Tenue des dossiers - College of Kinesiologists of Ontario
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Norme de pratique Tenue des dossiers But La présente norme explique les attentes concernant la création, l’utilisation, le maintien, la conservation et la destruction des dossiers. Le kinésiologue, quand il travaille de façon autonome ou avec d’autres personnes, doit prendre toutes les mesures raisonnables pour s’assurer que les dossiers sont créés, utilisés, maintenus, conservés et divulgués conformément aux exigences de la présente norme. Énoncé de la norme La tenue des dossiers est un élément essentiel de l’exercice de la profession de kinésiologue quel que soit le milieu de pratique. Les dossiers permettent d’assurer le suivi des progrès du patient/client, de déterminer ses besoins futurs en matière de soins et de responsabiliser le praticien pour les soins fournis. Les dossiers sont également un outil de communication important qui permet à d’autres personnes concernées de comprendre l’état antérieur et actuel du patient/client afin de favoriser la prestation de soins sécuritaires et de qualité dans le meilleur intérêt du patient/client. De plus, les dossiers servent d’aide-mémoire pour le kinésiologue au sujet de ses patients/clients. Une bonne tenue des dossiers vise à : favoriser la prestation de soins et de traitements sécuritaires et de qualité aux patients/clients; veiller à ce que les patients/clients aient accès à des renseignements à jour et exacts sur leur santé; assurer la continuité des soins pendant le transfert des soins d’un kinésiologue à l’autre ou à d’autres professionnels de la santé; garantir la reddition de comptes aux patients/clients, aux payeurs, à l’Ordre, aux membres de la profession et aux autres professionnels de la santé; démontrer le jugement et le raisonnement des kinésiologues et le respect des normes d’exercice de la profession; veiller au respect de toute autre exigence stipulée par les lois ou les organismes dont les kinésiologues sont membres. De plus, les dossiers racontent l’histoire du patient/client : ses antécédents médicaux, ses objectifs et ses résultats en matière de santé et son pronostic. Ils donnent les détails au sujet de chaque rencontre en précisant les soins dispensés, la personne qui les a dispensés, l’endroit où ils ont été dispensés et les raisons pour lesquelles ils ont été dispensés. Lorsqu’il prend des décisions au sujet de tout élément lié à la tenue des dossiers, il est essentiel que le kinésiologue tienne compte des principes suivants de la tenue des dossiers. Norme de pratique – Faute professionnelle – Tenue des dossiers – Décembre 2014 Page 1 de 7 Les dossiers doivent être : identifiables; lisibles et compréhensibles; exhaustifs; exacts et consignés en temps opportun; accessibles et récupérables; conservés dans un endroit sûr et doivent demeurer confidentiels. Attentes en matière de rendement Le kinésiologue démontre l’observation de la norme des façons suivantes : S’assurer que chaque partie du dossier du patient/client porte un identificateur unique permettant de l’associer à ce patient/client; S’assurer qu’un système séquentiel est en place pour les dossiers; Veiller à ce que chaque entrée au dossier d’un patient/client soit datée et qu’elle comprenne l’identité de la personne faisant ou dictant l’entrée; Veiller à ce que tout changement ou toute correction au dossier d’un patient/client soit faite d’une manière qui ne détruit pas l’information originale et indique la date, l’auteur et la raison du changement; Veiller à ce que les données soient consignées dans un délai raisonnable pour assurer leur exactitude et à ce que toute entrée tardive soit clairement indiquée de même que la raison de cette dernière; S’assurer que les dossiers sont lisibles et qu’ils sont rédigés en français ou en anglais; Veiller à l’utilisation d’un langage approprié et respectueux; S’assurer que le programme de tenue des dossiers comporte une piste de vérification (ou, si le kinésiologue est employé dans un établissement ou un grand milieu, plaider en faveur de la mise en place d’une piste de vérification pour les dossiers). Les kinésiologues doivent tenir les dossiers suivants : dossiers sur l’entretien de l’équipement, dossiers financiers et dossiers cliniques du patient/client. 1. Dossier sur l’entretien de l’équipement Le dossier sur l’entretien de l’équipement contient les renseignements sur l’entretien de tout instrument, appareil ou équipement qui requiert un entretien régulier et dont le kinésiologue se sert aux fins de l’évaluation, du traitement ou de la prestation d’un service au patient/client. 