Préparation AM 2015 ACCIDENT ET MALADIE DE DECOMPRESSION par Tosaure Jones Préparation AM 2015 Objectifs du cours - Compréhension des mécanismes - Votre brevet de moniteur - Prévention - Réaction Préparation AM 2015 - ADD et MDD 2 Préparation AM 2015 Plan du cours - rappel : air, loi de Henry - la formation de la bulle - le devenir de la bulle - les shunts droite/gauche - les facteurs de risque - les limites du modèle haldanien - les types d'ADD - traitement de l'ADD - bibliographie Préparation AM 2015 - ADD et MDD 3 Rappel RAPPEL : COMPOSITION DE L'AIR ? TRANSPORT DES GAZ Préparation AM 2015 - ADD et MDD 4 Rappel : composition de l'air Composition de l'air : (schéma extrait de la Farde Lifras) Préparation AM 2015 - ADD et MDD 5 Rappel : composition de l'air Transport des gaz dans le sang L'oxygène : - est transporté majoritairement par l'hémoglobine (98%) - est partiellement transporté en phase dissoute Le CO2 : - est en partie combiné avec les globules rouges (20 à 30%) - est majoritairement combiné dans le plasma (70%) (ions HCO3) - est partiellement dissout (3 à 5%) L'azote est un gaz inerte qui n'intervient pas dans le métabolisme. L'azote : - est uniquement transporté sous forme dissoute Préparation AM 2015 - ADD et MDD 6 Rappel RAPPEL : LA LOI DE HENRY Préparation AM 2015 - ADD et MDD 7 La loi de Henry La loi de Henry : A température constante et à saturation (à l'équilibre atteint) la quantité de gaz dissoute dans un liquide est directement proportionnelle à la pression exercée par le gaz à la surface du liquide La pression du gaz dissout dans le liquide s'appelle LA TENSION. Préparation AM 2015 - ADD et MDD 8 Les trois états Les trois états possibles du liquide en contact avec un gaz : (schéma extrait de la Farde Lifras) Un liquide est dit saturé lorsqu'il a dissout et absorbé le maximum de gaz possible en fonction de la pression exercée par le gaz. Il y a alors équilibre Tension / Pression. Préparation AM 2015 - ADD et MDD 9 Les trois états En surface, avant la plongée, nous sommes à saturation : ppN2 = tension N2 A la descente : la pression augmente : ppN2 > tension N2 Le plongeur est en sous-saturation. A la remontée : la pression diminue : ppN2 < tension N2 Le plongeur est en sursaturation. Préparation AM 2015 - ADD et MDD 10 Les périodes et compartiments Les périodes et compartiments : Le modèle mathématique utilisé dans nos tables US Navy comporte 9 compartiments (que l'on peut tenter d'assimiler à certaines parties du corps) : 5' - sang 10' - cerveau 20' - moelle 40' - peau 80' - muscles 120' - oreille interne 160' - articulations 200' - os 240' - cartilage Préparation AM 2015 - ADD et MDD 11 Sursaturation A la remontée : il y a redistribution de la charge gazeuse accumulée dans les tissus vers le sang si la remontée est trop rapide, des bulles se forment les pressions / limites maximales à ne pas dépasser varient avec la profondeur et avec le compartiment considéré. Ces limites ont été obtenues par expérimentation animale (les chèvres de Haldane) puis humaine (travaux de Workman et Bühlmann)... On procède par essais/erreurs/corrections. ! Aucune certitude de ne pas avoir d'accident en respectant la valeur limite ! Préparation AM 2015 - ADD et MDD 12 L'accident et la maladie de décompression ACCIDENT ET MALADIE DE DECOMPRESSION Préparation AM 2015 - ADD et MDD 13 L'accident et la maladie de décompression L'accident de décompression est la formation de bulles d'azote par désaturation des tissus au moment du retour à la pression atmosphérique. La maladie de décompression est la réaction biologique de l'organisme à la présence de bulles. Ses symptômes peuvent persister alors que les bulles responsables ont disparu. Préparation AM 2015 - ADD et MDD 14 Le devenir de la bulle LA FORMATION DE LA BULLE Préparation AM 2015 - ADD et MDD 15 Naissance de la bulle Formation de la bulle : . Malheureusement, tout ce qu'on vous a toujours expliqué sur la formation de bulles est faux ! La sursaturation ne suffit pas à créer des bulles... ou alors avec une variation de pression de 1400 atmosphères Préparation AM 2015 - ADD et MDD :-( :-/ 16 Naissance de la bulle Formation de la bulle : . Au repos, sans décompression, à pression atmosphérique, des « microbulles » se forment spontanément dans l'organisme. Le corps contient des noyaux gazeux qui faciliteront la création de bulles. Toute décompression génère des bulles ! Les bulles silencieuses (10 microns) sont des bulles asymptomatiques : elles s'observent dans la circulation veineuse lors de la désaturation et n'impliquent aucune manifestation clinique. Le Doppler (détection par ultrasons) permet de mesurer la quantité de bulles produites