PDF - Interpharma

Les avantages
avant les coûts:
exiger et promouvoir
la qualité
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* allianz q est un regroupement d’acteurs du système de santé
parmi lesquels l’Association suisse du diabète (ASD), OsteoSwiss,
le Groupe d’action ostéoporose suisse, la Conférence des sociétés
cantonales de médecine (CCM), l’Association des médecins propharmaciens (ApA), H+ Les Hôpitaux de Suisse, Interpharma, Merck
Sharp & Dohme-Chibret (MSD), Zurich Heart House et des particuliers. allianz q place le patient au centre du débat et se penche
sur la question de la qualité sous toutes ses facettes, et notamment
la qualité des soins. L’allianz q aborde les problèmes, recueille
des données et montre l’importance épidémiologique et économique
qu’ont le cancer du sein, la dépression, le diabète, l’ostéo­porose,
la BPCO, les maladies cardio-vasculaires. L’allianz q réclame les
bonnes incitations, recherche des modèles et implique des experts
qui définissent des solutions. allianz q existe depuis janvier 2010.
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Editorial
Les avantages au centre, la qualité comme objectif
A l’occasion de sa deuxième session d’ateliers organisée sur le Stoos, allianz q*
a fait toute la lumière sur la situation du système de santé suisse en s’appuyant
sur des critères qualitatifs et a, dans la mesure du possible, établi des comparaisons avec d’autres pays. Le travail des professionnels s’est concentré sur trois
maladies touchant la population: le diabète, la BPCO et l’ostéoporose. Dans son
manifeste présenté en 2010, allianz q réclame pour la Suisse un système de
santé à même de garantir une offre de soins optimale et une qualité des plus
élevées. Ceci nécessite une pratique globale axée sur le patient, basée sur les
tableaux cliniques des patients et sur des objectifs de santé, et exercée dans le
cadre d’un système de soins intégrés. A cet égard, les malades chroniques, qui
représentent le défi le plus grand pour le système de santé, sont au centre du
débat. allianz q plaide en faveur de modèles de managed care efficaces et organisés selon les meilleures pratiques, qui soient réellement attrayants pour ces
malades.
Mais comment trouverons-nous le moyen de sortir du régime de fixation des
coûts qui règne dans le système de santé et la politique de santé suisses? Au
lieu de fournir des solutions pour une offre de soins de grande qualité, ce régime
empêche tout progrès de la politique de santé. Réclamer les bonnes incitations
ne sert pas à grand-chose lorsque le chemin pour y parvenir n’est pas une évidence pour tous. Les bonnes incitations, c’est-à-dire la répartition équilibrée des
risques et le financement moniste, ne peuvent être introduites en Suisse que si
l’ensemble des acteurs sont guidés par la même conviction: nous devons avoir
la qualité en ligne de mire sans nous focaliser constamment sur les coûts. Les
caisses-maladie et les prestataires de services devraient viser ensemble deux
grands objectifs: mieux se coordonner et axer leur travail sur les besoins du
patient. Les grandes maladies touchant la population telles que les maladies
cardio-vasculaires, la dépression, le cancer, l’ostéoporose, la BPCO ou le diabète
illustrent parfaitement le caractère crucial de ces objectifs. Les modèles de soins
intégrés appliqués dans le cadre de ces maladies cherchent souvent à obtenir
une réduction maximale des coûts, ce qui se traduit en fin de compte par un
traitement des malades chroniques de moins bonne qualité. D’où l’appel discuté dans la présente brochure: si nous voulons nous améliorer, nous devons
prendre le cap de la qualité au lieu de nous focaliser sur les coûts.
Dr Willy Oggier
économiste de la santé
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Qualité et rentabilité:
comment procéder?
