Fonds entreprises d`économie sociale et dé

FONDS ENTREPRISE D’ÉCONOMIE CONFIDENTIEL
SOCIALE ET DÉVELOPPEMENT DURABLE
FORMULAIRE D’INSCRIPTION POUR DEMANDE D’AIDE FINANCIÈRE
AIDE FINANCIÈRE DEMANDÉE POUR:
Le démarrage d’un projet d’entreprise d’économie sociale ou développement durable
La consolidation d’une entreprise d’économie sociale ou développement durable
1. Nom et coordonnées de l’organisme*
Demandeur/raison sociale :
Responsable du projet et fonction :
Adresse :
Ville :
Code postal :
Téléphone :
Télécopieur :
Type d’organisme :
OBNL
Date d’incorporation (consolidation) :
Jour/Mois/Année
AIDE FINANCIÈRE DEMANDÉE :
$
Coopérative
INFORMATIONS POUR LE VOLET DÉMARRAGE :
Nom du projet :
Date prévue du début du projet :
Date prévue de la phase
d’implantation du projet
Jour/Mois/Année
Jour/Mois/Année
2. Critères d’appréciation (cochez la case appropriée)
VOTRE ENTREPRISE OU VOTRE PROJET D’ENTREPRISE :
OUI
NON
1. Répond ou répondra à des besoins ou des problèmes sociaux déterminés
par la communauté (ex. : élimination de la pauvreté chez les femmes)
2. Possède ou prévoit posséder une autonomie financière et des retombées
économiques autant que sociales
*Le genre masculin est utilisé ici sans aucune discrimination et dans le seul but d’alléger le texte
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VOTRE ENTREPRISE OU VOTRE PROJET D’ENTREPRISE :
OUI
NON
3. Est ou sera financé en partie par une mise de fonds ou une contribution
de l’organisme demandeur
4. Prévoit la création ou le maintien d’emplois dans la MRC de Thérèse-De
Blainville
5. Respecte la primauté des personnes sur le capital
6. Possède ou prévoit une organisation du travail permettant la
participation des personnes tout en favorisant la responsabilité
individuelle et collective
3. Description sommaire de votre projet
(dans le cas d’un démarrage)
Mission, besoins du milieu, coût du projet et financement prévu, perspectives d’autonomie financière, nombre
d’emplois créés, etc.
4. Description sommaire de votre entreprise et de son projet de
consolidation (dans le cas d’une consolidation d’entreprise)
Mission, réponse aux besoins du milieu, emplois actuels et à créer, autonomie financière, démonstration de la
pérennité de l’entreprise, projet de consolidation et toutes sources de financement prévu, etc.
SODET (CLD) | 33, rue Blainville Ouest, bureau 200 | Sainte-Thérèse (Québec) | J7E 1X1 | 450-430-6666 | Télécopieur : 450-430-9652
[email protected] | www.sodet.com
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5. Renseignements complémentaires
5.1 Nom des organismes appuyant le projet et personnes à contacter au besoin :
5.2 Une fois le projet ou la consolidation réalisé(e), décrivez si les activités seront maintenus par une
autosuffisance financière ou autrement :
6. Documents joints à la présente demande
TYPE DE DOCUMENTS
Ci-joint
À venir
1. Copie de la Charte ou lettres patentes
2. Résolution du conseil d’administration appuyant la demande
3. Plan d’affaires du projet proposé incluant les prévisions financières
(modèle de plan d’affaires disponible à la SODET)
4. Rapport d’activités et états financiers de la dernière année (si applicable)
5. Tout autre document relatif au projet
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SODET (CLD) | 33, rue Blainville Ouest, bureau 200 | Sainte-Thérèse (Québec) | J7E 1X1 | 450-430-6666 | Télécopieur : 450-430-9652
[email protected] | www.sodet.com
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7. Déclarations et signature de la personne autorisée
Le soussigné autorise la Société de développement économique Thérèse-De Blainville (CLD) à faire les enquêtes
qu’elle jugera nécessaires pour prendre une décision à l’égard de la présente demande, et à ce qu’elle échange de tels
renseignements avec d’autres partenaires financiers dans le projet qui est sous considération. Ces enquêtes
pourraient comprendre notamment la collecte de renseignements concernant les administrateurs ou les membres de
la direction de l’organisme demandeur.
Le soussigné reconnaît et accepte que les données informatives transmises dans le présent document sont véridiques
et exactes et que tout élément de celles-ci pouvant s’avérer faux et/ou mensonger pourrait permettre à la Société de
développement économique Thérèse-De Blainville (CLD) de refuser le projet.
Signature :
Date :
RÉSERVÉ À LA SODET (CLD)
Numéro de dossier :
Date de reception :
AIDE FINANCIÈRE
AUTORISÉE :
Démarrage d’une entreprise :
Consolidation d’une entreprise :
Date(s) de
versement(s) :
Mise à jour : 30 juin 2009
SODET (CLD) | 33, rue Blainville Ouest, bureau 200 | Sainte-Thérèse (Québec) | J7E 1X1 | 450-430-6666 | Télécopieur : 450-430-9652
[email protected] | www.sodet.com
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