2. Dossier financier Le dossier financier contient des renseignements sur les services et produits cliniques fournis au patient/client et qui ont été facturés directement ou indirectement par l’entremise d’un tiers. Ces renseignements comprennent : le nom du patient/client; tous les traitements, services ou produits cliniques fournis au patient/client et la date; les frais facturés ou les honoraires reçus pour chaque traitement, service ou produit clinique fourni au patient/client; Norme de pratique – Faute professionnelle – Tenue des dossiers – Décembre 2014 Page 2 de 7 le solde du compte. 3. Dossier clinique du patient/client Le dossier clinique de chaque patient/client que le kinésiologue évalue ou traite contient : les données démographiques appropriées pertinentes du patient/client; le nom du médecin de soins primaires et, s’il y a lieu, de tout professionnel de la santé pertinent qui vous a envoyé le patient/client; la raison de la demande de consultation, s’il y a lieu; la date et le but de chaque contact professionnel avec le patient/client et le type de contact (en personne, par téléphone ou par voie électronique); le motif de consultation / les principales préoccupations du patient/client et les données à l’appui; les antécédents médicaux pertinents du patient/client; les antécédents familiaux et sociaux appropriés lorsqu’indiqués par les préoccupations ou les problèmes présentés; des renseignements raisonnables au sujet de chaque examen initial, de chaque évaluation et réévaluation, de tous les examens diagnostiques pertinents ainsi que les impressions cliniques pertinentes du kinésiologue; des renseignements raisonnables au sujet de chaque traitement effectué et l’identité de la personne appliquant le traitement, si cette dernière n’est pas le kinésiologue; tout rapport écrit et dossier et rapport d’imagerie reçu par le kinésiologue concernant les examens, consultations, interventions et tests effectués par d’autres professionnels de la santé; des renseignements raisonnables au sujet de toute consultation d’autres praticiens traitants et de toute correspondance avec eux; des renseignements raisonnables au sujet de tout consentement éclairé, y compris tout dossier de consentement écrit; des renseignements raisonnables sur toute recommandation, incluant avant et après le traitement, que le kinésiologue a faite au patient/client et l’identité de la personne qui a formulé les recommandations si elles ont été fournies par une personne autre que le kinésiologue; des renseignements raisonnables sur toute demande de consultation d’un autre professionnel de la santé que le kinésiologue a prévue pour le patient/client; des renseignements raisonnables au sujet de tout acte autorisé accompli par le kinésiologue, y compris en vertu de quelle autorisation (p. ex. urgence, délégation); des renseignements raisonnables au sujet d’une intervention entamée, mais non achevée, ou refusée, y compris les raisons de sa non-exécution ou du refus; tout rendez-vous annulé par le patient/client et la raison, si disponible; des renseignements raisonnables au sujet de la mise en congé du patient/client, y compris tout plan au congé. Conservation Les kinésiologues doivent s’assurer que tous les dossiers cliniques des patients/clients et tous les dossiers financiers sont conservés pendant la durée suivante : Norme de pratique – Faute professionnelle – Tenue des dossiers – Décembre 2014 Page 3 de 7 (a) pour les personnes âgées de 18 ans ou plus au moment du dernier contact : pendant au moins 10 ans après le dernier contact; (b) pour le patient/client ayant moins de 18 ans au moment du dernier contact : pendant au moins 10 ans après la date à laquelle la personne aura atteint l’âge de 18 ans. Les dossiers sur l’entretien de l’équipement doivent être conservés pendant au moins 5 ans. Les dossiers cliniques des patients/clients doivent être détruits de façon sûre et appropriée à leur format pour s’assurer que les renseignements ne puissent pas être récupérés, reconstitués ou identifiés de quelque façon que ce soit. 4. Fermeture ou transfert de cabinet Lorsqu’il ferme ou transfère son cabinet, le kinésiologue doit prendre des mesures raisonnables pour veiller à ce que les dossiers soient conservés ou transférés de façon sûre et sécuritaire. Le kinésiologue doit s’assurer que : le patient/client est avisé que le kinésiologue a l’intention de fermer ou de transférer son cabinet et informé du lieu où les dossiers seront conservés à l’avenir; les dossiers sont transférés à un autre dépositaire de renseignements sur la santé et que le patient/client est informé, ou à un autre kinésiologue si le patient/client le demande. 