La qualité avant les coûts: tel est le principe à même de rendre les systèmes de
santé plus efficaces et davantage axés sur le patient. Notre système de santé
actuel n’est qu’en partie global et centré sur le patient, ce qui est de toute évidence dû au fait que les soins et les différentes voies de traitement reposent
rarement sur l’intégralité des tableaux cliniques des patients. Pour l’heure, le
traitement adéquat qui pourrait être considéré comme durable et de grande
qualité n’est pas offert aux malades chroniques souffrant d’ostéoporose, de diabète ou de BPCO, car les traitements sont trop fractionnés, trop ponctuels et trop
peu coordonnés. La focalisation sur le seul critère des «faibles coûts» pour mesurer l’action et le traitement au sein du système de santé ne tient aucun compte
des besoins, de l’état et des souhaits des patients, et méprise également de plus
en plus ceux des médecins et du personnel soignant. La course aux soins avantageux (= moins chers) crée des incitations inopportunes.
La Suisse doit rejoindre des réseaux internationaux
Les fondements politiques en faveur d’un modèle de managed care reflètent
malheureusement également cette orientation en partie erronée. Une bonne
offre de soins intégrés doit se mesurer à ses répercussions sur les groupes
cibles suivants: les personnes âgées, les personnes socialement faibles et les
patients très coûteux. Un système de santé n’est bon qu’à partir du moment où
les soins proposés satisfont aussi aux exigences de ces groupes.
De nouveaux aspects doivent maintenant également être intégrés dans la discussion de longue date lancée par l’allianz q. Le système de santé suisse a besoin
de meilleurs réseaux, actifs au niveau international. La Suisse est trop petite
pour pouvoir à elle seule établir des normes, recueillir assez de données et présenter et démontrer avec suffisamment de fiabilité l’intérêt des prestations médicales. Nous devons nous associer à d’autres pays pour créer ces bases indispensables à une offre de soins de qualité. Il convient également de se départir de la
vision romantique et désuète des soins intégrés basés essentiellement sur des
modèles de médecin de famille. Aujourd’hui, un modèle efficace, orienté vers le
patient et la qualité exploite le potentiel de tous les prestataires de services et,
en particulier, les possibilités offertes par la cybersanté (e-health).
Garantir l’innovation, renouer avec l’Etat
Enfin, il faut combattre la tendance à une réglementation étatique accrue avec
une concurrence réglementée. L’excès de réglementation paralyse l’innovation
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et les processus qui lui sont nécessaires. C’est pourquoi un système axé sur la
qualité ne doit contenir ni directives fixes concernant la participation aux frais,
ni position de monopole, ni offre imposée aux prestataires de services. Autre
aspect défavorable: les barrières posées à la propharmacie et soutenues par les
autorités, alors que celle-ci augmente la qualité des soins offerts au patient et
qu’elle est utile et adéquate compte tenu du vieillissement rapide de la population et de sa mobilité parfois réduite.
»
Quelques bonnes approches de la qualité adoptées
par d’autres pays
Aucun pays au monde ne dispose d’un système de santé si fortement
axé sur la qualité qu’il pourrait réellement servir de modèle. Toutefois,
de nombreux pays sont en avance sur la Suisse dans beaucoup de
domaines.
Rien ne nous empêche donc d’en tirer des enseignements:
par exemple, dans la prévention du cancer du sein, la Suisse pourrait
faire des progrès rien qu’en déclarant valables les normes européennes, c’est-à-dire en reprenant la résolution de l’UE qui impose la
fourniture de soins à l’échelle nationale par des centres du sein
et l’introduction de programmes de dépistage d’ici à 2018. En ce qui
concerne le diabète, la Suisse a déjà été désignée pays en voie de
développement par les statistiques, parce qu’il n’y existe pour
le moment aucune donnée nationale fiable relative au nombre de
malades, aux séquelles et aux coûts de traitement. A vrai dire,
cette critique n’est pas seulement valable pour le diabète, mais aussi
pour la plupart des maladies touchant la population. Les modèles
sont ici les pays d’Europe du Nord et en partie aussi les EtatsUnis. Disposant de meilleures données dans des modèles intégrés, ils
réalisent un pilotage ciblé et une coordination du suivi des patients
qui produisent de bons résultats. Et du point de vue du patient,
qui est bien la perspective la plus importante, le modèle hollandais
propose en général de bonnes approches: dans ce pays, la mesure des
avantages et du résultat est largement développée et les indicateurs
de qualité sont la norme, ce qui permet aux patientes de choisir
leur médecin sur la base de ces indicateurs de qualité.
