Place de l`imagerie morphologique et fonctionnelle dans l

O. Pellet, F. Cotton, I. Morelec, C. Peker, G. Loubet, A. Bonmartin
Place de l’imagerie morphologique et fonctionnelle
dans l’exploration du cancer colo-rectal.
O. Pellet1,2, F. Cotton1, I. Morelec2,
C. Peker2, G.Loubet2, A. Bonmartin2
1
Service de Radiologie
Service de Médecine Nucléaire
Centre Hospitalier Lyon Sud - 69495 Pierre Bénite Cedex
2
Résumé
Dans l’exploration du cancer colo-rectal l’endoscopie demeure la référence mais cet
examen n’est pas anodin et peut être incomplet. En raison de sa faible sensibilité le lavement
baryté n’a plus sa place. Le colo scanner représente une alternative diagnostique intéressante
en raison de sa performance et de sa facilité d’accès et d’exécution. Le TEP au 18FDG occupe
une place déterminante dans le suivi évolutif des cancers colo-rectaux opérés. Son association
avec un scanner (TEP-TDM) devrait améliorer sa fiabilité diagnostique et augmenter ses indications.
Cancer colo-rectal / Imagerie morphologique / Imagerie fonctionnelle
PROBLÉMATIQUE
!Les cancers colo-rectaux sont les
cancers les plus fréquemment rencontrés dans le monde tout âge et sexe
confondus. En France on en dénombre près de 35 000 nouveaux cas par
an et ils sont responsables de plus de
14 000 décès. La France, comme tous
les autres pays de l’Europe de l’Ouest,
l’Australie et les USA est un pays à risque élevé de la maladie. L’âge moyen
au moment du diagnostic est de 70
ans. Le taux de survie à 5 ans est de
40% tous stades confondus. Le taux
d’incidence de la maladie a augmenté
jusque dans les années 90 mais tend
maintenant à se stabiliser. On est donc
en présence d’une pathologie fréquente, se développant dans un pays
à risque élevé, détectée à un âge relativement jeune et dotée d’un pronostic correct.Tout doit donc être mis en
œuvre pour assurer son diagnostic
précoce, la survie étant directement
liée au stade de développement de la
maladie cancéreuse.
MOYENS DIAGNOSTIQUES
!Autrefois exclusivement constitués
par l’endoscopie et les méthodes radiologiques conventionnelles [1] (la-
Correspondance : Olivier Pellet
Service de Médecine Nucléaire - Centre Hospitalier Lyon Sud - 69495 Pierre Bénite Cedex
Médecine Nucléaire -
Imagerie fonctionnelle et métabolique - 2005 - vol.29 - n°2
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Place de l'imagerie morphologique et fonctionnelle dans l'exploration du cancer colo-rectal
vement en simple ou double contraste) l’avènement des nouvelles
techniques scannographiques a modifié les choses.
faible de 44 à 89 %. Actuellement elle
ne garde que de très rares indications.
La tomodensitométrie
L’endoscopie
!C’est la méthode diagnostique de
référence [2] car elle seule visualise la
lésion et apporte la preuve de sa malignité par la biopsie qu’elle permet de
réaliser dans le même temps. Cet examen présente cependant certains inconvénients. Il peut être incomplet
dans 2 à 30% des cas [3,4,5]. Il expose
à des complications dont les plus graves sont représentées par la perforation et nécessite une anesthésie générale avec les risques et les contraintes
inhérentes à cet acte.
La radiologie conventionnelle
!Historiquement le lavement en simple contraste a été le premier moyen
diagnostique du cancer colo-rectal. Il
consistait à remplir le colon avec un
produit de contraste radio -opaque de
type baryte fluide ou hydrosoluble. Le
processus tumoral n’était pas visualisé
mais on observait à sa place un défaut
localisé de remplissage de la lumière
digestive donnant la classique image
Figur
en "trognon de pomme". (F
iguree 1
1).
Il s’agissait donc d’une imagerie en
négatif de la tumeur. La technique a
été améliorée avec le lavement baryté
en double contraste [6]. Après administration première d’une fine couche
de baryte on insufflait le colon avec
de l’air sous pression afin de déplisser
la lumière colique et d’obtenir une
mucographie. Jusqu’aux progrès récents de l’endoscopie, le lavement
baryté en double contraste est longtemps resté la technique diagnostique
de référence. Cependant de nombreux
inconvénients le caractérisaient. Si la
mucographie procurait une séméiologie radiologique plus fine, elle ne fournissait elle aussi qu’une imagerie en
négatif de la tumeur. Elle exposait par
ailleurs à des complications et s’avérait surtout très opérateur et patient
dépendante avec une sensibilité très
62
!C’est elle qui constitue les bases de
la nouvelle imagerie diagnostique du
cancer colo-rectal grâce aux avancées
technologiques majeures dont elle a
bénéficié ces dernières années
[7,8,9,10].
