Poly CNGO - Virus et grossesse - polys-ENC

Virus
Objectifs :
¤ Expliquer les éléments de prévention vis-à-vis des infections à risque fœtal.
Sommaire :
Introduction
Faq 1 - CAT en cas de sérologie de la rubéole négative en début de grossesse
Faq 2 - Interprétation d'une sérologie positive
Faq 3 - Séroconversion vis-à-vis de la rubéole
Faq 4 - CAT en cas de contact avec un enfant varicelleux
Faq 5 - Risques liés à une varicelle maternelle en début de grossesse
Faq 6 - Risques liés à une varicelle maternelle en fin de grossesse
Faq 7 - Conséquences de l'infection maternofoetale à cytomégalovirus
Faq 8 - Diagnostic d'infection maternofoetale à CMV
Faq 9 - Dépistage de l'infection maternofoetale à CMV pendant la grossesse
Faq 10 - Conséquences de l'infection maternofoetale à Parvovirus B19
Faq 11 - Diagnostic d'infection à Parvovirus B19 pendant la grossesse
Faq 12 - Caractéristiques épidémiologiques de l'herpès néonatal
Faq 13 - Prévention de l'herpès néonatal
Faq 14 - Conduite à tenir chez une femme enceinte antigène HBs + au 6è mois
Faq 15 - Conseils à une femme ayant une sérologie de l'hépatite C positive
Faq 16 - Risque de transmission maternofoetale du virus VIH
Faq 17 - Mesures de prévention de la transmission maternofoetale du virus VIH
Points essentiels
Introduction
On distingue :
¤ Des virus transmissibles pendant la grossesse et responsables d'effets tératogènes ou
d'une maladie fœtale : rubéole, varicelle, cytomégalovirus, parvovirus B19,
¤ Des virus transmissibles en fin de grossesse et pendant l'accouchement et entraînant
une maladie infantile, souvent plus sévère que la forme adulte : HIV, hépatites B et C,
herpès génital.
Transmission Virus
Fréquence chez la femme
enceinte
(nombre de cas annuels
en France)
Rubéole 61 cas en 2000
Varicelle < 500
Cytomégalovirus 3 600
Pendant la grossesse => maladie
fœtale
Parvovirus B19 4 à 5 000
Herpès Plus de 100 000 femmes
séropositives !
Hépatite B 1 000 à 1 500
Hépatite C 5 à 7 000
Fin de grossesse et accouchement =>
maladie postnatale
HIV 1 000 à 1 500
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Techniquement, ces infections sont toutes accessibles à un diagnostic prénatal.
Cependant, les choix de santé publique doivent tenir compte de la gravité de la maladie,
de la fiabilité du diagnostic et de l'existence ou non de mesures préventives simples et
efficaces. Ainsi, le dépistage systématique de l'hépatite B et la proposition obligatoire
d'une sérologie HIV sont-ils justifiés par la simplicité du diagnostic et l'existence de
mesures préventives efficaces. En revanche, le dépistage systématique du
cytomégalovirus et de Parvovirus B19 est déconseillé pour les raisons inverses.
RUBEOLE
Fréquence chez la femme enceinte : 61 cas en 2000
Transmission maternofoetale : 60 à 90% au premier trimestre.
Conséquences : Rubéole avant 12 SA : 80 à 100% de malformations. Rubéole entre 13
et 18 SA : risque de surdité, les autres complications sont moins fréquentes. Rubéole
après 18 SA : risques quasi nuls.
Prévention : Vaccination des filles avant la puberté (légalement recommandée mais pas
obligatoire). Contrôle sérologique préconceptionnel. Vaccination après la grossesse des
femmes enceintes séronégatives.
Faq 1 - Mme Ludivine P…, G2P1, consulte à 11 semaines
d'aménorrhée (SA) pour sa déclaration de grossesse. Elle est déjà
mère d'une petite fille de 3 ans. Ce jour, les examens biologiques
montrent une sérologie de la rubéole négative. A sa connaissance,
Mme P… n'a pas été vaccinée contre la rubéole. Commentez ce
résultat. Quelles mesures proposez-vous ?