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Intervention nécessaire
en ce qui concerne
les grandes maladies
touchant la population
En Suisse, la maladie chronique a fortement changé de visage ces dernières
années. Ceci tient au vieillissement rapide et, dans de nombreux endroits, déjà
très avancé de la population, mais cette situation est aussi due aux progrès de
la médecine: les individus sont de plus en plus âgés, ils vivent plus longtemps,
et ils vivent plus longtemps avec des maladies qui les accompagnent pendant
des décennies. Aujourd’hui, l’ostéoporose, le diabète, la BPCO et de nombreux
cancers font partie des maladies chroniques à l’origine de près de 80% des coûts
de santé. Souffrir d’une affection chronique est devenu le quotidien de centaines de milliers de Suisses.
Par conséquent, le défi et l’objectif ne sont plus en premier lieu de guérir ces
malades chroniques, mais d’améliorer leur qualité de vie et de réduire leur besoin en soins. La nécessité d’agir en est d’autant plus grande. Qu’il s’agisse des
patients ou du personnel soignant, toutes les personnes concernées se sentent
dépassées par le nombre croissant de malades chroniques dans notre pays, par
le piétinement des réformes du système de santé ainsi que par le manque de
personnel soignant qualifié et de médecins susceptibles d’assurer la relève.
Nous ne pouvons pas compter sur l’Etat pour réformer ce système fait pour les
hommes par les hommes. Certes, la politique peut créer des conditions cadres
pour faire en sorte que la vie quotidienne de nombreux malades chroniques
restent aussi dignes d’être vécues que possible et pour aider des derniers à lutter
contre ces grandes maladies. Mais c’est aux prestataires de services qu’il incombe, ensemble, d’instaurer une qualité acceptable, de se focaliser sur le patient
et de proposer une offre de soins intégrés qui en mérite le nom. Particulièrement
en Suisse, dans la mesure où une quantité suffisante de données est disponible,
toutes les maladies chroniques présentent certains points communs défavorables: les traitements sont trop fragmentés, les prestataires de services impliqués se concertent trop peu et, en l’absence de suffisamment de données de base
correctement recueillies, le traitement est encore souvent loin d’être optimal.
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L’ostéoporose: une des
dix maladies les plus
fréquentes au monde
Peu de gens redoutent l’ostéoporose et beaucoup pensent qu’ils ne seront jamais
concernés par cette maladie. Pourtant, l’ostéoporose est l’une des dix maladies
les plus fréquentes au monde. Et elle va de plus en plus poser problème pour
notre système de santé en raison des complications considérables qu’elle engendre, car le nombre de personnes souffrant de perte osseuse puis de fractures
osseuses va se multiplier au cours des 20 à 30 prochaines années. L’ostéoporose
est le type même des grandes maladies qui touchent la population.
Elle touche les hommes comme les femmes
Jusqu’il y a quelques années encore, on croyait généralement que la perte osseuse et les fractures consécutives étaient un coup du sort et que la maladie
concernait exclusivement les femmes ménopausées. Nous savons aujourd’hui
qu’elle touche également beaucoup d’hommes. Le besoin en soins et traitements
adéquats est donc considérable. Les 20 dernières années ont vu s’imposer la
conviction selon laquelle la fourniture de soins appropriés aux patients souffrant
d’ostéoporose aidait à empêcher les fractures osseuses tant redoutées. L’ostéoporose est quasiment la seule maladie contre laquelle il est possible d’intervenir de
manière aussi efficace. En effet, le risque de souffrir de cette maladie peut être
réduit grâce à une prévention précoce et une activité physique suffisante au
cours des jeunes années. C’est à partir de la trentaine que débute la résorption
osseuse naturelle et qu’il convient de prendre particulièrement soin du squelette.
