Monsieur Brisson Que faites-vous? Quelle est votre impression
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2011-07-26 OBJECTIFS À la fin de cette présentation, le résident sera en mesure de: Reconnaître l’angine stable et instable Planifier l’investigation pour diagnostiquer et stratifier le risque du patient Formuler un plan de traitement de l’angine stable Assurer le suivi en cabinet du patient angineux Connaître les indications de coronarographie Monsieur Brisson M. Brisson, 72 ans et ex-fumeur, se présente pour son examen médical périodique. Il vous mentionne que depuis 6-7 mois, il a noté une douleur rétrosternale serrative survenant quant il bûche son bois de chauffage, et qui disparaît en moins de 5 minutes au repos. La douleur n’a jamais duré plus de quelques minutes et ne survient pas s’il travaille plus lentement ou lors d’autres activités Que faites-vous? A) vous appelez le 911 pour transférer le patient B) vous le rassurez qu’il souffre de reflux et procédez à un toucher rectal C) Vous continuez votre questionnaire et examen physique D) vous faites une demande de consultation en cardio Quelle est votre impression? DRS chez 399 adultes A) angine instable B) Infarctus du myocarde 60% non organique 36% musculosquelettique (13% costochondrite; 13 % reflux) 11% angine stable 1.5% angine instable C) douleur thoracique atypique D) angine de novo stable 1 2011-07-26 Définition- angine stable Investigations Douleur thoracique ECG Apparaît de manière prévisible et reproductible à un TSH certain niveau d’effort Soulagée par le repos ou la Nitroglycérine FSC Bilan lipidique Glycémie à jeun ECG à l ’effort (tapis roulant) Mécanisme: douleur provoquée par une demande en oxygène du myocarde supérieure à l’apport ECG à l’effort Probabilité post-test ECG à l’effort – Indications (AHA) Patient capable d’atteindre l’effort-cible (85% du rythme cardiaque maximal) Probabilité pré-test intermédiaire (10-90%), y compris: -BB droit complet; dépression ST moins de 1mm Angine vasospastique suspectée 2 2011-07-26 PRONOSTIC Score de Duke [Temps d’exercice (protocole Bruce)] – [5 x déviation ST (en mm)] – [4 x score d’angine] (0= aucun; 1= non limitante; 2=limite l’exercice) Risque faible (mortalité < 1%/an ): Risque modéré (2-3%/an): Risque élevé (> 3%/an): >= +5 -10 à +4 <= -11 Autres épreuves d’effort Perfusion myocardique à l’effort (Thallium ou Sestamibi) Échocardiographie à l’effort Épreuve d’effort pharmacologique (Dipyridamole ou adénosine) Échocardiographie à la dobutamine Imagerie - Indications Femme (?) Lorsque l’interprétation de l’ECG est difficile: -WPW -BBG -Digoxine -HVG -Pacemaker -Dépression ST au repos de plus de 1mm Echo cardiaque – Indications (AHA) Histoire d’infarctus Onde Q pathologique Signes de défaillance cardiaque Soufle systolique suggestif de régurgitation mitrale Demanderez-vous une écho cardiaque? Au congé, vous prescrivez à M. Brisson: A) ASA et Nifédipine (Adalat) B)Plavix et Metoprolol C)Rien, vous attendez qu’il voie le cardiologue D)ASA, Metoprolol et Nitrolingual Arythmies ventriculaires complexes 3 2011-07-26 Objectif du traitement Contrôle des symptômes ASA Tous les angineux (sauf CI) – Plavix si allergie Si ulcéreux (non actif ): ASA + IPP Prévenir les événements cardiaques Dose: 81 mg suffisant Nitrates Beta-bloqueurs Diminuent la contractilité et la fréquence cardiaque Vasodilatation périphérique entraînant une diminution de la demande en O2 du myocarde Préviennent le réinfarcissement (en post IM) Tous la même efficacité Améliorent la survie (en post-IM) Effet additif avec les B-bloqueur et Bloquants calciques Selon AHA: recommandés chez tous les patients avec angine stable post-SCA, et ceux avec dysfonction VG Beta-bloqueurs Effets secondaires Beta-bloqueurs Bradycardie Favoriser les cardiosélectifs (Metoprolol, Bisoprolol, Atenolol) Troubles de conduction Bronchoconstriction Augmentation des Sx d’insuffisance vasculaire Viser une fréquence au repos de 50-60 Fatigue Impuissance Viser fréquence <100 à l’activité ‘ordinaire’ Symptomes neurologiques centraux 4 2011-07-26 Bloquants calciques Effets secondaires Bloquants calciques Diminuent la contractilité du myocarde Vasodilatation des coronaires et périphérique 2e choix (si B-bloqueurs non tolérés, ou