5. Confidentialité des dossiers et accès (1) Le kinésiologue doit veiller à assurer la confidentialité des renseignements du patient/client lors de la collecte, la conservation, l’utilisation, la communication et la destruction de ses renseignements personnels sur la santé en utilisant des mesures de contrôle physiques, administratives et techniques. (2) Le kinésiologue doit s’assurer que les dossiers répondent aux attentes décrites dans la législation sur la confidentialité, y compris la Loi sur la protection des renseignements personnels sur la santé (LPRPS), lorsqu’il agit à titre de dépositaire de renseignements sur la santé (DRS) ou de mandataire pour le DRS1. (3) Le kinésiologue doit s’assurer que toute divulgation de renseignements personnels sur la santé respecte les exigences de la LPRPS. (4) Le kinésiologue doit s’assurer que les dossiers des patient/clients sont récupérables et peuvent être reproduits tout au long de la période de conservation. (5) Le kinésiologue doit s’assurer de prendre toutes les mesures appropriées en cas d’atteinte potentielle ou réelle à la confidentialité, y compris en informer le patient/client. (6) Sur demande, le kinésiologue doit s’assurer de fournir des copies du dossier du patient/client ou d’y donner accès aux personnes suivantes ou à toute personne autorisée agissant en son nom : a. le patient/client; b. un représentant autorisé par le patient/client à avoir accès au dossier ou à en obtenir des copies; c. l’autre mandataire spécial du patient/client en vertu de la LPRPS. (7) Le kinésiologue doit s’assurer que tout refus de donner accès au dossier respecte les exigences de la LPRPS. 1 Les kinésiologues devraient consulter les « Lignes directrices de pratique de l’Ordre : Confidentialité et protection des renseignements personnels sur la santé » pour en savoir plus sur les devoirs et responsabilités des dépositaires de renseignements sur la santé (DRS) et des mandataires des DRS en vertu de la LPRPS. Norme de pratique – Faute professionnelle – Tenue des dossiers – Décembre 2014 Page 4 de 7 (8) Le kinésiologue doit veiller à ce que toute correction demandée par le patient/client à son dossier soit effectuée selon les exigences de la LPRPS. (9) Le kinésiologue doit conserver les dossiers d’une manière qui veille à ce qu’un enquêteur, un évaluateur ou un représentant autorisé d’un ordre établi en vertu de la Loi de 1991 sur les professions de la santé réglementées (LPSR) y ait accès. 6. Dossier électronique En général, les attentes décrites ci-dessus s’appliquent également aux dossiers électroniques. Voici quelques facteurs particuliers à prendre en considération pour les dossiers électroniques : Le kinésiologue peut maintenir un système de dossiers électroniques conforme à la présente norme. Le kinésiologue doit prendre des mesures raisonnables pour veiller à ce que le système de dossiers électroniques soit conçu et utilisé de manière que les dossiers cliniques des patients/clients : o sont protégés contre toute perte, altération, perturbation ou contre toute utilisation et tout accès non autorisé; o peuvent être récupérés et reproduits pendant toute la période de conservation du dossier. Le kinésiologue doit s’assurer qu’il prend les précautions appropriées pour protéger tout renseignement personnel sur la santé de patients/clients qui est sauvegardé dans des appareils mobiles. Contexte législatif Loi de 1991 sur les professions de la santé réglementées Loi de 2004 sur la protection des renseignements personnels sur la santé Note En cas de divergence entre la présente norme et toute loi qui régit la pratique des membres, les lois l’emportent et ont préséance. Norme de pratique – Faute professionnelle – Tenue des dossiers – Décembre 2014 Page 5 de 7 ANNEXE I LIGNES DIRECTRICES POUR LA TENUE DES DOSSIERS CLINIQUES HORS SITE L’article 14 de la Loi de 2004 sur la protection des renseignements personnels sur la santé permet aux praticiens de conserver les dossiers au domicile du patient/client (p. ex. pour les soins à domicile, dans un établissement de soins de longue durée) ou dans un établissement d’archivage tiers si le client y consent, si des mesures de sécurité adéquates sont prises et si l’on respecte les directives et règlements de l’ordre de réglementation de la profession. La présente directive offre un équilibre entre les intérêts du kinésiologue et ceux du patient/client tout en maintenant un niveau de responsabilisation approprié. 