Tenue des dossiers - College of Kinesiologists of Ontario

Norme de pratique -
Tenue des dossiers
Norme de pratique – Faute professionnelle – Tenue des dossiers – Décembre 2014
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But
La présente norme explique les attentes concernant la création, l’utilisation, le maintien, la
conservation et la destruction des dossiers. Le kinésiologue, quand il travaille de façon autonome ou
avec d’autres personnes, doit prendre toutes les mesures raisonnables pour s’assurer que les
dossiers sont créés, utilisés, maintenus, conservés et divulgués conformément aux exigences de la
présente norme.
Énoncé de la norme
La tenue des dossiers est un élément essentiel de l’exercice de la profession de kinésiologue quel
que soit le milieu de pratique. Les dossiers permettent d’assurer le suivi des progrès du
patient/client, de déterminer ses besoins futurs en matière de soins et de responsabiliser le
praticien pour les soins fournis. Les dossiers sont également un outil de communication important
qui permet à d’autres personnes concernées de comprendre l’état antérieur et actuel du
patient/client afin de favoriser la prestation de soins sécuritaires et de qualité dans le meilleur
intérêt du patient/client. De plus, les dossiers servent d’aide-mémoire pour le kinésiologue au sujet
de ses patients/clients. Une bonne tenue des dossiers vise à :
 favoriser la prestation de soins et de traitements sécuritaires et de qualité aux
patients/clients;
 veiller à ce que les patients/clients aient accès à des renseignements à jour et exacts sur
leur santé;
 assurer la continuité des soins pendant le transfert des soins d’un kinésiologue à l’autre ou
à d’autres professionnels de la santé;
 garantir la reddition de comptes aux patients/clients, aux payeurs, à l’Ordre, aux membres
de la profession et aux autres professionnels de la santé;
 démontrer le jugement et le raisonnement des kinésiologues et le respect des normes
d’exercice de la profession;
 veiller au respect de toute autre exigence stipulée par les lois ou les organismes dont les
kinésiologues sont membres.
De plus, les dossiers racontent l’histoire du patient/client : ses antécédents médicaux, ses objectifs
et ses résultats en matière de santé et son pronostic. Ils donnent les détails au sujet de chaque
rencontre en précisant les soins dispensés, la personne qui les a dispensés, l’endroit où ils ont été
dispensés et les raisons pour lesquelles ils ont été dispensés. Lorsqu’il prend des décisions au sujet
de tout élément lié à la tenue des dossiers, il est essentiel que le kinésiologue tienne compte des
principes suivants de la tenue des dossiers.

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Les dossiers doivent être :
 identifiables;
 lisibles et compréhensibles;
 exhaustifs;
 exacts et consignés en temps opportun;
 accessibles et récupérables;
 conservés dans un endroit sûr et doivent demeurer confidentiels.
Attentes en matière de rendement
Le kinésiologue démontre l’observation de la norme des façons suivantes :
 S’assurer que chaque partie du dossier du patient/client porte un identificateur unique
permettant de l’associer à ce patient/client;
 S’assurer qu’un système séquentiel est en place pour les dossiers;
 Veiller à ce que chaque entrée au dossier d’un patient/client soit datée et qu’elle comprenne
l’identité de la personne faisant ou dictant l’entrée;
 Veiller à ce que tout changement ou toute correction au dossier d’un patient/client soit faite
d’une manière qui ne détruit pas l’information originale et indique la date, l’auteur et la
raison du changement;
 Veiller à ce que les données soient consignées dans un délai raisonnable pour assurer leur
exactitude et à ce que toute entrée tardive soit clairement indiquée de même que la raison
de cette dernière;
 S’assurer que les dossiers sont lisibles et qu’ils sont rédigés en français ou en anglais;
 Veiller à l’utilisation d’un langage approprié et respectueux;
 S’assurer que le programme de tenue des dossiers comporte une piste de vérification (ou, si
le kinésiologue est employé dans un établissement ou un grand milieu, plaider en faveur de
la mise en place d’une piste de vérification pour les dossiers).
Les kinésiologues doivent tenir les dossiers suivants : dossiers sur l’entretien de l’équipement,
dossiers financiers et dossiers cliniques du patient/client.
1. Dossier sur l’entretien de l’équipement
Le dossier sur l’entretien de l’équipement contient les renseignements sur l’entretien de tout
instrument, appareil ou équipement qui requiert un entretien régulier et dont le kinésiologue se sert
aux fins de l’évaluation, du traitement ou de la prestation d’un service au patient/client.
2. Dossier financier
Le dossier financier contient des renseignements sur les services et produits cliniques fournis au
patient/client et qui ont été facturés directement ou indirectement par l’entremise d’un tiers. Ces
renseignements comprennent :
 le nom du patient/client;
 tous les traitements, services ou produits cliniques fournis au patient/client et la date;
 les frais facturés ou les honoraires reçus pour chaque traitement, service ou produit clinique
fourni au patient/client;