Au cours de la troisième «phase», chez les personnes à partir de 65 ans environ
souvent atteintes d’ostéoporose, il est généralement nécessaire de combiner
prévention et traitement. La situation est toutefois difficile: le paysage international montre les lacunes considérables que présente l’offre de soins actuelle.
La maladie ne suscite aucune peur. A titre comparatif, près de 80 à 90% des
Autrichiens savent ce qu’est l’ostéoporose, mais seulement 10% d’entre eux pensent qu’ils pourraient eux-mêmes en souffrir un jour. Toutefois, si un diagnostic
correspondant était posé vers l’âge de 60 à 65 ans, il serait très important de
procéder à des examens de grande qualité, dont le coût est très élevé, mais qui
permettent de contrôler l’évolution de la maladie. Il faut pratiquer des radios,
une mesure de la densité osseuse et des examens biologiques. Des enquêtes
réalisées en Autriche montrent que 61% des patients ont certes bénéficié d’une
forme de mesure de la densité osseuse, mais qu’aucune radio ni aucun examen
biologique n’a été effectué, et que seul 1% des patients se sont vu proposer
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l’intégralité des examens. Il n’existe pas de chiffres officiels comparables pour
la Suisse. La situation globale en Autriche est effrayante: aujourd’hui, 80% des
patients présentant un risque élevé de fractures osseuses ne bénéficient pas
d’un traitement adéquat, 50% des patients abandonnent le traitement au bout
d’un an et après 2 ans, seul 1% d’entre eux est encore sous traitement.
On peut en conclure que l’information des patients (et, au fond, de la population)
est mauvaise et que les examens ne sont pas assez standardisés et ne donnent
pas lieu à une coordination suffisante. Des mesures doivent absolument être
prises pour améliorer la qualité des examens liés à l’ostéoporose et du traitement de la maladie:
1. L’information et la prévention destinées à empêcher la diminution de la densité osseuse doivent devenir plus actives et durables.
2. Des normes obligatoires doivent être mises en place pour le diagnostic de
l’ostéoporose.
3. L’entraide et la formation des patients doivent être développées, notamment
dans le traitement aigu. Enfin, il faut des centres de rééducation avec du personnel soignant formé.
»
Le plus important, c’est une bonne prévention
Ce qui est bien pour les maladies chroniques en général l’est aussi
tout particulièrement pour l’ostéoporose: le plus important, c’est
une bonne prévention. Celle-ci ne doit pas seulement intervenir une
fois qu’il s’agit d’éviter le risque de chute ou les chutes chez les
patients malades depuis longtemps. La prévention de l’ostéoporose
doit commencer tôt et être ancrée dans l’ensemble de la population
par le biais d’une vaste approche éducative. Il faut notamment
aussi cibler ceux qui ne voient pas pourquoi ils devraient se préoccuper des risques 10 à 20 ans avant une possible apparition de la
maladie. La formation et la formation continue des patients ont un
effet motivant, et l’expérience montre qu’elles obtiennent le plus
grand succès au sein de groupes d’entraide. Les entretiens entre le
médecin et le patient sont à ce titre beaucoup moins efficaces.
Un exemple provenant d’Allemagne montre que le patient dispose lors
des premières consultations d’un temps de parole de 104 secondes
en moyenne; dans les entretiens suivants, il est interrompu par
le médecin au bout de 18 secondes en moyenne. Dans les discussions
de groupe au contraire, le patient peut s’investir tandis que les
autres personnes concernées peuvent profiter et apprendre de ses
expériences.
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BPCO: aider
à s’aider soi-même
apporte beaucoup
Le terme BPCO (bronchopneumopathie chronique obstructive) désigne une
bronchite chronique obstructive entraînant une dégradation du système pulmonaire (emphysème pulmonaire). La maladie s’installe de façon insidieuse et
n’est souvent diagnostiquée que chez les patients âgés. Elle est à l’origine d’un
rétrécissement progressif des bronches et se manifeste essentiellement par une
détresse respiratoire croissante. Ce symptôme s’accompagne souvent d’une très
forte congestion des muqueuses, de crampes de la musculature bronchique et
d’une augmentation massive de la production de mucus. La plus grave conséquence de cette maladie est une lésion durable des alvéoles pulmonaires, une
hyperinflation pulmonaire et donc une forte détresse respiratoire permanente.
