Monsieur Brisson Que faites-vous? Quelle est votre impression

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OBJECTIFS
À la fin de cette présentation, le résident sera en
mesure de:
Reconnaître l’angine stable et instable
Planifier l’investigation pour diagnostiquer et stratifier
le risque du patient
Formuler un plan de traitement de l’angine stable
Assurer le suivi en cabinet du patient angineux
Connaître les indications de coronarographie
Monsieur Brisson
M. Brisson, 72 ans et ex-fumeur, se présente pour son
examen médical périodique.
Il vous mentionne que depuis 6-7 mois, il a noté une
douleur rétrosternale serrative survenant quant il
bûche son bois de chauffage, et qui disparaît en moins
de 5 minutes au repos.
La douleur n’a jamais duré plus de quelques minutes et
ne survient pas s’il travaille plus lentement ou lors
d’autres activités
Que faites-vous?
A) vous appelez le 911 pour transférer le patient
B) vous le rassurez qu’il souffre de reflux et procédez
à un toucher rectal
C) Vous continuez votre questionnaire et examen
physique
D) vous faites une demande de consultation en
cardio
Quelle est votre impression?
A) angine instable
B) Infarctus du myocarde
C) douleur thoracique atypique
D) angine de novo stable
DRS chez 399 adultes
60% non organique
36% musculosquelettique
(13% costochondrite; 13 % reflux)
11% angine stable
1.5% angine instable

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Définition- angine stable
Douleur thoracique
Apparaît de manière prévisible et reproductible à un
certain niveau d’effort
Soulagée par le repos ou la Nitroglycérine
Mécanisme: douleur provoquée par une demande en
oxygène du myocarde supérieure à l’apport
Investigations
ECG
TSH
FSC
Bilan lipidique
Glycémie à jeun
ECG à l ’effort (tapis roulant)
ECG à l’effort Probabilité post-test
ECG à l’effort – Indications (AHA)
Patient capable d’atteindre l’effort-cible (85% du
rythme cardiaque maximal)
Probabilité pré-test intermédiaire (10-90%), y compris:
-BB droit complet; dépression ST moins de 1mm
Angine vasospastique suspectée

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PRONOSTIC
Score de Duke
[Temps d’exercice (protocole Bruce)] – [5 x déviation
ST (en mm)] – [4 x score d’angine]
(0= aucun; 1= non limitante; 2=limite l’exercice)
Risque faible (mortalité < 1%/an ): >= +5
Risque modéré (2-3%/an): -10 à +4
Risque élevé (> 3%/an): <= -11
Autres épreuves d’effort
Perfusion myocardique à l’effort (Thallium ou
Sestamibi)
Échocardiographie à l’effort
Épreuve d’effort pharmacologique (Dipyridamole ou
adénosine)
Échocardiographie à la dobutamine
Imagerie - Indications
Femme (?)
Lorsque l’interprétation de l’ECG est difficile:
-WPW
-BBG
-Digoxine
-HVG
-Pacemaker
-Dépression ST au repos de plus de 1mm
Demanderez-vous une écho
cardiaque?
Echo cardiaque – Indications (AHA)
Histoire d’infarctus
Onde Q pathologique
Signes de défaillance cardiaque
Soufle systolique suggestif de régurgitation mitrale
Arythmies ventriculaires complexes
Au congé, vous prescrivez à M.
Brisson:
A) ASA et Nifédipine (Adalat)
B)Plavix et Metoprolol
C)Rien, vous attendez qu’il voie le cardiologue
D)ASA, Metoprolol et Nitrolingual

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Objectif du traitement
Contrôle des symptômes
Prévenir les événements cardiaques
ASA
Tous les angineux (sauf CI) – Plavix si allergie
Si ulcéreux (non actif): ASA + IPP
Dose: 81 mg suffisant
Nitrates
Vasodilatation périphérique entraînant une
diminution de la demande en O2 du myocarde
Tous la même efficacité
Effet additif avec les B-bloqueur et Bloquants calciques
Beta-bloqueurs
Diminuent la contractilité et la fréquence cardiaque
Préviennent le réinfarcissement (en post IM)
Améliorent la survie (en post-IM)
Selon AHA: recommandés chez tous les patients avec
angine stable post-SCA, et ceux avec dysfonction VG
Beta-bloqueurs
Favoriser les cardiosélectifs (Metoprolol, Bisoprolol,
Atenolol)
Viser une fréquence au repos de 50-60
Viser fréquence <100 à l’activité ‘ordinaire’
Beta-bloqueurs
Effets secondaires
Bradycardie
Troubles de conduction
Bronchoconstriction
Augmentation des Sx d’insuffisance vasculaire
Fatigue
Impuissance
Symptomes neurologiques centraux

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Bloquants calciques
Diminuent la contractilité du myocarde
Vasodilatation des coronaires et périphérique
2echoix (si B-bloqueurs non tolérés, ou en association)
Dihydropyridines (amlo ou félodipine), Verapamil LA ou
Cardizem LA
Éviter Nifédipine (augmente mortalité post IM)
Bloquants calciques
Effets secondaires
Œdème chevilles (dihydropyridines)
Flushing
Céphalées
Constipation
Exacerbation de défaillance cardiaque
Bloc cardiaque
Bradycardie
Inhibiteurs ECA
Données conflictuelles dans l’angine
Ramipril: indiqué patient > 55 ans en prévention de
l’IM (étude HOPE)
Souvent utilisé pour comorbidités (diabète, HTA,
néphropathie, défaillance cardiaque)
Qu’allez-vous recommander à M. Brisson
pour ce qui est de l’exercice?
A) rester assis et ne rien faire d’ici à sa visite chez le
cardiologue (surtout ne pas faire l’amour!)
B)S’inscrire au gym et pomper des poids lourds
C)Continuer à fendre son bois car l’hiver arrive bientôt
D)Faire un exercice aérobique tel la marche, de 30 à 60
minutes 5 à 7 fois par semaine. Éviter les activités qui
provoquaient des douleurs jusqu’à nouvel ordre
Exercice physique
Un programme aérobique graduel:
Entraîne une diminution de la demande en O2, et
augmente la tolérance à l’effort
Est recommandé pour le contrôle des facteurs de
risque
Contrôle des facteurs de risque
Tabagisme
Lipides – prescrire Statine
HTA
Diabète
Poids-santé
Diminuer stress – traiter dépression et anxiété