Déroulement du soin 6a. La diurèse

David COMBRETJARRY
Formateur I.F.A.S
Année 2017
Institut Méditerranéen de Formation (IMFSI-IFAS) de Perpignan
1. Température
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Déroulement du soin
Le patient est en position demi-assise.
Le thermomètre tympanique est désinfecté (voir si protocole de service).
Positionner la protection à usage unique sur le thermomètre.
Le pavillon de l’oreille est doucement étiré vers l’arrière pour redresser le conduit
auditif et permettre une meilleure pénétration de l’appareil.
Introduire l’extrémité protégée du thermomètre dans le conduit auditif.
Appuyer sur le bouton de démarrage de l’appareil (relâcher la pression sur le bouton
de démarrage après le « bip »).
Lire la mesure sur le cadran électronique.
Jeter la protection dans le haricot (réniforme).
Transmettre le résultat au malade.
Réaliser une hygiène des mains.
Noter immédiatement le résultat sur la feuille de surveillance ou saisir à l’écran si le
dossier de soins est informatisée.
Transmettre immédiatement toute anomalie à l’infirmier.
https://youtu.be/fZDu5t1imDg
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2a. Prise des pulsations
Déroulement du soin
Le patient est allongé ou assis, son bras
reposant sur un plan dur.
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Le pouls se prend au niveau de l’artère
radiale (gouttière du poignet) avec
l’extrémité de l’index et du majeur qui
compriment légèrement l’artère.
Le pouce se plaçant sous le poignet du
patient
Une fois les pulsations ressenties,
compter les battements sur une minute
pleine en vous aidant de la montre ou du
chronomètre.
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2b. Prise des pulsations
Déroulement du soin
Le soignant doit apprécier:
la qualité du rythme cardiaque (régulier ou irrégulier),
la fréquence (rapide, normal ou lent)
l’amplitude des battements (forte, faible, filante).
La saisie des résultats obtenus se fait toujours en temps réel sur la feuille de surveillance
ou saisir à l’écran si le dossier de soins est informatisée.
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Donner les résultats au malade.
Réinstaller le malade confortablement.
Effectuer une hygiène des mains.
Transmettre les résultats anormaux directement à l’infirmier.
Dans la pratique courante, la prise des pulsations s’effectue en même temps que la prise
de la pression artérielle, de la fréquence respiratoire et de la température.
https://youtu.be/reT_7ckNNPQ
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3a. Prise de la pression artérielle
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Déroulement du soin
Installation du patient en position demi-assise
(ou assis).
Demander au patient sur quel bras on lui prend habituellement la tension.
Poser le brassard sur un bras nu (non serré par un vêtement), tendu, 5 cm au
dessus du pli du coude.
Serrer le brassard sur le bras en fixant le Velcro
Mettre l’aiguille du manomètre à 0. Fermer la poire de pression
Repérer l’artère brachiale et positionner le stéthoscope. Mettre les branches
dans les oreilles.
Gonfler la poire en deçà de la pression de la veille (si c’est la première pression
artérielle, gonfler le brassard à 200 mm Hg
Dégonfler progressivement la poire : le premier son entendu est la maxima, le
dernier son entendu est la minima (correspondance bruit/pression sur le
manomètre)
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3b. Prise de la pression artérielle
Déroulement du soin
La saisie des résultats obtenus se fait toujours en temps réel sur la feuille de surveillance
ou saisir à l’écran si le dossier de soins est informatisé.
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Communiquer les chiffres de la pression artérielle au malade.
Défaire les Velcro et ôter le brassard.
Réaliser une hygiène des mains.
Aider le patient à se rhabiller et à s’installer.
Transmettre rapidement toute anomalie à l’infirmier.
En cas de problème (tension trop haute, trop basse, différente des autres jours), on peut
reprendre la pression artérielle sur l’autre bras afin de confirmer l’anomalie.
De manière générale, la pression artérielle mesurée au bras droit est toujours un peu plus
élevée qu’au bras gauche.
https://youtu.be/Ek9KohN3YkY?t=1m8s
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4. Prise de la fréquence respiratoire
Déroulement du soin
Avant d’effectuer le soin, prendre connaissance des fréquences respiratoires antérieures.
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Réaliser une hygiène des mains.
Mettre le patient en position demi assise.
Demandez lui de poser sa main sur son thorax afin de voir combien de fois sa main se
soulève sur une minute entière.
L’idéal pour que la mesure soit le plus efficace possible est de ne pas prévenir le
malade et de pendre la fréquence respiratoire à son insu (en prenant la pression
artérielle ou la température par exemple).