lors de la désaturation. Aujourd'hui, on peut donc étudier et valider les procédures de désaturation en mesurant la quantité de bulles produite. Préparation AM 2015 - ADD et MDD 17 Naissance de la bulle Formation de la bulle : la cavitation cardiaque : Au niveau des valvules cardiaques, la cavitation générerait des bulles de vapeur d'eau de durée de vie extrêmement courte. La baisse brutale de pression créée par les turbulences engendre une vaporisation du liquide qui passe en phase gazeuse. Si le sang contient des quantités de gaz dissout importantes, ces bulles contiendront également des gaz qui se dissolvent plus lentement ; leur durée de vie est donc augmentée. Les noyaux gazeux sont composés de vapeur d'eau mais aussi de CO2 d'O2 et de N2. La cavitation peut aussi avoir lieu dans certaines bifurcations vasculaires. Préparation AM 2015 - ADD et MDD 18 Naissance de la bulle Formation de la bulle : la tribonucléation : Étymologiquement : formation de noyaux par frottement. Les bulles seraient formées par les frottements tissulaires venant du travail musculaire ou par frottement des valves cardiaques. La formation se produirait dans les espaces intercellulaires. La paroi des vaisseaux sanguins comporte des irrégularités qui peuvent donner naissance, par frottement, à des amas de molécules (ou noyaux gazeux). Préparation AM 2015 - ADD et MDD 19 Naissance de la bulle Formation de la bulle : La contraction des muscles et des vaisseaux engendre des noyaux gazeux dans les parois des vaisseaux. Des noyaux de CO2 sont formés dans les capillaires. Il sont le produit résiduel de notre métabolisme. Préparation AM 2015 - ADD et MDD 20 Naissance de la bulle Formation de la bulle : A la remontée, l'azote dissout peut diffuser dans les noyaux gazeux. Un noyau gazeux peut alors donner naissance à une bulle de gaz. Les molécules de gaz entrent dans le noyau en fonction de la solubilité du gaz (et pas en fonction de la tension du gaz dans le liquide). Le CO2 est un facteur important dans l'initiation et le développement des bulles, en raison de sa forte solubilité. Il entre dans le noyau 38 fois plus vite que l'azote. Préparation AM 2015 - ADD et MDD 21 Naissance de la bulle LE DEVENIR DE LA BULLE Préparation AM 2015 - ADD et MDD 22 Naissance de la bulle Devenir de la bulle : la loi de Laplace La pression dans une bulle est inversément proportionnelle à son rayon. Donc, plus la bulle est petite, plus la tension interne est élevée. Plus la bulle est petite, plus la différence de pression est grande avec ce qui l'entoure. La pression interne étant plus élevée que la pression ambiante, la bulle a tendance à disparaître spontanément tant que son diamètre est inférieur ou égal à 100 microns. Préparation AM 2015 - ADD et MDD 23 Naissance de la bulle Devenir de la bulle : la loi de Laplace Une bulle contient une fine couche de molécules de gaz adjacente au tissu externe qui constitue une fine barrière appelée tension de surface. C'est le phénomène physique qui permet au moustique de marcher sur l'eau, ou à une aiguille de flotter. La tension de surface est une sorte de filet élastique, une membrane qui délimite la frontière entre le gaz et le liquide. La résistance de cette membrane fait que la pression dans la bulle est supérieure à la pression ambiante. Si la pression dans la bulle est supérieure à la tension du tissu, les molécules sortent de la bulle vers le tissu et la taille de la bulle diminue. Préparation AM 2015 - ADD et MDD 24 Naissance de la bulle Devenir de la bulle : la loi de Laplace Si la tension du tissu est supérieure à la pression dans la bulle, les molécules ne sortent plus de la bulle ; mais celle-ci se charge de l'azote dissout qui l'entoure et continue à grossir. A la remontée, avec la diminution de la pression ambiante, le volume de la bulle augmente, ce qui diminue ses capacités de dissolution. La bulle est d'autant plus stable que son rayon est grand. La croissance d'une bulle est donc dépendante de la baisse de pression ambiante (externe) et de la masse de gaz dissout. Préparation AM 2015 - ADD et MDD 25 Naissance de la bulle Devenir de la bulle : le filtre pulmonaire Si les bulles restent peu nombreuses et de petite taille, elles sont éliminées par le filtre pulmonaire : La circulation ramène les microbulles dans le cœur droit, puis, via les artères pulmonaires, dans les capillaires entourant les alvéoles pulmonaires (Liquide interstitiel => capillaire veineux => veine => veine cave => oreillette droite => ventricule droit => artère pulmonaire => capillaire pulmonaire) Les bulles passent alors dans les alvéoles, par différence de pression partielle de part et d'autre de la paroi