Système nerveux central : rappels
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UE10 – Système neurosensoriel Dr Taha Date : 17/01/2017 Promo : DFGSM3 Plage horaire : 14H-17H Enseignant : Dr Saïd TAHA Ronéistes : OMARJEE Mohammad RADJABALY Kayyum Système nerveux central : rappels I. Rappels II. Organisation générale du système nerveux 1. Le système nerveux central 2. Le système nerveux périphérique 3. Le système nerveux autonome ou végétatif A. SN Sympathique B. SN Parasympathique III. Elements d’embryologie IV. Les enveloppes du système nerveux 1. L’os A. La voute crânienne B. La base du crâne C. Le rachis 2. Les méninges A. La dure-mère B. L’arachnoïde C. La pie mère D. Les citernes E. Les espaces 3. Le LCR A. Généralités B. La production du LCR C. La circulation du LCR D. La résorption du LCR 4. La faux du cerveau 5. La tente du cervelet 6. La vascularisation A. Le groupe postéro-supérieur B. Le groupe antéro-supérieur V. La moelle épinière ou spinale 1. Configuration externe A. Les Sillons B. Les racines C. Les plexus 2. Segment médullaire 3. Configuration interne A. La substance blanche B. La substance grise 4. Vascularisation artérielle Page 1 sur 27 Dans un souci de lisibilité, tous les schémas du cours ne figurent pas sur cette ronéo. Il est par contre très intéressant d’aller y jeter un œil, pour faciliter la compréhension. I. Rappels Commençons par quelques rappels anatomiques : Crânial : supérieur, vers le haut Caudal : inférieur, vers le bas Distal : très au bout, éloigné du tronc Proximal : très proche du tronc Ventral : antérieur, vers lavant Dorsal : postérieur, vers l’arrière En dehors : s’éloigne de l’axe de référence En dedans : se rapproche de l’axe de référence Afférent : de l’extérieur vers le centre de référence Efférent : part du centre, vers une structure périphérique Coupe sagittale : passe par le milieu de l’origine, parallèle à la structure interpariétale Coupe frontale : perpendiculaire à son axe frontal, d’avant en arrière, parallèle à la suture coronale Coupe axiale : plan de l’orbite, horizontale II. Organisation générale du système nerveux On peut diviser le système nerveux en trois subdivisions anatomiques : le système nerveux central, le système nerveux périphérique, et le système nerveux autonome. 1. Le système nerveux central Le système nerveux central est principalement constitué par 2 structures principales : le cerveau et la moelle épinière. A eux deux, ils constituent un névraxe, qui est un véritable axe de symétrie du corps. Voyons plus en détail l’encéphale : il comprend : Deux hémisphères cérébraux, réunis par les commissures interhémisphériques Le diencéphale, région médiane, profonde, et impaire, communiquant avec les 2 hémisphères Le tronc cérébral, réalisant la jonction entre le cerveau et la moelle épinière Le cervelet, situé en arrière du tronc cérébral La moelle épinière quant à elle, est un long cordon blanc situé dans le canal rachidien, et donne naissance aux nerfs rachidiens. 2. Le système nerveux périphérique Le système nerveux périphérique, qui est constitué des nerfs se détachant du névraxe. Les nerfs rachidiens sont issus de la moelle épinière. Ils sont destinés au tronc et aux membres. Les nerfs crâniens sont issus du tronc cérébral. On dénombre ainsi douze nerfs, innervant l’extrémité céphalique. Page 2 sur 27 Selon le type d’information qu’ils véhiculent, on fait la distinction suivante : Les nerfs afférents, sensitifs, véhiculent des informations de la périphérie vers la moelle épinière ou le tronc cérébral. Les nerfs efférents, moteurs, véhiculent des informations du névraxe vers les effecteurs. Il existe également des nerfs mixtes. Il y’a au sein du SNP le système nerveux somatique : il est associé au contrôle volontaire des mouvements (via les muscles squelettiques) et la perception des stimulis externes 3. Le système nerveux autonome ou végétatif Le système nerveux autonome est inconscient, indépendant de la volonté. C’est un ensemble de centres et de nerfs, régulant notamment les viscères, les vaisseaux sanguins, et les glandes, et permettant ainsi la constance du milieu intérieur (homéostasie). Ses effecteurs et ses récepteurs sont profonds, dans les viscères, les vaisseaux et les glandes. Constitué à la fois d’éléments du SNC et du SNP, le SNA peut être divisé en deux composantes antagonistes et complémentaires, agissant en général simultanément sur les organes cibles : SN sympathique : il intervient en cas de stress, et permet la survie, la sauvegarde de l’espèce. Il est consommateur d’énergie. Il est adrénergique. SN parasympathique : il travaille en situation basale normale (au repos). Il est cholinergique. A. SN Sympathique Les voies nerveuses sympathiques sont constituées de deux neurones successifs : le neurone préganglionnaire et le neurone post ganglionnaire. Page 3 sur 27 On observe sur ce schéma : Les centres nerveux sympathiques, qui sont situés dans la moelle épinière, de D1 à L2 (région intermédio-latéralis de la substance grise, corne latérale) Les ganglions paravertébraux, formant le tronc sympathique (chaine latérovertébrale) Les ganglions prévertébraux (cœliaque, mésentériques, hypogastriques…) Les organes effecteurs Le neurone préganglionnaire, situé dans la moelle, envoie son axone vers un ganglion, où il fait synapse avec le neurone postganglionnaire. L’axone du neurone postganglionnaire (long) quitte ensuite le ganglion pour innerver les tissus. Le neuromédiateur de la synapse entre le neurone pré et post ganglionnaire est l’acétylcholine. Le neurone postganglionnaire libère lui de la noradrénaline au niveau des tissus. Voyons en détail le trajet de ces nerfs : L’axone du neurone préganglionnaire quitte les centres nerveux sympathiques par la racine antérieure, emprunte le rameau communiquant blanc, et fait synapse avec le neurone postganglionnaire, soit : Dans un ganglion du tronc sympathique : au même étage, ou alors à un étage supérieur ou inférieur. L’axone postganglionnaire peut ensuite emprunter 2 voies différentes : Il peut quitter immédiatement le ganglion du tronc sympathique et innerver son effecteur. Le plexus cervical fait par exemple relais dans cette chaine avant de se distribuer aux autres structures. Il peut emprunter le rameau communiquant gris pour revenir vers les racines nerveuses, et innerver l’effecteur. Dans un ganglion pré vertébral. L’axone du neurone post ganglionnaire quitte ensuite le ganglion, vers l’organe effecteur. Il y’a une exception : la médullo-surrénale : cette glande sera directement stimulée par le neurone préganglionnaire, et donc par l’acétylcholine. Elle libèrera alors de l’adrénaline et de la noradrénaline directement dans le sang. B. SN Parasympathique Les centres nerveux parasympathiques sont