SURVEILLANCE DU CANCER DU SEIN TRAITE : QUELS
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IRM Mammaire : Comment Optimiser L’interprétation ? BORDEAUX 2016 Rim MAHJOUB VILLARD, Béatrice DELARBRE, Aurélie JALAGUIER COUDRAY Service d’Imagerie Médicale Institut Paoli Calmettes, Marseille Surveillance Radiologique des patientes mutées BRCA1/2 : IRM • Examen le plus performant dans la détection précoce des cancers infiltrants • Sensibilité IRM : 91% avec une excellente VPN • Sensibilité couple mammo-échographie : 63% • Permet de réduire le taux de cancer de l’intervalle p/p aux autres modalités d’imagerie IRM des patientes à risque : à partir de QUAND ? Recommandations européennes : – à partir de l'âge de 30 ans – à partir de l'âge de 20 ans : TP53 - suivi plus précoce : au cas par cas Modalité de surveillance des patientes mutées BRCA1/2 : COMMENT ? • IRM +++ : en premier • Mammographie : une incidence oblique externe (+ ou – clichés agrandis) • + ou – Echographie mammaire (ciblée post IRM) • Dans un délais n’excédant pas les deux mois • Rythme annuel si bilan ACR1 ou ACR2 IRM des patientes à risque : Protocole ? • Bilatérale • Antennes dédiées Seins • Séquences : – Morphologique : T1, FSE T2 ou STIR – Dynamique après injection (sur 5 minutes minimum) – Haute résolution Spatiale < 2.5 mm d’épaisseur – Reconstructions multi-planaires, MIP • Compte- Rendu : Lexique et catégories BI-RADS (ACR) VOTRE COMPTE RENDU D’IRM MAMMAIRE Votre • Densité glandulaire : A,B, C, D • Rehaussement glandulaire : grade 1 à 4 • Analyse sémiologique sein par sein • Conclusion : - ACR - CAT : bilan ciblé, biopsies - Rythme des prochains contrôles • Synthèse complète de tout le bilan Rehaussement Glandulaire Matriciel Potentiellement Masquant ? • • J7-J14 rehaussement matriciel d’ordre hormonal: progestatifs • Diminuer la détection des PDC pathologiques • Générer des rehaussements régionaux • Souvent zones périphériques de glande • Parfois asymétriques • À préciser impérativement dans vos CR, DDR ++ A quel moment réaliser une IRM mammaire? • Patiente réglée : J7-J14 • Patiente avec THS : arrêt 6 semaines avant IRM • Pas de retard à la prise en charge d’un cancer du sein!! • Pas de délai après les biopsies • Après traitement d’un cancer du sein : – 6 mois après chirurgie – 12 mois après la fin de la radiothérapie Comment raisonner ? Lexique BI-RADS 1°Etape = Type de lésion MASSE Tumeur occupant l’espace dans les trois plans RNM “No space-occupying effect” FOCUS Rehaussement non masse de moins de 5 mm Critères Sémiologiques d’une Masse • Masse : – Forme : vpp décroissante : irrégulière, microlobulée, macrolobulée, ronde ou ovale – Contours : spiculés, irréguliers, lisses – Contenu: annulaire, hétérogène, homogène, cloisons – Courbe de Rehaussement : progressif, plateau, lavage Critères Masse • Masse et Malignité : – Contours irréguliers ou spiculés (VPP de Cancer : 84-91%) – Rehaussement : • Hétérogène • En anneau (VPP de Cancer : 84%) • Courbe type III ou wash-out (VPP= 90.4%,) • Courbe type II ou en plateau (VPP=60%) Critères Masse • Masse et Bénignité : – Pas de rehaussement (VPN: 96%) – Forme macrolobulée (VPN: 67%) – Contours lisses (VPN: 95%) Critères