en association) Œdème chevilles (dihydropyridines) Flushing Céphalées Constipation Exacerbation de défaillance cardiaque Dihydropyridines (amlo ou félodipine), Verapamil LA ou Cardizem LA Bloc cardiaque Bradycardie Éviter Nifédipine (augmente mortalité post IM) Inhibiteurs ECA Qu’allez-vous recommander à M. Brisson pour ce qui est de l’exercice? A) rester assis et ne rien faire d’ici à sa visite chez le Données conflictuelles dans l’angine cardiologue (surtout ne pas faire l’amour!) B)S’inscrire au gym et pomper des poids lourds Ramipril: indiqué patient > 55 ans en prévention de l’IM (étude HOPE) Souvent utilisé pour comorbidités (diabète, HTA, C)Continuer à fendre son bois car l’hiver arrive bientôt D)Faire un exercice aérobique tel la marche, de 30 à 60 minutes 5 à 7 fois par semaine. Éviter les activités qui provoquaient des douleurs jusqu’à nouvel ordre néphropathie, défaillance cardiaque) Exercice physique Contrôle des facteurs de risque Tabagisme Un programme aérobique graduel: Entraîne une diminution de la demande en O2, et augmente la tolérance à l’effort Est recommandé pour le contrôle des facteurs de risque Lipides – prescrire Statine HTA Diabète Poids-santé Diminuer stress – traiter dépression et anxiété 5 2011-07-26 Vous voyez M. Brisson peu après son tapis roulant. Son score de Duke était de 5. Que croyez-vous que le cardiologue recommandera? A) Traitement médical B) une coronarographie C) Un préarrangement funéraire Traitement selon pronostic (AHA) Risque faible (< 1%/an): -si dysfonction ventricule G -si fonction VG normale coronaro coronaro ou imagerie Risque élevé (>3%/an): coronaro Score Duke Risque faible: D) Une scinti au Thallium Thérapie interventionniste Améliore les symptômes (à court terme)et la qualité de vie Traitement médical Risque modéré (2-3%/an): >= +5 Risque modéré: -10 à +4 Risque élevé: <= -11 Indications de coronarographie Persistance d’angine invalidante malgré traitement médical optimal Patients à haut risque (Duke) Signes ou symptômes de défaillance cardiaque Pas d’effet sur la mortalité Survivant d’arrêt cardiaque ou arythmies ventriculaires sérieuses Suspicion clinique de MCAS sévère Coronarographie Angioplastie percutanée versus Pontage Le ‘Gold Standard’ Pas un indicateur fiable de la signification d’une sténose Puissant prédicteur clinique de pronostic Informe sur: étendue et sévérité de l’athérosclérose dysfonction ventricule G Sujet en constante évolution Dépend de la localisation et de l’étendue des lésions (pontage si maladie des 3 vaisseaux) Présence de dysfonction VG (pontage si FEVG 35-45%) 6 2011-07-26 Suivi angine stable Fréquence: 1ère année Après q 3-6 mois q 12 mois Monitorer: -Tolérance et compliance au traitement -Changement de fréquence ou pattern d’angine -Changement du niveau d’activité physique -Changement des facteurs de risque -Suivi des comorbidités Labos: gluco, Ht, lipides Ions, creat, tsh selon clinique ECG si changement clinique ou de médication Situation 1 Vous découvrez que M. Brisson a présenté du melena pendant quelques jours avant le début de son angine. Vous avez demandé une Hémoglobine qui est à 85. Son ECG est normal. Vous voyez M. Brisson un an plus tard. Il ne faisait pas d’angine jusqu’à il y a 3 semaines. Depuis ce temps, il présente à nouveau des douleurs, cette fois-ci à la marche. Que faites-vous? A)Vous l’envoyez à l’hôpital B)vous ajoutez un patch de nitro et le suivrez dans un mois C)Vous poussez le questionnaire et l’examen physique et faites quelques investigations D)Vous êtes découragé et partez faire du vélo de montagne Situation 2 L’ECG de M. Brisson montre des sous-décalages du segment ST de près d’un millimètre Facteurs exacerbants Anémie HTA Tachyarythmie (FA) Thyrotoxicose Fièvre Hypoxémie Maladie valvulaire 7 2011-07-26 Un an plus tard, M. Brisson se présente vous demandant un renouvellement de son Plavix. Vous ne l’aviez pas revu après son angioplastie. Que faites-vous? A)Vous ne renouvelez pas son Plavix mais lui dites de continuer son ASA B)Vous renouvelez son Plavix pour un an C)Vous lui dites que puisqu’il n’est pas venu vous voir pendant aussi longtemps, il peut considérer qu’il n’a plus de médecin de famille D)Vous appelez le cardiologue pour lui demander son plan de traitement 8
