caractéristiques de l`abtt

PRESCRIRE
UN ANTIBIOTIQUE
www.infectiologie.com
DÉMARCHE DU CLINICIEN
EN DERMATOLOGIE
identifier l’origine…
Bactérienne, virale, parasitaire, autre ?
CAT1 : Contexte :
• antécédents,
• contage,
• épidémie,
• anamnèse
Ex1 : impétigo chez un frère,
staphylo ou strepto probable chez l’enfant examiné
Ex2 : séjour aux Antilles : Dengue, Chicungunya
CAT2 : Ex clinique
• signes dermatologiques évocateurs :
• Pustules, abcès, collections, écoulement
• Odeur (pyocyanique)
• Décollement
• Placard inflammatoire + ADP?
Ex1 : pustule : staphylo ? Acné ? Sweet ?
•
porte d’entrée ?
Ex2 : chancre – syphilis secondaire
• surinfection ?
Ex3 : ulcère - DHB
Contexte + clinique + acquis
= diagnostic + étio bactérienne ?
• Ex1 : intertrigo+placard inflammatoire douloureux
jambe + T°
Dermohypodermite bactérienne
Streptocoque +++
• Ex2 : placard inflammatoire douloureux
des 2 jambes /obèse
Dermohypodermite inflammatoire
stase +++
•
Ex3 : placard inflammatoire douloureux bras nécrose + T°
chez un toxicomane
Dermohypodermite bactérienne nécrosante
Staphylo,Strepto, B gram-, anaérobie +++ (penser au charbon?)
CAT 3
déterminer extension…
Loco-régionale
Extension locale
terrain
généralisée
Ex1 : infections staphylocciques
Staphylococcie
de la face
1 furoncle
Immuno-?
Epidermolyse
staphylococcique
FACTEURS DÉTERMINANTS LA
PRESCRIPTION D’UNE
ANTIBIOTHÉRAPIE
A l’issue de la démarche clinique
3 possibilités : quand prescrire ?
Pathologie reconnue
= Antibiothérapie
Probabiliste ?
Pathologie redoutée
= Antibiothérapie
Préventive
Signes de gravité ?
= prélèvements
Pathologie inconnue
= prélèvements
= Antibiothérapie
documentée
FACTEURS DÉTERMINANTS LA
PRESCRIPTION D’UNE
ANTIBIOTHÉRAPIE
PRÉLÈVEMENTS= IDENTIFICATION BACTÉRIENNE,
 Examens directs
(pus, biopsie,hemoc…)
 Examens indirects
Antigènes solubles, PCR, IF…
Mais résultats retardées ??? : Cultures
En pratique, 1ère prescription
souvent probabiliste
- surface cutanée = frontières importante entre organisme et le
milieu extérieur riche en bactéries ;
- héberge en permanence des bactéries à la surface de l’épiderme
et dans les follicules pileux
Flore commensale résidente
habituellement non pathogène
Flore transitoire éventuellement
pathogène
Streptocoques microcoques
Staphylocoque doré (+++)
Staphylocoque epidermidis « blanc »
Bacilles gram négatif : Escherichia coli,
Pseudomonas aeruginosa, Proteus
Quelques staphylocoques dorés
CLOSE
Cocci gram négatif : Neisseria
Bacilles gram positif : corynebactéries
aérobies et anaérobies (Propionibacterium
acnes)
Bacilles gram négatif : quelques Proteus,
Acinetobacter et Pseudomonas
portage bactérien constant et physiologique marqué+++
Dans les grands plis, le périnée et les orifices narinaires, =« gîtes »
fréquents en cas de portage.
PAS D ’ANTIBIOTT
DANS LES SITUATIONS SUIVANTES
Viroses
Mycoses
Infections bactériennes isolées non
compliquées
Escarres
Ulcères chroniques
FACTEURS DÉTERMINANTS LA
PRESCRIPTION D’UNE
ANTIBIOTHÉRAPIE
Signes de gravité :
Extension cutanée (rapidité, plurifocale+++)
Signes généraux (T°, AEG, douleur)
Extension viscérale (splénomégalie…)
Perturbation biologique (thrombopénie…)
╟
sepsis sévère
ABTT : Voie I.V. ? - Association ?
Quel antibiotique choisir ?