Parmi les dix maladies mortelles les plus fréquentes au monde, la BPCO est la
cause de mortalité qui continue d’augmenter de manière constante. Elle est
actuellement la quatrième cause de mortalité à l’échelle mondiale. La pollution
atmosphérique, l’exposition permanente à la poussière, le tabagisme et le tabagisme passif sont les causes les plus fréquentes de la BPCO.
Aujourd’hui, comme pour de nombreuses autres maladies touchant la population, l’offre de soins destinée à lutter contre la BPCO est malheureusement aussi proposée dans le cadre d’un système de traitement trop fragmenté. Une communication insuffisante entre le patient souffrant d’une affection pulmonaire et
son entourage proche a des répercussions négatives sur l’état du malade.
La BPCO est une des maladies pour lesquelles les efforts personnels ont une
importance considérable. Le succès du traitement repose sur des objectifs réellement pertinents pour le patient. Celui-ci doit faire preuve d’une attitude responsable et faire l’expérience de la façon dont il peut se soigner, au lieu de
considérer sa maladie comme un problème médical qui doit être résolu pour lui.
Il est essentiel que le patient connaisse sa capacité à progresser. En effet, dans
le traitement de la BPCO, il s’agit entre autres de rendre les patients capables
de modifier progressivement leur comportement et d’obtenir ainsi la plus
grande autonomie possible.
Sevrage tabagique grâce au groupe
Plus un patient souffrant de BPCO gère sa maladie de façon autonome, plus son
état s’améliore. Les études montrent qu’un encadrement intensif et une collaboration étroite au sein du groupe sont les seuls moyens de réussir. Les patients
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souffrant de BPCO doivent pouvoir reconnaître que les progrès accomplis sont à
la hauteur des efforts déployés, même s’il s’agit d’un processus de longue haleine et s’il faut investir beaucoup d’énergie pour parvenir à modifier son propre
comportement (voir encadré). Dans ce processus, il est impératif de permettre
aux médecins et au personnel soignant de parler et d’agir avec le patient, et non
de passer à côté de lui, et ce en ayant recours à l’aide de l’entourage du patient
et des proches. Dans un système DRG, le personnel soignant confronté à la BPCO
se trouve donc face à un défi de taille: un équilibrage différencié des risques
pourrait créer l’incitation à même de vaincre le manque de ressources.
La mise sur pied d’un chronic care model pourrait permettre d’améliorer pas mal
de choses. Ce type de modèle se concentre fortement sur la coordination entre
l’hôpital et l’offre de soins de base. Les traitements de la BPCO sont un succès
lorsque les rapports entre le médecin, le patient et son entourage reposent plutôt
sur un partenariat que sur une relation descendante (top-down). Les modèles de
groupes appliqués à la Clinique universitaire de Zurich montrent que des patients
souffrant de BPCO ont cessé de fumer sans aucune mesure visant cet objectif.
»
Vivre avec une BPCO
Lorsque le patient souffrant de BPCO parvient à devenir son propre
expert et qu’il s’occupe de sa santé, il y a moins de complications
à long terme, moins de cas d’urgence et moins d’hospita­lisations, ce
qui entraîne une augmentation de la qualité de vie («the expert patient»). C’est la raison pour laquelle, à l’Hôpital universitaire de Zurich,
des patients souffrant de BPCO se rencontrent au sein d’un groupe
au lieu de discuter avec leur médecin dans le cadre d’entretiens
individuels. Le médecin, l’assistante médicale, les physiothérapeutes
et les autres professionnels concernés forment autour du patient et
de ses proches une équipe complémentaire. Ce concept appelé «Living
well with COPD» (Vivre bien avec une BPCO) repose sur un modèle
canadien et a été adapté pour la Suisse. Les patients souffrant
de BPCO expérimentent alors un véritable plan d’action basé sur un
réseau et pris en charge par un case manager, ce qui contribue à
augmenter la qualité des soins et à mieux contrôler les coûts puisque
toutes les étapes du traitement sont étroitement coordonnées.
