Effets du traitement substitutif post-ménopausique

Université d’Alger
Faculté de Médecine
Thèse
Pour l’obtention du grade de Docteur en Sciences médicales
Soutenue
publiquement le 24 novembre 2007
par le Docteur Z.Arbouche Lezoul
Maître assistante en Diabétologie
Sur le sujet
Les effets du traitement substitutif post ménopausique
chez la diabétique de type 2, sur le métabolisme des
lipoprotéines et le métabolisme glucidique
Directrice de thèse : Professeur F.SEKKAL
Jury :
Pr.Boudiba, Président
Pr.Foudil, Membre
Pr.Sekkal, Rapporteur

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REMERCIEMENTS
Je remercie très sincèrement Monsieur le Professeur BOUDIBA qui me fait l’honneur
de présider le jury de cette thèse.
Je remercie les Professeurs FOUDIL et ADJALI pour avoir accepté d’être membres du
jury et pour leurs remarques pertinentes.
Je remercie le Professeur SEKKAL pour avoir accepté de diriger cette thèse et d’en
permettre l’aboutissement.
Je remercie le Professeur BACHTARZI avec qui j’ai débuté ce travail.
Je remercie le Professeur pour m’avoir accueillie dans son service et auprés de qui j’ai
beaucoup appris sur les lipides.
Je remercie le Professeur Beucler qui m’a ouvert les portes de son laboratoire.
Que mes aînés trouvent ici l’expression de mes remerciements pour leur enseignement
et pour m’avoir initié à l’endocrinologie et la diabétologie.
Mes remerciements vont également aux malades et à toutes les personnes qui ont
contribué à la réalisation des différents bilans, explorations et examens dans le cadre de
cette thèse.

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Résumé
La femme diabétique de type 2 ménopausée, cumule les facteurs de risque vasculaires
dont un profil lipidique dans le sens athérogène. Aussi, peut-elle bénéficier sans sur
risque d’un traitement hormonal ? Quelles seraient les répercussions d’un tel traitement
hormonal sur le métabolisme lipoprotéique et glucidique ?
Dans cette étude prospective, 30 diabétiques ménopausées et 25 femmes ménopausées
non diabétiques ont bénéficié d’un « early THS » à base d’oestrogènes naturels par voie
transdermique et d’un progestatif non androgénique, sur une période courte de 18 mois.
Les principaux résultats enregistrés sont :
• Amélioration de la qualité de vie,
• Stabilisation du poids et de la tension artérielle,
• Amélioration des bilans lipidique et glucidique.
En conclusion, aucun élément décisif au plan métabolique et cardiovasculaire ne
conduit à adopter une attitude différente en terme de prescription d’un THS chez la
femme diabétique, sous réserve d’une évaluation fiable et récente du retentissement du
diabète et la prise en compte des contre indications liées à sa prescription dans la
population générale.
Mots clés : Diabète de type 2, ménopause, traitement hormonal substitutif, glycémie,
HbA1c, lipides, cholestérol, triglycérides, HDLc, LDLc, ApoA1, ApoB
Titre : Les effets du traitement substitutif hormonal post ménopausique chez la
diabétique de type 2, sur le métabolisme des lipoprotéines et le métabolisme glucidique.
Discipline : Endocrinologie
Auteur : Docteur Z.Arbouche Lezoul
Directrice de thèse : Professeur F.Sekkal,
Chef de service diabétologie CHU Bab El Oued

