SUPLY Etienne
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UNIVERSITE DE NANTES FACULTE DE MEDECINE MASTER I SCIENCES BIOLOGIQUES ET MEDICALES UNITE D’ENSEIGNEMENT OPTIONNEL MEMOIRE REALISE dans le cadre du CERTIFICAT d’ANATOMIE, d’IMAGERIE et de MORPHOGENESE 2006-2007 UNIVERSITE DE NANTES LA VASCULARISATION DU PSOAS Par SUPLY ETIENNE LABORATOIRE D’ANATOMIE DE LA FACULTE DE MEDECINE DE NANTES Président du jury : Pr. J. LE BORGNE Vice-Président : Pr. J.M. ROGEZ Enseignants : • • • • • • • • • • • • • • • • Laboratoire : Pr. O. ARMSTRONG Dr. O. BARON Pr. G. BERRUT Pr. C. BEAUVILLAIN Pr. D. CROCHET Dr. H. DESAL Pr. B. DUPAS Dr E. FRAMPAS Dr A. HAMEL Dr O. HAMEL Pr. Y. HELOURY Pr. A. KERSAINT-GILLY Dr M.D. LECLAIR Pr. P.A. LEHUR Pr. R. ROBERT Pr. O. RODAT S. LAGIER et Y. BLIN - Collaboration Technique UNIVERSITE DE NANTES FACULTE DE MEDECINE MASTER I SCIENCES BIOLOGIQUES ET MEDICALES UNITE D’ENSEIGNEMENT OPTIONNEL MEMOIRE REALISE dans le cadre du CERTIFICAT d’ANATOMIE, d’IMAGERIE et de MORPHOGENESE 2006-2007 UNIVERSITE DE NANTES LA VASCULARISATION DU PSOAS Par SUPLY ETIENNE LABORATOIRE D’ANATOMIE DE LA FACULTE DE MEDECINE DE NANTES Président du jury : Pr. J. LE BORGNE Vice-Président : Pr. J.M. ROGEZ Enseignants : • • • • • • • • • • • • • • • • Laboratoire : Pr. O. ARMSTRONG Dr. O. BARON Pr. G. BERRUT Pr. C. BEAUVILLAIN Pr. D. CROCHET Dr. H. DESAL Pr. B. DUPAS Dr E. FRAMPAS Dr A. HAMEL Dr O. HAMEL Pr. Y. HELOURY Pr. A. KERSAINT-GILLY Dr M.D. LECLAIR Pr. P.A. LEHUR Pr. R. ROBERT Pr. O. RODAT S. LAGIER et Y. BLIN - Collaboration Technique 2 SOMMAIRE 1. INTRODUCTION 2. RAPPELS ANATOMIQUES a. b. c. d. La région lombo-iliaque Le muscle psoas Vascularisation de la moelle Les artères radiculaires 3. MATERIEL ET METHODE 4. RESULTATS a. Situation b. rapports urologiques c. Le muscle psoas i. La partie antérieure ii. L’espace cellulo-graisseux iii. La partie postérieure d. Eléments artériels i. Les artères lombaires 1. La branche antérieure de l’artère lombaire 2. La branche postérieure de l’artère lombaire ii. L’artère ilio-lombaire iii. Un réseau complexe d’anastomoses e. Eléments veineux : Veines lombaires et veine lombaire ascendante f. Eléments nerveux : le plexus lombaire 5. DISCUSSION a. le greffon iliaque pédiculé sur l’artère ilio-lombaire b. hématome du psoas c. revascularisation de la moelle spinale via le psoas 6. CONCLUSION 7. SOURCES 8. REMERCIEMENTS 3 1- Introduction Le muscle psoas est un muscle para-axial situé dans l’espace rétro-péritonéal. Il est pluri articulaire et s’étend de la 12ème vertèbre thoracique à la cinquième vertèbre lombaire et se termine sur le petit trochanter du fémur. De part sa situation et son insertion sur le squelette axial il entre en rapport étroit avec les différents éléments qui communiquent avec la moelle spinale. Ainsi entre les plans du psoas se constituent et s’épanouissent le plexus lombaire et les rameaux vasculaires provenant des artères lombaires. Le muscle psoas peut-il servir d’interface et de lieu d’anastomoses entre différents systèmes vasculaires dans le but d’assurer en toutes circonstances une vascularisation satisfaisante de la moelle spinale ? En effet existe t’il un réseau anastomotique permettant la vascularisation médullaire lorsque l’artère segmentaire à l’origine de l’artère d’Adamkiewicz n’est plus fonctionnelle ? 4 2- Rappels anatomiques a- La région lombo-iliaque Cette région est limitée par : - l’arcade du psoas et du muscle carré des lombes en haut - le bord externe du muscle carré des lombes en dehors - la crête iliaque en en bas - les corps vertébraux en dedans. 