Lire la suite
publicité
Assistance circulatoire chez l’enfant Dr Régis Gaudin, chirurgie cardiaque pédiatrique, Necker - Enfants malades DIU cardiologie pédiatrique Les assistances circulatoires ECMO Berlin Heart +CEC, BCPIA... pas de TAH DIU cardiologie pédiatrique ECMO DIU cardiologie pédiatrique ECMO veino-artérielle assistance cardio-respiratoire VS ECMO veino-veineuse assistance respiratoire DIU cardiologie pédiatrique -Un patient -Des canules -Un oxygénateur -Une pompe centrifuge =débit continu++ ECMO en pédiatrie ECLSO registry 2009 ECMO pour défaillance cardiaque =ECMO veino-artérielle ECLSO registry 1999 DIU cardiologie pédiatrique But de l’ECMO 1)Restaurer l’apport d’O2 -restaurer l’oxygénation tissulaire, hématocrite++… -Diminuer les besoins O2: sédation, curarisation, temperature, contrôle des infections... But de l’ECMO 2)Permettre une récupération des ventricules -Diminuer les besoins énergétiques (travail, post charge…) -Améliorer la perfusion coronaire -homeostase:pH, pCO2… Indications for ECMO 1) Défaillance cardiaque post opératoire 2) Défaillance cardiaque « Médicale » -En pont à la récupération -En pont à la transplantation Indications for ECMO 1) Défaillance cardiaque post opératoire 2) Défaillance cardiaque « Médicale » -En pont à la récupération -En pont à la transplantation En pont à l’assistance Indications ECMO 1)Défaillance post opératoire - Dysfunction myocardique preop ALCAPA HLHS, TGV… Indications ECMO 1)Défaillance post opératoire - Dysfonction myocardique postop -Clampage prolongé, mauvaise protection myocardique, problèmes coronaires -Dysfonction VD sur HTAP (truncus arteriosus) -Lésions résiduelles (aucun patient ne doit être mis en réa avec des lésions résiduelles (echo, cathé…)) Indications ECMO 1)Défaillance post opératoire - Post transplantation -Mauvais greffon (mauvaise protection…) -Résistances pulmonaires élevées Indications ECMO 1)Défaillance post opératoire - Ventricule unique -Après palliation : Dérivation cavo-pulmonaire totale Défaillance circulatoire responsable d’une cyanose avec nécessité d’une assistance circulatoire et respiratoire Indications ECMO 1)Arrêt cardiaque 2)Bas débit -cardiomyopathie chronique / aigue -défaillance post CEC -Sauvetage -Dans l’attente d’une récupération -En attendant la greffe -arythmies réfractaires 3)Cyanose profonde DIU cardiologie pédiatrique Indications ECMO 2) Défaillance cardiaque « médicale » - Myocardite / décompensation aigue d’une CMD Intoxication médicamenteuse Arythmie Arrêt cardio-circulatoire réfractaire Indications ECMO 2) Défaillance cardiaque « médicale » - Myocardite / décompensation aigue d’une CMD Intoxication médicamenteuse Arythmie Arrêt cardio-circulatoire réfractaire VAD d’emblée? Indications ECMO 2)ACR -Myocardite, CMD, arythmie, anomalies coronaires, postop, intox., hypothermie... -Comorbidités ? -Vitesse de mise en place+++ guidelines: 5min no flow / 100min low flow guidelines from the ECLSO: 30 min of CPR Indications ECMO 2)ACR -Myocardite, CMD, arythmie, anomalies coronaires, postop, intox., hypothermie... -Comorbidités ? -Prématuré / petit poids -Anomalies chromosomiques -Syndromes -Status Neurologique -Vitesse de mise en place+++ guidelines: 5min no flow / 100min low flow guidelines from the ECLSO: 30 min of CPR Indications ECMO ECMO dans l’ACR recommandations (2008) Indications ECMO ECMO on RCA if: - Cause reversible ou patient eligible à la transplantation - No flow court (- de 5min) - Low flow raisonnable (- de 100min) Best achieved with a 24H on site ECMO team Contre-indications ECMO Réanimation cardio-pulmonaire prolongée (+de 5 à 30 min dans les recommandations de l’ECLSO) Cardiopathie irréversible inopérable Atteinte neurologique sévère (acquise ou congénitale) Saignement actif important Terrain (trisomie 18...) Nouveau né - de 