Les patients apprennent la bonne technique respiratoire et s’y exercent, ils développent des méthodes qui leur permettent d’économiser
leur énergie et s’entraînent ensemble. Ce modèle permet aux patients
de développer ensemble leur motivation et de prendre confiance.
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Diabète: des soins intégrés
dans l’intérêt du patient
Le diabète de type 2 (diabète de l’âge mûr) est une des maladies chroniques les
plus fréquentes. Il est de plus en plus répandu dans notre société et entraîne
des coûts élevés: 132 milliards USD par an rien qu’aux Etats-Unis (15% du total
des coûts de santé du pays s’élevant à 856 milliards USD). Dans le monde, le
diabète touche une nouvelle personne toutes les cinq secondes, une personne
meurt de cette maladie toutes les dix secondes et un diabétique se voit amputer
d’une jambe toutes les trente secondes. Selon l’Organisation mondiale de la
santé (OMS), le nombre de personnes souffrant de diabète de type 2 a doublé
entre 1994 et 2010. Et bien que les Suisses ne présentent pas de taux d’obésité
et de surpoids très élevés, la maladie gagne aussi du terrain dans notre pays.
Le «diagnostic secondaire» comme obstacle
Si l’approche préventive simple «Eat less – exercise more» (Mangez moins, bougez plus) était suivie par tous de manière plus systématique, le problème disparaîtrait au lieu de croître. Mais nous n’en sommes pas encore là. Fort heureusement, le diabète se soigne bien. Il faudrait toutefois que les recommandations
en vigueur sur le comportement que doivent adopter les diabétiques soient
mieux communiquées et mieux suivies, ce qui est aujourd’hui souvent entravé
par le manque d’interfaces (voir encadré). Les problèmes sont parfois simples
et ne reposent que sur la forme, mais ils ont des répercussions négatives: les
lettres des médecins sont par exemple souvent trop longues, et on n’y trouve
pas au premier coup d’œil ce qu’il faudrait faire en temps opportun. Dans les
hôpitaux, la situation est souvent compliquée et loin d’être optimale: le diabète
apparaît encore souvent sous la forme d’un diagnostic secondaire qui s’ajoute à
la liste des problèmes à prendre en charge dans le cadre du plan de traitement
d’une autre maladie.
Un modèle de managed care approprié
Les mesures particulièrement efficaces ne sont généralement pas prises par le
médecin de l’hôpital, mais en ambulatoire, et elles ne sont absolument pas nouvelles: originaire des Etats-Unis, l’institution des «diabetes nurses», qui place le
patient et son quotidien au centre, se révèle efficace dans d’autres pays; l’insuline est mesurée et administrée au patient chez lui, dans un environnement
familier, jusqu’à ce qu’il maîtrise lui-même ces procédures. En outre, il est au
moins aussi important de discuter avec lui de son régime alimentaire et de
l’accompagner lors de la préparation des repas. Mais les critères définis dans le
modèle «Good Managed Care» visant un traitement approprié du diabète
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montrent aussi à quel point une prise en charge ambulatoire intégrée des diabétiques est complexe. Dans cette démarche, il ne s’agit pas seulement de s’intéresser au traitement médical, mais aussi de susciter la prise de conscience du
corps et des soins du corps (podologie). Les contrôles de l’HbA1c, de la tension
artérielle, du cholestérol, des yeux, du risque de néphropathie, des pieds et le
conseil lié au tabagisme sont impératifs et déterminants pour préserver la qualité de vie des diabétiques et éviter des complications graves (amputations). Or,
cela n’est possible que si la qualité est assurée dans un processus de traitement
intégré, que la coopération repose sur une bonne interconnexion et qu’une
bonne dose d’efficacité est garantie au niveau des interfaces.