1-gaine du psoas 2-Nerf fémoral 3-Muscle iliaque et nerf cutané latéral de la cuisse 4-Nerf génito-fémoral 5-Nerf obturateur 6-Nerf ilio-hypogastrique 7-Nerf ilio-inguinal D’après Bertrand Boutillier, Pr. Gérard Outrequin 5 b- Le muscle psoas : Le muscle psoas s’insère sur le rachis au niveau de la face latérale des corps vertébraux de Th12 à L5 et sur les processus transverses des vertèbres lombaires puis se dirige en bas en dehors et en avant vers le membre inférieur en passant successivement par la partie externe de l’arcade crurale, puis la face antérieure de l’articulation coxo-fémorale pour s’insérer sur le petit trochanter du fémur. Ses actions sont multiples : en cas de contraction unilatérale, c’est le fléchisseur principal de la hanche, avec une composante de rotation en externe, il permet le contrôle des déviations posturales du tronc et imprime un mouvement de flexionrotation du rachis. En cas de flexion bilatérale et de point fixe fémoral, ils entraînent une flexion du tronc. c- Vascularisation de la moelle La moelle est irriguée par un système artériel double d’origine embryologique différent. Le premier système est longitudinal, dans l’axe de la moelle, et est constitué par les artères spinales antérieures et postérieures. Le second système est horizontal, métamérique et est constitué par les artères radiculaires. Les artères spinales postérieures (au nombre de deux) se terminent au niveau supérieur du segment dorsal du rachis. La vascularisation caudale est donc assurée par les artères radiculaires. D’après Bertrand Boutillier, Pr. Gérard Outrequin 6 d- Les artères radiculaires Ce sont des artères segmentaires qui accompagnent chaque nerf rachidien. Elles proviennent d’artères différentes en fonction de l’étage intéressé : - au niveau cervical : de l’artère cervicale - au niveau dorsal : des artères intercostales - au niveau lombaire : des artères lombaires - au niveau sacrée : des artères sacrées latérales Les artères radiculaires se divisent en deux juste avant d’atteindre le ganglion spinal en artère radiculaire antérieure et en artère radiculaire postérieure. Les artères radiculaires antérieures accompagnent la racine antérieure du nerf spinal et se divisent en T pour donner une branche ascendante et une descendante qui s’anastomosent avec leurs homologues inférieures et postérieures et controlatérales. Ainsi est formé au niveau dorsal le tronc spinal antérieur. Toutes les artères radiculaires antérieures ne participent pas obligatoirement à ce réseau et on note deux artères plus constantes : les artères radiculaires inférieures (C5-C6) et la grande artère radiculaire antérieure d’Adamckievicz (D9-L1) Les artères radiculaires postérieures de manière semblable vont former un réseau anastomotique longitudinal qui est représenté par les deux artères spinales postérieures. d’après Saito and Murakami. 7 3- MATERIEL ET METHODE - sujets : o 1 sujet formolé de sexe féminin de 72 ans o 1 sujet formolé de sexe féminin de 68 ans o 1 sujet frai injecté de sexe masculin de 75 ans - matériel o bistouri (manche N°4 et lame de 23) o pinces à disséquer o ciseaux de Metzenbaum o écarteur de Farabeuf o curette voie d’abord - On procède à une laparotomie médiane xypho-pubienne complétée par une incision bi-sous-costale et d’une incision suivant la ligne de Malgaine de façon bilatérale. L’incision est portée sur toute l’épaisseur de la paroi abdominale. Le péritoine est incisé puis sectionné aux ciseaux. On explore la cavité péritonéale. Le rectum et La jonction