alvéolo-capillaire) et quittent le corps via l'expiration. Si le débit d'arrivée au filtre pulmonaire est supérieur à la capacité d'élimination alvéolocapillaire, on évolue vers l'accident de désaturation. Préparation AM 2015 - ADD et MDD 26 Naissance de la bulle Devenir de la bulle : le filtre pulmonaire Si les bulles sont trop nombreuses ou trop grosses pour être éliminées par le filtre pulmonaire, leur volume va continuer à augmenter. Les bulles adultes peuvent bloquer une partie de la circulation pulmonaire (la capacité d'échange va diminuer). La pression artérielle pulmonaire va augmenter et ouvrir des shunts entre les artères pulmonaires et les veines pulmonaires. Les bulles vont être déviées par les shunts vers les veines pulmonaires, puis vers le cœur gauche... elles vont alors être dispersées dans tout le corps. Préparation AM 2015 - ADD et MDD 27 Naissance de la bulle Bulles stationnaires : Si les bulles sont extravasculaires, elles vont être alimentées par le gaz dissout dans les tissus voisins. Elles vont comprimer les tissus avoisinants ; elles peuvent les comprimer ou les dilacérer. Ces bulles sont responsables des bends au niveau des articulations et des muscles. Les douleurs sont rapidement atténuées lors de la recompression et de la réduction du volume de la bulle. Préparation AM 2015 - ADD et MDD 28 Naissance de la bulle Bulles circulantes : La bulle intravasculaire est beaucoup plus dangereuse : elle bloquent la circulation sanguine et l'apport de sang oxygéné ; elle irrite la paroi intérieure du vaisseau sanguin. Dans un premier temps, lors de la constitution de la bulle vasculaire, celle-ci reste sphérique. La circulation n'est que ralentie. La plus grande partie du gaz emmagasiné est encore dissoute dans les tissus. Aucun accident n'est encore déclaré, la phase est réversible (ce sont les 3 minutes où l'on peut encore se réimmerger en l'absence de symptômes). Dans une deuxième phase, les bulles s'accumulent, fusionnent, forment des amas et se fixent. Cela peut bloquer la circulation sanguine et provoquer l'anoxie de certains tissus. Les symptômes apparaissent de manière nette. L'urgence des secours devient primordiale, et en particulier la respiration d'O2 pur. Préparation AM 2015 - ADD et MDD 29 Naissance de la bulle Blocage de la bulle : Il peut y avoir obstruction de la circulation sanguine par bouchage du vaisseau (bulle intravasculaire) ou par compression (bulle extravasculaire). Si le vaisseau fait partie d'un réseau anastomotique (liaison entre plusieurs vaisseaux), la circulation se fait par un autre capillaire et les conséquences sont limitées). Si la bulle obstrue un vaisseau terminal, il y a ischémie (arrêt ou diminution de la circulation sanguine. La plupart des tissus ont une vascularisation maillée, il faudra plusieurs bulles pour provoquer un accident. Par contre, au niveau des tissus peu vascularisés, les conséquences sont plus importantes. Préparation AM 2015 - ADD et MDD 30 Naissance de la bulle Réaction plaquettaire : En présence d'une bulle, le sang croit être confronté à une blessure et fabrique un caillot. 1) les plaquettes s'agglutinent sur les bulles de gaz : adhésion plaquettaire. 2) la libération plaquettaire active les plaquettes qui se transforment et émettent des prolongements qui leur permet d'entrer en contact les unes avec les autres 3) les plaquettes s'agrègent entre elles, renforcées par des filaments de fibrine 4) la viscosité du sang augmente Préparation AM 2015 - ADD et MDD 31 Naissance de la bulle Réaction plaquettaire : 5) les organes sont moins irrigués 6) apparition de thromboses : obstruction de vaisseaux par des caillots de sang 7) la perméabilité des vaisseaux augmente, provoquant une transudation du plasma hors des vaisseaux : formation d’œdèmes 8) vasoconstriction en aval qui bloque encore plus la bulle 9) les tissus en aval de l'obstruction manquent d'oxygène 10) le volume sanguin circulant diminue, le sang s'épaissit 11) concentration excessive d'acide locale 12) l'état de choc s'installe La maladie de décompression est maintenant installée. Elle est très complexe, et le traitement par recompression ne suffit plus. Préparation AM 2015 - ADD et MDD 32 Les shunts droite/gauche LES SHUNTS DROITE GAUCHE Préparation AM 2015 - ADD et MDD 33 Définition Le shunt : Le SHUNT est un passage depuis la circulation veineuse vers la circulation artérielle, qui fait qu'une partie du sang ne chemine pas dans son trajet ordinaire, et ne réalise donc pas les échanges nécessaires. Il peut exister des shunts au niveau : - des poumons (le moins connu, mais qui subit le plus de variations selon les individus ou les circonstances ; difficile à