NewsMTC3 Romain - John Libbey Eurotext

NewsMTC3 Romain
19/07/06
15:30
Page 304
Actualités
Valeur pronostique d’une IRM cardiaque de stress à l’adénosine
chez des patients admis pour douleur thoracique
Question évaluée par l’étude
La prise en charge des syndromes coronaires aigus sans susdécalage du segment ST repose sur une stratification
basée sur l’analyse de l’électrocardiogramme et le dosage de la troponine
permettant d’identifier une population
à plus haut risque d’événements et
devant bénéficier d’une prise en charge
immédiate. Selon les recommandations
actuelles de l’ACC/AHA, les patients
ne présentant ni élévation de la troponine, ni modification de l’ECG peuvent
être explorés par une recherche d’ischémie non invasive (scintigraphie
myocardique ou échocardiographie de
stress).
Cette étude a été réalisée pour déterminer la valeur diagnostique et pronostique d’une IRM cardiaque de stress
à l’adénosine chez les patients présentant un syndrome coronaire aigu,
sans élévation de la troponine ni modification de l’électrocardiogramme.
Méthodes
Cent quarante et un patients présentant
une douleur thoracique de plus de
30 minutes, compatible avec un épisode d’ischémie myocardique, une
valeur de troponine Ic négative
6 heures après le début des symptômes
et un électrocardiogramme sans susdécalage du segment ST ou sans modification de la repolarisation ont été
inclus dans cette étude.
Les patients en insuffisance cardiaque,
en stade IV de la NYHA, présentant un
bloc auriculoventriculaire du 2 e
ou 3 e degré, une hémodynamique
instable, un antécédent d’asthme ou
bronchospasme ou une contre-indication à la réalisation d’une IRM cardiaque (clips cérébraux, objet métallique dans l’œil, matériel métallique
implanté) ont été exclus de cette étude.
L’étude en IRM a reposé sur une analyse de la cinétique segmentaire en
mode ciné, de la perfusion après injection d’adénosine et une évaluation du
rehaussement tardif. Cet examen était
réalisé dans les 72 heures suivant l’admission.
Le critère primaire de jugement était
défini par le diagnostic d’une sténose
de plus de 50 % à la coronarographie,
Résultats
Cent quarante et un patients ont été initialement inclus. Le suivi a pu être réalisé chez 99 % d’entre eux, soit par
contact direct du patient ou de la
famille, soit par contact avec le médecin traitant.
Deux patients ont été perdus de vue.
Six IRM réalisées n’ont pu être analysées du fait de problèmes techniques.
Cependant aucun de ces patients n’a
présenté un événement cardiovasculaire lors du suivi. Cent trente-cinq
patients constituent la population finalement étudiée.
Il s’agissait de patients majoritairement
de sexe masculin (56 %), âgés en
moyenne de 56 ans, présentant dans
42 % des cas une hypertension artérielle, un diabète dans 10 % des cas,
une dyslipidémie dans 53 % des cas et
un tabagisme actif dans 30 % des cas.
1,0
Proportion de patients
indemnes d’événements
cardiovasculaires
1,0
IRM normale
FDR CV -
0,8
0,8
0,6
0,6
IRM anormale
0,4
FDR CV +
0,4
0,2
0,2
0,0
0,0
0
IRM normale 105
IRM anormale 30
200
400
600
800
Jours après l’inclusion
105
85
19
1
14
11
2
0
1000
0
0
0
FDR CV - 94
FDR CV + 41
Figure 1. Courbe de survie actuarielle en fonction des résultats de
l’IRM.
304
la présence d’une ischémie myocardique lors d’un autre examen complémentaire (scintigraphie myocardique),
d’un infarctus ou d’un décès au cours
du suivi.
Facteurs de risque cardiovasculaire
Résultats de l’IRM
Proportion de patients
indemnes d’événements
cardiovasculaires
Actualités
Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Downloaded by a robot coming from 88.99.165.207 on 25/05/2017.
Titre original et référence : Ingkanisorn WP, Kwong RY, Bohme NS, et al. Prognosis of negative adenosine stress magnetic resonance in patients presenting to an
emergency department with chest pain. J Am Coll Cardiol 2006 ; 47 : 1427-32.