oesogastrique sont repérés puis sectionnés entre deux ligatures. Puis on repère les vaisseaux mésentériques supérieurs et inférieurs, le tronc cæliaque, le tronc portal et la veine cave sus-hépatique que l’on sectionne entre deux ligatures. On procède alors à une éviscération complète des différents éléments de la cavité péritonéale en suivant le plan du fascia de Toldt qui sera réséqué ultérieurement. On retrouve alors les éléments rétro-péritonéaux. Pour donner un meilleur jour sur la portion supérieure du psoas, on complète la voie d’abord par une sternotomie médiane. Les reins sont initialement laissés en place afin d’étudier ses rapports avec le muscle psoas (ainsi que par rapport aux uretères). L’abord du muscle psoas s’effectue après incision du fascia du psoas. Technique d’injection : On réalise la même voie d’abord. L’artère iliaque externe est repérée juste avant son passage sous le ligament inguinal. Elle est cathétérisée par une sonde urinaire. Le rectum est mobilisé en incisant le péritoine postérieur et l’artère iliaque interne est individualisée. Elle sera clampée en aval de l’artère ilio-lombaire. L’opération est effectuée de façon bilatérale. L’artère mésentérique inférieure, l’artère mésentérique supérieure, les artères rénales et le tronc cæliaque sont repérées et clampées. L’aorte abdominale est clampée à 1 cm en amont du tronc cæliaque. L’injection de latex coloré est effectuée par l’artère iliaque externe gauche (50mL). De l’acide acétique est ensuite injecté pour catalyser le latex. 8 4- RESULTATS a- situation Le muscle psoas est un muscle situé en avant et latéralement par rapport au rachis lombaire. Il unit le rachis lombaire au membre inférieur par le petit trochanter du fémur. Il se déploie en éventail de haut en bas et de dehors en dedans. Il est contenu dans une gaine aponévrotique On distingue deux parties à ce muscle : une partie principale et une partie accessoire. Les deux composantes du muscle psoas sont séparées par un espace cellulograisseux lâche qui permet l’émergence des différents éléments du plexus lombaire et la veine lombaire ascendante. La partie accessoire est plus postérieure et s’insère sur la face antérieure des apophyses transverses des vertèbres lombaires par des languettes charnues. Les deux parties du psoas vont fusionner au niveau de la cinquième vertèbre lombaire. Haut Gauche Relief du rein droit Veine gonadique gauche Veine cave inférieure Artère mésentérique inférieure Artère gonadique gauche Muscle psoas Uretère gauche 9 b- rapports urologiques Le muscle psoas est en rapport avec le rein, l’uretère et les vaisseaux gonadiques homolatéraux. Ces différents éléments restent toujours en avant du plan du muscle. Le muscle psoas est recouvert par le fascia iliaque et il n’y a pas d’interaction vasculaire entre le muscle et ces structures. Haut Gauche Artère rénale gauche Artère gonadique gauche Veine rénale gauche Veine gonadique gauche Uretère gauche Artère iliaque gauche Muscle psoas 10 c- Le muscle psoas On distingue nettement deux parties à ce muscle : une partie antérieure, épaisse et charnue, et une partie postérieure. La partie antérieure s’insère par l’intermédiaire de fibres charnues aux faces latérales des corps vertébraux des vertèbres Th12 à L5. Cette partie recouvre entièrement la partie accessoire et s’insère : - sur les disques intervertébraux de la douzième vertèbre thoracique à la cinquième vertèbre lombaire, - sur la face latérale des corps vertébraux adjacents - sur des arcades tendineuses tendues entre les différents corps vertébraux. Ces