intégrer dans un modèle mathématique) - du cœur : le foramen ovale perméable (le plus connu et étudié) Préparation AM 2015 - ADD et MDD 34 Les types de shunt Le shunt intra pulmonaire : Un shunt pulmonaire est un espace perfusé non ventilé. Nous ne sommes pas égaux devant la désaturation ; physiologiquement, nous avons tous un pourcentage de shunts préexistants. Certains facteurs peuvent augmenter ce pourcentage de shunts ; notamment le tabac. L'exercice physique et l’entraînement permettent d'améliorer la situation. Conséquences : - mauvaise élimination de l'azote par le filtre pulmonaire - passage de bulles dans le circuit artériel L'ordinateur ne peut prendre en compte ces paramètres... Préparation AM 2015 - ADD et MDD 35 Les types de shunt Le shunt intra pulmonaire : Facteurs favorisants : - augmentation de la tension artérielle – hypertension - augmentation de la pression dans les alvéoles (valsalva à la remontée) - essoufflement - modification de la pression intra thoracique (équipement trop serré, toux...) - certains médicaments (vasodilatateurs, vasoconstricteurs...) Prévention : - bonne hygiène de vie - éviter tabac et médicaments - éviter les efforts inutiles (hisser un bloc sur un pneumatique, remonter l'ancre...) Préparation AM 2015 - ADD et MDD 36 Les types de shunt Le shunt intra cardiaque : Le foramen ovale perméable est une communication entre les oreillettes. Le cœur est séparé par un septum en une moitié gauche et une moitié droite. Normalement, le sang circule du cœur droit vers les poumons et du cœur gauche vers le reste du corps. Il ne devrait pas y avoir de communication entre les deux parties du cœur. Le fop est un reliquat de la circulation fœtale ; à un moment où les poumons ne sont pas utilisés et sont donc court-circuités. La persistance d'un petite ouverture dans le septum, entre les deux oreillettes, est observée chez 25 à 30% de la population. Préparation AM 2015 - ADD et MDD 37 Les types de shunt Le fop transitoire : Il apparaît uniquement lorsque la pression du cœur droit augmente (en temps normal, la pression du cœur l'oreillette gauche est plus importante que celle de l'oreillette droite). S'il y a mise sous pression du thorax à la remontée, le fop peut s'ouvrir Le sang chargé de bulles d'azote passe de l'oreillette droite à l'oreillette gauche. Le fop s'ouvre si : valsalva à la remontée, apnée mal contrôlée à la remontée, effort avec un blocage de la respiration (remontée à l'échelle, hissage de l'ancre, hissage d'un bloc Préparation AM 2015 - ADD et MDD 38 Les types de shunt Le fop permanent : C'est une ouverture permanente entre les oreillettes. Au repos, la pression est plus importante à gauche qu'à droite. En phase de désaturation, l'encombrement de l'artère pulmonaire par des bulles circulantes peut ralentir le flux sanguin et augmenter la pression du cœur droit. Le shunt peut donc s'inverser avec passage de bulles sur le versant artériel. Le fop peut également s'ouvrir en cas d’effort (idem fop transitoire). Conclusion : Le fop n'implique pas systématiquement un ADD, mais multiplie le risque par 3 (3 à 5 pour 10.000 plongées contre 1 à 3 pour 10.000 plongées) En 2007, le FFESSM recommandait une contre indication définitive. En Suisse, on autorise la plongée moyennant restrictions. La fermeture du fop est possible. Préparation AM 2015 - ADD et MDD 39 ADD : les aurins ADD : LES AURINS Préparation AM 2015 - ADD et MDD 40 ADD : les aurins « Carapus acus » par Etrusko25 — Travail personnel. Sous licence CC BY-SA 3.0 via Wikimedia Commons https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Carapus_acus.jpg#/media/File:Carapus_acus.jpg Préparation AM 2015 - ADD et MDD 41 Facteurs de risque FACTEURS DE RISQUE Préparation AM 2015 - ADD et MDD 42 Facteurs de risque Prévention : 30% seulement des ADD surviennent suite au non-respect des procédures de décompression : - plongées trop profondes ou trop longues - vitesses de remontées trop rapides - profils yoyo - paliers écourtés - plongées trop fréquentes (plus de 2/jour) Dans la majeure partie des accidents, aucune erreur de procédure n'est trouvée. La genèse d'un accident serait donc plurifactorielle, avec une part non négligeable de facteurs favorisants qui ont influencé l’absorption ou le dégazage de l'azote par les tissus. Préparation AM 2015 - ADD et MDD 43 Facteurs de risque liés à la plongée Profil de plongée : De plongées longues et profondes sont davantage susceptibles de donner naissance à des emboles gazeux et de favoriser un ADD. Remontées multiples (yoyo) : Les remontées répétitives provoquent la circulation d'emboles gazeux non évacuées par le filtre pulmonaire qui passent dans la circulation