Cette situation n'est pas normale !
¤ Au mieux, il aurait fallu faire une sérologie, puis vacciner, avant la première grossesse.
C'est l'un des intérêts de la consultation prénuptiale. Cependant, près de la moitié des
naissances surviennent aujourd'hui chez des couples non mariés => le concept de
consultation prénuptiale doit être remplacé par celui de consultation préconceptionnelle.
¤ A défaut, Mme P… aurait due être vaccinée après sa première grossesse.
Désormais, il faut :
- Vérifier la sérologie à 18-20 SA pour s'assurer de l'absence de séroconversion
pendant la période de risque fœtal,
- Programmer la vaccination après l'accouchement et informer la femme de son
intérêt.
Faq 2 - Mme Bénédicte H…, primigeste, est vue à 12 SA pour sa
déclaration de grossesse. La sérologie de la rubéole est positive
avec un taux d'IgG à 80 UI/ml. Comment interprétez-vous ce résultat
? Que faites-vous ?
Cette situation est fréquente. Très habituellement, il s'agit d'une immunité en rapport
avec une vaccination ancienne, parfois oubliée. Mais il peut s'agir d'une rubéole récente,
à haut risque fœtal.
¤ Notion de vaccination ancienne ? Vérifier le carnet de santé,
¤ Rechercher une notion de contage suspect ou d'éruption récente,
¤ Au moindre doute, demander une sérologie de contrôle à 15 jours d'intervalle dans le
même laboratoire avec relecture du premier prélèvement :
- La stabilité des taux d'anticorps est en faveur d'une immunité ancienne,
- Une ascension significative (x 4 ou plus) fait craindre une séroconversion récente mais
peut aussi traduire une réinfection.
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Faq 3 - Mme H… n'a pas été vaccinée contre la rubéole. Une
sérologie de contrôle, 15 jours plus tard, montre un taux d'IgG à 500
UI/ml. Comment interprétez-vous ce résultat ? Quelles mesures
proposez-vous ?
Il peut s'agir,
- soit d'une primo-infection, à très haut risque fœtal à ce terme (60 à 90% de transmission
maternofoetale avec, dans ce cas, 80 à 100% de malformations graves : système
nerveux central, yeux, cœur, oreilles),
- soit d'une réinfection, où le risque fœtal n'est pas nul mais probablement très faible.
Des examens biologiques spécialisés sont indispensables.
- Recherche des IgM (la sérologie de routine ne détecte que les IgG),
- Mesure de l'avidité des IgG. Une avidité faible (< 50%) est en faveur d'une infection
récente (< 1 mois). Une avidité élevée (> 70%) est en faveur d'une infection datant de
plus de 2 mois.
Une primo-infection prouvée au 1er trimestre pose les questions d'une interruption
médicale de la grossesse (IMG) et et impose l'avis d'un centre pluridisciplinaire de
diagnostic prénatal. Après entretien et information du couple, on peut proposer :
¤ soit une IMG d'emblée, qui est acceptable dans ce cas très précis,
¤ soit un diagnostic prénatal :
- par amniocentèse après 18 SA => recherche du virus par PCR sur liquide amniotique,
- ou par prélèvement de sang fœtal après 22 SA => recherche du virus par PCR &
recherche des IgM antirubéoliques dans le sang fœtal.
NB. Les IgM ne traversent pas le placenta ' leur présence signe l'infection fœtale.
VARICELLE
Fréquence chez la femme enceinte : Moins de 500 cas par an.
Transmission maternofoetale : 8% aux deux premiers trimestres. 50 % au 9è mois.
Conséquences : Avant 20 SA : 2 à 3 % de malformations (peau, SNC, yeux, squelette).
A
près 20 SA : 1 à 2% de zona dans la première année. Varicelle dans la semaine
précédant l'accouchement : 50 % de varicelles néonatales ; complications fréquentes et
sévères.