Transmettre les résultats anormaux directement à l’infirmier.
La saisie des résultats obtenus se fait toujours en temps réel sur la feuille de surveillance
ou saisir à l’écran si le dossier de soins est informatisée.
https://youtu.be/RFguPGtt9lY
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5. Prise du poids et de la taille
Déroulement du soin
 Étalonner la balance point de repère 0.
 Veiller à ce que le patient ne bouge pas et ne se tienne à rien autour de lui.
 Même balance (variations entre les différentes balances)
 Même heure ou mêmes conditions
 Mêmes vêtements
 Mesurer le patient de la plante des pieds au sommet du crâne
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6a. La diurèse
Déroulement du soin
Chez un patient continent :
Informer le patient sur le recueil et la surveillance de ses urines.
Demander au patient d’uriner et de jeter les urines.
A partir de ce moment, commencer le recueil, noter l’heure de début du recueil.
Recueillir les urines dans un bocal gradué nominatif.
Au bout de 24 heures, noter la quantité d’urines recueillies et en apprécier la qualité.
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6b. La diurèse
Déroulement du soin
Chez un patient porteur d’une sonde vésicale :
Informer le patient.
Mettre une protection sur le sol, poser dessus le bocal à urine graduée.
Ouvrir le paquet de compresses et les imbiber d’antiseptique.
Effectuer un lavage simple des mains ou effectuer un traitement hygiénique des
mains par frictions avec une solution hydro-alcoolique.
Mettre les gants et les lunettes pour se protéger d’éventuelles projections.
Ouvrir l’embout du collecteur urinaire, recueillir les urines dans le bocal.
Fermer et essuyer l’embout de la poche de recueil avec les compresses
imbibées d’antiseptique afin de prévenir l’infection urinaire par une colonisation de
germes.
Jeter la protection, les compresses et les gants.
Effectuer un lavage simple des mains ou effectuer un traitement hygiénique des
mains par frictions avec une solution hydro-alcoolique.
Noter la quantité d’urines émises.
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7a. Etui pénien
Déroulement du soin
 Se laver les mains et mettre les gants à usage unique ;
 Changer le système (étui et joint) tous les jours, après la toilette génitale
Vider la poche dans le pot à diurèse ou dans les toilettes.
 Eviter les fuites d’urine au moment de la manipulation
 Ne pas poser la poche à terre ;
Les étapes pour la pose de l’étui sont les suivantes :
¤ Mettre l’étui sur la verge en le laissant dépasser du gland de 1 à 2 cm
¤ Le dérouler
¤ Le faire adhérer sur la partie adhésive du joint de fixation
¤ Raccorder l’étui à la poche à urines
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7b. Etui pénien
Déroulement du soin
 Placer impérativement la poche à urines plus bas que le niveau
de la vessie
 Si nécessaire, proposer au patient de raser les poils ;
 Choisir un étui pénien de taille adaptée ;
Ne pas remplacer le joint de fixation par du sparadrap.
Les étapes pour le change de la poche si nécessaire :
¤ Pincer l’extrémité de l’étui pénien ;
¤ Désadapter la poche de l’étui pénien en utilisant une compresse
de protection au niveau du raccord ;
¤ Reconnecter l’étui pénien avec la nouvelle poche.
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8. La bandelette U
Déroulement du soin
• Lavage des mains avant le soin
• Expliquer le déroulement et le but du soin
• Faire uriner dans 1verre à pied, urinal ou bassin (urines fraîches)
• Mettre la montre à portée de mains
• Mettre des gants
• Prendre la bandelette dans le flacon, ne pas toucher les zones réactives
• Refermer le flacon
• Tremper la bandelette dans les urines.
• Attendre le temps recommandé pour la lecture de la bande réactive
• Eliminer le surplus en tapotant légèrement sur le bord du récipient
• Respecter le temps de lecture en tenant la bandelette horizontalement pour que
les réactifs ne se mélangent pas
• Comparer la couleur obtenue avec l’échelle colorimétrique placée sur le flacon.
• Noter le résultat obtenu sur le dossier de soins et le transmettre à l’infirmière.
• Éliminer les déchets, nettoyer et désinfecter le matériel.
• Utiliser le lecteur automatique si disponible
https://youtu.be/bYHlpv9T6Cg
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En pratique, la prise et la saisie des paramètres (température, pulsations, pression artérielle,
fréquence respiratoire, diurèse, …) s’effectue en même temps.
Les aide soignants transcrivent sous la responsabilité de l’infirmier(ère) sur la feuille de
température en temps réel
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