2kg / - de 35 SA Canulation impossible sur un patient en arrêt DIU cardiologie pédiatrique Sites de canulation -Périphérique Fémoro-fémorale Jugulo-carotidienne* -Centrale Aorte-atrium droit DIU cardiologie pédiatrique Techniques chirurgicales Abord fémoral Abord transversal droit Canulation par vision directe de type seldinger Canule veineuse longue multi-perforée Montée des canules écho-guidée Passage des canules en percutané à distance de l’incision Reperfusion par canule artérielle 8Fr DIU cardiologie pédiatrique Techniques chirurgicales Abord fémoral -Voie d’abord simple adaptée aux situations d’urgence. Ablation possible sous anesthésie locale -Taille des vaisseaux chez le petit enfant, en cas de déficit neuro-musculaire Risque hémorragique, septique, ischémique pour le membre inférieur. Difficulté d’abord chez l’obèse. DIU cardiologie pédiatrique Techniques chirurgicales Abord jugulo-carotidien Abord pré / trans SCM droit Section du platysma puis plan avasculaire Une canule artérielle dans le TABC Une canule veineuse dans l’atrium droit Attention au nerf vague Attention à la rotation du cou possibilité d’ajouter une décharge Jug. int. DIU cardiologie pédiatrique techniques chirurgicales Abord jugulo-carotidien -Assistance «centrale». Voie d’abord facile. Vaisseaux de bons calibres. Risque hémorragique, septique très faible. Pas de reperfusion. -Reconstruction de la carotide. Stase veineuse jugulaire DIU cardiologie pédiatrique techniques chirurgicales Abord jugulo-carotidien Patients « médicaux » Used for Patients « chirurgicaux » Techniques chirurgicales Sternotomie Sternotomie médiane. Une canule dans l’aorte ascendante. Une canule atriale droite. +ou- une canule atriale gauche. Sternum ouvert avec entretoise. DIU cardiologie pédiatrique Techniques chirurgicales Sternotomie -Pas de pb de taille de canule. Bon débit d’assistance. Possibilité de décharge gauche -Risque hémorragique +++, septique. Délabrement pariétal. Sédation DIU cardiologie pédiatrique Techniques chirurgicales Used for -Patients « chirurgicaux » -Patients « médicaux » Impossibilité d’atteindre un débit complet via un abord périphérique Nécessité d’une décharge gauche …pas de VAD envisagé Techniques chirurgicales -Nouveau-né 2 à 4 kg Art. 8 à 10 Fr V. 8 à 14 Fr -Enfant 5 à 15 kg: Taille des canules canule adaptée au débit théorique (ni trop petite, ni trop grosse) Art. 12 à 15 Fr V. 15 à 19 Fr 16 à 20 kg: Art. 15 à 17 Fr V. 19 à 21 Fr 21 à 35 kg: Art. 17 à 19 Fr V. 21 à 23 Fr -Débit de 80 à 100mL/kg/min 35 à 60 kg: Art. 19 à 21 Fr V. 23 Fr + de 60 kg: Art. 21 Fr V. 23 Fr DIU cardiologie pédiatrique Réglages ECMO On ne règle que le nombre de tours de la pompe centrifuge. Le débit dépendra: -du remplissage -de la taille des canules veineuses -du nombre de tours -de la post charge (taille de la canule artérielle et tension artérielle) DIU cardiologie pédiatrique Techniques chirurgicales Problèmes spécifiques aux cardiopathies congénitales et à la pédiatrie -Anastomose systémico pulmonaire -Anatomie -Abords vasculaires chez l’enfant multi-opéré -Priming DIU cardiologie pédiatrique Techniques chirurgicales Problèmes spécifiques aux cardiopathies congénitales -Anastomose systémico-pulmonaire -Traitement palliatif des cardiopathies cyanogènes -Tube entre le TABC et l’AP droite (Blalock) mais aussi (Waterston, Potts) -A clamper au moins partiellement+++ sinon bas débit systémique et hyperdébit pulmonaire distension VG -APSO... -Anatomie -Abords vasculaires chez l’enfant multi-opéré -Priming DIU cardiologie pédiatrique Techniques chirurgicales Problèmes spécifiques aux cardiopathies congénitales -Anastomose systémico-pulmonaire -Variations anatomiques -Veine cave supérieure gauche -Situs inversus -Interruption cave avec continuité azygos -Abords vasculaires chez l’enfant multi-opéré -Priming DIU cardiologie pédiatrique Techniques chirurgicales Problèmes spécifiques aux cardiopathies congénitales et à la pédiatrie -Anastomose systémico-pulmonaire -Anatomie -Abords vasculaires chez l’enfant multi-opéré Ex: Enfant de moins de 10 kg avec antécédent de chirurgie cardiaque et thrombose de la jugulaire interne droite -Priming DIU cardiologie pédiatrique Techniques chirurgicales Problèmes spécifiques aux cardiopathies congénitaux et à la pédiatrie -Anastomose systémico-pulmonaire -Anatomie -Abords vasculaires chez l’enfant multi-opéré -Priming : Le risque est l’hémodilution importante (vasoplégie fuite capillaire) NN 3kg priming de 300cc = culots globulaires Température du priming+++ DIU cardiologie pédiatrique Eléments décisifs du choix du types de cannulation 1)Chirurgie cardiaque précédente oui/non, récente/ancienne? 2)Patient en arrêt circulatoire / en bas débit? 3)Âge, poids du patient? (marche?) 4)Fonction cardiaque résiduelle , durée prévue d’assistance? DIU cardiologie pédiatrique Âge / poids Le problème est la taille des vaisseaux par rapport au diamètre des canules permettant d’obtenir le Débit théorique. Pour les abords par voie Périphérique -En dessous de 25kg: voie jugulo-carotidienne -Au dessus de 25kg: voie fémoro-fémorale DIU cardiologie pédiatrique Dans tous les Cas: ++Rapidité de la mise en route++ DIU cardiologie pédiatrique Prise en charge en réanimation Monitoring: (clinique, hémodynamique, biologique) • Pressions patients : artérielles - veineuses • SvcO2 (patient) - SvO2 et Hématocrite (ECMO) • Oxygénation et capnie (patient et ECMO) • Lactates • Echocardiographie • NIRS • Marqueurs cardiaques : troponine - BNP • Hémostase : ACT héparinémie TEG DIU cardiologie pédiatrique Fonction ventriculaire • 1)Si le VG éjecte: • ATTENTION à la ventilation vascularisation pas du sang désaturé / ischémie • 2)Si le VG n’éjecte pas Distension ventriculaire, augmentation des pressions intra • ventriculaires • -ischémie myocardique • -oedeme pulmonaire DIU cardiologie pédiatrique Décharge des cavités gauches Nécessité d’une décharge atriale gauche? pourquoi? -Préserver la fonction cardiaque / récupération -Préserver les poumons Courbe artérielle pulsée, ouverture de la valve aortique en écho, dilatation des cavités, contraste spontané, surcharge pulmonaire sur le cliché thoracique Comment? -Septostomie percutanée -Décharge atriale gauche par sternotomie++ DIU cardiologie pédiatrique Décharge des cavités gauches Création d’une CIA de décharge (ECMO jugulo-carotidienne sur myocardite) Décharge des cavités gauches Elargissement d’une CIA de décharge (ECMO centrale post cardiotomie) DIU cardiologie pédiatrique Décharge des cavités gauches J2 ECMO femoro-femorale H12 de l’atrioseptostomie DIU cardiologie pédiatrique Prise en charge en réanimation Les Premières heures... 1) Est ce que le ventricule est bien déchargé NON -faut il décharger le VG? -faut il augmenter l’éjection du VG? OUI 2) Est ce que la perfusion est adéquate OUI NON -hypo/hypertension? 30 / 50 -aspect clinique? -régression de l’acidose, de l’hyperlactatémie? -shunt systémico pulmonaire contrôlé? taille et position des canules? 3) Comment est l’hémostase NON -saignement chirurgical? -coagulopathie? OUI Monitoring standard DIU cardiologie pédiatrique Prise en charge en réanimation Est ce que la perfusion est adéquate? Duncan 1999 DIU cardiologie pédiatrique Prise en charge en réanimation Anticoagulation -Héparine 30 U/kg en bolus puis 30 à 60 U/kg/H -avec Hb sup à 14g, fib sup à 1, Plaq sup à 100000 ++surveillance de l’anti Xa objectif sup à 0,2 En post CEC le saignement est un problème majeur+++ -Chez les enfants le sternum est laissé ouvert -Sevrage de la CEC si possible, hémostase chirurgicale et protamination -Pas de bolus -Reprise de l’héparine quand le