dans le tronc cérébral (noyau des nerfs crâniens) et dans la moelle sacrée. Les neurones partent de la corne latérale, et peuvent être très longs. Ils peuvent se terminer dans la paroi de l’organe et l’innerver directement, ou alors, faire synapse dans un ganglion, sur un interneurone court, ce dernier innervant ensuite l’organe effecteur. Contrairement au SN sympathique où plusieurs neuromédiateurs sont utilisés, le SN parasympathique n’a qu’un seul neuromédiateur, l’acétylcholine. Page 4 sur 27 Ci-dessous, un schéma résumant quelque peu l’organisation du système nerveux : Page 5 sur 27 Une partie des nerfs du SNA cheminent avec des nerfs périphériques. Ceci explique l’existence de douleurs cutanées projetées sur les dermatomes innervés par ces nerfs périphériques. (Ex : infarctus du myocarde, douleur de la vésicule biliaire, appendicites…). III. Elements d’embryologie L’enseignant a été plutôt bref sur ce point, et n’a cité que les vésicules cérébrales primitives et secondaires. Le développement du SNC va se faire à partir de la plaque neurale, qui va s’invaginer pour former un tube. Ce tube neural va ensuite donner les vertèbres, et avant le 25e jour, il se renfle d’avant en arrière en 3 vésicules cérébrales primitives : La vésicule cérébrale antérieure : prosencéphale La vésicule cérébrale moyenne : mésencéphale La vésicule cérébrale postérieure : rhombencéphale Ces vésicules subissent une inclinaison à concavité ventrale due à deux sillons qui déterminent la courbure mésencéphalique (au niveau du mésencéphale) et la courbure cervicale (entre la moelle et le rhombencéphale). Ces trois vésicules cérébrales primaires sont à l'origine du SNC à l'exception de la moelle épinière. Elles abritent en outre les organes des sens centraux: l'odorat, la vue et l'ouïe. En effet, les vésicules optiques s'évaginent à partir de l'épithélium neural du prosencéphale en direction latérale où elles induisent les placodes cristalliniennes dans l'ectoblaste. Les placodes olfactives sont induites par le mésoblaste adjacent, puis par deux évaginations de l'épithélium neural (les bulbes olfactifs) de la région prosencéphalique frontale. Les vésicules otiques, se développent dans l'ectoblaste adjacent au rhombencéphale, par évagination de placodes otiques induites par l'épithélium neural du myélencéphale. Au-delà de l'organisation traditionnelle en trois vésicules primitives une organisation segmentaire est visible, dès le début de la 4e semaine et jusqu'à la fin de la 5e semaine. Il s'agit de renflements transitoires et étroits appelés les neuromères (rhombomères au niveau du rhombencéphale). A cinq semaines on distingue chez l'embryon humain 1 neuromère télencéphalique (A), 4 neuromères diencéphaliques (B), 2 neuromères mésencéphaliques (C), et 8 rhombomères (D). Au cours de la cinquième semaine : Le prosencéphale qui donne naissance au diencéphale et au télencéphale (=cerveau) Le mésencéphale ne se divise pas Le rhombencéphale, qui donne le myélencéphale (ou moelle allongée) et le métencéphale (ou pont) On se retrouve alors avec les 5 vésicules secondaires suivantes : Télencéphale : hémisphères cérébraux (néocortex), le cortex olfactif, l’hippocampe et les noyaux gris centraux Diencéphale : portion centrale du cerveau qui va donner la vésicule optique (nerfs + yeux), l’hypothalamus, le thalamus, l’épiphyse, les corps mamillaires (système limbique) Mésencéphale : il ne subira pas de division et donnera les tubercules quadrijumeaux, le noyau rouge, la substance noire ainsi que les pédoncules cérébraux et cérébelleux supérieurs Métencéphale : donne les ponts cérébelleux et les pédoncules cérébelleux moyens Myélencéphale : parie inférieure qui va donner le bulbe rachidien et les pédoncules Le tronc cérébral apparait donc formé à partir de vésicules cérébrales primitives moyenne et postérieure du cerveau embryonnaire. Page 6 sur 27 Les courbures mésencéphalique et cervicale s'accentuent et la courbure pontique de sens opposé et dorsale se dessine entre le myélencéphale et le métencéphale. Dès la 6e semaine la croissance marquée des vésicules télencéphaliques et l'apparition de nouvelles courbures vont augmenter considérablement les dérivés des lames alaires (amas dorsal du tube neural viscéro/somato-sensitif) à la faveur de ceux des lames fondamentales ou basales (amas ventralviscéro/somato-moteur du tube neural). En même temps des migrations cellulaires massives conduisent la substance grise à la périphérie, la substance blanche devenant centrale: ce qui constitue l'une des distinctions essentielles entre la moelle épinière et le cerveau. C'est le développement important des vésicules télencéphaliques débutant au cours de la 6e et de la 7e semaine qui caractérise l'homme par rapport aux autres mammifères supérieurs. Page 7 sur 27 Certaines structures vont se retrouver refoulées à l’intérieur, par un effet de rotation des hémisphères, qui vont partir en arrière puis revenir en avant pour donner des structures profondes comme l’insula, la région temporale interne et le cingulum. IV. Les enveloppes du système nerveux Le SNC est contenu dans les structures protectives que sont : l’os, les méninges, et le LCR. 1. L’os La boite crânienne est formée d’une voute, ainsi que d’une base A. La voute crânienne Plusieurs os constituent la voute crânienne : L’os frontal : os impair avec une portion verticale (qui appartient à la voute) et une portion horizontale. Les 2 os pariétaux : os pair qui appartient exclusivement à la voute, réunis sur la ligne médiane par la suture sagittale, et séparée du frontal par la suture coronale. L’os occipital : os impair dans l’axe médian réunis aux os pariétaux par la suture lambdoïde (pariétooccipitale) L’os temporal : en forme d’écaille, protège le cerveau et le rocher Elle présente des empreintes de vaisseaux, notamment au niveau temporal, où l’artère méningée moyenne, entièrement enfouie dans l’os, peut être à l’origine d’un hématome extradural en cas de fracture. Entre les os se trouve des sutures, qui permettent le développement de la boite crânienne. La suture sagittale elle va permettre le développement dans le sens horizontal (perpendiculaire à la suture), alors que la suture coronale sera responsable du développement de la région frontale. Si il y’a une fermeture prématurée de ces sutures, il y’a craniosténose. Dans le cas d’une fermeture précoce de la suture sagittale, le crâne ne se développera que d’avant en arrière, mais pas en latéral. On parle de scaphocéphalie, de tête allongée. Page 8 sur 27 Outre leurs rôles dans la croissance, les sutures sont aussi utiles lors de l’accouchement, histoire de pas refaire toute la déco, et aussi en cas d’hypertension intracrânienne : les parois osseuses s’écartent afin de mieux la