arcades tendineuses permettent le passage des vaisseaux lombaires et des rameaux communicants du système sympathique. Haut Gauche 2ème artère et veine lombaire Partie antérieure du muscle psoas Chaîne sympathique lombaire Branche antérieure de la 3ème artère lombaire 5ème vertèbre lombaire Nerf fémoral 11 Cette partie antérieure est traversée par des éléments nerveux : Le nerf ilio-inguinal (L1-L2) émerge du muscle à la hauteur de la vertèbre L3. La partie externe de ce chef ne reçoit pas d’éléments vasculaires. Au niveau de chaque disque intervertébral se ménage une arcade fibreuse par laquelle cheminent les vaisseaux lombaires. Haut Gauche 3ème pédicule lombaire Racine L2 Arcade ostéo-fibreuse Racine L3 4ème artère lombaire Artère ilio-lombaire Nerf fémoral 12 En dissisant les fibres charnues, on remarque des petits rameaux vasculaires provenant des artères lombaires qui s’expandent en rayons. Il en est de même avec des petites fibres nerveuses émanant du plexus lombaire. Haut Gauche Branche antérieure de la 3ème artère lombaire Rameaux vasculaires Rameaux innervant le muscle psoas Nerf fémoral 5ème vertèbre lombaire Nerf obturateur 13 L’espace cellulo-graisseux Il sépare les deux plans du muscle et est traversé par les différents éléments vasculo-nerveux. Haut Gauche Haut Gauche Nerf subcostal Artère lombaire Nerf ilio-hypogastrique Nerf ilio-inguinal Nerf fémoral Nerf cutané latéral de la cuisse Veine lombaire ascendante Veine ilio-lombaire Nerf obturateur 14 Parmi les éléments vasculaires, on trouve : des rameaux artériels vascularisant le muscle provenant des différentes artères lombaires (les branches antérieures des artères lombaires), la veine lombaire ascendante. Parmi les éléments nerveux, on retrouve les racines nerveuses lombaires qui forment un réseau complexe d’anastomoses et forment ainsi le plexus lombaire. Différents nerfs sont individualisés et on retrouve de haut en bas - Le nerf ilio-hypogastrique - Le nerf ilio-inguinal - Le nerf génito-fémoral - Le nerf cutané latéral de la cuisse - Le nerf fémoral. La partie postérieure La partie postérieure du muscle psoas est aplatie et s’insère sur les faces antérieures des processus transverses des vertèbres lombaires par des fibres charnues. Haut Gauche Branche iliaque de la 4ème artère lombaire Plan antérieur Muscle carré des lombes Branche iliaque de l’artère ilio-lombaire Muscle iliaque Nerf cutané latéral de la cuisse Nerf fémoral Plan postérieur 15 d- Eléments artériels Les artères lombaires Au nombre de cinq par coté, elles naissent de la face postérieure de l’aorte abdominale pour les quatre premières et de l’artère sacrée médiane pour la dernière paire. Leur trajet mime celui des artères intercostales. Elles longent le disque intervertébral correspondant et au niveaux du trou de conjugaison elles se divisent en deux branches terminales : une branche antérieure et une branche postérieure. Avant de se diviser en ses deux branches terminales, l’artère lombaire donne naissance à de nombreuses artérioles qui se perdent dans l’épaisseur du muscle psoas. Haut Gauche Artère subcostale Plan postérieur du muscle psoas Plan antérieur du muscle psoas Artères lombaires Nerf fémoral sectionnée et refoulé Nerf ilio-inguinal et Nerf cutané latéral de la cuisse 16 La branche antérieure de l’artère lombaire La branche antérieure ou abdominale chemine dans l’espace celullo-graisseux clivant le psoas en deux parties puis passe en avant ou en arrière du muscle carré des lombes. Un réseau d’anastomose existe entre ces artères et les artères de la