200
400
600
800
Jours après l’inclusion
88
31
69
27
13
8
1
0
1000
0
0
Figure 2. Courbe de survie actuarielle en fonction de la présence de
FDR CV.
mt cardio, vol. 2, n° 3, mai-juin 2006
NewsMTC3 Romain
19/07/06
15:30
Page 305
mt cardio, vol. 2, n° 3, mai-juin 2006
Actualités
Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Downloaded by a robot coming from 88.99.165.207 on 25/05/2017.
Sensibilité
cis de la survenue d’un évéIls avaient en moyenne 2,6 ± 1,6
nement cardiovasculaire.
facteurs de risque cardiovascu1,00
laire.
Résultat
essentiel. Dans cette
IRM
Un antécédent de cardiopathie
population à faible risque, une
ischémique était présent chez
IRM cardiaque de stress réa0,80
45 % de ces patients. Douze
lisée dans les 72 heures suipour cent avaient un antécédent
vant l’admission a une haute
FDR CV
d’angioplastie ou de pontage
sensibilité et spécificité pour
0,60
aortocoronaire, sept pour cent,
prédire la survenue d’un évèun antécédent d’infarctus du
nement cardiovasculaire à un
0,40
myocarde. La fraction d’éjecan. L’analyse de la perfusion
tion ventriculaire gauche
myocardique après injection
moyenne était évaluée à 65 ±
d’Adénosine est la technique
0,20
11 % et seul 5 % des patients
la plus performante.
p < 0,002
avaient une fraction d’éjection
Une IRM de stress et de perventriculaire gauche inférieure
fusion normale est associée à
0,00
à 45 %.
un bon pronostic Cette étude
0,00
0,20
0,40
0,60
0,80
1,00
Il n’a été noté aucune compliconfirment en outre la faisacation lors de la réalisation de
bilité et la sûreté d’une IRM
Spécificité
l’IRM cardiaque et de l’injecréalisée 72 heures après un
tion d’adénosine.
syndrome coronaire aigu.
Figure 3. Courbe ROC pour l’IRM cardiaque et les FDR CV.
Le suivi moyen a été de
a une VPN de 93 %, une VPP de 79 %,
467 jours. Au cours de ce suivi, la surCommentaire
une spécificité de 97 %, une sensibivenue du critère composite a été notée
Dans cette étude, une IRM de stress à
lité de 55 %.
chez 20 patients (14,8 %). Quinze
l’adénosine négative a une excellente
Enfin, la présence d’au moins une de ces
patients avaient une sténose coronaire
valeur pronostique. En effet, aucun des
anomalies IRM, constatées chez
significative dépistée à la coronarosujets ayant une IRM cardiaque normale
30 patients, a une VPN de 100 %, une
graphie, 2 patients une scintigraphie
n’a présenté d’événement cardiovascuVPP de 67 %, une spécificité de 91 % et
myocardique anormale. Un patient a
laire et ce sur un suivi de près de 1 an.
une sensibilité de 100 %.
présenté un infarctus et 2 patients sont
La sensibilité du rehaussement tardif et
La figure 1 décrit les courbes de survie
décédés au cours du suivi. Onze
d’une anomalie de la cinétique segpatients ont bénéficié d’une revascumentaire est faible mais ces 2 techniques
actuarielle sans complications cardiolarisation par angioplastie ou par ponont une très haute spécificité.
vasculaires en fonction de la présence
tage. Dix-neuf patients présentaient
La perfusion d’adénosine représente le
ou non d’une anomalie à l’IRM carune anomalie de la cinétique segmenparamètre IRM le plus performant. La
diaque et permet de séparer 2 populataire documentée par l’IRM. Vingt-huit
combinaison de l’ensemble des parations de pronostic très différent.
patients avaient une IRM de perfusion
mètres IRM réduit cependant la spéciLa figure 2 décrit la courbe de survie
anormale. Enfin, 14 patients présenficité à 91 %. En comparaison, le
actuarielle sans complication cardiotaient un rehaussement tardif.
nombre de facteurs de risque cardiovasculaire en fonction du nombre de facLa sensibilité, la spécificité, la valeur
vasculaire > ou ≤ 3 a une sensibilité de
teurs de risque cardiovasculaire.
prédictive positive (VPP) et négative
65 % et une spécificité de 76 % pour
Une IRM positive est associée à un pro(VPN) d’une anomalie de la cinétique
prédire la survenue d’un événement carnostic péjoratif avec un hazard ratio de
segmentaire d’un rehaussement tardif,
diovasculaire.
