RENSEIGNEMENTS SPÉCIFIQUES À PROPOS DE L`EXAMEN DE

RENSEIGNEMENTS SPÉCIFIQUES À PROPOS DE L'EXAMEN DE
NEUROCHIRURGIE DU COLLÈGE ROYAL
COMPOSANTE ÉCRITE
La composante écrite comporte deux épreuves d'une durée de trois heures chacune :
Questions à réponse courte (QRC) : chaque épreuve comporte 18 sections
principales avec des questions à plusieurs
composantes.
Les questions de l’examen écrit peuvent également inclure des croquis anatomiques ou des
tableaux, et des questions d’appariement ou à choix multiple.
Les points sont accordés pour les bonnes réponses uniquement; aucun point n'est cependant
retiré en cas de réponse inexacte. Si on vous demande un nombre précis de réponses (p. ex.,
nommez QUATRE…), n'en donnez pas plus; les réponses surnuméraires ne seront pas notées
(p. ex., si on demande quatre réponses, seules les quatre premières seront notées). Veuillez
écrire le plus lisiblement possible. Soyez aussi concis et direct que possible et utilisez l'espace
prévu pour les réponses après chaque question.
Exemples de questions à réponse courte :
1. Quel est le débit sanguin normal de la matière grise? (1 point)
Réponse modèle :
- 75-80 ml/100grams/minute
REMARQUE : Toute réponse se situant entre 65 et 90 est jugée acceptable.
2. Nommez l’apport sanguin précis des amygdales cérébelleuses. (1 point)
Réponse modèle :
- Artère cérébelleuse postéro-inférieure
...2
-2COMPOSANTE ORALE
La composante orale consiste en six stations orales comprenant trois scénarios de cas de
10 minutes chacun et qui sont encadrés par deux examinateurs. Une ou deux stations de pause
seront permises en fonction du nombre de candidats inscrits.
Exemple :
Scénario :
• Homme de 45 ans en bonne santé.
• Accident automobile : les coussins de sécurité gonflables (airbags) se sont déployés.
• L’examen de la poitrine, de l'abdomen, du bassin et des membres est sans particularité
d’après l’équipe de traumatologie.
À l’examen, le patient est :
• Alerte et orienté
• Il se plaint de douleur au cou.
Illustrations et questions fournies :
Diapositive 1 :
-Fournir un plan de classification
-Indiquer les options thérapeutiques
-Identifier le pédicule C2
Diapositive 2 :
-On place le patient dans une orthèse Halo
-On procède à des radiographies debout
-Quelle est la prise en charge?
...3
-3Diapositive 3 :
-Suivi de routine à 3 mois
-Quels critères allez-vous prendre en compte dans votre prise de décision?
-Quelle est la prise en charge?
DIAPOSITIVE 1 :
Réponses modèles :
Identifier sur l'illustration :
• Fracture de la pars inter-articularis C2 gauche et droite (PAS une fracture pédiculaire) =
•
fracture bipédiculaire (fracture du pendu ou Hangman's fracture)
Translation antérieure de C2 sur C3 d’environ 4 à 5 mm.
Question 1 - Classification
Grade 1-3 (Effendi modifiée Levine)
• 1 = jusqu’à 3 mm, subluxation de C2 sur C3 PAS d’angulation
• 2 = plus de 3 mm, subluxation de C2 sur C3 OU angulation
• 3 = Subluxation ou blocage des facettes C2/3
Grade 1-5 (Francis)
• 1 = angulation <11º et déplacement <3,5 mm
• 2 = angulation >11º et déplacement <3,5 mm
• 3 = angulation <11º et déplacement >3,5 mm
• 4 = angulation >11º et déplacement >3,5 mm
• 5 = lésion discale C2/3
Stable ou instable
• Stable = déplacement minimal/angulation de C2 sur C3, séparation minimale au niveau du
site de fracture.
• Instable = déplacement important (>3,5 mm) ou angulation (>11º) de C2 sur C3, grande
séparation au niveau de la fracture (>5 mm), facettes vertébrales C2/3 perchées ou
migrées (perched ou jumped), lésion du disque C2/3 ou du ligament longitudinal antérieur
ou postérieur.
