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mt cardio, vol.2, n° 3, mai-juin 2006
304
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Question évaluée par l’étude
La prise en charge des syndromes coro-
naires aigus sans susdécalage du seg-
ment ST repose sur une stratification
basée sur l’analyse de l’électrocardio-
gramme et le dosage de la troponine
permettant d’identifier une population
à plus haut risque d’événements et
devant bénéficier d’une prise en charge
immédiate. Selon les recommandations
actuelles de l’ACC/AHA, les patients
ne présentant ni élévation de la tropo-
nine, ni modification de l’ECG peuvent
être explorés par une recherche d’is-
chémie non invasive (scintigraphie
myocardique ou échocardiographie de
stress).
Cette étude a été réalisée pour déter-
miner la valeur diagnostique et pro-
nostique d’une IRM cardiaque de stress
à l’adénosine chez les patients pré-
sentant un syndrome coronaire aigu,
sans élévation de la troponine ni modi-
fication de l’électrocardiogramme.
Méthodes
Cent quarante et un patients présentant
une douleur thoracique de plus de
30 minutes, compatible avec un épi-
sode d’ischémie myocardique, une
valeur de troponine Ic négative
6 heures après le début des symptômes
et un électrocardiogramme sans sus-
décalage du segment ST ou sans modi-
fication de la repolarisation ont été
inclus dans cette étude.
Les patients en insuffisance cardiaque,
en stade IV de la NYHA, présentant un
bloc auriculoventriculaire du 2e
ou 3edegré, une hémodynamique
instable, un antécédent d’asthme ou
bronchospasme ou une contre-indica-
tion à la réalisation d’une IRM car-
diaque (clips cérébraux, objet métal-
lique dans l’œil, matériel métallique
implanté) ont été exclus de cette étude.
L’étude en IRM a reposé sur une ana-
lyse de la cinétique segmentaire en
mode ciné, de la perfusion après injec-
tion d’adénosine et une évaluation du
rehaussement tardif. Cet examen était
réalisé dans les 72 heures suivant l’ad-
mission.
Le critère primaire de jugement était
défini par le diagnostic d’une sténose
de plus de 50 % à la coronarographie,
la présence d’une ischémie myocar-
dique lors d’un autre examen complé-
mentaire (scintigraphie myocardique),
d’un infarctus ou d’un décès au cours
du suivi.
Résultats
Cent quarante et un patients ont été ini-
tialement inclus. Le suivi a pu être réa-
lisé chez 99 % d’entre eux, soit par
contact direct du patient ou de la
famille, soit par contact avec le méde-
cin traitant.
Deux patients ont été perdus de vue.
Six IRM réalisées n’ont pu être analy-
sées du fait de problèmes techniques.
Cependant aucun de ces patients n’a
présenté un événement cardiovascu-
laire lors du suivi. Cent trente-cinq
patients constituent la population fina-
lement étudiée.
Il s’agissait de patients majoritairement
de sexe masculin (56 %), âgés en
moyenne de 56 ans, présentant dans
42 % des cas une hypertension arté-
rielle, un diabète dans 10 % des cas,
une dyslipidémie dans 53 % des cas et
un tabagisme actif dans 30 % des cas.
Valeur pronostique d’une IRM cardiaque de stress à l’adénosine
chez des patients admis pour douleur thoracique
Titre original et référence : Ingkanisorn WP, Kwong RY, Bohme NS, et al . Prognosis of negative adenosine stress magnetic resonance in patients presenting to an
emergency department with chest pain.
J Am Coll Cardiol 2006 ; 47 : 1427-32.
FDR CV -
FDR CV +
Jours après l’inclusion
1,0
0,8
0,6
0,4
0,2
0,0
0 200 400 600 800 1000
94
41
88
31
69
27
13
8
1
0
0
0
Proportion de patients
indemnes d’événements
cardiovasculaires
Facteurs de risque cardiovasculaire
FDR CV -
FDR CV +
Résultats de l’IRM
IRM normale
IRM anormale
IRM normale
IRM anormale
Jours après l’inclusion
1,0
0,8
0,6
0,4
0,2
0,0
0 200 400 600 800 1000
105
30
105
14
85
11
19
2
1
0
0
0
Proportion de patients
indemnes d’événements
cardiovasculaires
Figure 1. Courbe de survie actuarielle en fonction des résultats de
l’IRM.