supporter. Quand les sutures ne sont pas encore fermées, il y’a aussi des fontanelles (antérieure et postérieure) qui vont refléter la pression à l’intérieur de la boite crânienne. La fontanelle chez un enfant calme doit être détendue, et si ce n’est pas le cas, il faut demander un scanner ou un IRM, pour éliminer le diagnostic d’hydrocéphalie ou de tumeur cérébrale. B. La base du crâne On décrit 3 parties : l’étage antérieur, l’étage moyen et la fosse postérieure. L’étage antérieur Il est percé d’orifices qui livrent passage aux deux nerfs sensoriels : Le nerf olfactif (I), qui est représenté par le bulbe olfactif qui repose au fond de la gouttière ethmoïdale. Il donne naissance à plusieurs filets nerveux qui traversent les pertuis de la lame et s'épanouissent dans la muqueuse olfactive des fosses nasales. Le nerf optique (II), s’engage dans le foramen optique (fo) situé à l’extrémité de la gouttière optique L’étage moyen Il comporte la portion horizontale de la grande aile (GA), la partie basale du temporal (T) & la face supérieure du rocher (r') qui lui est contiguë. Sa limite antérieure correspond au foramen orbitaire supérieur (fos) (ex fente sphénoïdale). Il est traversé par six troncs nerveux dont trois sont des branches du nerf trijumeau (V) : La fissure orbito-sphénoidale (fosse ou lame criblée) est empruntée par les nerfs destinés aux muscles oculomoteurs et aux téguments périorbitaires ; ce sont : le moteur oculaire (III) (ex moteur oculaire commun), le trochléaire (IV) (ex pathétique), l’abducens (VI) (ex moteur oculaire externe), le nerf ophtalmique (V1), première racine sensitive du trijumeau, sensibilité de la partie supérieure de l’œil. Les orifices percés dans le plancher de la fosse temporale sont empruntés par : le nerf maxillaire (V2), seconde racine sensitive du trijumeau, elle passe par le foramen rond (fr). Il innerve la région naso-nasale ainsi que la joue. le nerf mandibulaire (V3) emprunte le foramen ovale (fo). C’est la 3ème racine du trijumeau, la plus volumineuse, nerf mixte, destiné à la musculature de l’appareil masticateur & aux téguments de la région mandibulaire. Latéralement, on retrouve une ouverture qui permet la sortie de la carotide qui décrit deux courbures avant de sortir en intracrânien juste en dessous du nerf optique. Dans la région médiane, comprise en ces deux régions : la Selle turcique contenant la glande hypophysaire. NB: on peut retrouver des artères à l’intérieur de l’os dans la « table interne de l’os » au niveau de la diploë. Page 9 sur 27 L’étage postérieur Le nerf facial (VII), quitte la fosse postérieure par le pore acoustique interne (ex conduit auditif interne), il innerve les muscles de l’expression faciale (mimique). Il est accompagné de deux troncs nerveux : l’intermédiaire de Wrisberg (VII') & le complexe vestibulo-cochléaire (VIII). Il intervient dans l’audition et l’équilibre. Le foramen magnum (ex trou occipital) constitue par ses dimensions la communication entre le canal rachidien & la cavité crânienne, aussi livre passage à la jonction avec la moelle grâce au bulbe (Bulbomédullaire important). RQ: Si on retrouve un processus expansif (sang, tumeur), cela entraine une poussée sur les structures nerveuses. Ceci peut entrainer un engagement amygdalien dans le foramen magnum et/ou par engagement dans le foramen de Pacchioni (partie sup du cervelet qui s’engage) et comprimer le tronc cérébral vers le l’arrière… Le trou déchiré postérieur (tdp), ligne de démarcation entre le rocher et la base occipitale, comporte une large ouverture prolongée en arrière par la fossette jugulaire, elle est empruntée par trois nerfs qualifiés de mixtes : le glossopharyngien (IX), le pneumogastrique ou nerf vague (X) & le spinal ou nerf accessoire (XIb) mais aussi par la veine jugulaire. Ces éléments innervent le pharynx, le larynx & les organes aéro-digestifs ! Trouble de la déglutition si atteinte des nerfs. Le foramen du canal de l’hypoglosse (ch) s’ouvre dans l’épaisseur de la berge latérale du trou occipital. Il livre passage au nerf hypoglosse (XII) destiné à l’innervation de la musculature de la langue. Page 10 sur 27 C. Le rachis Le rachis assure un rôle de protection de la moelle épinière. Il est constitué de l’empilement de plusieurs vertèbres, cette architecture lui conférant une mobilité. Chaque vertèbre possède un corps vertébral, des pédicules, des articulations, des lames, des épineuses. On décrit 3 courbures du rachis : une lordose cervicale, une cyphose thoracique, et une lordose lombaire. Leurs but est de réduire les contraintes sur les disques intervertébraux. Les vertèbres cervicales sont au nombre de sept. Il est habituel de les répartir en deux groupes anatomiquement et fonctionnellement différents, le rachis cervical inférieur de C3 à C7 et le supérieur avec Cl et C2. L’atlas (C1) et l’axis (C2) sont les 2 seules vertèbres qui ont un aspect différent des autres. Grâce à leurs formes, ils assurent la rotation de la tête. On aperçoit l’apophyse odontoïde, qui constitue un axe de rotation pour l’atlas. La stabilité est notamment assurée par les ligaments et les muscles. Le rachis cervical supporte la tête. Il doit offrir à cette dernière, et en particulier au regard et à la bouche, un maximum de mobilité dans les six directions de l'espace. La petite taille des vertèbres cervicales, leurs larges surfaces articulaires et surtout le dessin très particulier de CI et de C2 permettent d'assurer cette fonction. Mais il doit concilier cette mobilité avec la stabilité indispensable à la protection des structures vitales qui passent par le cou (moelle épinière, artères carotides et vertébrales, trachée ...) et au maintien du regard dans un plan horizontal. On conçoit donc l'importance de l'appareil musculaire qui soutient et oriente l'ensemble cervico-crânien. Ces muscles dits cervicaux prennent en fait insertion plus bas sur les côtes, les clavicules, le rachis thoracique. Ils sont une des clés de la douleur cervicale. Les vertèbres lombaires sont beaucoup plus volumineuses. Chez le sujet âgé, le canal va être rétréci : c’est qu’on appelle le syndrome du canal lombaire étroit. Il y’a alors compression de la queue de cheval. Les disques intervertébraux sont constitués de deux structures : Le nucléus, portion très hydratée, gélatineuse, rôle d’amortisseur L’annulus : structure assez solide, inclut le nucléus. Il peut y avoir une rupture de l’annulus : le nucléus fait alors sailli, et la hernie discale apparait. Il y’a une différence entre la longueur de la moelle épinière et la longueur du rachis, et elle est due à la croissance différentielle de la moelle spinale. La longueur initiale de la moelle est égale à la longueur du rachis (fœtus 30 mm : cône terminal au niveau de la première vertèbre coccygienne). Page 11 sur 27 La croissance de la colonne vertébrale est plus rapide que celle de la moelle (fœtus 221 mm : cône terminal au niveau delà troisième vertèbre lombaire. Le processus se poursuit jusqu’à la fin de la croissance (cône terminal au niveau du disque intervertébral L1-L2). Les trous de conjugaison au niveau cervical sont à la même hauteur que les segments médullaires. En descendant, les trous de conjugaison se trouvent de plus en plus décalés vers le bas. Les racines sont horizontales au niveau cervical puis elles se verticalisent de plus en plus. Sous le cône terminal (niveau L1L2), les racines occupent à elles seules le canal rachidien et forment la queue de cheval. La moelle est accrochée à la partie sacro-coccygienne du canal via le filum terminal. 