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 le solde du compte.
3. Dossier clinique du patient/client
Le dossier clinique de chaque patient/client que le kinésiologue évalue ou traite contient :
 les données démographiques appropriées pertinentes du patient/client;
 le nom du médecin de soins primaires et, s’il y a lieu, de tout professionnel de la santé
pertinent qui vous a envoyé le patient/client;
 la raison de la demande de consultation, s’il y a lieu;
 la date et le but de chaque contact professionnel avec le patient/client et le type de contact
(en personne, par téléphone ou par voie électronique);
 le motif de consultation / les principales préoccupations du patient/client et les données à
l’appui;
 les antécédents médicaux pertinents du patient/client;
 les antécédents familiaux et sociaux appropriés lorsqu’indiqués par les préoccupations ou
les problèmes présentés;
 des renseignements raisonnables au sujet de chaque examen initial, de chaque évaluation
et réévaluation, de tous les examens diagnostiques pertinents ainsi que les impressions
cliniques pertinentes du kinésiologue;
 des renseignements raisonnables au sujet de chaque traitement effectué et l’identité de la
personne appliquant le traitement, si cette dernière n’est pas le kinésiologue;
 tout rapport écrit et dossier et rapport d’imagerie reçu par le kinésiologue concernant les
examens, consultations, interventions et tests effectués par d’autres professionnels de la
santé;
 des renseignements raisonnables au sujet de toute consultation d’autres praticiens traitants
et de toute correspondance avec eux;
 des renseignements raisonnables au sujet de tout consentement éclairé, y compris tout
dossier de consentement écrit;
 des renseignements raisonnables sur toute recommandation, incluant avant et après le
traitement, que le kinésiologue a faite au patient/client et l’identité de la personne qui a
formulé les recommandations si elles ont été fournies par une personne autre que le
kinésiologue;
 des renseignements raisonnables sur toute demande de consultation d’un autre
professionnel de la santé que le kinésiologue a prévue pour le patient/client;
 des renseignements raisonnables au sujet de tout acte autorisé accompli par le
kinésiologue, y compris en vertu de quelle autorisation (p. ex. urgence, délégation);
 des renseignements raisonnables au sujet d’une intervention entamée, mais non achevée,
ou refusée, y compris les raisons de sa non-exécution ou du refus;
 tout rendez-vous annulé par le patient/client et la raison, si disponible;
 des renseignements raisonnables au sujet de la mise en congé du patient/client, y compris
tout plan au congé.
Conservation
Les kinésiologues doivent s’assurer que tous les dossiers cliniques des patients/clients et tous les
dossiers financiers sont conservés pendant la durée suivante :