artérielle. Les plongées avec un intervalle trop court (moins de 2h) peuvent avoir un effet similaire. Effort durant la plongée : Ils augmentent l'irrigation sanguine et donc la dissolution d'azote. Il faut donc allonger la décompression. A l'inverse, un effort modéré au palier peut avoir l'effet inverse : l'irrigation des tissus accélère l'élimination de l'azote dissout et réduit le risque de formation de bulles veineuses. Préparation AM 2015 - ADD et MDD 44 Facteurs de risque liés à la plongée Effort après la plongée : Ils accélèrent la formation de bulles. Cela peut être dû à l'augmentation de la formation de noyaux gazeux par les turbulences engendrées. Température : La baisse de la température corporelle - augmente la perfusion tissulaire (par les frissons ou le palmage), la dissolution d'azote est augmentée - accroît la solubilité des gaz dans les tissus (loi de Henry) Un plongeur en légère hypothermie qui se réchauffe brutalement (douche chaude) peut subir un dégazage trop rapide dans les tissus périphériques. Le froid induit la production d'adrénaline qui augmente la coagulation du sang. Le froid amène une vasoconstriction périphérique (diminution de l'irrigation) avec production d'urine et donc hémoconcentration (augmentation de la viscosité du sang). Préparation AM 2015 - ADD et MDD 45 Facteurs de risque individuels Age : Le risque d'ADD augmente avec l'âge (modification de la perfusion tissulaire, anomalies des vaisseaux, augmentation de la masse graisseuse, usure des articulations) Mauvaise condition physique générale : Elle diminue les possibilités de dégazage de l'organisme. Fatigue physique ou psychique : La fatigue et le surmenage sont des facteurs de risque principaux de l'ADD bien que les mécanismes physiopathologiques restent incertains. Le stress : Production d'adrénaline, vasoconstriction des vaisseaux, hypercoagulation. Préparation AM 2015 - ADD et MDD 46 Facteurs de risque individuels Obésité : La masse graisseuse est un tissu qui dissout très bien l'azote... Le tabagisme : Les goudrons sont irritants et augmentent le nombre d'alvéoles non ventilées. Le CO se fixe sur l'hémoglobine (20% de l'Hb bloquée par le CO) Les irritants provoquent une production importante de mucosités. La nicotine a un effet vasoconstricteur sur les vaisseaux. Les repas copieux : Apport de sang vers l'intestin qui n'est plus disponible ailleurs + présence de microbulles de graisse dans le sang qui constituent des germes pour les bulles d'azote. L'alcool : Il accentue la déshydratation. Préparation AM 2015 - ADD et MDD 47 Facteurs de risque individuels La déshydratation : La déshydratation entraîne un épaississement du sang (qui devint plus visqueux). Il ne pourra donc plus dissoudre et transporter les gaz aussi facilement. La déshydratation réduit la perfusion tissulaire (débit sanguin au niveau des capillaires) , ce qui ralentit l'élimination des gaz inertes. L'immersion provoque un déplacement du sang de la périphérie vers le centre du corps. Les organes centraux reçoivent plus de sang, et les reins augment la production d'urine. Préparation AM 2015 - ADD et MDD 48 Facteurs de risque individuels La déshydratation : Le froid induit une vasoconstriction périphérique, augmente le volume sanguin central et donc augmente la production d'urine. De plus, la production de l'hormone antidiurétique (qui freine en temps normal la production d'urine) est inhibée par le froid. La production de l'hormone antidiurétique est également inhibée par l'hypercapnie (augmentation du taux de CO2 dans le sang). La respiration d'air sec fait perdre de la vapeur d'eau. Les plongeurs en costume étanche ou plongeuses ne s'hydratent pas toujours assez avant une plongée... Préparation AM 2015 - ADD et MDD 49 Les limites du modèle de Haldane LES LIMITES DU MODELE DE HALDANE Préparation AM 2015 - ADD et MDD 50 Les limites du modèle de Haldane Les limites inhérentes au modèle : . Il n'y a aucune relation entre le modèle mathématique et le corps humain. Les résultats ne sont validés que par l'expérimentation. - on ne sait pas ce qui va se passer en cas de recompression partielle d'une bulle (arrêt de la remontée pour redescendre) - on ignore l'influence des autres gaz (comme le CO2) - un compartiment peut dégazer dans un autre, les compartiments ne sont pas étanches entre eux. Les formules n'en tiennent pas compte. - le modèle considère que tous les compartiments subissent la même tension de N2. Mais les compartiments les plus éloignés subissent une plus faible tension de N2. - le modèle considère que le N2 reste dissout. Mais nous savons que des microbulles apparaissent lors de la décompression, et qu'elles entravent