patient ne saigne plus DIU cardiologie pédiatrique Prise en charge en réanimation Place de l’échographie Cardiaque • -Position des canules • -Evaluation VG/VD •Décharge •Contractilité - Récupération • -Thrombus • -Epanchement • -Ouverture des valves - Shunt AIDE démarrage et sevrage Assistance circulatoire DIU cardiologie pédiatrique Complications de l’ECMO • 1 Neurologiques • 2 Infectieuses • 3 Ischémie loco-régionale sur cannules • 4 Défaut de matériel • 5 Thrombo-emboliques • 6 Hémorragiques DIU cardiologie pédiatrique Complications de l’ECMO • Experience de Boston DIU cardiologie pédiatrique Complications neurologiques • Souffrance cérébrale aigue entre 20 et 30% • Mort cérébrale • Infarctus • Hémorragie intra-cérébrale 75% dans les 72H • Déficit neurologique vrai 6% , 16% chez les NN • Mortalité entre 40 et 90% DIU cardiologie pédiatrique Complications infectieuses • ECMO 20741 - infections 2418 (11,7%) • 15,4 cas pour 1000 jours ECMO • Adultes : 30,6/1000 j • Pédiatrique : 20,8/1000 j • NN : 10,1/1000 j • Contexte d’arrêt cardiaque : 24,7/1000 j • ECMO ≤ 7 jours : 6,1%, ECMO > 14 jours : 30,3% (p < .001) • Germes : • Staphylocoque Coagulase-négative (15,9%) • Candida (12,7%), • Pseudomonas (10,5%) DIU cardiologie pédiatrique Complications mécaniques • -15 % de complications mécanique • -Le principal FDR est la durée d’assistance • -mortalité entre 10 et 30% • donc: surveillance du matériel+++ DIU cardiologie pédiatrique Complications Hémorragiques ATTENTION à l’installation des patients et à la FIXATION des canules++++ clamp+++ DIU cardiologie pédiatrique Prise en charge en réanimation Sevrage de l’ECMO -Diminution du Débit de l’assistance Pb chez les NN -Augmentation des Amines -Phase d’observation Aspect clinique, pressions, écho coeur, GDS, ECG -Décanulation DIU cardiologie pédiatrique Prise en charge en réanimation Il faut tenir compte de la cardiopathie sous-jacente ! Particularité du sevrage de L’ECMO chez les patients ayant un ventricule unique -un seul ventricule qui assure le débit systémique et pulmonaire -mélange de sang veineux systémique et pulmonaire (saturation 75 / 80%) il faut trouver l’équilibre entre les résistances vasculaires systémiques et pulmonaires afin de maintenir une bonne perfusion systémique tout en maintenant une saturation correcte objectif de PaO2 35 à 45 mmHg DIU cardiologie pédiatrique Prise en charge en réanimation Objectifs de Pa O2 en fonction des cardiopathies DIU cardiologie pédiatrique Devenir après ECMO Survie globale (ELSO) 65% (80% pour les ECMO respi) 1. ECMO post ACR Survie 40% (intra hospit) 2. ECMO non ACR Survie 60% DIU cardiologie pédiatrique ECMO • sauvetage • assistance de courte durée • pas miraculeux (prise en charge+++) • complications (hémor. / inf. / sédation prolongée…) DIU cardiologie pédiatrique VAD Assistances ventriculaires DIU cardiologie pédiatrique Assistances ventriculaires • Par rapport à l’ECMO = PAS D’OXYGENATEUR • Un patient • Des canules • Une pompe • -Centrifuge (type ECMO) • -Pneumatique (type Berlin Heart) DIU cardiologie pédiatrique Assistances Pneumatiques - VAD VAD mono G VG/Ao VAD mono D biVAD OD/AP DIU cardiologie pédiatrique Assistances Pneumatiques - VAD biVAD VD VG =Débit pulsé++ DIU cardiologie pédiatrique Assistances Pneumatiques - VAD • ventricules de 10 à 80ml • patients de 3kg jusqu’aux adultes DIU cardiologie pédiatrique Assistances Pneumatiques - VAD ECMO 1)Arrêt cardiaque 2)Bas débit -cardiomyopathie chronique / aigue VAD NON (mise en place trop lente) OUI -défaillance post CEC NON (en général assistance courte) -arythmies réfractaires courte) NON (en général assistance 3)Cyanose profonde NON (pas d’oxygénateur) impossibilité de sevrage de l’ECMO DIU cardiologie pédiatrique Assistances Pneumatiques - VAD objectif Rétablir une bonne perfusion des organes, -En