Prévention : Immunoglobulines spécifiques < 3 jours après le contage. Un vaccin existe
mais n'est pas encore utilisé dans la population générale (avenir : vaccination
préconceptionnelle des femmes séronégatives ?).
Faq 4 - Mme Fabienne D… , 31 ans, G2P1, consulte à 14 semaines
d'aménorrhée car elle a participé la veille à une réunion de famille et
a été en contact avec un enfant présentant une varicelle. Mme D…
n'a pas le souvenir d'avoir elle même fait la varicelle. Elle s'inquiète
pour l'évolution de sa grossesse. Quelles mesures proposez-vous
dans l'immédiat ?
¤ Vérifier d'urgence la sérologie maternelle. Les formes frustes sont fréquentes et
souvent méconnues. En pratique, 90 à 95 % des adultes sont déjà immunisés (IgG+,
IgM-),
¤ Si la sérologie est positive. Les anticorps n'apparaissent que 14 jours après le contage.
Il s'agit donc ici d'une séropositivité ancienne. Mme D… ne court aucun risque,
¤ Si la sérologie est négative :
- Administration d'immunoglobulines spécifiques qui ont fait la preuve de leur efficacité si
administrées dans les 3 jours après le contage (mais elles sont peu disponibles
actuellement),
- Surveillance clinique et sérologique. La varicelle est très contagieuse et l'éruption
débute 14 jours après le contage, en même temps que l'apparition des anticorps.
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Faq 5 - La première sérologie est négative. Deux semaines plus tard,
à 16 SA, Mme D… déclare une éruption et une deuxième sérologie de
la varicelle confirme la séroconversion. A quels risques expose cette
varicelle ? Quelles mesures proposez-vous ?
¤ Pour la mère : Les formes graves (pneumopathies) seraient plus fréquentes avec un
risque de mortalité maternelle. Ce risque a probablement été surévalué dans la littérature
ancienne mais justifie néanmoins une surveillance particulière, qui doit être effectuée à
domicile par le médecin traitant. En cas de forme grave, éviter l'hospitalisation en
maternité (contagiosité importante et très haut risque néonatal pour les autres femmes
enceintes au voisinage du terme !),
¤ Pour le fœtus : 8% de transmission fœtale mais seulement 2 à 3% de malformations
(peau, SNC, yeux, squelette), pas toujours détectables in utero.
- Proposer une surveillance renforcée : échographie mensuelle, voir IRM fœtale au 3è
trimestre,
- En revanche, l'intérêt de l'amniocentèse, pour recherche du virus par PCR sur le liquide
amniotique, est controversé. Une PCR négative permet de rassurer la femme. Mais
l'amniocentèse comporte un risque de complications de 1% et une PCR positive est,
deux fois sur trois, sans conséquence néonatale.
Faq 6 - Quels auraient été les risques si Mme D… avait présenté sa
varicelle à 38 SA ? Quelle aurait été votre attitude dans cette
hypothèse ?
¤ Très haut risque de varicelle néonatale (25 à 50%) et gravité de cette dernière
(mortalité et séquelles neurologiques fréquentes) si l'éruption débute moins de 5 jours
avant l'accouchement (c'est à dire avant que le nouveau-né ne puisse bénéficier de
l'immunité passive d'origine maternelle),
¤ Hospitalisation en chambre d'isolement avec de stricts consignes d'hygiène pour le
personnel soignant,
¤ En cas de contractions utérines, tenter de retarder l'accouchement par un traitement
tocolytique,
¤ L'administration d'un traitement antiviral par Acyclovir est habituelle bien que son
efficacité dans cette indication soit encore mal documentée.
CYTOMEGALOVIRUS
Fréquence chez la femme enceinte : 0.5% des grossesses ' 3 600 séroconversions par
an.
Transmission maternofoetale : 40% ' 1 500 infections congénitales par an.
Conséquences : Aucune : 80% ; surdité : 10% ; formes sévères : 10% (RCIU,
microcéphalie, hydrocéphalie,…)
Prévention : Pas de vaccin. Des règles d'hygiène assez contraignantes peuvent réduire
l'incidence des séroconversions.