la désaturation. - le modèle est muet sur l'influence des bulles déjà établies sur la formation des suivantes (phénomène d'ensemencement) . Malgré cela la méthode de Haldane reste l'outil le plus employé pour le calcul de la décompression. Aucune méthode n'a pu prouver sa supériorité. Préparation AM 2015 - ADD et MDD 51 Les limites du modèle de Haldane Les limites inhérentes à l'organisme et aux circonstances : . Les plongeurs sportifs ne correspondent pas forcément aux « gabarits » utilisés lors de l'expérimentation. L'organisme doit être en pleine possession de ses moyens et en excellente santé : . - non fatigué - moins de 35 ans - de corpulence moyenne (IMC 18-25) - parfaitement hydraté - thermiquement confortable - raisonnablement saturé (intervalle suffisant) - sans shunt cardiaque - non affecté par une limite quelconque (santé) - non atteint par une affection quelconque (maladie – malformation) Le seul profil testé est le profil de type « carré ». Plus on s'en écarte, moins les limites obtenues expérimentalement restent valables. Préparation AM 2015 - ADD et MDD 52 Les types d'ADD LES TYPES D'ADD Préparation AM 2015 - ADD et MDD 53 Les types d'ADD La fatigue inhabituelle : . C'est une fatigue sans rapport avec l'effort fourni, un état d'épuisement intense, avec sentiment de malaise. Parfois l'accidenté a une sensation de démangeaison (sans modification de l'apparence de la peau. Elle est considérée comme un incident bénin (autrefois accidents de type 1). Attention, tout incident bénin qui ne disparaît pas après une oxygénothérapie (à 100%) pendant 30 minutes doit être considéré comme un symptôme grave. Préparation AM 2015 - ADD et MDD 54 Les types d'ADD L'accident cutané : . L'ADD cutané correspond à une accumulation de bulles extravasculaires au niveau des structures sous cutanées. Il entraîne : - des sensations de grattage par compression des terminaisons nerveuses : les « puces » - des rougeurs tuméfiées (des boursouflures) : les « moutons » Les symptômes apparaissent dans les deux heures qui suivent la plongée. Ils se localisent souvent au niveau des bras, du torse, des lombes. L'accident est rare ; mais souvent sous évalué. Il fait rarement l'objet d'un traitement car il disparaît habituellement en moins d'une heure. Il apparaît souvent chez des plongeur en costume étanche, ou en vêtement trop serré. Préparation AM 2015 - ADD et MDD 55 Les types d'ADD L'accident articulaire (bends) : . L'ADD articulaire correspond à une atteinte des grosses articulations (épaule, hanche, genou, coude, poignet). La douleur est d'abord sourde et peut devenir pointue ou lancinante. La mobilisation passive des parties touchées accentue la douleur (contrairement à la bulle d'azote dans la moelle épinière qui ne laisse aucune douleur lors de la mobilisation des membres). La douleur résiste aux analgésiques mais disparaît rapidement lors de la recompression. La guérison ne laissa alors pas de séquelles. Attention, l'accident est parfois sous évalué à cause de son caractère tardif et de sa difficulté à le différencier d'une simple tendinopathie. Le non-traitement des bends peut entraîner des séquelles irréversibles de la zone touchée (ostéonécrose). La tendance à accumuler plus de deux plongées par jour favorise cet accident, de même que l'utilisation de mélanges de type trimix. Il est favorisé par le surpoids, le cholestérol, la consommation excessive d'alcool. Préparation AM 2015 - ADD et MDD 56 Les types d'ADD L'accident neurologique médullaire : . L'ADD médullaire correspond à une atteinte de la moelle épinière. (La moelle relaie les informations électriques entre le cerveau et la périphérie ; elle est indispensable à tout phénomène moteur.) C'est un accident fréquent (60 à 70% des ADD), rencontré lors de plongées profondes. Les premiers signes apparaissent généralement rapidement, dans les trente (voire dix) premières minutes après la sortie de l'eau. L'ADD est annoncé par une fatigue intense inhabituelle qui s'associe rapidement à des fourmillements dans les jambes, des modifications de la sensibilité ou de la motricité (engourdissement, faiblesse musculaire, paralysie) La douleur dorso-lombaire 'en coup de poignard' est caractéristique de cet accident, tout comme la difficulté à uriner ou l'impossibilité de s'arrêter ensuite (dans 80% des cas). Préparation AM 2015 - ADD et MDD 57 Les types d'ADD L'ADD médullaire peut évoluer vers - une paraplégie (paralysie de la partie inférieure du corps par atteinte de la moelle épinière au niveau des neuvième et dixième vertèbres dorsales) - une tétraplégie (quadriplégie) (paralysie des quatre membres suite à des lésions dans le haut de la moelle