Figure 2. Courbe de survie actuarielle en fonction de la présence de
FDR CV.
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Ils avaient en moyenne 2,6 ±1,6
facteurs de risque cardiovascu-
laire.
Un antécédent de cardiopathie
ischémique était présent chez
45 % de ces patients. Douze
pour cent avaient un antécédent
d’angioplastie ou de pontage
aortocoronaire, sept pour cent,
un antécédent d’infarctus du
myocarde. La fraction d’éjec-
tion ventriculaire gauche
moyenne était évaluée à 65 ±
11 % et seul 5 % des patients
avaient une fraction d’éjection
ventriculaire gauche inférieure
à 45 %.
Il n’a été noté aucune compli-
cation lors de la réalisation de
l’IRM cardiaque et de l’injec-
tion d’adénosine.
Le suivi moyen a été de
467 jours. Au cours de ce suivi, la sur-
venue du critère composite a été notée
chez 20 patients (14,8 %). Quinze
patients avaient une sténose coronaire
significative dépistée à la coronaro-
graphie, 2 patients une scintigraphie
myocardique anormale. Un patient a
présenté un infarctus et 2 patients sont
décédés au cours du suivi. Onze
patients ont bénéficié d’une revascu-
larisation par angioplastie ou par pon-
tage. Dix-neuf patients présentaient
une anomalie de la cinétique segmen-
taire documentée par l’IRM. Vingt-huit
patients avaient une IRM de perfusion
anormale. Enfin, 14 patients présen-
taient un rehaussement tardif.
La sensibilité, la spécificité, la valeur
prédictive positive (VPP) et négative
(VPN) d’une anomalie de la cinétique
segmentaire d’un rehaussement tardif,
d’une anomalie de la perfusion pour
prédire un événement cardiovasculaire
ont été analysés.
La VPN d’une anomalie de la cinétique
segmentaire est de 95 %, sa VPP de
74 %, sa spécificité de 96 % et sa sen-
sibilité de 70 %. Une anomalie de per-
fusion après injection d’adénosine a
une VPN de 100 %, une VPP de 71 %,
une spécificité de 93 % et une sensibi-
lité de 100 %. La présence d’un rehaus-
sement tardif constaté chez 14 patients
a une VPN de 93 %, une VPP de 79 %,
une spécificité de 97 %, une sensibi-
lité de 55 %.
Enfin, la présence d’au moins une de ces
anomalies IRM, constatées chez
30 patients, a une VPN de 100 %, une
VPP de 67 %, une spécificité de 91 % et
une sensibilité de 100 %.
La
figure 1 décrit les courbes de survie
actuarielle sans complications cardio-
vasculaires en fonction de la présence
ou non d’une anomalie à l’IRM car-
diaque et permet de séparer 2 popula-
tions de pronostic très différent.
La
figure 2 décrit la courbe de survie
actuarielle sans complication cardio-
vasculaire en fonction du nombre de fac-
teurs de risque cardiovasculaire.
Une IRM positive est associée à un pro-
nostic péjoratif avec un
hazard ratio de
207,33 (IC 95 %, 1,405-2,592). La pré-
sence de facteurs de risque est aussi asso-
ciée à une aggravation du pronostic mais
avec un HR de 1,908.
Les courbes ROC pour les facteurs de
risque cardiovasculaire et pour l’IRM
sont données dans la
figure 3 .
L’aire sous la courbe ROC est respecti-
vement de 0,75 pour les facteurs de
risque cardiovasculaire et de 0,97 pour
l’IRM, cette différence étant significative
(p < 0,002), montrant que l’IRM de stress
par adénosine est un prédicteur plus pré-
cis de la survenue d’un évé-
nement cardiovasculaire.
Résultat essentiel. Dans cette
population à faible risque, une
IRM cardiaque de stress réa-
lisée dans les 72 heures sui-
vant l’admission a une haute
sensibilité et spécificité pour
prédire la survenue d’un évè-
nement cardiovasculaire à un
an. L’analyse de la perfusion
myocardique après injection
d’Adénosine est la technique
la plus performante.