paroi abdominale antérieure (artères circonflexes iliaques superficielles et profondes, artères épigastriques, …) Haut Gauche 2ème veine lombaire Branche postérieure de la 2ème artère lombaire 2ème artère lombaire Branche antérieure de la 3ème vertèbre lombaire 17 Haut Gauche 2ème artère lombaire Branche postérieure de la 2ème artère lombaire 3ème vertèbre lombaire Branche antérieure de la 2ème artère lombaire Anastomose interlomnaire Muscle psoas refoulé 4ème veine lombaire 5ème artère lombaire 18 La branche postérieure de l’artère lombaire La branche postérieure ou dorso-spinale qui donne deux branches : un rameau spinal ou artère radiculaire qui passe par le canal rachidien et un rameau dorsal à destinée cutanée et musculaire de la région lombaire. Haut Gauche Branche postérieure de l’artère lombaire 2ème Artère lombaire Artère radiculaire Branche antérieure Muscle psoas Racine L2 19 L’artère ilio-lombaire C’est une branche pariétale de l’artère iliaque interne. Elle monte en avant du nerf lombo-sacré, passe dans la fossette lombo-sacrée (entre L5 et le psoas) et se divise en deux branches terminales : - une branche ascendante qui vascularise le psoas - une branche transversale qui irrigue le muscle iliaque. La branche ascendante de l’artère ilio-lombaire passe en avant du nerf lombo-sacré pour rejoindre le plan cellulo-graisseux clivant le psoas. Elle est accompagnée par la veine lombaire ascendante. Haut Gauche 20 Haut Nerf lombo-sacré Gauche Muscle psoas Nerf obturateur Veine iliaque externe Branche ascendante de l’artère ilio-lombaire Artère iliaque interne Branche iliaque de l’artère ilio-lombaire Artère iliaque externe Artère ilio-lombaire 21 La branche transversale de l’artère ilio-lombaire reste toujours en arrière du plan du muscle psoas. Elle comporte 3 segments : le premier en dedans du muscle psoas, le second en arrière et le dernier en dehors. Elle chemine quelques centimètres en dessous de la crête iliaque et s’épanouit à la surface du muscle iliaque. Haut Gauche 5ème artère lombaire Nerf ilio-inguinal Ligament ilio-lombaire Nerf cutané latéral de la cuisse Muscle iliaque Branche iliaque de l’artère ilio-lombaire 22 Un réseau complexe d’anastomoses On retrouve un réseau complexe d’anastomoses entre les différentes artères cheminant au sein du psoas. Les artères concernées par ce complexe sont de haut en bas : l’artère subcostale, les artères lombaires, l’artère ilio-lombaire. Ce réseau forme des arcades longitudinales à différents niveaux le long des corps vertébraux des vertèbres lombaires. On distingue ainsi : une anastomose sur la face antéro-latérale du corps vertébral, une anastomose sur la face latérale du corps vertébral, une anastomose au niveau de l’angle corporéo-transversaire Ces anastomoses concernent le tronc de l’artère lombaire mais aussi ses branches postérieure et antérieure. L’anastomose sur la face antéro-latérale et latérale du corps vertébral Haut Gauche Anastomose antérolatérale Anastomose latérale 23 L’anastomose au niveau de l’angle corporéo-transversaire Haut Gauche Artère lombaire Veine lombaire ascendante Anastomose postérieure Anastomose latérale Haut Gauche Anastomose inter-lombaire 24 e- Eléments veineux Veines lombaires et veine lombaires ascendante: Au nombre de cinq, ces veines se trouvent au bord supérieur des artères homonymes et empruntent le même trajet. Elles empruntent donc les orifices ostéo-fibreux, composés en dedans par le disque intervertébral et les faces latérales des corps de vertèbres sus et sous-jacentes et en dehors par les lames