»
La gestion des interfaces est déterminante
Au cours des dernières années, le poids du traitement du diabète
s’est fortement déplacé de l’hôpital vers le domaine ambulatoire. Le
diagnostic du diabète étant souvent posé sous la forme d’un dia­
gnostic secondaire, la gestion des interfaces entre les traitements
stationnaire et ambulatoire est en outre capitale. L’introduction des
forfaits par cas (DRG) dans les hôpitaux suisses rend cet objectif
encore plus important, mais aussi plus difficile: dans le système DRG,
il devient, pour des raisons de planification, essentiel pour le per­
sonnel de l’hôpital de savoir qui leur est envoyé. Du côté du patient,
les problèmes se manifestent aujourd’hui à la sortie de l’hôpital:
lorsque le malade quitte la clinique sans savoir avec précision quel
comportement adopter au quotidien, son état se dégrade. Face
à la pression exercée sur les coûts dans les hôpitaux, remédier à ce
manque constitue un véritable défi. Le fait que la prise en char­ge­
d’un patient diabétique supplémentaire soit aujourd’hui souvent
prescrite «en passant» complique le traitement et se répercute
de façon défavorable tant sur la qualité que sur les coûts. Un patient
qui rentre à la maison sans avoir reçu de formation suffisante
entraîne purement et simplement des coûts supplémentaires dans le
domaine ambulatoire en raison des «cours de rattrapage» qu’il
faut alors lui dispenser. Il est inacceptable que le secteur ambulatoire
soit constamment obligé de procéder à des «corrections ultérieures»
à cause des problèmes de coordination existant dans le domaine
stationnaire. C’est pourquoi la Suisse devrait accorder plus d’importance aux institutions partiellement stationnaires que l’on rencontre
à l’étranger.
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Pr Thomas Zeltner
Un système de santé
doit diminuer le poids
de la maladie pour tous.
Mais comment faire?
1. Nous en savons trop
On assiste actuellement à une explosion des connaissances médicales qui ne
font rien moins que doubler en l’espace de trois à quatre ans, sans que personne
ne puisse les mettre suffisamment à profit. Résultat: la spécialisation et le fractionnement augmentent. Il existe à l’heure actuelle déjà 500 métiers de la santé
et il y en aura 550 d’ici quelques années. La coordination et le traitement en
souffrent: selon le ministère de la Santé des Etats-Unis, les processus inefficaces
seraient aujourd’hui à l’origine de 30% des coûts de la santé. La multiplication
des erreurs qui accompagne cette inefficacité et qui ne cesse d’augmenter est
inquiétante: un patient sur dix quitte l’hôpital avec un problème médical
contracté lors de son hospitalisation. Il est donc absolument indispensable
que des mesures visant à augmenter la qualité soient prises afin d’éviter
que les coûts continuent de grimper.
»
«Les professionnels de la santé ont besoin de notre sollicitude.
Afin qu’ils soient en mesure de soigner et de prendre en charge leurs
patients avec tout leur dévouement, ils doivent sentir que leurs
supérieurs hiérarchiques sont convaincus que leur vie et leur santé
ne sont en aucun cas moins importantes que celles de leurs pa­tients.» (Bob Chapman, Journal of Patient Safety, 2011)
L’appel à un meilleur leadership est également valable pour le secteur de la
santé. Comment ancrer des innovations dans un système fortement basé sur la
répartition des tâches? Il est nécessaire de recourir à des «agents du changement» qui aient l’ensemble du système devant les yeux et qui animent et orchestrent la transformation du système. C’est essentiel pour optimiser les processus et implémenter une offre de soins intégrés.
2. Ensemble, nous sommes plus forts
Il y a de nombreux domaines dans lesquels la Suisse pourrait apprendre et
tirer profit de son environnement international. Citons notamment le Global
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Patient Safety Forum: cette plateforme vise à accélérer l’échange international
de mesures efficaces à même d’augmenter la sécurité du patient, et y participer
permettrait de définir plus facilement des normes simples mais appropriées
(prévention des chutes, des infections, etc.). La question de la communication
relative à la qualité et aux améliorations qui l’accompagnent constitue un autre
domaine où il y a beaucoup à apprendre. A cet égard, l’allianz q se consacre
également à un facteur important: il faut des comités qui réfléchissent en
amont et parviennent à un consensus.