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Table des matières
ABREVIATIONS.........................................................................................................9
I – INTRODUCTION. ................................................................................................ 11
II - PROBLÉMATIQUE............................................................................................. 13
III – OBJECTIFS........................................................................................................15
OBJECTIFS PRINCIPAUX......................................................................................................................15
OBJECTIFS SECONDAIRES...................................................................................................................15
IV - DIABETE............................................................................................................ 16
IV.1 - RAPPELS SUR LE DIABETE SUCRE..............................................................................................16
IV.2 - CRITERES DIAGNOSTIC ............................................................................................................16
IV.2.1 - Glycémie à jeun................................................................................................................16
IV.2.2 - L’HGPO...........................................................................................................................17
IV.3 – VALEURS DES NOUVEAUX CRITERES DIAGNOSTIQUES...............................................................17
IV.4 - CLASSIFICATION ETIOLOGIQUE DES DIABETES SUCRES ..............................................................18
IV.4.1 - Nouvelle classification......................................................................................................18
A - Lié à une pathologie du système immunitaire...................................................................................... 18
B - Idiopathique....................................................................................................................................... 18
C - Autres types de diabètes spécifiques.................................................................................................... 18
a - Défauts génétiques de la fonction des cellules β............................................................................... 18
b - Défauts génétiques de l’action de l’insuline ..................................................................................... 18
c - Diabètes pancréatiques....................................................................................................................18
d - Endocrinopathies............................................................................................................................ 19
e - Diabètes induits par des médicaments ou des toxiques...................................................................... 19
f - Infections (rubéole congénitale, CMV, autres…)..............................................................................19
g - Formes rares de diabètes liés à une pathologie du système immunitaire ............................................ 19
h - Autres syndromes génétiques s’accompagnant parfois d’un diabète.................................................. 19
i - Diabète gestationnel......................................................................................................................... 19
IV.4.2 - Ce qui est modifié dans cette nouvelle classification :........................................................19
IV.5 - LE DIABETE DE TYPE 2.............................................................................................................20
IV.5.1 - Généralités.......................................................................................................................20
IV.5.2 - Circonstances diagnostiques.............................................................................................20
IV.5.3 - Epidémiologie du diabète de type 2...................................................................................21
IV.5.4 - Génétique du diabète de type 2 .........................................................................................21
IV.5.5 - Facteurs de l’environnement.............................................................................................22
IV.5.6 - Physiopathologie du diabète de type 2 ..............................................................................23
IV.5.6.1 - Anomalies de l’insulinosécrétion............................................................................................... 23
Anomalies de la cinétique de l’insulinosécrétion................................................................................... 23
Anomalies qualitatives de l’insulinosécrétion........................................................................................ 23
Anomalies de la cellule β de Langerhans. ............................................................................................. 24
Autres anomalies. ................................................................................................................................ 24
IV.5.6.2 - Anomalies de l’action de l’insuline............................................................................................ 24
Résistance à l’action de l’insuline......................................................................................................... 24
Le défaut pré récepteur.........................................................................................................................24
Le défaut récepteur. ............................................................................................................................. 24
Le défaut post récepteur....................................................................................................................... 25
IV.6 - PARAMETRES D’EVALUATION DE L’EQUILIBRE GLYCEMIQUE.....................................................29
IV.6.1 - Les moyens classiques ......................................................................................................29
IV.6.2 - Les moyens récents...........................................................................................................29
IV.6.2.1 - L’hémoglobine glycosylée HbA1c ............................................................................................ 29
IV.6.2.2 - La fructosamine........................................................................................................................ 30
V - LIPIDES...............................................................................................................31
V.1 - STRUCTURE DES LIPOPROTEINES ...............................................................................................31
V.1.1 - Classification des lipoprotéines..........................................................................................32
V.1.1.1 - Classification en fonction de la densité....................................................................................... 32
V.1.1.2 - Classification en fonction de la composition en apolipoprotéines................................................. 33