SITE DE L ’INFECTION
BACTERIE
* Possibilité de prélèvement
* Sensibilité
* Diffusion antibiotique
* Présomption/confirmation
* Ecologie
CARACTÉRISTIQUES DES
ANTIBIOTIQUES
LE PATIENT
* N-né, vieillard, femme enceinte, immunodépression
* Tares viscérales
* Allergies
* Interférences médicamenteuses
D’après communication Pr JP STAHL - Septembre 03 modifié
SITE DE L’INFECTION
• Écologie
-> bactéries en cause
. Peau=
. Poumon =
. Prothèse articulaire =
. Endocardite =
Staphylocoque
Streptocoque
Pneumocoque
Mycoplasme
Intracellulaire
Staphylocoque
Streptocoque
Pr JP STAHL - Septembre 03
SITE DE L’INFECTION
• Diffusion ABTT
LCR = mauvaise diffusion peniG, C2G,aminoside,macroL
Os = Rifampicine
BACTÉRIES
Sensibilité / Résistance naturelle ou
acquise
Staphylocoque et méticilline résistance
E. coli et fluoroquinolones
R naturelle : souche sauvage (entérocoques et C3G)
R chromosomique (non transférable) / R plasmidique…
Méca :
enzyme d’inactivation (βlactamase)
modification de la cible (Staph métiR)
perméabilité mbre (Pyo et imipènème)
efflux (Strepto pyo macrolides)
BACTÉRIES
→Utilisation préférentielle de classe ABTT :
Staph aureus Oxa S : Cloxacilline
Staph aureus Oxa R : Glycopeptide
gentamycine
gentamycine
Strepto pyogenes ou A : Amoxicilline
Pseudomonas Aeruginosa : toujours
bithérapie
ticar S : Ticarcilline + amikacine ou ciprofloxacine
ticar R : Ceftazidine + amikacine ou ciprofloxacine
CARACTÉRISTIQUES DE L’ABTT

Familles, cibles d’action
Inhibition de la
synthèse de la paroi
Inhibition de la
synthèse de l ’ADN
pénicilline
Céphalosporines
glycopeptides
triméthoprime
sulfamide
fluoroquinolone
Inhibition de la
synthèse protéique
aminoside
chloramphénicol
macrolides
CARACTÉRISTIQUES DE L’ABTT
•Biodisponibilité
•Diffusion
•½ vie
•Voies d’élimination




CMI
Bactériostatique
Bactéricide
Effet postantibiotique
CARACTÉRISTIQUES DE L’ABTT

CMI :
CARACTÉRISTIQUES DE L’ABTT
6 antibiotiques différents sur la croissance de Listeria monocytogenes.
CARACTÉRISTIQUES DE L’ABTT
Betalactamines
Aminoglycosides
concentration-pic doit
atteindre une valeur de 8
fois la CMI
MONO OU ASSOCIATION D’ABTT
• MonoTT : préférence pour spectre étroit
• Asso :
–
Elargissement du spectre
Choc septique
Pneumonie nosocomiale
– Bactéricidie rapide
Neutropénie fébrile
– Synergie vraie
Peni + genta : entérocoque
– Protection contre les résistances
Infections à Pseudomonas Aeruginosa
risque d’émergence rapide : Staph et Ac fusidique…
INTÉRÊT DE LA SYNERGIE
• Endocardites infectieuses
- à staphylocoque méticilline sensible
 Synergie in vitro :
Méticilline + gentamycine > Méti
 Clinique : Méticilline + aminoside
ASSOCIATION ≠ SYNERGIE
F. GOLDSTEIN, ICAAC 2003
• Staphylocoques
• glycopeptide + aminoside
 Pas de synergie in vitro
QUAND ASSOCIATION D’ABTT
Pensez à la rapidité d’action!!
•« rapides » :
rifampicine, fluoroquinolones, aminosides
• « moyens » :
lactamines
• « lents » : glycopeptides
La vitesse est celle du plus rapide des deux!!
COMMENT PRESCRIRE L’ ABTT ?
But : éviter l’escalade thérapeutique et l’émergence de résistance
Voies d’administration :
Orale : nulle pour vanco, médiocre pour Péni M, excellente pour FQ
IV : formes sévères
IM : Péni retard et aminosides
SC : pharmacocinétique aléatoire
Posologie :
Age+++ / Fn rénale++ / Poids+
Bactérie
Site infecté
Adapté au Dosage sérique+++
DURÉE :
Svt 7j
Réevaluation à 24-72h (probabiliste+++)
Schémas courts/ indications spécifiques
« dose unique »
• angine à streptocoque A
• chancre mou
• cystite simple de la femme jeune non enceinte
• méningite à méningocoque en pays africain :
chloramphénicol huileux
• uréthrite, anite gonococcique
• syphilis primaire et secondaire
SURVEILLANCE DE L’ ABTT?
ABTT PROPHYLACTIQUE ?
INDICATEURS DE QUALITÉ
D’UNE ANTIBIOTHÉRAPIE
CRITÈRES D'ÉVALUATION DE LA
QUALITÉ D'UNE ANTIBIOTHÉRAPIE
(d'après Gauzit R. Consommations pharmaceutiques et antibiothérapie en réanimation. Ann Fr
Anesth Réanim 2000 ; 19 : 424-9.)
Les données sont-elles suffisantes pour permettre une catégorisation ?
S'agit-il d'une infection ? Existe-t-il une indication à un traitement antibiotique ?
Est-ce que le choix de la molécule est adéquat :
- Efficacité : germe identifié ou suspecté dans le spectre de l'antibiotique choisi ?
- Toxicité/allergie : existence d'une alternative moins toxique ?
- Coût : molécule moins chère sans diminution d'efficacité ?