attendant une greffe cardiaque (le plus souvent) la mise en place d’une assistance circulatoire avant la greffe n’affecte pas la survie après greffe cardiaque chez l’enfant -Dans l’attente d’une récupération (rarement) 5% DIU cardiologie pédiatrique Assistances Pneumatiques - VAD Dans tous les cas: La mise en place doit être précoce avant l’installation d’une défaillance multiviscérale donc surveillance +++ des patients susceptibles d’avoir besoin d’une assistance -iono - lactates -BH -creat DIU cardiologie pédiatrique Assistances Pneumatiques - VAD 1° Implantation du ventricule pneumatique G -implantation au BO par sternotomie en général sous CEC -Démarrage progressif de l’assistance / sevrage très progressif de la CEC 2° Evaluation hémodynamique -POG, PAP, PVC, SVO2, Sat, NIRS, ETO -quelle est la fonction VD ? = ttt / inotropes, NO... il peut être déstabilisé par l’assistance gauche (géométrie, précharge augmentée) 3° Si mauvais débit pulmonaire mise en place d’un VAD Dt DIU cardiologie pédiatrique Assistances Pneumatiques - VAD Réglages -fréquence -pressions (syst diast) -rapport syst /diast DIU cardiologie pédiatrique Assistances Pneumatiques - VAD Place de l’échographie INDISPENSABLE quelque soit le type d’assistance • Position des canules • Evaluation VG/VD • Décharge • Contractilité - Récupération • Thrombus • Epanchement • Ouverture des valves - SHUNT+++ (pb si monoG et CIV) DIU cardiologie pédiatrique Assistances Pneumatiques - VAD Monitoring = cf ECMO + surveillance spécifique à la machine = -surveillance des pansements / canules +++ -surveillance des dépots sur les ventricules (fibrine, caillots) -surveillance remplissage / vidange des ventricules DIU cardiologie pédiatrique Assistances Pneumatiques - VAD complications • Hémorragie en post op immédiat saignement autour des canules. nécessité d’une hémostase chirurgicale +++ (plaq 100000 TP 50% HB=) • Anticoagulation moins impostante que pour l’ECMO AVC 33% • Thrombose • suivre le protocole d’anticoagulation+++ • le plus souvent à distance de l’implantation (mais attention pdt le sevrage) • Embolisations responsables d’accidents neurologiques+++ • Infections • locale des passages trans cutanés des canules • -qualité de la pose (ponts cutanés) • -qualité des soins infirmiers (pansements+++) DIU cardiologie pédiatrique Assistances Pneumatiques - VAD complications • Mais aussi parfois mécaniques... DIU cardiologie pédiatrique Devenir des enfants après VAD plus longue durée d’assistance publiée 877 jours 75% de survie (transplantation/sevrage) 60% avec les assistances biventriculaires patient survivant à la transplantation ou au sevrage sans déficit neurologique 64 â 73% DIU cardiologie pédiatrique VAD • Assistance de longue durée • En attente d’une greffe • Traitement lourd • complications (neuro+++ / inf.) • Réhabilitation du patient DIU cardiologie pédiatrique arbre décisionnel: ECMO en l’absence de CEC antérieure Patient en arrêt? oui non ECMO / voie périph VAD récupération aléatoire, durée attendue longue, petit poids, fonction myocardique effondrée ECMO / voie périph ECMO centrale VAD ?Récupération? VAD Greffe Greffe DIU cardiologie pédiatrique Comparaison ECMO - VAD ECMO Assistance circu. et respi. VAD Assistance circulatoire seule Abords vaisseaux Abords du thorax délabrement parietal++ Débit continu Débit pulsé Durée max : 3 semaines Durée max : 1 an voir plus Traitement anticoagulant Traitement anticoagulant plus complexe mais moins important Sédation prolongée ± VA Cheap, rapide à poser Marche quelque soit l’anatomie Décharge moyenne du VG Risques Hémorragies, Thrombo-embolie, Neuro, Infections Extubation rapide et déambulation Cher (40000€) prend du temps ... Très bonne décharge des ventricules Risques Thrombo-embolique/neuro, Infections DIU cardiologie pédiatrique Merci