2. Les méninges Les méninges permettent aux structures osseuses d’adhérer entre elles. Elles jouent aussi un rôle de protection du système nerveux. On dénombre 3 types de méninges : La pie mère L’arachnoïde La dure-mère A. La dure-mère Elle est épaisse, résistante et adhère à l'os. La dure mère est de couleur blanche nacrée. Elle a 2 feuillets : Un feuillet externe périosté, très dur Un feuillet interne plus élastique, profond, au contact des cellules arachnoïdiennes. Au niveau crânien, elle émet des expansions qui forment la faux du cerveau et la tente du cervelet. Ces expansions recouvrent toute la face endocrânienne et vont compartimenter la boîte crânienne. Les sinus veineux sont des canaux situés dans un dédoublement de dure-mère qui vont permettre le passage de sang veineux. Résistante et inextensible, elle adhère fortement à la base et plus faiblement a la voute notamment au niveau temporo-pariétal : espace décollable de Gérard Marchand. La dure-mère chez les sujets jeunes n'est pas adhérente, l'espace entre l'os et la dure-mère est virtuel, parfois très adhèrent chez les personnes âgées. Chez l’enfant, cet espace est facilement décollable. Au niveau de la région temporo-pariétale où se trouve l'artère méningée moyenne, l'espace est très décollable et en cas de fracture avec lésion de cette artère on va avoir une collection très rapide du sang dans cette partie du cerveau. Au niveau des vertèbres, la dure mère n’est pas adhérente. Elle est séparée de l’os par les veines épidurales. Ces veines sont au-dessus de la dure mère. Elle est vascularisée par les artères méningées. Concernant l’innervation, elle se fera : - aux étages antérieur et moyen : par le nerf V - à l’étage postérieur : par les nerfs X, XII et cervicaux supérieurs. B. L’arachnoïde C’est une méninge assez fine, qui vient de « arachn- » qui veut dire araignée. Il faut la voir comme une toile d’araignée avec des filaments qui partent dans tous les sens. Page 12 sur 27 Cela permet de décrire des canaux où va circuler le LCR. Certains vaisseaux peuvent également traverser cette arachnoïde. Elle émet des travées vers la pie-mère qui cloisonnent l’espace sous-arachnoïdien du cerveau et de la moelle épinière. L’arachnoïde envoie des villosités qui font saillie dans les sinus veineux : les granulations de Pacchioni, qui permettent la résorption du LCR. L’espace sous arachnoïdien se situe donc entre la pie mère et l’arachnoïde, et est maintenu ouvert par de fermes trabéculations, afin que LCR puisse circuler. Ces structures permettront de distinguer les différentes hémorragies : méningée, sous-durale (entre duremère et arachnoïde) ou extra-durale (au-dessus de la dure-mère). C. La pie mère La pie mère est très fine, transparente et mal visible. Elle est peu résistante, fragile et est très adhérente au tissu cérébral contrairement à l’arachnoïde : elle s’enfonce dans les scissures et les sillons. Elle est non vascularisée et nourrie par le LCR. Elle accompagne les artères qui pénètrent dans le parenchyme cérébral en formant l’espace périvasculaire de Wirchow-Robin. Comme la pie-mère, très adhérente, suit la morphologie du SNC alors que la dure-mère et l'arachnoïde suivent la face interne de la base et de la voute, l'espace sous-arachnoïdien est parfois dilaté. Par définition ces dilatations des espaces sous-arachnoïdiens forment des citernes. D. Les citernes Elles sont remplies de liquide céphalo-rachidien. Elles vont jouer un rôle d’amortisseur et permettre le passage d’éléments nourriciers. Page 13 sur 27 On distingue : En avant du tronc cérébral, de bas en haut : La citerne prébulbaire La citerne de l’angle pontocérébelleux La citerne prépontique La citerne interpédonculaire En arrière du tronc cérébral, de bas en haut : La grande citerne La citerne ambiante, fosse postérieure La citerne optochiasmatique, sous le troisième ventricule, autour de la région hypophysaire. E. Les espaces Les méninges précédemment citées délimitent des espaces. L’espace extra-dural : est l’espace en dehors de la dure-mère, sous l’os. La principale pathologie en cas de fracture est l’hématome extra-dural qui peut être au niveau de la tête ou au niveau du rachis. Au niveau de la tête, la cause le plus fréquente par une fracture du temporal menant à une hémorragie de l’artère méningée moyenne. - Si l’hématome est au niveau du rachis il peut comprimer la moelle épinière. Le diagnostic doit être fait rapidement pour éviter une paraplégie ou une tétraplégie. - Si l’hématome extra-dural est au niveau du crâne que cela soit à l’étage antérieur, moyen ou postérieur, il peut comprimer des structures importantes comme le tronc cérébral ou le bulbe rachidien. Cela provoquera rapidement un coma et un arrêt cardio-respiratoire. Page 14 sur 27 L’espace sous-dural : est l’espace entre l’arachnoïde et la dure-mère. Les pathologies les plus fréquentes sont l’hématome sous dural chronique ou aiguë et l'empyème sous-dural qui est un abcès (en cas d'infection de l'oreille ou des sinus on peut avoir un passage par le système veineux et constitution d'une collection purulente dans l'espaces sous-dural). L’espace sous-arachnoïdien : est l’espace situé entre l’arachnoïde et la pie-mère. Il est en contact en dessous avec des vaisseaux : ces vaisseaux peuvent également saigner à cause de malformations vasculaires intracérébrales type anévrismes (hémorragie méningée). L'autre pathologie fréquente est infectieuse ; la méningite. Quand on a une hémorragie sous arachnoïdienne, c’est le sang des vaisseaux qui pénètre l’espace sous arachnoïdien. Elle est donc diagnosticable par une simple ponction lombaire. Le LCR prélevé peut être purulent en cas d’infection (eau de riz). Il peut également contenir du sang. Ce qui pourrait traduire une hémorragie méningée, dont les causes les plus importantes sont les anévrismes intracérébraux. Ce sont des sacs qui se développent au niveau des vaisseaux. Ils peuvent se rompre et saigner au niveau de l’espace sous-arachnoïdien. C’est un tableau qui ressemble souvent à un tableau de méningite sans fièvre avec des céphalées d’apparition brutales. Ces symptômes sont souvent accompagnés de vomissements et une raideur rachidienne. Dans ce cas précis, toujours demander un scanner cérébral en urgence. Au niveau du rachis cervical, on a souvent soit formation d’hématome épidural qui peut siéger au niveau postérieur de la dure-mère, soit hémorragie méningée. Il n’y pas d’hématome sous dural. Exemples : - les 2 images à gauche : un hématome extra-dural (lentille biconvexe : décollement sous l'os à l'extérieur de la dure-mère) - 3e image: hémorragie méningée contaminant toutes les citernes et bloquant la circulation du LCR, ce qui entraine une dilatation du lobe temporal - 4e image, à droite: du sang sous-dural qui épouse la partie interne du cerveau (biconcave) Maintenant qu’on a passé en revue toutes les méninges, intéressons-nous à ce matelas liquidien qu’est le liquide céphalo rachidien. 