tendineuses d’insertion du psoas. Elles se jettent dans la paroi postérieure de la veine cave. Elles constituent entre elle un réseau d’anastomose vertical qui se nomme la veine lombaire ascendante. La veine ilio-inguinale est anastomosée avec la veine lombaire ascendante et chemine dans la fossette ilio-inguinale pour se jeter dans la iliaque interne homolatérale. Haut Gauche Veine lombaire ascendante Branche ascendante de l’artère ilio-lombaire Veine ilio-lombaire Branche iliaque de la veine ilio-lombaire Nerf fémoral 25 La veine lombaire ascendante Haut Gauche Anastomose avec la veine azygos Artères et veines lombaires Veine lombaire ascendante 26 La veine lombaire ascendante chemine dans l’espace cellulo-graisseux qui scinde le muscle psoas en deux. Cette veine lombaire ascendante est rejointe par la 12ème veine intercostale et forment à elles deux la veine azygos à droite et l’hémi-azygos inférieure à gauche. Haut La veine lombaire ascendante Gauche Veine lombaire ascendante Veine lombaire 27 f- Eléments nerveux Plexus lombaire Le plexus lombaire chemine entre les deux parties du muscle psoas. Composé des 4 premières racines nerveuses lombaires, il en résulte plusieurs nerfs à destinée motrice et sensitive. On distingue ainsi : - le nerf ilio-hypogastrique (TH12-L1) - le nerf ilio-inguinal (TH12-L1) - le nerf cutané latéral de la cuisse (L1-L2) - le nerf génito-fémoral (L1-L2) - le nerf obturateur (branches antérieures de L2-L3-L4) - le nerf fémoral (branches postérieures de L2-L3-L4) Le plexus lombaire s’anastomose avec le réseau sympathique par des rameaux communicants. Il donne aussi des rameaux grêles à destinée du psoas et du muscle carré des lombes. 28 Le nerf ilio-hypogastrique (TH12-L1) émerge du muscle psoas en arrière de celui-ci et se porte en avant du muscle carré des lombes. Il a ensuite un trajet parallèle au nerf sous costal. Le nerf ilio-inguinal (L1-L2) traverse l’épaisseur du muscle et en émerge en regard de la troisième vertèbre lombaire. Il chemine en bas et en dehors sous le fascia iliaca et croise en arrière des vaisseaux spermatiques et de l’uretère. Le nerf cutané latéral de la cuisse (L1-L2) traverse l’épaisseur du muscle psoas et en sort au niveau de son bord latéral. Le nerf obturateur (branches antérieures de L2-L3-L4) passe en arrière et en dedans du muscle psoas et chemine dans la fossette de ilio-lombaire. Le nerf fémoral (branches postérieures de L2-L3-L4) clive le psoas en ses deux parties et en sort du psoas par son bord latéral puis descend dans la gouttière qui sépare le psoas du muscle iliaque. Haut Nerfs émergents du psoas Gauche Nerf sub costal Diaphragme Nerf ilio-hypogastrique Muscle psoas Nerf ilio-inguinal Muscle carré des lombes Nerf cutané latéral de la cuisse 29 5- DISCUSSION a- le greffon iliaque pédiculé sur l’artère ilio-lombaire4 Chen et al ont présentés les bases anatomiques du greffon iliaque pédiculé par l’artère ilio-lombaire. L’artère est divisée en 3 segments : le premier en dedans du muscle psoas, le deuxième au sein du muscle et le troisième latéral au muscle. Cette artère est une branche de l’artère iliaque interne dans 96% des cas. Elle suit ensuite la crête iliaque entre le muscle et le fascia iliaque. L’abord chirurgical se fait le long de la crête iliaque et la dissection se porte sur les deux derniers segments de cette artère. La greffe peut être utilisée in situ ou en lambeau libre. Les indications proposées sont les defects osseux sur pseudarthrose, l’arthrodèse vertébrale sur abcès tuberculeux. 