un cancer du poumon chez le fumeur et le non-fumeur :
Plus l'arrêt du tabac se fait tôt, plus le risque diminue.
À noter que les non-fumeurs ont aussi un risque de développer un cancer du poumon.
Après le sevrage tabagique, le risque se rapproche de celui des non-fumeurs, mais ne serait jamais égal à celui
du non-fumeur. À partir du moment où on a fumé, le risque de développer un cancer du poumon est toujours
plus élevé que le risque de quelqu'un qui n'a jamais fumé.
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IV. Oncogenèse
Le développement du cancer est un processus multi-étapes :
–avec activation d'oncogènes
–et inactivation de gènes suppresseurs de tumeur
Parmi les oncogènes du cancer du poumon, 2 sont importants : EGFR et ALK. Ils sont fréquemment mutés en
cas de cancer du poumon (mutation de EGFR, réarrangement de ALK).
Il existe des nouveaux traitements qui ciblent spécifiquement ces gènes (c'est la thérapie ciblée).
B. Manifestations cliniques
Les circonstances de découverte : le plus souvent (40 % des cas), elle est fortuite. Le cancer est encore
asymptomatique. En effet, le parenchyme pulmonaire ne contient pas de terminaisons nerveuses, et n'a pas de
sensibilité. Une masse pulmonaire peut donc se développer de manière asymptomatique.
La découverte peut aussi être due à des manifestations cliniques. Le cancer sera alors découvert à un stade plus
avancé...
Ces manifestations cliniques peuvent être
–des signes fonctionnels
–des manifestations générales
–des manifestations thoraciques
–des manifestations extra-thoraciques
–un syndrome paranéoplasique : très fréquent et caractéristique du cancer du poumon.
Tout patient fumeur de plus de 40 ans présentant un des signes qui vont suivre peut être atteint d'un
cancer du poumon. Il ne faut jamais exclure cette hypothèse. (phrase clé du cours, la prof l'a répétée une
bonne dizaine de fois).
I. Manifestations générales
Elles se retrouvent dans tous les types de cancers et ne sont pas spécifiques :
–l'asthénie
–l'anorexie
–l'amaigrissement (par rapport au poids de forme)
–la fièvre (fébricule) inexpliquée et persistante malgré les traitements.
La quantification de ces signes permet de définir des facteurs pronostics et d'orienter le traitement (par
exemple : on ne pratique pas de chimiothérapie chez un patient très amaigri).
II. Manifestations thoraciques
On les sépare en 2 groupes :
–les symptômes bronchiques : ils sont directement liés à la tumeur
–les symptômes thoraciques : ils sont liés à l'envahissement loco-régional, et se situent au niveau de la
paroi (plèvre, côte, rachis, médiastin etc.). Ce sont donc des signes qui montrent une évolutivité dans le
cancer car il a commencé à se propager.
ex : adénopathie (sus-claviculaire)
syndrome médiastinal, douleur thoracique (pleurésie, atteinte pariétale)
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• Les symptômes bronchiques sont :
–la toux : elle est très fréquente chez les fumeurs et donc ne les inquiète pas. En cas de toux persistante
malgré les traitements il faut penser au cancer du poumon.
–l'hémoptysie : ce signe est retrouvé dans 10% des cancers du poumon.
–la bronchorrhée (augmentation des sécrétions bronchiques) qui survient à la suite d'une irritation des
bronches.
–la dyspnée (wheezing) : si elle est persistante ou si elle s'aggrave, il faut suspecter un cancer du
poumon.
–les infections respiratoires basses : comme les bronchites ou les pneumopathies. Elle sont présentes au
moment du diagnostic dans 25% des cas. Une bronchite qui reste chronique malgré les traitements ou
une pneumopathie qui survient toujours dans le même territoire du poumon peut indiquer un cancer du
poumon.
Les récidives d'infections respiratoire basses sont dues à la compression qu'exerce la masse tumorale sur
les bronches. Le mucus circulera moins bien et aura plus tendance à s'infecter.
–les douleurs : ne viennent pas des poumons ou des bronches car ils ne contiennent pas de terminaisons
nerveuses. C'est donc plus un symptôme thoracique ...
Si le patient atteint d'un cancer du poumon a des douleurs au niveau du thorax, cela démontre un
envahissement loco-régional avec présence de métastases.
Ces symptômes sont non spécifiques du cancer du poumon. C'est le problème car les fumeurs auront tendance à
les minimiser et à ne pas consulter (je suis essoufflé en montant les marches → c'est normal je fume).
• Les signes d'envahissement loco-régional :
Ils sont dus à des ganglions qui se développent (adénopathies) dans le médiastin, ou à des métastases qui se
développent dans la paroi thoracique. Métastases et ganglions provoquent des compressions, des irritations ou
des lésions sur les structures proches. Ces signes sont :
–la pleurésie : lors d'une atteinte pariétale
–la dysphonie : elle est liée à la compression du nerf récurrent (X) dans le médiastin. Cette compression
provoque une paralysie d'une ou plusieurs cordes vocales, conduisant à une voie bitonale, ou
complètement éteinte.
–la dysphagie (avoir du mal à avaler) : elle est liée à la compression de l’œsophage.
–le syndrome cave supérieur
–le douleur thoracique/atteinte pariétale
–le syndrome de Pancoast-Tobias : c'est une forme particulière de cancer du poumon : il se développe
au niveau de l'apex du poumon. Cette localisation facilite l'envahissement de la paroi : les nerfs, les
côtes etc.
Le patient aura des douleurs de types névralgiques notamment une névralgie cervico-brachiale (douleur
neuropathique qui part du cou et qui descend dans le bras).
–une paralysie phrénique ou hoquet : elle est liée à une atteinte du nerf phrénique.
III. Manifestations extra-thoraciques/métastatiques
Le cancer du poumon est un cancer qui peut donner des métastases partout. Les localisations les plus fréquentes
sont le cerveau, le foie, les surrénales et les os.
Ces métastases provoquent des manifestations spécifiques (ex une métastase dans le cerveau provoque des
céphalées).
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