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(a) pour les personnes âgées de 18 ans ou plus au moment du dernier contact : pendant au
moins 10 ans après le dernier contact;
(b) pour le patient/client ayant moins de 18 ans au moment du dernier contact : pendant au
moins 10 ans après la date à laquelle la personne aura atteint l’âge de 18 ans.
Les dossiers sur l’entretien de l’équipement doivent être conservés pendant au moins 5 ans.
Les dossiers cliniques des patients/clients doivent être détruits de façon sûre et appropriée à leur
format pour s’assurer que les renseignements ne puissent pas être récupérés, reconstitués ou
identifiés de quelque façon que ce soit.
4. Fermeture ou transfert de cabinet
Lorsqu’il ferme ou transfère son cabinet, le kinésiologue doit prendre des mesures raisonnables
pour veiller à ce que les dossiers soient conservés ou transférés de façon sûre et sécuritaire. Le
kinésiologue doit s’assurer que :
 le patient/client est avisé que le kinésiologue a l’intention de fermer ou de transférer son
cabinet et informé du lieu où les dossiers seront conservés à l’avenir;
 les dossiers sont transférés à un autre dépositaire de renseignements sur la santé et que le
patient/client est informé, ou à un autre kinésiologue si le patient/client le demande.
5. Confidentialité des dossiers et accès
(1) Le kinésiologue doit veiller à assurer la confidentialité des renseignements du patient/client
lors de la collecte, la conservation, l’utilisation, la communication et la destruction de ses
renseignements personnels sur la santé en utilisant des mesures de contrôle physiques,
administratives et techniques.
(2) Le kinésiologue doit s’assurer que les dossiers répondent aux attentes décrites dans la
législation sur la confidentialité, y compris la Loi sur la protection des renseignements
personnels sur la santé (LPRPS), lorsqu’il agit à titre de dépositaire de renseignements sur la
santé (DRS) ou de mandataire pour le DRS
1
.
(3) Le kinésiologue doit s’assurer que toute divulgation de renseignements personnels sur la
santé respecte les exigences de la LPRPS.
(4) Le kinésiologue doit s’assurer que les dossiers des patient/clients sont récupérables et
peuvent être reproduits tout au long de la période de conservation.
(5) Le kinésiologue doit s’assurer de prendre toutes les mesures appropriées en cas d’atteinte
potentielle ou réelle à la confidentialité, y compris en informer le patient/client.
(6) Sur demande, le kinésiologue doit s’assurer de fournir des copies du dossier du
patient/client ou d’y donner accès aux personnes suivantes ou à toute personne autorisée
agissant en son nom :
a. le patient/client;
b. un représentant autorisé par le patient/client à avoir accès au dossier ou à en
obtenir des copies;
c. l’autre mandataire spécial du patient/client en vertu de la LPRPS.
(7) Le kinésiologue doit s’assurer que tout refus de donner accès au dossier respecte les
exigences de la LPRPS.
1
Les kinésiologues devraient consulter les « Lignes directrices de pratique de l’Ordre : Confidentialité et protection des
renseignements personnels sur la santé » pour en savoir plus sur les devoirs et responsabilités des dépositaires de
renseignements sur la santé (DRS) et des mandataires des DRS en vertu de la LPRPS.

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(8) Le kinésiologue doit veiller à ce que toute correction demandée par le patient/client à son
dossier soit effectuée selon les exigences de la LPRPS.
(9) Le kinésiologue doit conserver les dossiers d’une manière qui veille à ce qu’un enquêteur,
un évaluateur ou un représentant autorisé d’un ordre établi en vertu de la Loi de 1991 sur
les professions de la santé réglementées (LPSR) y ait accès.
6. Dossier électronique
En général, les attentes décrites ci-dessus s’appliquent également aux dossiers électroniques. Voici
quelques facteurs particuliers à prendre en considération pour les dossiers électroniques :
 Le kinésiologue peut maintenir un système de dossiers électroniques conforme à la présente
norme.
 Le kinésiologue doit prendre des mesures raisonnables pour veiller à ce que le système de
dossiers électroniques soit conçu et utilisé de manière que les dossiers cliniques des
patients/clients :
o sont protégés contre toute perte, altération, perturbation ou contre toute utilisation
et tout accès non autorisé;
o peuvent être récupérés et reproduits pendant toute la période de conservation du
dossier.
 Le kinésiologue doit s’assurer qu’il prend les précautions appropriées pour protéger tout
renseignement personnel sur la santé de patients/clients qui est sauvegardé dans des
appareils mobiles.
Contexte législatif
Loi de 1991 sur les professions de la santé réglementées
Loi de 2004 sur la protection des renseignements personnels sur la santé
Note
En cas de divergence entre la présente norme et toute loi qui régit la pratique des membres, les lois
l’emportent et ont préséance.