1(1) Le kinésiologue peut conserver des renseignements personnels sur la santé (le « dossier ») au domicile d’un patient/client, y compris un établissement institutionnel si les conditions suivantes sont remplies : (a) le patient/client ou son mandataire y consent; (b) le patient/client ou son mandataire doit comprendre et être conscient des conséquences raisonnablement prévisibles de conserver le dossier au domicile du patient/client et proposer un plan raisonnable pour conserver le dossier de manière sécuritaire; (c) le patient/client ou son mandataire doit consentir à fournir au kinésiologue l’accès continu au dossier, sinon, le kinésiologue devra conserver une copie à jour du dossier complet du patient/client avec ses autres dossiers; (d) le patient/client ou son mandataire doit consentir à conserver le dossier pendant la période requise par l’Ordre en vertu de la présente norme, sinon, le kinésiologue devra conserver une copie à jour du dossier complet du patient/client avec ses autres dossiers de patients/clients; (e) le dossier est conservé à domicile à des fins cliniques raisonnables; (f) le dossier conservé au domicile du patient/client ou celui conservé avec les dossiers du membre, ou les deux sont des copies intégrales et à jour du dossier du patient/client et les deux dossiers indiquent celui qui est complet et à jour; et (g) si le kinésiologue ne conserve pas une copie à jour du dossier complet avec ses autres dossiers, ses dossiers doivent au moins contenir l’information suivante : a. le nom et les coordonnées du patient/client; b. le lieu où se trouve le dossier; c. l’information clinique essentielle et à jour du patient/client, y compris les résultats de son évaluation, un sommaire du plan de traitement actuel et les étapes-clés de la mise en œuvre du plan de traitement, et d. la documentation démontrant la conformité aux alinéas (a) à (f). (2) Le kinésiologue peut conserver des renseignements personnels sur la santé dans un établissement d’archivage autre qu’un établissement sous son contrôle ou le contrôle du dépositaire de renseignements personnels sur la santé qui l’emploie et que le domicile du patient/client si les conditions suivantes sont remplies : (a) le patient/client ou son mandataire y consent; (b) l’établissement d’archivage doit avoir une politique sur la protection des renseignements personnels conforme à la Loi de 2004 sur la protection des renseignements personnels sur la santé et à la norme de tenue des dossiers de l’Ordre; (c) le kinésiologue doit obtenir de l’établissement d’archivage l’assurance par écrit que le dossier sera conservé de manière sécuritaire et qu’il sera utilisé ou divulgué que sous la directive expresse du kinésiologue; Norme de pratique – Faute professionnelle – Tenue des dossiers – Décembre 2014 Page 6 de 7 (d) le kinésiologue doit indiquer dans sa politique sur la protection des renseignements personnels qu’il utilise un établissement d’archivage; (e) l’établissement d’archivage n’est pas une résidence privée; (f) le kinésiologue doit conclure une entente avec l’établissement d’archivage stipulant que ce dernier conservera le dossier pendant la période requise et stipulée par l’Ordre dans sa norme de tenue des dossiers avant de le détruire de manière sécuritaire; (g) le kinésiologue doit maintenir en tout temps le compte à jour avec l’établissement d’archivage afin d’éviter que les dossiers soient jetés ou détruits prématurément; et (h) le membre doit maintenir dans ses autres dossiers une note indiquant le nom du patient/client, la nature du dossier conservé à l’établissement d’archivage, le lieu où se trouve le dossier (p. ex. le numéro de la boîte); la documentation démontrant la conformité aux alinéas (a) à (g) et les coordonnées de l’établissement d’archivage. (3) Si le kinésiologue est un mandataire d’un dépositaire de renseignements sur la santé au sens de la Loi de 2004 sur la protection des renseignements personnels sur la santé, il peut se conformer à la politique sur la protection des renseignements personnels du dépositaire portant sur la tenue des dossiers au domicile du patient/client ou dans un établissement d’archivage, au lieu de suivre la présente directive dans la mesure que la politique du dépositaire soit très similaire à la présente directive. Norme de pratique – Faute professionnelle – Tenue des dossiers – Décembre 2014 Page 7 de 7