3. Va voir le prince seulement si on t’appelle!
L’approche descendante (top-down) est inadaptée: nous ne parviendrons pas
à l’objectif de qualité en attendant encore plus de réglementation de la part des
autorités. C’est aux professionnels de prendre les choses en main, en s’appuyant
sur les organismes étatiques. «Companies must take the lead in bringing business and society back together.» (Les entreprises doivent prendre la tête en
associant le monde des affaires et la société.) Cette déclaration faite consécutivement à la crise financière s’applique particulièrement bien au secteur de la
santé: finalement, l’économie de la santé est le plus grand secteur économique
en Suisse (dans d’autres pays, elle occupe la deuxième place). Et les systèmes
de santé sont des systèmes complexes qui ne fonctionnent pas de façon linéaire.
Les résultats des mesures et des procédés sont souvent difficiles à prévoir dans
un système complexe. Les autorités suisses devraient aussi reconnaître qu’un
système de santé devrait fonctionner plutôt selon la théorie du chaos et
que les autorités et les gouvernements devraient plutôt suivre le principe
FAST (Flatter, Agile, Streamlined, Tech-enabled).
4. Diminuer le poids de la maladie
Enfin, comment parvenir à diminuer le poids de la maladie («burden of disease»)
de manière vraiment durable et pour l’ensemble de la population suisse? Et ce
dans un pays où nous devons, compte tenu de l’évolution démographique, partir
du principe que ce poids exercé sur la société a plutôt tendance à croître. Dans
près de 80% des maladies (suivant la répartition «légère, modérée, grave»), on
constate une diminution de la part de l’entraide et de l’aide non professionnelle
au niveau du traitement et de la gestion de la maladie, ce qui complique encore
plus la situation. L’exemple de Singapour permet d’illustrer ce phénomène: l’état
de santé de la population de Singapour et de la Suisse est plus ou moins comparable, mais Singapour dépense au total seulement un tiers de ce que dépense la
Suisse pour le secteur de la santé. Il faut une meilleure interconnexion, une
meilleure communication et un engagement clair en faveur de la qualité.
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Publié par allianz q
Willy Oggier
Gesundheitsökonomische Beratungen AG
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Equipe de rédaction: Natalia P. Aeple, Willy Oggier,
Roland Schlumpf
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Conclusions
et revendications
de Stoos II
Le système de santé suisse est léthargique et résigné: les patients ne peuvent
pas enregistrer le degré d’amélioration requis, le personnel soignant et les médecins se sentent démotivés et de plus en plus impuissants en raison des nombreux facteurs de ralentissement inhérents au système.
L’allianz q plaide en faveur des mesures suivantes:
• Il faut passer du traitement fractionné et fragmenté des symptômes à une
organisation et une coordination plus axées sur le patient en ce qui
concerne le traitement des patients polymorbides et souffrant de maladies
chroniques.
• L’offre de soins intégrés n’est pas seulement l’affaire des médecins de
famille; pour qu’elle soit un succès, elle nécessite l’intégration et la coordination de tous les prestataires de services. C’est un modèle à la conception
duquel les cliniques universitaires hautement spécialisées devraient
aussi participer.
• Il faut renforcer les réseaux et les groupes d’entraide: modèles «good
managed care».
• Les tableaux cliniques doivent être mieux tenus à jour: il convient d’accroître et d’exploiter les connaissances du patient («patient empowerment»
et «expert patient»).
• La prévention et le dépistage précoce doivent être renforcés et développés
si nécessaire.
• Un système de santé axé sur la qualité nécessite que la Confédération
définisse des dispositions cadres appropriées, mais moins de directives et
donc moins de réglementation.
• Il faut passer d’une approche descendante (top-down) à une approche
ascendante (bottom-up), et ceci vaut pour la réforme de l’ensemble du système de santé.
• Il faut créer des incitations appropriées par le biais d’une répartition
affinée des risques et de l’introduction du monisme.
• La fonction de leader dans l’économie de la santé doit se développer.
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