épinière) Préparation AM 2015 - ADD et MDD 58 Les types d'ADD Malgré des signes initiaux 'impressionnants', l'évolution peut être favorable si la prise en charge initiale est rapide et efficace. L'ADD médullaire est celui qui laisse le plus de séquelles (à long terme, ou même définitives) : dans 50% des cas, après traitement hyperbare, et dans 20% des cas après rééducation. Dans les cas les plus graves, les troubles de la sensibilité peuvent perdurer plusieurs mois ou années. Ils peuvent être associés à une raideur des membres ou à des troubles urinaires et digestifs. Ces perturbations, rarissimes, sont à l'origine de séquelles invalidantes pour la vie professionnelle, sociale ou familiale. L'ADD médullaire peut être expliqué par trois hypothèses : - l'embolisation artérielle - l'embolisation (thrombose) veineuse - une bulle in situ Préparation AM 2015 - ADD et MDD 59 Les types d'ADD L'ADD médullaire : l'embolisation artérielle. L'hypothèse n'est pas plausible. L'obstruction d'une artère par une bulle, avec paralysie immédiate, ne correspond pas à la progression que l'on note chez la majorité des plongeurs. Si une embolie d'azote (due à un FOP ou à un shunt pulmonaire) devait aboutir dans la circulation artérielle, elle se dirigerait en priorité vers le cerveau ou d'autres tissus que la moelle. Les constats d'autopsie ne correspondent pas aux lésions des tissus des victimes d'ADD. Préparation AM 2015 - ADD et MDD 60 Les types d'ADD L'ADD médullaire : l'embolisation (thrombose) veineuse. Le sang veineux de la moelle épinière est drainé par un lacis veineux, sans valvule, au flux sanguin lent. En raison de la lenteur excessive du flux sanguin et de la pression rétrograde exercée par des emboles d'azote présents dans les vaisseaux pulmonaires, des emboles d'azotes ont tendance à traîner dans ce plexus veineux. Ces emboles d'azote vont entraîner une réaction en chaîne : à cause de l'enclenchement de la coagulation autour des bulles, des bulles s'agglutinent et ralentissent le flux sanguin jusqu'à la stagnation. Le drainage de la moelle s'arrête. La congestion augmente la sursaturation locale et favorise la naissance de bulles locales. Elle empêche l'apport de sang artériel riche en O2. Le tout se traduit par une ischémie (manque d'O2 d'un tissu) et un infarcissement (décès d'un tissu) de la moelle épinière. Préparation AM 2015 - ADD et MDD 61 Les types d'ADD L'ADD médullaire : une bulle in situ. La myéline (substance blanche) rend la moelle épinière très riche en graisses. Un tissu gras dissout une plus grande quantité d'azote. Dans la décompression, la myéline connaît un grand gradient d'azote. Si l'irrigation sanguine diminue à ce moment, le gaz libéré est insuffisamment évacué. La réduction de pression entraîne la formation de bulles à l'intérieur du tissu (bulle in situ). La bulle in situ exerce une pression sur les neurones et les capillaires environnants, et endommage les nerfs en entravant leur oxygénation. L'ADD médullaire résulte probablement de la combinaison des deux phénomènes (stase du réseau veineux suivie d'une hypoxie et de la formation de bulles in situ). Préparation AM 2015 - ADD et MDD 62 Les types d'ADD L'accident neurologique cérébral : . L'ADD de décompression cérébral est provoqué par des emboles d'azote qui aboutissent dans les vaisseaux du cerveau via les carotides. C'est un accident rare (qui peut être confondu avec un aéroembolisme d'origine barotraumatique ou un ADD médullaire). Les premiers signes apparaissent très rapidement après la sortie de l'eau. Préparation AM 2015 - ADD et MDD 63 Les types d'ADD Ils correspondent à une atteinte de la sensibilité et/ou de la motricité d'un membre ou d'un hémicorps pouvant être associée à des troubles visuels (taches noires), une paralysie faciale, des difficultés d'élocution... Les cas les plus graves se manifestent par une tétraplégie avec perte de connaissance et/ou crise convulsive. L'évolution est souvent favorable en quelques jours, en dehors des formes graves (rarissimes). Cet accident va entraîner la recherche d'un FOP chez le plongeur. Préparation AM 2015 - ADD et MDD 64 Les types d'ADD L'ADD vestibulaire : . Cet ADD correspond à une atteinte du vestibule (organe de l'équilibre situé dans l'oreille interne). Le vestibule est composé de trois canaux semi-circulaires positionnés dans les trois directions de l'espace. La lésion d'un canal entraîne un vertige. Cet ADD peut entraîner des vomissements et un vertige qui se latéralise du côté atteint (l'accidenté dévie lors de la marche du côté de l'oreille lésée). Les vomissements empêchent la réhydratation. Attention à ne pas le confondre avec un mal de mer ! Préparation AM 