3. Le LCR A. Généralités Le LCR est un liquide qui assure un rôle nutritif pour le névraxe. Il sert aussi de moyen de transport pour les neuromédiateurs, les enzymes… Etant incompressible, il forme une sorte de socle protecteur intra et extra névraxique pour le système nerveux. C’est un liquide clair, eau de roche, contenant mois de 1 élément cellulaire lymphocytaire par mm3. Page 15 sur 27 Sur le plan chimique, il contient : Des protéines 0,42 +/- 0, 05 g/l (moins de 0,50 g/l). Du glucose (moitié du taux sanguin circulant) Des sels sous forme de chlorure surtout 110-130mmol/l (7,35 g/l) Il contient aussi des neuromédiateurs, des enzymes… Les cavités ventriculaires renferment environ 25 à 30 ml de LCR ; le LCR extra-ventriculaire (dans le compartiment sous-arachnoïdien) est évalué à 100-110 ml environ. La production du LCR est d’environ 750ml/24h ce qui implique une résorption importante chaque jour puisque le LCR est renouvelé environ 5 à 6 fois par 24h Exemple d’une pathologie : l’hydrocéphalie survient si surproduction ou blocage du LCR, ou encore excès de protéines (le LCR devient épais) B. La production du LCR Le LCR est produit au niveau : De la paroi épendymaire qui tapisse les cavités ventriculaires Des plexus choroïdes des ventricules. Ils se situent au niveau des ventricules latéraux, et du 3e et 4e ventricule. Ce sont des zones particulières où les vaisseaux, sous forme de pelotons, sont compris entre le revêtement épendymaire d’une part, et l’arachnoïde d’autre part. Ils forment ainsi un relief bien visible dans la cavité ventriculaire. C. La circulation du LCR Lorsqu’on suit ce liquide par des marqueurs, on voit que par gravité, il va sortir des ventricules latéraux par les trous de Monroe pour aller dans le 3eventricule. Il va ensuite rejoindre le 4eventricule en passant par l’aqueduc de Sylvius. Les pulsations transmises à l’encéphale, lors des systoles, jouent également un rôle dans la mobilisation de cette masse liquidienne. Dans le V4, le LCR va s’échapper soit par le trou de Magendie, soit par les orifices latéraux de Luschka. Il devient donc extra-cérébral et se répand dans les espaces sous arachnoïdiens peri-névraxiques Les études isotopiques, en particulier, ont montré que le LCR descendait ainsi le long de la moelle puis remontait dans les espaces arachnoïdiens péri-encéphaliques et venait en fin à la surface des hémisphères le long du sinus sagittal supérieur. Il va continuer jusqu'à la partie basse de la moelle puis remonter pour être résorbé au niveau des granulations de Pacchioni. Page 16 sur 27 D. La résorption du LCR Le LCR est résorbé en 3 endroits : Au niveau de la paroi épendymaire. De la même façon que l’épendyme peut produire du LCR, elle peut le résorber. Mais cela n’est pas une voie majeure de résorption, sauf conditions pathologiques. Au niveau des nerfs crâniens et rachidiens. A la sortie des nerfs crâniens et rachidiens, les lymphatiques, qui sont à la périphérie, pompent du LCR. Au niveau des granulations de Pacchioni : La granulation de Pacchioni est une sorte de turgescence de l’arachnoïde qui perfore la dure-mère et pénètre soit dans un sinus veineux, soit dans l’os voisin près du diploë. Le LCR peut en situation pathologique traverser la paroi épendymaire lors d’une hydrocéphalie active (visible à l’IRM). Il est également bon de savoir que l’hydrocéphalie chez le vieux peut être due à un problème de résorption car les granulations de Pacchioni au niveau des sinus veineux ont tendance à se calcifier avec l’âge. La faux du cerveau et la tente du cervelet sont des structures qui maintiennent le cerveau en place. On va avoir des sinus veineux qui vont drainés le cerveau dans leur dédoublement. 4. La faux du cerveau Cloison médio-sagittale séparant les deux hémisphères cérébraux, la faux du cerveau est située dans la scissure interhémisphérique. Falciforme, elle présente : 2 faces latérales, en rapport avec les faces internes des hémisphères cérébraux. Une base, oblique en haut et en avant. Elle contient le sinus droit et s’insère sur la tente du cervelet (faîte de la tente du cervelet). Un bord supérieur qui s’insère : En avant, sur le foramen caecum (trou borgne) Puis d’avant en arrière, sur les deux lèvres de la gouttière du sinus longitudinal supérieur, à la face endocrânienne de la voûte. Contient le sinus longitudinal supérieur. Un bord inférieur, qui s’insère : En avant, sur l’apophyse crista galli. puis d’avant en arrière, ce bord est libre. Il contient le sinus longitudinal inférieur. Le bord inférieur est en rapport avec le corps calleux, étroitement en arrière, mais moins en avant : il existe donc un espace entre la faux du cerveau et le corps calleux, dans lequel la face interne d’un hémisphère cérébral peut s’engager (engagement sous la faux). Au niveau où la faux du cerveau touche la tente du cervelet, il va y avoir un dédoublement qui va permettre le passage du sinus droit. A la partie postérieure, il y aura également un dédoublement qui va permettre le passage du sinus transverse. Il y a un sinus transverse de chaque côté. Au niveau de la pyramide pétreuse (la partie supérieure), il va y avoir un sinus pétreux supérieur qui se jette dans le sinus sigmoïde. Page 17 sur 27 5. La tente du cervelet Cloison transversale, elle sépare le volume intracrânien en deux étages : sous-tentoriel et sus-tentoriel Elle présente : Un faîte : base de la faux, oblique en haut et en avant. Il contient le sinus droit. Un bord postérieur ou grande circonférence, concave en avant, elle s’insère d’avant en arrière, de chaque côté, sur : L’apophyse clinoïde postérieure Le bord supérieur du rocher (pyramide pétreuse). Contient le sinus pétreux supérieur Les deux lèvres de la gouttière du sinus latéral. Contient le sinus latéral La