...4
-4REMARQUE : Le fait de ne pas pouvoir indiquer le NOM précis d’un système de classification n’est
pas un aspect important dans cette question. Pour réussir, le candidat devra être en
mesure d’identifier les structures et les liens importants permettant de déterminer la
stabilité d’une fracture bipédiculaire. Ce sont les principes qui sont importants, pas la
connaissance EXACTE des millimètres et des degrés, lesquels servent uniquement de guide
et n’ont pas fait l’objet d’une validation prospective.
Question 2 – Options thérapeutiques
• Immobilisation par orthèse cervico-thoracique Halo (traction/réduction)
• Chirurgie ouverte (réduction et) fixation antérieure au niveau de C2/3 ou postérieurement
par la pars inter-articularis fracturée (c.-à-d., pose bilatérale de vis tire-fond sur la pars)
• Autre solution : stabilisation postérieure C1-C3 acceptable, mais doit être conscient
qu’il sacrifie un segment d’amplitude de mouvement normal important (C1/2).
REMARQUE : Le déplacement dans ce cas n'est pas marqué, même si une tentative de réduction
ouverte ou fermée est une possibilité, cela n'est pas absolument nécessaire –
l’immobilisation sur place ou la fusion est acceptable.
Question 3 – Pédicule C2
• Peut uniquement être visualisé sur les trois plans axiaux ou la reconstruction coronale
(illustration inférieure droite) des radiographies fournies.
• Situé entre la masse latérale de C2 et le corps de C2.
• Mesure seulement 3 à 4 mm.
• Orienté presque entièrement selon le plan CORONAL (et NON sagittal).
Points BONUS
• Le candidat peut identifier une possible dislocation occipito-cervicale (C0-C1) compte tenu
de « l'espace libre » entre le condyle de l’occipital et la masse latérale C1 dans l'image
supérieure droite.
• Néanmoins, il devrait pouvoir se convaincre que ce n'est pas le cas pour les raisons
suivantes :
• La coupe coronale de l’illustration inférieure gauche met en évidence que les
articulations C0-C1 sont intactes.
• Les fractures bipédiculaires comme celle-ci surviennent en cas de compression
axiale en extension, et NON d'une distraction, laquelle serait nécessaire pour
entraîner une dislocation O-C.
• L’explication est que le condyle de l’occipital apparaît tout juste dans l'illustration, mais la
coupe la TDM est trop médiane pour le montrer correctement (l'articulation est normale,
autrement dit, il n'y a pas de dislocation).
DIAPOSITIVE 2 :
Identifier :
• Déplacement antérieur accentué de C2 sur C3 - maintenant de 5 à 7 mm
• Indique une lésion discale C2/3
• Ouverture en « fish-mouthing » (« en bouche de poisson ») de l’espace vertébral antérieur
C2/3
• Indique une rupture du ligament vertébral longitudinal antérieur.
...5
-5Question 1 – Prise en charge
• Alignement sous-optimal (inacceptable)
• Réajustement du Halo en flexion
OU
• Fixation chirurgicale en raison de nouveaux signes d’instabilité.
• Discectomie cervicale antérieure suivie d’une fusion (ACDF) de C2/3 et pose de
plaque antérieure C2-C3 - Halo postopératoire ou collet.
• La voie d'abord postérieure est moins préférable, car elle nécessiterait la mise en
place d'un appareillage métallique et une arthrodèse de C1-C3 (ou C0-C3) sacrifiant
des segments de mouvements normaux.
• L’insertion postérieure de vis tire-fond sur C2 n’est pas préférable à ce stade en
raison de la rupture du disque et du ligament de C2/3.
DIAPOSITIVE 3
Identifier :
• Listhésis persistante de C2 sur C3.
• Fixation de l'os entre l’espace vertébral C2/3 et possiblement entre les articulations des
facettes C2/3.
• Pas de mouvement angulaire ou translationnel entre C2/3 en flexion ou en extension.
Question 1 - Critère de décision
• Pas de douleur ou de difformité significative du cou.
• Signes de consolidation osseuse sur les radiographies simples.
• Stable à l’imagerie dynamique.
Question 2 – Prise en charge
• Retrait de l’orthèse Halo.
• Physiothérapie d’amplitude des mouvements et exercices de renforcement.
• Retour progressif à toutes les activités antérieures, pas de restrictions.
Révisé - septembre 2014