Pour la surrénalectomie laparoscopique rétropéritonéale, le patient

ABORD COELIOSCOPIQUE RÉTRO-PÉRITONÉAL : TECHNIQUE, INDICATIONS
Clément-Claude ABBOU, András HOZNEK
Service d'Urologie CHU Henri Mondor - Créteil
Au cours de la dernière décennie, la chirurgie laparoscopique est devenu le nouveau standard incontesté parmi les voies d'abord
de la surrénalectomie. Deux variantes existent : la voie laparoscopique transpéritonéale, et la voie laparoscopique
rétropéritonéale.
C'est probablement pour des raisons historiques, que les chirurgiens digestifs ont privilégié et développé la voie transpéritonéale,
les urologues, plus familiers avec les repères anatomiques de l'espace rétropéritonéale ont souvent préféré la voie rétropéritonéale.
Et si la voie transpéritonéale est sans doute plus avantageuse pour son espace de travail plus comfortable, de nombreux
arguments semblent être en faveur d'une voie purement extrapéritonéale.
Pour la surrénalectomie laparoscopique rétropéritonéale, le patient est installé en position
de décubitus latéral. Pour créer l'espace de travail, nous réalisons d'abord une minilombotomie, juste en dessous de la douzième côte, dans la ligne axillaire postérieure.
Après incision du fascia transversalis, nous accédons à l'espace pararénal postérieur, cet
espace est clivé au doigt vers l'avant, et vers le bas, en refoulant le péritoine vers l'avant.
Trois ou quatre trocars sont alors inserrés sous contrôle digital, puis un dernier trocar avec
un anneau d'étanchéité est mis en place au niveau de la mini-lombotomie. Le premier
repère anatomique est le muscle psoas, l'espace de travail est élargi par une dissection
vers le haut et vers le bas au long de ce muscle.
A ce stade, notre objectif est d'identifier le pédicule rénal.
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Du coté droit, après incision du fascia de Gérota, la dissection se dirige vers le milieu, la veine cave inférieure est
rapidement atteinte, sa face latérale est disséquée. En suivant la veine cave vers le haut, nous exposons aisémént la
veine génitale, puis l'abouchement de la veine rénale. L'artère rénale se trouve juste au dessus de la veine rénale. Il
n'est pas nécessaire de disséquer complètement le pédicule rénal. C'est en suivant la veine cave inférieure dans sa
portion supra-rénale que la veine surrénalienne sera découverte.
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Du coté gauche, l'incision du fascia de Gérota fait découvrir soit la veine génitale soit l'uretère, la dissection vers le
haut au long de ces structures nous dirige vers le pédicule rénal, qui est aisément reconnu par les pulsations de
l'artère rénale. La face postérieure du pédicule rénal est disséquée. La veine rénale possède trois branches à ce
niveau : la veine génitale qui se dirige vers la bas, le tronc réno-azygo-lombaire qui se dirige en arrière et qui plonge
dans le muscle psoas, et la veine surrénalienne. Cette dernière se situe en avant de l'artère rénale. L'artère rénale est
en étroit contact avec le bord supérieure de la veine rénale. Pour exposer la veine surrénalienne, il faut disséquer
l'espace qui se trouve entre l'artère et la veine rénale. En réclinant l'artère rénale vers le haut ou vers le bas, nous
trouverons la veine surrénalienne qui se jette dans le bord supérieur de la veine rénale.
A droite comme à gauche, on réalise alors la ligature et la section de la veine
surrénalienne à l'aide de 3 clips métalliques de 9mm.
La glande surrénalienne est ensuite libérée, pour cela, nous prenons contact avec la
capsule rénale au niveau du pole supérieur du rein. Le tissu graisseux contenant la
surrénale est disséqué en bloc, les limites de cette dissection sont le bord supérieur de
l'artère rénale, le pôle supérieur du rein, le muscle psoas et le diaphragme vers l'arrière, à
droite le foie et à gauche la veine splénique vers le haut et vers l'avant.
Après avoir complété l'exérèse, la pièce est extraite à l'aide d'un endo-catch à travers la
mini-lombotomie. Un drain de Redon est mis en place pour 24 heures.
Les résultats de cette chirurgie sont très semblables à ceux de la technique
laparoscopique transpéritonéale, aussi bien en terme de durée opératoire, qu'en terme de
morbidité postopératoire.
Quels sont les avantages de la technique rétropéritonéale ?
La surrénale se situe dans l'espace rétro-péritonéal, son abord direct est donc un choix
logique. On évite ainsi de manipuler le tube digestif, aucune dissection colique n'est
nécessaire. Par voie transpéritonéale, la création de l'espace de travail et l'exposition
peut être plus difficile lorsqu'ils existent des adhérences péritonéales, ce type
d'antécédent ne représente aucun risque en cas de chirurgie rétro-péritonéale. Par voie
extrapéritonéale, le péritoine agit comme un « sac à grêle », permettant d'offrir une
excellente exposition dès que l'insufflation a été mise en route.
L'abord du pédicule rénal et de la veine surrénalienne est direct, ceci constitue d'ailleurs
le premier temps de l'intervention. La ligature première du pédicule nous semble être un
élément important aussi bien sur le plan chirurgical que sur le plan endocrinien (en
particulier en cas de phéo-chromocytome).
Le maintien de l'intégrité du péritoine permet aussi d'éviter certaines complications
spécifiques à la voie transpéritonéale. En effet, si les collections postopératoires
représentent un évènement rare après toute chirurgie laparoscopique, quand elles
surviennent, elles sont plus simples à traiter lorsqu'elles se limitent exclusivement à
l'espace rétro-péritonéale.
En revanche, une absorption de gaz carbonique plus abondante a souvent été reprochée à
la technique extrapéritonéale mais plusieurs études ont maintenant prouvé qu'il ne
s'agissait que d'un mythe.
Par ailleurs, le gaz carbonique résiduel dans la cavité abdominale après un abord
transpéritonéale supprime l'effet de succion du diaphragme sur le foie. Le résultat de ce
phénomène est l'apparition d'une douleur posturale à l'épaule, provenant de la traction qui
apparaît au niveau du ligament falciforme du foie. Ce type de douleur est totalement
absent en cas d'abord extrapéritonéal. Il en est de même pour tout phénomène d'iléus à
minima, parfois observé par abord transpéritonéale et inexistant par voie
extrapéritonéale. Dans notre expérience et selon plusieurs études les patients opérés par
voie extrapéritonéale sont moins algiques et reprennent plus rapidement une alimentation
complète que ceux opérés par voie transpéritonéale.
L'indication des surrénalectomies par voie laparoscopique extrapéritonéale se limite à des
glandes de moins de 5 cm de diamètre, qu'elles soient secrétantes ou non secrétantes. En
effet, au-delà de cette taille, l'incidence des tumeurs malignes augmente de façon
significative.
Les seules contre-indications qui peuvent être retenus sont en rapport avec une difficulté
prévisible de la dissection dans l'espace rétropéritonéale : antécédant de lombotomie,
d'abcès rénal, fibrose rétro-péritonéale, antécédant d'anévrysme ou de prothèse
vasculaire.
En conclusion, la surrénalectomie par voie rétro-péritonéale est une technique
parfaitement standardisée, reproductible et pouvant être enseigné. Compte tenu des
résultats équivalents en terme de temps opératoire et de morbidité postopératoire, elle
représente une alternative viable à l'abord transpéritonéale.
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Surrenalectomies gauches coelioscopiques : les points clés, les complications spécifiques
Surrenalectomie partielle reste-t-il des indications ?
Indications et limites de la surrenalectomie laparoscopique
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