Une IRM de stress et de per-
fusion normale est associée à
un bon pronostic Cette étude
confirment en outre la faisa-
bilité et la sûreté d’une IRM
réalisée 72 heures après un
syndrome coronaire aigu.
Commentaire
Dans cette étude, une IRM de stress à
l’adénosine négative a une excellente
valeur pronostique. En effet, aucun des
sujets ayant une IRM cardiaque normale
n’a présenté d’événement cardiovascu-
laire et ce sur un suivi de près de 1 an.
La sensibilité du rehaussement tardif et
d’une anomalie de la cinétique seg-
mentaire est faible mais ces 2 techniques
ont une très haute spécificité.
La perfusion d’adénosine représente le
paramètre IRM le plus performant. La
combinaison de l’ensemble des para-
mètres IRM réduit cependant la spéci-
ficité à 91 %. En comparaison, le
nombre de facteurs de risque cardio-
vasculaire > ou ≤3 a une sensibilité de
65 % et une spécificité de 76 % pour
prédire la survenue d’un événement car-
diovasculaire.
L’expérience actuelle sur l’IRM car-
diaque et sa valeur pronostique n’a été
évaluée que sur des faibles proportions
de patients.
Ainsi Hundley
et al. [2]dans une étude
portant sur 279 patients, non éligible
pour une échographie de stress en rai-
son d’une définition insuffisante de
l’endocarde avait montré qu’une IRM
de stress couplant dobutamine et atro-
pine avait une valeur pronostique inté-
ressante.
1,00
0,80
0,60
0,40
0,20
0,00
0,00 0,20 0,40 0,60 0,80 1,00
p < 0,002
IRM
FDR CV
Sensibilité
Spécificité
Figure 3. Courbe ROC pour l’IRM cardiaque et les FDR CV.
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Dans cette étude, il avait par ailleurs
montré que la fraction d’éjection ven-
triculaire gauche était un puissant pré-
dicteur d’événement, mais que la pré-
sence ou l’absence d’une ischémie
venait moduler ces résultats de manière
significative.
Kwong
et al. [3]dans une population
admis aux urgences pour syndrome
coronaire aigu et étudiée plus préco-
cement avait montré qu’une anomalie
de la cinétique segmentaire avait une
haute sensibilité et spécificité pour pré-
dire les événements cardiovasculaires.
Plein
et al. [4]dans une étude publiée
en 2004 sur une population de 68
patients admis pour un syndrome coro-
naire aigu sans susdécalage avait
confirmé la précision diagnostique de
l’IRM. Dans cette étude comportant
une IRM de stress sous adénosine, une
recherche de viabilité par analyse du
rehaussement tardif et une analyse de
l’anatomie coronaire avaient montré
que la combinaison de ces 3 études
avait une sensibilité et une spécificité
pour le dépistage d’une sténose coro-
naire de plus de 70 % et respective-
ment 96 % et 83 %.
L’IRM cardiaque apparaît donc comme
une technique émergente permettant
un diagnostic satisfaisant de l’atteinte
coronaire et une stratification du risque.
Cependant ces résultats nécessitent
d’être confirmés dans des cohortes de
patients plus importantes et dans des
études multicentriques.
Stéphane Ederhy
Références
1. Braunwald E, Antman EM, Beasley JW, et
al. ACC/AHA 2002 guideline update for the
management of patients with unstable angina
and non-ST-segment elevation myocardial
infarction. J Am Coll Cardiol 2002 ; 40 : 1366-
74.
2. Hundley WG, Morgan TM, Neagle CM,
Hamilton CA, Rerkpattanapipat P, Link KM.
Magnetic resonance imaging determination
of cardiac prognosis. Circulation 2002 ; 106 :
2328-33.
3. Kwong RY, Schussheim AE, Rekhraj S,
et al. Detecting acute coronary syndrome in
the emergency department with cardiac
magnetic resonance imaging. Circulation
2003 ; 107 : 531-7.
4. Plein S, Greenwood JP, Ridgway JP, Cranny
G, Ball SG, Sivananthan MU. Assessment of
non-ST-segment elevation acute coronary
syndromes with cardiac magnetic resonance
imaging. J Am Coll Cardiol 2004 ; 44 : 2173-
81.
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