- Largeur du spectre : est-ce que le spectre n'est pas inutilement large ?
Durée du traitement appropriée ?
- Trop long
- Trop court
Est-ce que le mode d'administration est correct ?
- Posologie
- Intervalle entre les administrations
- Voie et mode d'administration
Prophylaxie : est-ce que le « timing » est approprié (trop tôt ou trop tard) ?
• 8,1 % diagnostics effectués urgentistes
– pas validés par les infectiologues ;
– 11 cas = absence d’infection ;
• Antibiothérapie débutée justifiée dans 91,9 %.
• Pertinence des prescriptions par pathologie
Évaluation de la pertinence et de la conformité des
prescriptions antibiotiques
• Choix de l’antibiotique pertinent : 53,1 % des cas.
• Erreurs les plus fréquentes :
concernant le choix de l’antibiotique étaient :
– pas le choix optimal des experts (46 sur 82),
associations inutiles d’antibiotiques (31 sur 82)
traitement inefficace dans la pathologie (8 cas sur 82)
• Référentiel applicable / situation clinique : 77,7 %.
QUID D’UN BON RÉFÉRENTIEL ?
• Recommandations adaptées aux situations cliniques
les + fqtes / ABTT à larges spectres
• = protocoles écrits
• Indispensables
dans les services utilisateurs+++(chir, hémato..)
Nbreux prescripteurs (SAU, …)
Risque de résistance (Réa, long séjours…)
• Analyse et surveillance bactério, pharma
• Actualisation
Mise en place de
Référent antibiotiques
Commission antibiotiques CAI
Commission des médicaments et des dispositifs
médicaux stériles COMEDIMS
Relations étroites pharmacie / labo bactério
EPP : Audit clinique : évaluation de
l'antibiotherapie à 48 h
• Référentiels créé en 2007
• Accès : gratuit, mise en ligne des grilles
d’évaluation sur www.infectiologie.com
• Initialement crée pour référents mais
applicable à tous services prescripteur
d’ATB
• rapide, faisable, reproductible
Audit clinique : évaluation de l'antibiotherapie à 48 h
Question
La justification de l’antibiothérapie initiale est mentionnée
Le diagnostic d’une infection présumée bactérienne est il noté dans le DP ?
Une évaluation de l’antibiothérapie est mentionnée
Une mention personnalisée de cette évaluation est elle notée dans le DP ?
Cette évaluation a lieu
a : à 48-72h
b : avant J5
c : plus tard
La date de cette évaluation est elle notée dans le DP ?
Les critères clinique et/ou paracliniques à 48-72h permettant de juger de l’efficacité du
traitement antibiotique sont mentionnés dans le DP
Ex : décroissance thermique, signes fonctionnels et physiques
De(s) résultat(s) d’examen(s) microbiologique(s) est(sont) inscrit(s) dans le DP
Les résultats des examens microbiologiques sont interprétés pour la poursuite du traitement
La discussion de la microbiologie est notée dans le DP
O
N
Audit clinique : évaluation de
l'antibiotherapie à 48 h
Question
O N
La décision prise sur la poursuite du traitement à la suite de cette évaluation est consignée dans
le dossier
a. Maintien sans modification de l’antibiothérapie initiale
b. Changement d’une ou plusieurs molécules
c. Arret de toute antibiothérapie
d. Modification des modalités d’administration d’une ou
e. Modification de posologie d’une ou plusieurs molécule
plusieurs molécules
QUID DU BON USAGE
DU MÉDICAMENT?
2 EXEMPLES FRANÇAIS…
1 autre exemple ….
CE QUE DIT L’HAS….
ICATB= indicateur composite du on
usage antibiotique
N2
N3
Items
Pts/20
ICATB1- Commission
antibiotiques
Existence d’une « commission antibiotiques »
ICATB2-Référent antibiotiques
Existence d’un référent en antibiothérapie
4
ICATB5-Système d'information
ICATB5a-Connexion informatique
1
ICATB5b-Prescription du médicament
informatisée
2
Formation nouveaux prescripteurs
1
ICATB6 - Formation
4
ICATB3Protocoles
Protocoles relatifs antibiotiques
ICATB4-Listes
antibiotiques
ICATB4a-Liste d'antibiotiques disponibles
0,25
ICATB4b-Liste à dispensation contrôlée
0,5
ICATB4c-Contrôlée avec durée limitée
0,25
A2 Surveillance ICATB8
Surveillance de la consommation des atb
2,5
A3 - évaluation
Evaluation de la prescription des atb
2,5
A1 - Prévention
ICATB7
2
Voir le site de l’HAS….
Toutes les informations nécessaires à une prescription raisonnée
…
PLACE DE LA DEMANDE DU PATIENT ET
DE SES PRÉFÉRENCES ?
Les antibiotiques…
les situations à risque de
prescriptions injustifiées
Discours « Permettent de guérir plus vite… »
Abtt déjà commencé par le patient
Comparaison familiale, professionnelle…
Malade à risque?
Consultation après une autre…
Solutions…
D’après Dellamonica P