PANABOOK NEURO

Dr Yann L’Hermitte. Pôle SAMU 77-Médecine polyvalente-Urgences-Réanimation.Melun77,Octobre 2011
Aspects de Neuro-réanimation.
Cours IDE PANACEA

Dr Yann L’Hermitte. Pôle SAMU 77-Médecine polyvalente-Urgences-Réanimation.Melun77,Octobre 2011
Les comas non-traumatiques
De causes multiples , il convient pour aborder avec rigueur le patient présentant des troubles
de conscience et mettre en place un cheminement logique en posant les questions suivantes :
• Existe-t-il une détresse vitale immédiate ?
• Quelles sont les mesures immédiates à appliquer
• Quelle approche clinique du sujet comateux ?
• Quel est le niveau de conscience du patient ?
• Quels sont les diagnostics différentiels ?
• Quel diagnostic étiologique ?
Quelques définitions…
La vigilance : c’est l’éveil. Elle est générée au niveau de la substance réticulée activatrice qui
est une zone située dans la partie postérieure du tronc cérébral. La substance réticulée
activatrice est donc une forme d’interrupteur disposant de trois voies d’activation principales
du cortex : soit directement, soit par l’intermédiaire du thalamus, soit avec des relais dans
l’hypothalamus et le cerveau antérieur basal.
La conscience : fonction du cortex cérébral qui génère la connaissance qu’à l’individu de lui-
même et de son environnement.
Être conscient, c’est ouvrir les yeux, avoir un discours et une réponse motrice adaptés

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Quelles sont les différentes phases d’éveil ?
On distingue ainsi les comas à proprement dit, les états végétatifs, les états pauci
relationnels, et l’émergence d’un état de conscience minimal.
L’état végétatif.
Il s’agit d’un État d’éveil sans manifestation de conscience (ouvertures spontanées des yeux).
Les fonctions autonomes sont préservées, des activités réflexes ou spontanées sont parfois
observées (grimace, écrire, pleure) et l’on note la présence de cycle veille sommeil.
mais
Ces comportements ne sont jamais volontaires
L’état pauci relationnel
Il s’agit d’un état d’éveil avec des manifestations de conscience, fluctuante,
mais reproductibles
On peut aussi remarquer chez ces patients :
• Une poursuite oculaire
• Des réactions émotionnelles adaptées aux stimuli
• Des mouvements spontanés ou sur stimulation
• Parfois même une verbalisation codée
Le coma
Il est produit par une atteinte anatomique ou métabolique des 2 hémisphères et ou de la
substance réticulée activatrice. La proximité des nerfs crâniens et des voies ascendantes et
descendantes dans le tronc cérébral au niveau de cette zone permet de conclure à une lésion
anatomique quand il existe des signes neurologiques focaux. À l’inverse, l’absence de ces
signes détermine le plus souvent une origine métabolique du trouble de conscience.
Comment évaluer le coma ?
Il se fait par l’appréciation du niveau de conscience, de la détermination des réponses
motrices, de l’appréciation des pupilles, des mouvements oculaires et du type de respiration
présentés par le patient. À ce titre l’évaluation par le score de Glasgow décrit validé
initialement pour les patient victimes de traumatisme crânien et utilisé depuis pour

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caractériser la profondeur des troubles de conscience dans la majorité des cas, semble un bon
outil, mais doit s’apprécier dans un contexte hémodynamique et d’hématose normalisés.
Certains ont proposé d’améliorer cette évaluation par 1 étude des lésions du tronc cérébral
(échelle de Glasgow Liège).
L’évaluation des pupilles et de la respiration informe sur le niveau de la profondeur de la
lésion. On peut en effet schématiquement représenter les niveaux d’intégration de
l’encéphale. L’atteinte du niveau de conscience est ainsi caractérisée par 1a détérioration
rostro-caudale caudale (du cortex puis en sous cortical, puis du diencéphale, puis du
mésencéphale, puis de la protubérance puis du bulbe). L’expression clinique spécifique liée
à lésion de ces régions informe ainsi sur la profondeur de l’atteinte. Ainsi il n’existe pas de
persistance de l’ouverture des yeux et des réflexes oculo- céphalique quand il existe une
atteinte du réflexe oculo- cardiaque.

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En pratique devant Gaston…
Les mesures initiales
La priorité de prise en charge et bien sûr de traiter d’emblée ce qui peut potentiellement tuer
le patient et donc assurer l’intégrité des fonctions vitales :
• Assurer LVAS
• Contrôler l’hémodynamique (prévenir souffrance cérébrale hémodynamique:
ACSOS) cf. infra
• Respecter HTA (sauf si hypertension artérielle maligne, dissection aortique,
insuffisance cardiaque)
Le rôle de l’ide dans ce contexte et de mettre en place un monitorage hémodynamique,
cardiaque et ventilatoire et les voies d’abord vasculaire périphérique sur prescription médicale
…Autre priorité …Penser diagnostics simples…
Et éliminer une hypoglycémie par la réalisation d’une glycémie capillaire
Le diagnostic étiologique
Les comas peuvent être d’origine toxique, métabolique, neurologique, ou d’origine
épileptique.
L’approche clinique s’attachera en complément de l’examen clinique à relever les éléments
d’anamnèse, d’antécédents de mode de vie, de voyages, de prise médicamenteuse et du
contexte d’apparition du trouble de conscience. La notion d’antécédents de convulsions, de
contexte infectieux récent, d’atteinte hépatique, rénale, métabolique, de trouble de
l’hémostase seront recherchés.
L’examen cutanéo muqueux rechercha des éléments purpuriques.
Les examens complémentaires initiaux comprendront les éléments suivants :
• ECG, Rx Thorax, glycémie, ionogramme sanguin, Ca, Ph
• GDS, AL, amoniémie
• bilans hépatique, rénal
• NFS, hémostase
• Toxiques sang, urines, HbCO, alcoolémie