protubérance occipitale interne. Un bord antérieur (petite circonférence), concave en avant, libre S’insère en avant sur les apophyses clinoïdes antérieures passe en dehors des apophyses clinoïdes postérieures, surcroise la grande circonférence au niveau du sommet du rocher, limite le foramen ovale de Pacchioni. Le foramen ovale de Pacchioni est un orifice qui laisse le passage au mésencéphale. Cet orifice est limité par : En avant : la lame quadrilatère du sphénoïde (dos de la selle turcique). En arrière : la petite circonférence. Deux faces : Supérieure : en rapport avec les lobes occipitaux et une partie des lobes temporaux Inférieure : en rapport avec le cervelet Une structure importante est à décrire : le foramen de Pacchioni. C’est l’ouverture de la tente du cervelet qui va permettre le passage des pédoncules cérébraux. Ce foramen est inextensible. Si lors d’un hématome extra-dural, le lobe temporal est refoulé, sa partie interne (uncus) va s’engager dans Pacchioni. Cela aboutit à une compression du tronc cérébral, entrainant une mydriase homolatérale (paralysie du III), et une hémiplégie controlatérale. Cela permettait à une époque où le scanner était un doux rêve, de se repérer et d’opérer le patient. 6. La vascularisation shit just got real Vascularisation de la dure-mère : Artère méningée antérieure: c'est le principal apport, provenant des artères ophtalmiques ou ethmoïdales antérieur et postérieur. Artère méningée moyenne provenant de l’artère maxillaire interne. Rameaux méningés de l’artère carotide interne intracaverneuse. Artère méningée postérieure. Origine : artère occipitale ou vertébrale ou pharyngienne ascendante. Lors de malformations artério-veineuses on peut avoir un seul apport artériel, ou un apport complexe faisant intervenir ces 3 artères. Innervation de la dure-mère Dure-mère de l’étage sus-tentoriel : nerf trijumeau (V) Dure-mère de l’étage sous-tentoriel : nerfs cervicaux Supérieurs et nerf vague (X) Remarque : On peut avoir un malaise vagal en touchant cette dure-mère, d'où la nécessité de bien anesthésier la dure-mère lors d'opération de patients éveillés. Intéressons-nous maintenant aux sinus veineux. Ce sont des canaux situés dans les dédoublements de la dure-mère. Ils ont pour fonction de drainer le sang veineux du cerveau vers les veines jugulaires internes. On distingue 2 groupes : le groupe antéro-supérieur et le groupe postéro-supérieur Page 18 sur 27 A. Le groupe postéro-supérieur Sinus longitudinal supérieur : il est situé dans le bord supérieur de la faux du cerveau. Il draine les veines corticales ascendantes. Sinus longitudinal inférieur : il chemine dans le bord inférieur de la faux du cerveau jusqu’au sinus droit. Ampoule de Galien : Draine les deux veines cérébrales internes (situées dans la fente de Bichat, elles sont issues, chacune, de la réunion d’une veine septale, et d’une veine thalamo-striée). Draine les veines basilaires de Rosenthal (trajet autour du mésencéphale). Le sinus longitudinal inférieur et l’ampoule de Galien confluent pour former le sinus droit. Sinus droit : il est situé dans la base de la faux du cerveau à son insertion sur le faîte de la tente du cervelet. Il est nettement oblique en haut et en avant. En arrière, le sinus longitudinal supérieur et le sinus droit confluent pour former le torcular (pressoir d’Hérophile) Torcular (pressoir d’Hérophile) : il est situé en regard de la protubérance occipitale interne. Le torcular est drainé par les deux sinus transverses (latéraux). Deux sinus transverses (latéraux) : ils sont situés dans la grande circonférence de la tente du cervelet, le long des gouttières des sinus transverses de l’os occipital. Prolongés chacun par les sinus sigmoïdes. Sinus sigmoïde : il descend dans une gouttière suivant la suture pétro-occipitale jusqu’au foramen jugulaire (trou déchiré postérieur). Il se jette dans la veine jugulaire interne au niveau du foramen jugulaire. B. Le groupe antéro-supérieur <!> Il a surtout insisté sur ce groupe ! < !> Centré sur les sinus caverneux. Au nombre de deux, situés de part et d’autre de la selle turcique Limites : En avant : l’extrémité antérieure répond à la fissure orbitaire supérieure (fente sphénoïdale). En arrière, le sinus caverneux est drainé par les sinus pétreux supérieurs et inférieurs. En dedans: la dure mère tendue du ligament interclinoïdien en haut, jusqu’à la base du crâne en bas (paroi latérale de la loge hypophysaire). En dehors : la dure-mère, oblique en bas et en dehors, dédoublée, tendue du bord latéral du toit (petite circonférence) en haut jusqu’au plancher de l’étage moyen. En bas: la dure mère de la fosse temporale. En haut: le toit est formé par la dure mère tendue entre le ligament interclinoïdien en dedans et la petite circonférence de la tente du cervelet en dehors. Il draine le sang veineux des veines ophtalmiques et du sinus sphénopariétal, et contient l’artère carotide interne issue du canal carotidien et le nerf abducens (moteur oculaire externe, VI), en bas et en dehors de l’artère carotide interne. Rq: le nerf VI est le seul nerf intracaverneux, les autres sont intra pariétaux. Il y a des nerfs crâniens dans le dédoublement interne de la paroi externe, de haut en bas : Nerf moteur oculaire commun (III) Nerf pathétique ou trochléaire (IV) Nerf ophtalmique de Willis (V1) (branche 1 du V trijumeau) Nerf maxillaire supérieur (V2) dans son angle inféro-externe. (Branche 2 du V trijumeau) Page 19 sur 27 Ci-dessous un p’tit schéma des familles résumant bien le drainage : Le prof s’en fout un peu des groupes sur ce schéma. Il veut qu’on retienne qu’est ce qui draine quoi. Le sinus sphénopariétal qui draine les hémisphères, et la veine ophtalmique, se jettent dans le sinus caverneux. Ce dernier se jette dans les sinus pétreux supérieur et inférieur, et atteint ensuite la jugulaire. Le sinus sagittal supérieur se jette directement dans le torcular, tandis que le sinus sagittal inférieur se jette dans le torcular par l’intermédiaire du sinus droit. Le tout est drainé dans le sinus transverse, qui se jette dans le sigmoïde, pour enfin atteindre la jugulaire. V. La moelle épinière ou spinale Le prof est passé assez vite sur la moelle, il a insisté sur les plexus. La moelle est un long cordon aplati d’avant en arrière. Elle débute au-dessus de l’émergence de la première racine cervicale, environ au niveau du trou occipital (milieu de l’arc postérieur de l’atlas). Elle mesure en moyenne : 1 cm de diamètre sur 42 cm de longueur. Elle est contenue dans le canal rachidien qui mesure environ 70 cm. La limite inférieure de la moelle se situe entre la 1ère et la 2ème vertèbre lombaire. Elle présente 2 renflements qui correspondent à une plus grande densité de neurones destinés aux membres: renflement