Faq 7 - Quelles sont les caractéristiques épidémiologiques et les
conséquences de l'infection maternofoetale à cytomégalovirus
(CMV) ?
C'est la plus fréquente des infections maternofoetales.
¤ 60% des femmes en âge de procréer sont immunisées et 0.5% des femmes, soit 3600
par an en France, font une séroconversion pendant la grossesse. Le principal facteur de
risque est le contact avec les collectivités de jeunes enfants (personnel de crèches,
puéricultrices, mères de famille ayant un enfant placé en crèche) qui sont les principaux
réservoirs du virus,
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¤ L'infection est habituellement méconnue car asymptomatique dans 90% des cas et
responsable d'un syndrome grippal non spécifique dans les autres 10%. Son diagnostic
ne peut être que sérologique, basé sur la démonstration d'une séroconversion,
¤ La transmission maternofoetale est de 40%, ce qui représente 1500 infections
congénitales par an.
Parmi ces enfants, 10% font une infection prénatale sévère (RCIU, microcéphalie,
hydrocéphalie, calcifications intracrâniennes), 10% sont en apparence sains à la
naissance mais présenteront des séquelles neurosensorielles (surdité notamment) et
80% restent asymptomatiques.
Faq 8 - Sur quels éléments, et avec quelle stratégie, peut-on faire le
diagnostic d'infection maternofoetale à CMV ?
Chez la mère.
¤ La sérologie est le seul examen de routine mais est peu performante : possibilité de
réactions croisées avec d'autres viroses, persistance des IgM pendant plusieurs mois ou
années, ce qui rend impossible la datation de la séroconversion en l'absence de
prélèvement comparatif antérieur,
¤ Compte tenu de l'absence ou de la discrétion des manifestations cliniques, le
diagnostic ne peut donc reposer que sur une surveillance sérologique régulières des
femmes enceintes séronégatives.
Chez le fœtus.
¤ Le diagnostic d'infection maternofoetale repose sur la mise en évidence du génome
viral par PCR sur liquide amniotique après amniocentèse,
¤ Le diagnostic de gravité repose sur l'échographie et, éventuellement, l'IRM fœtale mais
ne permet de reconnaître que les formes les plus graves.
Compte tenu de ces caractéristiques, deux stratégies sont possibles :
¤ Diagnostic rétrospectif sur signes d'appel échographiques (RCIU, hydrocéphalie, …),
qui ne détecte que les formes les plus sévères. C'est l'attitude adoptée en France et dans
les autres pays,
¤ Diagnostic prospectif de la séroconversion maternelle par dépistage sérologique
systématique chez toutes les femmes enceintes. Cette attitude est déconseillée.
Faq 9 - Quels sont les arguments en faveur et en défaveur d'un
dépistage systématique pendant la grossesse ?
Le dépistage systématique est déconseillé (recommandation du Collège National des
Gynécologues et Obstétriciens Français, 2002).
¤ En effet, une surveillance sérologique mensuelle poserait de nombreux problèmes :
manque de spécificité de la sérologie, impossibilité de fixer un pronostic, risque de
multiplication des IMG alors que 80 % des fœtus contaminés resteront asymptomatiques,
¤ Cependant, certains auteurs plaident pour un dépistage simplifié comportant une
sérologie au 1er trimestre et une autre à l'accouchement.
La connaissance d'une sérologie négative en début de grossesse peut faire donner des
conseils d'hygiène qui réduisent le risque de séroconversion.
La connaissance d'une séroconversion pendant la grossesse permet un dépistage et une
prise en charge précoce de la surdité imputable au CMV.
PARVOVIRUS B19
Fréquence chez la femme enceinte : 0.5 à 1% des grossesses.
Transmission maternofoetale : estimée à 30%.
Conséquences : anémie fœtale transitoire par atteinte des précurseurs médullaires. Les
formes sévères entraînent un anasarque foetoplacentaire avec haut risque de mort in
utero. En revanche, si le fœtus survit, la guérison sans séquelles
est possible. Le taux
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