207,33 (IC 95 %, 1,405-2,592). La préd’une anomalie de la perfusion pour
L’expérience actuelle sur l’IRM carsence de facteurs de risque est aussi assoprédire un événement cardiovasculaire
diaque et sa valeur pronostique n’a été
ciée à une aggravation du pronostic mais
ont été analysés.
évaluée que sur des faibles proportions
avec un HR de 1,908.
La VPN d’une anomalie de la cinétique
de patients.
Les courbes ROC pour les facteurs de
segmentaire est de 95 %, sa VPP de
Ainsi Hundley et al. [2] dans une étude
risque cardiovasculaire et pour l’IRM
74 %, sa spécificité de 96 % et sa sensont données dans la figure 3.
portant sur 279 patients, non éligible
sibilité de 70 %. Une anomalie de perpour une échographie de stress en raiL’aire sous la courbe ROC est respectifusion après injection d’adénosine a
son d’une définition insuffisante de
vement de 0,75 pour les facteurs de
une VPN de 100 %, une VPP de 71 %,
l’endocarde avait montré qu’une IRM
risque cardiovasculaire et de 0,97 pour
une spécificité de 93 % et une sensibide stress couplant dobutamine et atrol’IRM, cette différence étant significative
lité de 100 %. La présence d’un rehauspine avait une valeur pronostique inté(p < 0,002), montrant que l’IRM de stress
sement tardif constaté chez 14 patients
ressante.
par adénosine est un prédicteur plus pré-
305
NewsMTC3 Romain
19/07/06
15:30
Page 306
Actualités
Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Downloaded by a robot coming from 88.99.165.207 on 25/05/2017.
Actualités
306
Dans cette étude, il avait par ailleurs
montré que la fraction d’éjection ventriculaire gauche était un puissant prédicteur d’événement, mais que la présence ou l’absence d’une ischémie
venait moduler ces résultats de manière
significative.
Kwong et al. [3] dans une population
admis aux urgences pour syndrome
coronaire aigu et étudiée plus précocement avait montré qu’une anomalie
de la cinétique segmentaire avait une
haute sensibilité et spécificité pour prédire les événements cardiovasculaires.
Plein et al. [4] dans une étude publiée
en 2004 sur une population de 68
patients admis pour un syndrome coronaire aigu sans susdécalage avait
confirmé la précision diagnostique de
l’IRM. Dans cette étude comportant
une IRM de stress sous adénosine, une
recherche de viabilité par analyse du
rehaussement tardif et une analyse de
l’anatomie coronaire avaient montré
que la combinaison de ces 3 études
avait une sensibilité et une spécificité
pour le dépistage d’une sténose coronaire de plus de 70 % et respectivement 96 % et 83 %.
L’IRM cardiaque apparaît donc comme
une technique émergente permettant
un diagnostic satisfaisant de l’atteinte
coronaire et une stratification du risque.
Cependant ces résultats nécessitent
d’être confirmés dans des cohortes de
patients plus importantes et dans des
études multicentriques.
Stéphane Ederhy
mt cardio, vol. 2, n° 3, mai-juin 2006
Références
1. Braunwald E, Antman EM, Beasley JW, et
al. ACC/AHA 2002 guideline update for the
management of patients with unstable angina
and non-ST-segment elevation myocardial
infarction. J Am Coll Cardiol 2002 ; 40 : 136674.
2. Hundley WG, Morgan TM, Neagle CM,
Hamilton CA, Rerkpattanapipat P, Link KM.
Magnetic resonance imaging determination
of cardiac prognosis. Circulation 2002 ; 106 :
2328-33.
3. Kwong RY, Schussheim AE, Rekhraj S,
et al. Detecting acute coronary syndrome in
the emergency department with cardiac
magnetic resonance imaging. Circulation
2003 ; 107 : 531-7.
4. Plein S, Greenwood JP, Ridgway JP, Cranny
G, Ball SG, Sivananthan MU. Assessment of
non-ST-segment elevation acute coronary
syndromes with cardiac magnetic resonance
imaging. J Am Coll Cardiol 2004 ; 44 : 217381.