sémiologiques Rehaussement non masse • Rehaussement Non Masse : - Distribution : focal, régional, linéaire, canalaire , segmentaire - Caractéristiques internes du RNM : hétérogène, homogène, micronodulaire, microponctué…. RNM : quelle VPP? THOMASSIN I, J radiologie 2009 Critères Rehaussement non masse • Rehaussement Non Masse et Malignité : – – – – – Orientation CANALAIRE : VPP de cancer : 85% Orientation SEGMENTAIRE : VPP de cancer : 90% HETEROGENE : VPP de cancer : 53% MICRONODULAIRE : VPP de cancer : 60% ASYMETRIQUE Critères Rehaussement non masse • Rehaussement Non Masse et bénignité : – Focus (VPN: 97%) Sauf chez Femmes à risque !!! – Régional (multiples), DIFFUS (VPN 92%) – Linéaire (souvent confondu avec canalaire) – Symétrique DDR, traitement hormonal RNM Linéaire ? Canalaire ? ACR 3 chez patiente à risque ACR 4/5 Aspects histologiques des cancers du sein chez les femmes BRCA1 • De haut grade : 66 à 100% • Basal like : canalaire, RH- , HER2- dans 85% • De taille importante • Sans atteinte axillaire : 63% • Carcinome médullaire fréquent :10% • CIC : rare, de haut grade + Aspects Radiologiques des cancers du sein chez les femmes BRCA1:IRM MASSE: Morphologie bénigne : - Ronde ou ovale - Contours bien limités Cinétique de prise de contraste : - Courbe de type III (Lavage) - Prise de contraste en cocarde Haut grade Aspects Radiologiques des cancers du sein chez les femmes BRCA1:IRM FOCUS: • Isolé • Zone interdite, 1/3 post • Sein traité irradié • Apparition récente Échographie ciblée Aspects Radiologiques des cancers du sein chez les femmes BRCA1:IRM Rehaussment non masse • Distribution canalaire/ segmentaire • Type micro-nodulaire Clichés mammographiques agrandis et Échographie ciblée Aspects Radiologiques des cancers du sein chez les femmes BRCA1:IRM Aspects histologiques des cancers du sein chez les femmes BRCA2 • Luminal B • RH+ • Souvent de grade 2 • Pour le reste, ils diffèrent peu des K sporadiques : CIC, Carcinome médullaire et grade 3 • Lobulaire dans 6% des cas IRM NORMALE : comment gérer ? • Patiente indemne, < 30 ans : pas de mammo, pas d’écho • Patiente indemne, > 30 ans : mammo une incidence oblique externe de chaque sein, pas de tomosynthèse, pas d’écho • Patiente ATCD cancer : mammo 2 incidences, pas de tomo, écho : aires ggl axill sus et sous clav • Échographie: Facultative • Prochain bilan IRM et séno dans 1 an IRM ANORMALE : comment gérer ? Masse ACR3 : Retourner au bilan standard : • Echo ciblée post-IRM ++ et clichés agrandis – Si cible retrouvée : microbiopsie échoguidée ( BRCA1, p53) et pose de clip systématique : • Corrélation anomalie biopsiée écho et IRM - Écho ciblée - : intégrer dans votre décision l'âge de la patiente, ATCD (sein traité ), ménopause, période de cycle, localisation ….. - ne pas proposer systématiquement de macrobiopsie sous IRM Echo ciblée post-IRM : Quelques règles ! • Localisation par rapport à la glande : 3 régions : – Graisse sous cutanée – Glande – Graisse rétro-glandulaire Muscle pectoral Park, Radiographics, 2013 Clichés agrandis Pose de clips IRM ANORMALE : comment gérer ? Masse ACR 4/5: • Echo ciblée post-IRM ++ – Si cible retrouvée : microbiopsie échoguidée et pose de