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V.1.1.3 - Autres classifications ................................................................................................................. 33
V.1.2 - Les apoprotéines................................................................................................................34
V.2 - LES ENZYMES ET LES PROTEINES DE TRANSFERT INTERVENANT DANS LE METABOLISME DES
LIPOPROTEINES .........................................................................................................................35
V.2.1 - La lipoprotéine lipase (LPL) ..............................................................................................35
V.2.2 - Triglycéride lipase.............................................................................................................35
V.2.3 - La Lecithine Cholesterol Acyl Transferase (LCAT).............................................................36
V.2.4 - La Cholesterol Ester Transfer Protein (CETP)...................................................................36
V.2.5 - Phospholipid Transfer Protein (PLTP)...............................................................................36
V.3 - METABOLISME DES LIPOPROTEINES ...........................................................................................37
V.3.1 - Métabolisme des lipoprotéines exogènes : les CM ..............................................................37
V.3.2 - Métabolisme des lipoprotéines : voie endogène ..................................................................38
V.3.2.1 - Les LDL.................................................................................................................................... 39
V.3.3 - Les lipoprotéines et l’athérosclérose ..................................................................................40
V.3.4 - Métabolisme des HDL : transport inverse du CT................................................................43
V.4 - CLASSIFICATION DES DYSLIPOPROTEINEMIES.............................................................................46
V.4.1 - Classification des dyslipoprotéinemies familiales ...............................................................47
V.4.2 - Dyslipoprotéinémies non répertoriées dans la classification internationale.........................48
V.4.2.1 - L’hyper-apo-beta-lipoprotéinémie (Sniderman 1980).................................................................. 48
V.4.2.2 - Les hypo-alpha-lipoproteinemies familiales................................................................................ 48
V.4.2.3 - La lipémie postprandiale............................................................................................................ 48
V.4.2.4 - L’hyper-alpha-lipoproteinemie................................................................................................... 49
V.5 - DYSLIPIDEMIES SECONDAIRES...................................................................................................49
V.6 - EXPLORATION DU METABOLISME DES LIPIDES............................................................................49
V.6.1 - Etude de l’aspect du sérum ................................................................................................49
V.6.2 - Dosage des constituants lipidiques totaux du sérum............................................................50
V.6.2.1 - Dosage du cholestérol................................................................................................................ 50
V.6.2.2 - dosage des triglycérides ............................................................................................................. 50
V.6.2.3 - analyse des lipoprotéines ou de leur constituants......................................................................... 50
A - Lipoprotéinogramme...................................................................................................................... 51
B - Dosage des constituants lipidiques des lipoprotéines (cholestérol des lipoprotéines : cholestérol des
HDL, cholestérol des LDL ) ................................................................................................................. 51
C - Constituants protéiques des lipoprotéines........................................................................................ 52
D - Autres explorations........................................................................................................................ 54
V.7 - NORMES LIPIDIQUES ACTUELLEMENT EN VIGUEUR .....................................................................55
V.7.1 - Pour le cholestérol.............................................................................................................55
V.7.2 - Pour les triglycérides.........................................................................................................55
V.7.3 - Pour le HDL......................................................................................................................56
V.8 - DIABETE DE TYPE 2 ET LIPIDES ..................................................................................................56
V.8.1 - Anomalies des VLDL .........................................................................................................56
V.8.2 - La lipémie postprandiale....................................................................................................58
V.8.3 - anomalies des LDL ............................................................................................................58
V.8.4 - Anomalies des HDL...........................................................................................................58
V.8.5 - Glycation des lipoprotéines................................................................................................59
V.8.5.1 - LDL.......................................................................................................................................... 59
V.8.5.2 - HDL.......................................................................................................................................... 59
V.8.6 - Oxydation des lipoprotéines...............................................................................................60
VI. - MENOPAUSE.................................................................................................... 61
VI.1 - DEFINITION.............................................................................................................................61
VI.2 - ASPECTS PSYCHOSOCIAUX DE LA MENOPAUSE ..........................................................................62
VI.2.1 - Aspects sociologiques de la ménopause.............................................................................62
VI.2.2 Comportement des femmes vis à vis de la ménopause ..........................................................62
VI.2.3 Le médecin face à la ménopause .........................................................................................63
VI.3 - PROFIL HORMONAL DE LA MENOPAUSE.....................................................................................63
VI.3.1 - La sécrétion de la Luteinising dysfonction Hormone (LHRH) ............................................63
VI.3.2 - Gonadotrophines et ménopause ........................................................................................63
VI.3.2.1 - Hormone folliculo-stimulante (FSH)......................................................................................... 64
VI.3.2.2 - Hormone lutéo-stimulante (LH) ................................................................................................ 64
VI.3.3 - Stéroïdes sexuels ..............................................................................................................64
VI.3.3.1 - Les œstrogènes......................................................................................................................... 64
VI.3.3.2 - Progestérone et 17OH progestérone........................................................................................... 64