1- artère iliaque interne 2- artère ilio-lombaire 3- artère iliaque externe 4- 4ème artère lombaire 5- os iliaque 6- artère ciconflexe iliaque profonde 7- ligament inguinal 8- uretère 30 b- hématome du psoas8 L’hématome spontané du psoas est une pathologie connue par les hématologues prenant en charge les patients présentant une hémophilie. L’hématome du psoas peut être aussi la conséquence d’un accident de surdosage en anticoagulant. On retrouve classiquement à l’interrogatoire et à l’examen clinique une douleur lombaire rapidement progressive, un psoïtisme, parfois des signes de déglobulisation. Les examens complémentaires radiologiques sont indispensables pour un diagnostic de certitude. Un déficit sensitivo-moteur concernant le territoire innervé par le nerf fémoral est un signe de gravité signant le caractère compressif de celui-ci. La fréquence rapportée de compression nerveuse est de 37 à 57%. L’évolution se fait vers la résorption ou en cas de persistance, en transformation en pseudo-tumeur et en myosite ossifiante. La prévalence des hématomes du psoas chez l’hémophile est difficile à appréhender compte-tenu du faible nombre de patients. Il est estimé à 2,92 pour mille patients et par an. Pour prévenir l’hématome, les patients sont informés des activités à risques nécessitants des mouvements de flexion-extension de hanche. Du point de vue thérapeutique, l’alitement associé à une traction collée (contre le flessum de hanche) sont le plus souvent suffisant. En cas de déficit neurologique une rééducation motrice est nécessaire. Un drainage radiologique ou chirurgical peut être nécessaire en cas d’hématome volumineux et compressif. Le traitement anti-coagulant doit être ajusté, les hémophiles supplémentés le temps de l’hématome et après pour éviter les récidives. Image scanographique d’un hématome du psoas7 Hématome Image scanographique d’un hématome du psoas8 Hématome 31 c- revascularisation de la moelle spinale via le psoas La moelle spinale est vascularisée par différentes sources : on retrouve ainsi deux réseaux longitudinaux (dont la partie inférieure dépend de l’artère d’Adamkiewicz) et un réseau transversal alimenté par les artères radiculaires provenant des artères lombaires. La chirurgie de l’aorte abdominale présente un risque pour la qualité de la vascularisation de l’extrémité caudale de la moelle spinale de part le risque de léser l’artère d’Adamkiewicz et par le risque de léser les artères lombaires. Les lésions ischémiques de la moelle après chirurgie de l’aorte abdominale restent des événements rares6. Les facteurs de risques rapportés sont : le contexte urgent de l’opération (anévrysme fissuré ou rompu), la durée et la profondeur de l’hypotension péri-opératoire, la durée et la localisation du clamp aortique (limite fixée empiriquement à 45 minutes). Le principal facteur de risque est la lésion de l’apport vasculaire acheminé par l’artère d’Adamkiewicz et par la vascularisation métamèrique. Une collatéralité est effectuée par les artères lombaires, l’artère ilio-lombaire en cas de lésion chronique de l’artère d’Adamkiewicz ou de sa situation anormalement haute. Cependant, cette vascularisation accessoire peut être mise en cause en cas de lésion de l’artère iliaque interne, d’hypotension sévère, d’embolisation massive du bassin. Différents types d’ischémies médullaires sont décrits : - Type 1 : paraplégie flasque, pronostic sombre, secondaire à une ischémie globale de la partie distale de la moelle spinale. - Type 2 : syndrome de l’artère spinale antérieure : paraplégie flasque avec anesthésie thermo-algésique et à la