2015 - ADD et MDD 65 Les types d'ADD Plus rarement, l'artère auditive peut être obstruée par des bulles d'azote, ou des bulles d'azote peuvent naître dans la cochlée. Si une bulle se crée dans la périlymphe, il y a compression du labyrinthe membraneux, avec douleurs, mais sans lésions destructrices et donc récupération possible après recompression. Si une bulle apparaît dans l'endolymphe, elle dilacère le canal cochléaire et provoque des dégâts irréversibles. Ceci entraîne une surdité unilatérale et souvent partielle (surdité aux sons aigus) ou des acouphènes. Mais la surdité peut aussi être complète. Il est difficile de distinguer cet accident d'un barotraumatisme aigu de l'oreille interne, mais les deux accidents sont traités de la même façon. Préparation AM 2015 - ADD et MDD 66 Les types d'ADD L'ADD pulmonaire (chokes) : . Lors d'un ADD grave, il peut y avoir dégazage massif de bulles d'azote dans la circulation, vers les poumons. Les capillaires sont alors encombrés, et le plongeur ressent une douleur au niveau des poumons. La respiration devient rapide et superficielle, avec une soudaine oppression. L'afflux de gaz provoque des obstructions multiples et une destruction des parois vasculaires avec inondation des alvéoles par le sang. Les alvéoles non fonctionnelles compromettent alors l'oxygénation tissulaire. Lors d'une décompression explosive, le chokes se complique d'une défaillance circulatoire et s'associe à l'atteinte d'autres organes (moelle, cerveau, oreille interne...) Préparation AM 2015 - ADD et MDD 67 Traitement de l'ADD TRAITEMENT DE L'ADD Préparation AM 2015 - ADD et MDD 68 Traitement de l'ADD Traitement de l'ADD : . Toute suspicion d'ADD doit entraîner le déclenchement immédiat de la chaîne des secours. - appel des secours : 112, CROSS, DAN... - administration d'oxygène à 100%, à maintenir jusqu'au placement en caisson - permet une meilleure élimination de l'azote dissous par les poumons - apporte des l'oxygène aux tissus en hypoxie (en aval des bulles) par des vaisseaux sanguins collatéraux, et par diffusion intercellulaire. Ceci retarde la mort cellulaire et les séquelles définitives - diminue le volume des bulles - contrecarre l'évolution vers le choc - faire boire 1l à 1,5l d'eau en 1 heure (en l'absence de vomissements) - recompression en caisson hyperbare (attention, la recompression diminue la taille des bulles mais ne traite pas les effets collatéraux : obstructions par les plaquettes) Préparation AM 2015 - ADD et MDD 69 Traitement de l'ADD Devant tout signe neurologique cérébral, médullaire, recompression doit être la plus précoce possible. ou cochléo-vestibulaire, la Le délai qui doit s'écouler entre l'apparition des premiers signes et le traitement hyperbare est primordial : avant 15 minutes pratiquement tous les accidents évoluent favorablement. Au delà, le taux des échecs thérapeutiques croit en fonction du temps. Mais... (le rôle du moniteur de plongée) : Préparation AM 2015 - ADD et MDD 70 Traitement de l'ADD Une des principales causes de retard de la mise en œuvre des procédures de secours est le déni de la victime : le moniteur doit en tenir compte. Les statistiques FFESSM montrent systématiquement une négligence/déni de l'accidenté ayant retardé l'arrivée des secours (de l'ordre de 70 – 80 % !!) Ces statistiques montrent également des retards dus à une mauvaise gestion de l'incident : évacuation par moyen personnel dans 20% des cas ! L'oxygène est mal administré, ou pas administré du tout dans 40% des accidents !!! Une meilleure sensibilisation des plongeurs sur l'importance d'un alerte précoce doit permettre de réduire les délais de recompression. Le pronostic vital et fonctionnel est directement lié à la rapidité et à la qualité de l'évacuation. Préparation AM 2015 - ADD et MDD 71 Traitement de l'ADD Préparation AM 2015 - ADD et MDD 72 Les limites du modèle de Haldane Bibliographie BIBLIOGRAPHIE - farde Lifras - Physiologie et médecine de la plongée, B Broussole, JL Méliet, M Coulange, éd. Ellipses 2006 - Plonger aux mélanges, H Juvenspan et Ch Thomas, éd.Eugen Ulmer 1997 - Sécurisez votre plongée, JJ Grenaud, M Coulange, éd.Ellipses 2008 - Plongée Plaisir niveau 4, A Forêt, éd. Gap 2010 - Plongée Plaisir – Cahier d'exercices Niveaux 4 et 5 - Monitorat , A Forêt, éd. Gap 2015 - La plongée, anatomie et physiologie du corps humain, Dr P Splichal, éd. Amphora 1987 - vidéo La formation des bulles, V Lebatteux https://www.youtube.com/watch?v=HywayWH5Bhw - Les mystères de la désaturation, cours du Dr Ch Calabuig, http://old.ffessmpm.fr/IMG/pdf/Les_Mysteres_de_la_desaturation_C-Calabuig.pdf - le cours de mon prédécesseur Préparation AM 2015 - ADD et MDD 73