cervical (segment médullaire C5 à D1): d'où naissent les nerfs destinés aux membres supérieurs. renflement lombaire (segment médullaire D10 à L5): d'où naissent les nerfs destinés aux membres inférieurs. En bas se trouve l'épicone (segment médullaire L5 à S2): partie de la moelle située sous le renflement lombaire correspondant à l’innervation des membres inférieurs et du petit bassin. Le cône terminal (segment médullaire S3 au coccyx): fait suite à l’épicone. Il répond aux vertèbres L1 et L2 et correspond à l’innervation du périnée. C’est l’extrémité inférieure de la moelle. Page 20 sur 27 Le filum terminal atteint le cul de sac dural (extrémité inférieure de la dure mère rachidienne). Plus bas, il se poursuit par le ligament coccygien jusqu’à la base du coccyx. Les ligaments dentelés, au même titre que le filum terminal, sont des structures d’ancrages de la moelle épinière. Il s’agit de prolongements de la pie-mère qui se fixent sur la dure-mère. La moelle épinière va subir une croissance très lente par rapport aux vertèbres lors du développement. Il y aura donc un vide à la partie inférieure de la colonne vertébrale au niveau lombosacré. Ce qui fait que pour retrouver un dermatome d'une vertèbre il faudra ajouter un certain nombre de vertèbres pour trouver le myélome, ou l’inverse. Par exemple si on est à un dermatome T6 où l'on suspecte une compression médullaire, alors on retire 2 et on centrera la radio sur T4 dans ce cas. Le plus souvent on part du myelomère pour retrouver le niveau de la compression medullaire La moelle dorsale est très peu vascularisée donc très fragile. En effet, la vascularisation de la moelle dorsale de D3 à D7est très pauvre. Ce qui fait que si on a une compression médullaire dans cette région, c'est une urgence extrême, car au bout de 2-3 heures la récupération est quasi-impossible, contrairement aux autres régions où la récupération est encore possible, si on opère dans des délais raisonnables évidemment. Dans la région lombo-sacrée (D8-coccyx), il y a une artère qui est très importante : l'artère d'Adamkiewicz. L'atteinte de cette artère, au cours d'un traitement d'un anévrisme de l'aorte par exemple, peut entrainer une paraplégie. 1. Configuration externe A. Les Sillons Page 21 sur 27 Saïd part du principe qu’on les connait, donc il a zappé cette partie Six sillons longitudinaux subdivisent la moelle en 6 cordons. Fissure médiane ventrale (Sillon médian antérieur): large dépression sur la ligne médiane antérieure parcourue par l'artère spinale antérieure. Sillon médian dorsal (Sillon médian postérieur): peu marqué, il est prolongé à l’intérieur par une cloison du tissu conjonctif : le septum dorsal, cloison névralgique qui se poursuit en avant vers le canal épendymaire. Sillons dorsal latéral et ventral latéral (Sillons collatéraux antérieurs et postérieurs): en dehors, ils correspondent à la ligne d’émergence des radicelles dont la réunion forme les racines antérieures et postérieures. La face postérieure de la moelle cervicale est marquée par deux sillons paramédians postérieurs situés entre le sillon médian post en dedans et les sillons collatéraux post en dehors. Ils séparent les faisceaux graciles (de Goll) en dedans des faisceaux cunéiformes (de Burdach) en dehors (voies de la sensibilité proprioceptive). B. Les racines Les racines des nerfs rachidiens se forment à partir de l’ensemble des radicelles qui émergent des sillons collatéraux antérieurs et postérieurs. Les racines antérieures issues du sillon collatéral antérieur sont motrices (elles sont formées par les axones des motoneurones) Les racines postérieures pénètrent dans le sillon collatéral postérieur. Elles véhiculent les informations sensitives. Les corps cellulaires des neurones sensitifs (pseudo-unipolaires ou en « T ») se regroupent dans le ganglion spinal de chaque racine postérieure. De part et d’autre de la moelle, la réunion des racines antérieures et postérieures forme les nerfs rachidiens. Les nerfs rachidiens émergent du canal rachidien par les trous de conjugaison. Chaque nerf se divise ensuite en une petite branche postérieure (innervation sensitivomotrice du dos) et en une grosse branche antérieure (innervation du tronc et des membres). Au niveau des membres, ces branches antérieures s’anastomosent pour former des plexus (plexus brachial et plexus lombaire). Ceux-ci redistribuent les fibres en tronc nerveux qui partent dans les membres. Donc les racines rachidiennes antérieures et postérieures se réunissent pour donner un nerf. Les nerfs au niveau du rachis cervical supérieur et inférieur vont envoyer des collatérales pour constituer les plexus cervical, lombaire et sacré. C. Les plexus Le plexus lombo-sacré : Le plexus lombaire est destiné à la paroi abdominale, aux organes génitaux externes et aux membres inférieurs. Il est constitué des rameaux ventraux des racinesL1, L2, L3 et L4. Il est anastomosé avec la chaine ganglionnaire sympathique latéro-vertébrale lombaire. Il est situé dans l’abdomen, latéralement au rachis et en arrière du muscle psoas. Il est plexiforme et certaines de ses branches passent dans les fibres musculaires du psoas. Le plexus sacral est destiné au membre inférieur et à la ceinture pelvienne. Il est constitué des rameaux ventraux des racines L4, L5, S1, S2 et S3. Page 22 sur 27 Il est anastomosé avec la chaine ganglionnaire sympathique latéro-vertébrale sacrée. Il est situé dans le pelvis en avant du sacrum et du muscle piriforme de la hanche. Nous n’étudierons que les branches à destinée du membre inférieur. Le plexus brachial : Racines de C5 à T1. (Parfois on à T2 aussi) Tronc: supérieur, moyen et inférieur Faisceaux: latéral, médian et postérieur. Des branches terminales: musculo-cutané, axillaire, radial, médian, cubital ainsi que cutané médial du bras, cutané médial de l’avant-bras. Le nerf musculo-cutané est un nerf moteur cutané (flexion du bras). Les nerfs radial, médian et cubital : nous allons voir leur paralysie en pathologie. Ici un schéma simplifié pour bien visualiser les divisions. 2. Segment médullaire : L’origine de chaque nerf rachidien s’étend sur une certaine hauteur de moelle ou segment médullaire. Un segment et ses racines prennent en charge un territoire sensitif ou dermatome, un territoire moteur ou myotome. Il existe 31 segments médullaires: 8 paires de nerfs cervicaux C1 àC8 ; 12 paires de nerfs thoraciques D1 à D 12 ; 5 paires de nerfs lombaires de L1 à L5 ; 5 paires de nerfs sacrés S1à S5 ; 1 paire de nerfs coccygiens. Les 7 premières paires de nerf rachidien émergent au-dessus du pédicule de la vertèbre qui leur correspond, le nerf C8 émerge entre C7 et T1, les autres nerfs émergent sous le pédicule de la vertèbre du même nom. Page 23 sur 27 En clinique on repère le numéro du myotome ou myélomère situé au niveau d'une vertèbre en utilisant la table de Chippault : on ajoute 1 au numéro de la vertèbre au niveau du rachis cervical inférieur et thoracique supérieur (D1-D3) 2 au niveau du rachis thoracique moyen (D4-D10) 3 au niveau du rachis thoracique inférieur (D10-D12) 4 au niveau de T12, L1 et L2. Par exemple au niveau de la vertèbre T6 on trouvera dans le canal vertébral les racines des myélomères T6, T7 et T8 et le myélomère T8. Donc, si le patient ressent une douleur au niveau du dermatome T12 et qu’on veut trouver le niveau de compression il va falloir, à partir de T12, enlever 4. Et, il faudra aller vers T8 pour trouver la compression. 