clip systématique : • Corrélation anomalie biopsiée écho et IRM - Écho ciblée - : macrobiopsie sous IRM ++++ IRM ANORMALE : comment gérer ? RNM ACR3 : • Echo ciblée post-IRM • Clichés agrandis face et profil : microcal ++ – Si Bilan ciblé positif : microbiopsie échoguidée ou macro sous stéréotaxie avec pose de clips systématique: • Corrélation anomalie biopsiée écho et IRM - Si bilan ciblé - : intégrer dans votre décision l'âge de la patiente, ATCD (sein traité ), ménopause, période de cycle, localisation ….. - ne pas proposer systématiquement de macrobiopsie sous IRM - Contrôle IRM rapproché à 4 mois, si évolution péjorative: Macrobiopsie sous IRM IRM ANORMALE : comment gérer ? Rehaussement glandulaire matriciel masquant: - Si • • • 1ère 2ème semaine du cycle : Bilan standard : mammo et surtout échographie ++++ ACR3 Contrôle IRM rapproché à 4mois puis 8mois puis annuel - Si au delà de 2ème partie du cycle: • Nouvelle IRM en début du cycle suivant si possible • ACR3 Patientes mutées, à très haut risque, ATCD HODJKIN PATIENTES MUTEES, A TRES HAUT RISQUE ANTECEDENT Maladie Hodgkin IRM MAMMAIRE IRM Mammaire INDEMNES ATCD cancer TTT conservateur IRM < 30 ANS > 30 ANS ATCD mastectomie bilatérale (même si reconstruction par lambeau) IRM IRM normale (ACR 1/ACR 2) Pas de mammo Pas d’écho IRM à 1 an IRM anormale ACR 3 Rehaussement non masse Mammo 1 incidence OE + clichés agrandis F+P centrés + ACR4/5 Masse biopsie Mammo 1 incidence oblique externe + Echo ciblée Echo ciblée Si bilan ciblé négatif : IRM à 4 mois Si bilan ciblé positif : biopsie IRM normale (ACR 1/2) mammo bilatérale 1 incidence oblique externe IRM anormale Masse, RNM IRM normale (ACR 1/ACR 2) Mammo 2 incidences F + oblique externe (pas de tomo) Mammo 2 incidences F + oblique externe (pas de tomo) + clichés agrandis F+P centrés sur l’anomalie + Echo ciblée Pas de surveillance en Imagerie si anomalie clinique écho Conclusion • Se méfier des images faussement rassurantes surtout chez les BRCA1 • IRM en premier !! • RNM : analyse multiplanaire + • Échographie de second look : +++ • Toujours conclure le bilan sénologique avec une synthèse et une CAT • Schéma précis si bilan ciblé : gain de temps • Accès aux prélèvements sous guidage IRM incontournable +++ Cas clinique 1 • 32 ans • Mutée BRCA2 • Bilan de surveillance annuelle Cas clinique 1 • IRM : IRM 2016 IRM 2016 IRM 2016 IRM 2015 Cas clinique 1 Échographie ciblée Microbiopsie échoguidée Carcinome canalaire infiltrant grade II Cas clinique 2 • • • • 32 ans À haut risque Atcd mastectomie droite en 2009 Bilan de surveillance annuelle Cas clinique 2 Ganglion intra-mammaire Cas clinique 2 Cas clinique 2 Échographie ciblée Microbiopsie échoguidée Carcinome (canalaire) infiltrant sans élément de spécificité de grade II Cas clinique 3 • • • • 49 ans Mutée BRCA1 ATCD TEC du sein gauche Bilan de surveillance annuelle Cas clinique 3 Cas clinique 3 Cas Clinique 3 Cas clinique 4 IRM : RNM CANALAIRE Cas clinique 4 Macrobiopsie sous IRM Macrobiopsie sous IRM : CIC de haut grade Cas clinique 5 • 59 ans • À haut risque • Bilan de surveillance annuelle 2015 2016 2016 2016 Cas clinique 5 2015 2016 Microbiopsie sous échographie : CCI Triple négatif