Initialement incrémentale, puis spiralée, la technique scannographique est
maintenant de type multi-coupes.
Grâce aux multiples détecteurs dont
sont équipés les anneaux des scanners
de dernière génération (TDM multibarrettes) un volume très important
est acquis en un temps très bref (un
body scanner dans le contexte de l’urgence peut être réalisé en moins de
20 secondes).Les coupes ainsi obtenues sont de très faible épaisseur pouvant descendre jusqu’à 0.75 mm. L’acquisition étant de type volumique des
reconstructions peuvent alors être
réalisées dans tous les plans de l’espace à partir de ces coupes natives.
Ces deux derniers éléments facilitent
grandement l’interprétation radiologique.
Ces avancées technologiques ont été
appliquées à l’imagerie du cancer
colo-rectal donnant naissance au coloscanner.A la différence des techniques
radiologiques conventionnelles cette
imagerie en coupes fournit une imagerie positive de la lésion .Celle ci est
directement visualisée sous la forme
d’une image tissulaire pariétale à développement endo et extra luminal
plus ou moins marqué selon l’imporFigur
es 2,3
tance de la néoplasie (F
igures
2,3).
La TDM visualise aussi les éléments de
voisinage : péritoine, graisse
mésentérique bordante, vaisseaux ,
structures digestives et urinaires... et
permet ainsi d’apprécier leur éventuel
envahissement. De la même manière
il permet de détecter la présence de
métastases à distance : ganglionnaires,
pulmonaires, hépatiques, osseuses,
surrénaliennes, cutanées…En un
même examen le diagnostic positif et
le bilan d’extension sont donc réalisa-
Médecine Nucléaire -
bles permettant ainsi d’établir d’emblée une stratégie thérapeutique. Ce
colo-scanner peut être réalisé à l’air
ou plus volontiers à l’eau [11,12].
Dans les deux cas on obtient une distension colique facilitée par l’administration préalable d’un anti-spasmodique. L’injection concomitante d’un
produit de contraste intra-veineux
augmente le contraste spontané tumeur-paroi digestive. L’acquisition de
coupes très fines et les reconstructions multi-planaires réalisables en
post-traitement permettent alors une
analyse fine du relief muqueux digestif et la détection de lésions tumorales. Par ailleurs on dispose de nombreux procédés de traitement d’images avec la possibilité notamment de
réaliser une colonoscopie virtuelle associant à la visualisation de la paroi
colique une notion dynamique par
l’animation des images. La validation
de ces méthodes est en cours par des
travaux prospectifs. En l’absence du
résultat définitif de ces séries le coloscanner à l’eau est actuellement réservé aux échecs de la colonoscopie
(exploration incomplète), aux
contrindications de celle-ci liées à l’âge
ou au terrain du patient et enfin à la
recherche d’un primitif recto-colique
devant la découverte de métastases
hépatiques sur une TDM motivée par
des signes digestifs et généraux. Cependant le souci de prévention de
cette néoplasie pourrait dans l’avenir
repositionner le colo-scanner. En effet,
en raison de son innocuité et de sa
facilité d’accès et de réalisation, cette
technique pourrait peut-être trouver
sa place dans la surveillance des sujets à risques (néoplasies familiales,
maladie de Lynch…) à la recherche de
polypes bien que l’on sache que le
seuil de détection en TDM de ces derniers soit encore de 10 mm. De la
même manière le colo-scanner à l’eau
pourrait être proposé chez les patients
présentant un hémocult ® positif
[13,14].
La colo-IRM
!Méthode prometteuse, la colo-IRM
est en cours de développement [15].
Basée également sur l’acquisition de
coupes fines et sur les reconstructions
Imagerie fonctionnelle et métabolique - 2005 - vol.29 - n°2
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Figure 1 Lavement baryté en double contraste et aux hydrosolubles : image de stop tumoral sur le transverse
et le sigmoïde
Double and single contrast barium enema : left and
transverse colon cancer.
Figure 2 Colo-scanner à l’eau : tumeur colique droite
Water enema CT : right colon cancer
- Figure 3 Colo-scanner à l’eau : cancer colique gauche. Coupe transverse et reconstruction coronale
Water enema CT : left colon cancer ; axial and coronal views
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Imagerie fonctionnelle et métabolique - 2005 - vol.29 - n°2
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Place de l'imagerie morphologique et fonctionnelle dans l'exploration du cancer colo-rectal
multi-planaires, la colo-IRM présente
quelques avantages (liés à ses propriétés physiques) sur la TDM [16,17,18].