3. Configuration interne A. La substance blanche Les cordons sont des colonnes de substance blanche, formés par les axones myélinisés des voies ascendantes, descendantes et d’association. Cordons ventraux : entre le sillon médian antérieur et les sillons collatéraux antérieurs, il véhicule les voies descendantes motrices. Les deux cordons antérieurs sont reliés par la commissure blanche antérieure en avant du canal épendymaire. Cordons latéraux : entre les sillons collatéraux antérieur et postérieur. Cordons postérieurs : entre le sillon médian postérieur et les sillons collatéraux postérieurs, ils véhiculent les voies ascendantes sensitives. Au-dessus du segment médullaire D2, ils se divisent en 2 faisceaux séparés par les sillons paramédians postérieurs : les faisceaux de Goll en dedans et de Burdach en dehors. B. La substance grise Ce sont des colonnes de substance grise correspondant aux corps cellulaires des neurones. Elle a une forme de papillon dans la moelle. Corne dorsale : face réceptrice clairement organisée en six lames numérotées de I à VI de la périphérie (dorsal) vers le centre (ventral), ce sont les relais de la sensibilité. Corne ventrale: effectrice, organisée en colonnes de motoneurones qui s'étendent sur une certaine hauteur de moelle (un ou plusieurs segments). L’ensemble des colonnes forme la lame IX. Chaque colonne est constituée des corps cellulaires des motoneurones d’un muscle donné. Les colonnes internes innervent les muscles axiaux, les colonnes latérales innervent les muscles périphériques. La substance grise qui entoure les colonnes forme la lame VII : elle est constituée d’interneurones. Cette lame équivaut à la substance réticulée du tronc cérébral. Dans la commissure grise, la substance péri-épendymaire forme la lame X. Page 24 sur 27 La substance grise est globalement divisée en lamelles qui correspondent à une fonction. Ainsi, les régions 1 et 2 sont pour la sensibilité alors que la région 7 est une région végétative. La 9 concerne tout ce qui est moteur avec une somatotopie ; c'est-à-dire que la motricité de la partie proximale des membres se fait au niveau de la région médiale des cornes et à l’inverse toute la commande motrice de la partie distale des membres se fait au niveau externe. De même, d’avant en arrière, on aura la portion antérieure qui correspond aux muscles extenseurs alors que plus profondément les régions seront plutôt spécialisées dans la flexion du membre. A connaitre ! Sur la coupe, on a le canal épendymaire qui est très fin (à l’IRM on ne verra qu’un point). Il s’agit d’un reliquat du tube neural. Dans certains cas, il va se dilater ce qui donnera une hydromyélie notamment lorsqu’on a un obstacle à la circulation du LCR. Cependant, on peut avoir une dilatation au niveau inférieur de la moelle qu’on appelle 5° ventricule qui n’est pas pathologique. Il s’agit d’une anomalie de fermeture du tube neural, c’est une malformation. Page 25 sur 27 Variations régionales : Substance blanche : Les faisceaux ascendants (cordons post) augmentent de volume de bas en haut ; Les faisceaux descendants s'épuisent de haut en bas ; La substance blanche est plus volumineuse en haut qu’en bas. Substance grise : les corps cellulaires sont plus nombreux au niveau des renflements (segments destinés aux membres). Renflement cervical : - Cordons très développés (surtout les cordons post avec les faisceaux de Goll et Burdach) ; - Cornes ventrales et dorsales très développées (augmentation de la densité neuronale). Moelle thoracique : peu de SG due à la pauvreté du territoire sensitivo-moteur ; présence de cornes latérales. Renflement lombaire : moins de SB, cornes bien développées. 4. Vascularisation artérielle Elle est assurée par les artères radiculo-médullaires dont l’origine dépend du territoire : Territoire supérieur ou cervico-dorsal (C1 à D2) : très vascularisé ; les artères radiculomédullaires proviennent des vaisseaux du cou, en particulier l'artère sous-clavière Territoire moyen ou thoracique (D3 à D7) : très peu vascularisé, elle provient de branches des artères intercostales aortiques C’est une vascularisation pauvre. La moelle épinière est ainsi vulnérable s’il y’a des compressions dorsales entre D3 et D7, auquel cas on verra une installation rapide d’une paraplégie. A opérer ! Territoire lombosacré (D8 - coccyx) : vascularisé par l'artère radiculo-médullaire d’Adamkiewick. C’est l'artère prépondérante. L’atteinte de cette artère entraîne une paralysie des membres inférieurs. Les artères radiculo-médullaires se divisent en branches ant et post (variations régionales). Il n’y a pas d'artère radiculo-médullaire ant et post à chaque étage médullaire : - 6 à 8 artères radiculo-médullaires antérieures ; - 10 à 23 artères radiculo-médullaires postérieures. Mais chaque racine est vascularisée par au moins une artère. Elles cheminent le long des racines correspondantes et vont donner une branche supérieure et une inférieure, qui par anastomose avec les sus et les sous-jacentes, vont former les trois axes longitudinaux : L'artère spinale antérieure est obtenue par la réunion des branches ascendantes et descendantes des artères radiculomédullaires antérieures; en haut elle nait de la réunion des 2 artères spinales antérieures, branches des artères centrales qui vascularisent les 4/5 antérieurs de la moelle. Les 2 artères postéro-latérales: obtenues par la réunion des branches ascendantes et descendantes des artères radiculomédullaires postérieures, cheminent en dedans de l'émergence des racines postérieures et vascularisent le 1/5 postérieur de la moelle. Ces trois axes sont anastomosés par le réseau coronaire péri-médullaire qui donne des artères périphériques vascularisant toute la périphérie de la moelle (SB essentiellement). NB : La vascularisation veineuse a une organisation identique, mais le système veineux est plus développé à la face dorsale de la moelle : La veine spinale antérieure draine le 1/4 antérieur ; La veine spinale postérieure draine les 3/4 postérieurs. Page 26 sur 27 /!\ This is it /!\ Page 27 sur 27