douleur et conservation de la proprioception et de la sensation vibratoire. - Type 3 et 4 : atteinte nerveuse et plexuelle : déficit asymétrique. Pronostic meilleur. - Type 5 : secondaire à une ischémie médullaire segmentaire due à une embolisation - Type 6 : lésion vasculaire postérieure (perte de la proprioception et de la pallesthésie). De part la gravité et la possibilité de réduire les conséquences d’une ischémie médullaire, il est souhaitable de préserver l’artère d’Adamkiewicz. Il a donc été proposé de visualiser cette artère en période préopératoire par une angio-IRM. Ceci permet de réduire le temps de clampage aortique et permet une réimplantation selective des artères radiculaires. La détection pré-opératoire permet une diminution significative des complications ischémiques. 5 32 d’après Gloviczki P, Cross SA, Stanson AW, et al. Ischemic injury to the spinal cord or lumbosacral plexus after aorto-iliac reconstruction. Am J Surg 1991 33 6- CONCLUSION Le muscle psoas de part sa localisation et ses rapports est un muscle carrefour entre le squelette axial et le squelette appendiculaire. L’étude de sa vascularisation apporte des précisions sur un réseau anastomotique entre les différentes artères lombaires et l’artère subcostale. Ce réseau anastomotique peut donc servir de réserve vasculaire pour la moelle spinale. En cas de sténose d’une artère lombaire isolée, la vascularisation des racines nerveuses et la vascularisation transversale de la moelle peut être assurée par les artères segmentaires sus et sous jacentes. Une étude complémentaire sur le réseau vasculaire intramusculaire par des techniques de diaphanisation ou d’injection corrosion pourrait permettre d’approfondir les connaissances sur ce réseau anastomotique para-vertébral. 34 SOURCES 1- ROUVIERE H. Précis d’anatomie et de dissection. Editions Masson. 2- PATURET G. Traité d’anatomie humaine. Ostéo-Arthro-Myologie. 3- Hamid M, Toussaint PJ, Delmas V, Gillot C, Coutaux A, Plaisant O. Anatomical and radiological evidence for the iliolumbar vein as an inferiorlumbar venous system.Clin Anat. 2007 Mars. 4- R.S. Chen1, Y.X. Liu1, C.B. Liu1, Y.S. Hu1, D.C. Xu2, S.Z. Zhong2 and Z.H. Li2 Anatomic bases of medical, radiological and surgical techniques: Anatomic basis of iliac crest flap pedicled on the iliolumbar artery, Surg Radiol Anat1999 5- Hideki Hyodoh, MD, PhD, Nobuyoshi Kawaharada, MD, PhD, Hidenari Akiba, MD, PhD, Mitsuharu Tamakawa, MD, Kazusa Hyodoh, MD, PhD, Johji Fukada, MD, PhD, Kiyofumi Morishita, MD, PhD and Masato Hareyama, MD, PhD Usefulness of Preoperative Detection of Artery of Adamkiewicz with Dynamic Contrast-enhanced MR Angiography, Radiology 2005, july 6- David Rosenthal, MD : Spinal cord ischemia after abdominal aortic operation: Is it preventable? JOURNAL OF VASCULAR SURGERY, September 1999 7-E. Arellano-Rodrigo · M. I. Real · A. Munta_ola ·M. Burrel · M. Rozman · G. V.Fraire · F. Cervantes,Successful treatment by selective arterial embolization of severe retroperitoneal hemorrhage secondary to bone marrow biopsy in postpolycythemic myelofibrosis. Ann Hematol (2004) 8- Marc Dauty, Marianne Sigaud, Marc Trossaërt, Édith Fressinaud, Joseph Letenneur and Charles DuboisIliopsoas hematoma in patients with hemophilia: a single-center study, Revue du Rhumatisme Volume 74, Issue 3, March 2007 35 REMERCIEMENTS Je tiens à remercier toutes les personnes qui m’ont aidées à la réalisation de ce mémoire et tout particulièrement : M. Hamel M. le professeur Rogez M. Blin et M.Lagier Mlle Hautier Et tous mes collègues de Master. 36