En effet, en jouant sur le contraste
spontané ou induit par les agents paramagnétiques, elle permet non seulement l'analyse de la paroi digestive
mais également de l'atmosphère péridigestive. Ceci étant particulièrement
intéressant pour juger de l'envahisse-
ment de la graisse mésentérique périFigur
tumorale (F
iguree 4
4) et des mésos (notamment dans le cancer du rectum).
En revanche, à la différence de la TDM
qui est une méthode de qualité relativement constante, la colo-IRM est très
dépendante du patient, de la machine
et des séquences utilisées rendant sa
qualité et ses résultats plus aléatoires.
cès encore limité à cette technique en
raison d’un parc restreint de machines ne permet pas de la proposer en
routine dans cette indication. Par
ailleurs la mise sur le marché de machines mixtes TEP-TDM va certainement modifier la place de cette imagerie métabolique dans la stratégie diagnostique. En effet l’association d’une
imagerie fonctionnelle sensible à une
imagerie morphologique paraît très
prometteuse en termes de précision
et fiabilité diagnostiques grâce à la fusion de ces images TEP et TDM.
CONCLUSION
Figure 4 - Colo-IRM : tumeur de la face antérieure du rectum
MR colonography : rectum cancer
L’échographie
!La découverte au cours d’une échographie percutanée de processus tumoraux est anecdotique et sous-entend que la lésion est très volumineuse. En revanche elle est utile dans
le bilan d’extension à la recherche de
métastases.
L’échographie endo-rectale occupe
quant à elle une place de choix dans
le cancer rectal permettant notamment l’analyse des différentes couches
pariétales à la recherche d’envahissement ou d’adénopathies.
LA TEP au 18FDG
!Reposant sur l’hyper métabolisme
des processus néoplasiques, la TEP au
18
FDG visualise les zones de haute con-
64
sommation glucidique tumorales sous
la forme de foyers hyperfixants sur
Figur
l’examen scintigraphique (F
iguree 5
5).
En raison de sa très bonne sensibilité
et de sa haute résolution en contraste
cette nouvelle technique d’imagerie
occupe maintenant une place importante dans le cancer colo-rectal
[19,20,21,22]. Elle joue un rôle primordial dans le suivi évolutif de la maladie notamment dans la recherche de
récidive [23] et tout particulièrement
devant une ascension isolée de l’ACE
avec une imagerie conventionnelle
négative. Elle permet de juger l'efficacité d'une chimiothérapie sur les métastases hépatiques notamment
[24,25,26]. Elle est également très utile
pour différentier une fibrose post
radique d’une récidive tumorale. Sa
place dans le bilan d’extension de la
maladie et notamment dans le bilan
préopératoire à la recherche de
contrindications à la chirurgie (métastases à distance) est certainement de
première importance. Cependant, l’ac-
Médecine Nucléaire -
!Si l’endoscopie demeure l’examen
de référence dans le cancer colo-rectal grâce aux biopsies réalisables dans
le même temps, le colo-scanner et
particulièrement celui à l'eau semblerait être une alternative diagnostique
intéressante. Son innocuité, sa facilité
d’accès et de réalisation le rendent attractif et s’il est actuellement principalement réservé aux échecs de la coloscopie il est probable qu’il trouve
dans l’avenir d’autres indications.
Parmi celles-ci, si la technique et la lecture des images continuent à progresser, la surveillance voire le dépistage
du cancer colo-rectal dans les populations à risque et chez les patients présentant un hémocult ® positif pourraient être envisagés. Enfin la TEP-TDM,
associant la sensibilité de l’imagerie
fonctionnelle à la précision de l’imagerie morphologique est une technique efficace réservée actuellement au
suivi évolutif de la maladie mais qui
verra ses indications croître avec le
nombre de machines, notamment
dans le bilan d’extension initial du
cancer colo-rectal.
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Figure 5 - Colo-scanner à l’eau : cancer colique droit
Correspondance sur le TEP : foyer hyper fixant
Right colon cancer : PET and CT images
Morphological and functional imaging of the colo-rectal cancer
In colorectal cancer detection, colonoscopy is the benchmark but this exam can be risky
and sometimes incomplete. Because of its low sensibility baryum enema is obsolete. CT
colonography is a good diagnostic alternative because it is easily accessible and applicable.
FDG PET is an important process in the post operative follow-up of colorectal cancer patients.
Its combination with CT (CT- PET) scan should improve its diagnostic accuracy and increase
its indications.
Colorectal cancer / Morphological imaging / Functional imaging
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