Demande d`Analyse Chromosomique sur Puce à

Pôle Biologie - Santé Publique - Pharmacie
SERVICE DE GENETIQUE
Génétique Clinique et Génétique Biologique
Professeur Alain KITZIS
Chef de Service
C E N T R E H O S P I T A L I E R U N I V E R S I T A I R E D E P O I T I E R S
B . P . 57 7 - 8602 1 POIT I E R S CEDE X
Réf:
Génétique Clinique
Tour Jean Bernard
Centre de Référence «Anomalies du
développement et syndromes
malformatifs » Ouest.
Centre de Compétence Maladie
De Rendu-Osler.
Pr Brigitte GILBERT-DUSSARDIER
PU-PH
Psychologues
Melle Audrey BOUSSES
[e-mail]
Melle Karine LEBRETON
[e-mail]
 05-49-44-45-98
Secrétariat
 05-49-44-39-22
Fax : [phone]
[e-mail]
Génétique Biologique
PBS Pôle Biologie Santé
Secrétariat
 05-49-45-49-71
Fax : [phone]
[e-mail]
Génétique Chromosomique
Mme Dominique COUET
Praticien Hospitalier
 05-16-01-23-48
[e-mail]
Dr Radu HARBUZ
Praticien Hospitalier Contractuel
 05-16-01-23-47
[e-mail]
Laboratoire de Génétique
Chromosomique
 05-16-01-23-49
Génétique Moléculaire
Pr Alain KITZIS
PU-PH
 05-49-45-49-73
[e-mail]
Dr Frédéric BILAN
Généticien Moléculaire
 05-49-45-49-74
[e-mail]
Dr Fleur FRESQUET
AHU
 05-49-45-49-78
[e-mail]
Dr Sylvie PATRI
Ingénieur
 05-49-45-49-76
[e-mail]
Anne-Marie DELVAUX
Cadre de santé (FF)
 05-49-45-49-68
[e-mail]
Demande d’Analyse Chromosomique
sur Puce à ADN (ACPA)
1) Renseignements concernant le patient
NOM : Prénom :
Date de naissance :
2) Indication de l’ACPA (ne cocher qu’une seule case)
Déficience intellectuelle ou trouble des apprentissages dans un cadre
syndromique
Malformations sans retard psychomoteur
Déficience intellectuelle ou trouble des apprentissages isolé
Troubles Envahissants du Développement (TED) / Autisme
Caractérisation d’une anomalie découverte au caryotype ou par une
autre technique (MLPA, FISH,…)
Fœtopathologie
Autre Précisez :
Important : Ce document est à joindre impérativement au courrier ou
à la prescription concernant l’ACPA.