Enurésie / Encoprésie
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Psychosomatique Enurésie / Encoprésie Julie BELEMBERT-MALNOU Pédopsychiatre – CHU de Nantes 27 avril 2015 Julie BELEMBERT-MALNOU - 27 avril 2015 1 Enurésie Julie BELEMBERT-MALNOU - 27 avril 2015 2 Acquisition de la propreté urinaire: Jour > Nuit • Propreté diurne 25% à 2 ans 85% à 2 ans ½ 98% à 3 ans • Propreté nocturne 15-20% à 3 ans 70-80% à 4 ans 80-90% à 5 ans 98% à l’adolescence Julie BELEMBERT-MALNOU - 27 avril 2015 3 Enurésie F98.0 • Pertes urinaires diurnes ou nocturnes après 5 ans (plus de 2x par mois) (= primaire) ou après acquisition de la propreté sur une période d’au moins 3 mois (= secondaire) • Prévalence : Enurésie nocturne primaire isolée 9,2% des 5-10ans • Surreprésentation dans les déficits intellectuels, les troubles psychotiques ou autistiques, le TDAH Julie BELEMBERT-MALNOU - 27 avril 2015 4 Enurésie • Enurésie nocturne o Surtout les garçons (2/1 fille) o Souvent ATCD familiaux • Enurésie diurne o Immaturité vésicale ? • Enurésie PRIMAIRE : Physiologique +++ o Sommeil très profond o Pas de signal d’alarme o Contenant de la vessie • Enurésie SECONDAIRE : o Organique (inf, endoc, neuro …) o Psychologique (Ecole, maison, fratrie, violence/ maltraitance …) Julie BELEMBERT-MALNOU - 27 avril 2015 5 Que rechercher ? • Causes organiques (instabilité vésicale, impériosité, difficultés à uriner …) • Réactions de l’entourage o Couches, o Changement de draps … • Réaction des parents o Plaisir, dégout, rejet, colère … • Vécu de l’enfant Julie BELEMBERT-MALNOU - 27 avril 2015 6 Enurésie et personnalité Si origine psychologique : • Quel sens le spt prendil ? Julie BELEMBERT-MALNOU - 27 avril 2015 Dev. psychoaffectif • Phase anale : Rétention/Expulsion • Sens névrotique plus large: Autoérotisme de l’excitation urétrale Équivalent masturbatoire 7 Environnement Carence/déficit • Pas de stimulation Surinvestissement parental des fonctions sphinctériennes • Mise sur le pot très tôt/ intempestive • Pas de respect du rythme de l’enfant • Angoisse, peur, opposition … Julie BELEMBERT-MALNOU - 27 avril 2015 8 Traitement • 1) LE TEMPS !!!! • 2) Conseils o Pipis diurnes (calendrier …) o Baisse des apports hydriques • 3) ttt médicamenteux • 4) Psychothérapie selon étiologies et/ou conséquences Julie BELEMBERT-MALNOU - 27 avril 2015 9 Encoprésie Julie BELEMBERT-MALNOU - 27 avril 2015 10 Encoprésie F98.1 • A/ Emission de selles dans des endroits inappropriés de façon volontaire ou involontaire • B/ Au moins 1 épisode / mois au cours des 3 derniers mois • C/ Après 4 ans (ou équivalent en âge développemental) • D/ Non attribuable à une substance (laxatifs…) ou autres pathologies organiques à l’exception de la constipation o Primaire : pas d’acquisition de la propreté o Secondaire : Après l’apparition de la propreté Julie BELEMBERT-MALNOU - 27 avril 2015 11 Encoprésie • Plus souvent les garçons • Plus souvent en journée • Possible association à l’énurésie (participation mécanique +++) Julie BELEMBERT-MALNOU - 27 avril 2015 12 Rapport de l’E. avec ses selles • Pas d’INDIFFERENCE : PAS DE SENSATION • Les enfants ne sentent ni les selles dans la culotte, ni les odeurs !!!! • Que fait l’enfant avec ses selles : Dissimulation, accumulation … • Souvent honte, culpabilité. Crainte du regard des parents, des punitions • Très rarement : exhibition des slips souillés / des selles Julie BELEMBERT-MALNOU - 27 avril 2015 13 Acquisition de la propreté Maitrise du sphincter externe strié 2 ans 0 4 ans Défécation involontaire Défécation consciente Fenêtre d’acquisition de la propreté Julie BELEMBERT-MALNOU - 27 avril 2015 14 Quelles origines ? • ATCD de constipation o Multiplication des lavements, suppositoire … • Syndrome de refus du pot • F. psychologique o Décès, séparation, déménagement … • Maltraitance o Physique o Psychologique o Sexuelle • Troubles psychiatriques o Autisme, psychose … Julie BELEMBERT-MALNOU - 27 avril 2015 15 Mécanisme de l’encoprésie Julie BELEMBERT-MALNOU - 27 avril 2015 16 Facteurs Psychologiques Pas de constipation Encoprésie sans rétention = rare +++ Facteurs Organiques Rétention de selles Selles dures DOULEURS Fécalome Distension ampoule rectale Absence de sensation AXeinte contrôle sphincters Julie BELEMBERT-MALNOU - 27 avril 2015 Impossibilité d’éme8re des selles Fuites de selles Souillures / morceaux 17 Camille 7 ans Julie BELEMBERT-MALNOU - 27 avril 2015 18 Morgane 12 ans Julie BELEMBERT-MALNOU - 27 avril 2015 19 BeXy Ann 5 ans Julie BELEMBERT-MALNOU - 27 avril 2015 20 Antoine 13 ans Julie BELEMBERT-MALNOU - 27 avril 2015 21 Evan 7 ans Julie BELEMBERT-MALNOU - 27 avril 2015 Après Xt 22 Personnalité sous jacente ? • Certains traits de personnalité (Fain) • Type « clochard » o Passif, anxieux o Manière immature d’expression de l’agressivité • Type « délinquant » o Opposant o Trait obsessionnel : encoprésie comme refus de la norme sociale • Dimension perverse o Satisfaction archaïque de la rétention o Erotisation secondaire de la conduite déviante Julie BELEMBERT-MALNOU - 27 avril 2015 23 Point de vue psychanalytique • FREUD • 1905 - rétention de selles = masturbation zone érogène anale • 1917 – La défécation est un choix o Attitude narcissique : choix de l’autoérotisme anal o Attitude d’amour : l’E. donne ses matières fécales • Rétention/Explusion = moyen de donner ou de refuser à la mère • Position maternelle modifie +++ le choix rétention/ expulsion o Selles « bonnes » : cadeau de l’enfant qui les retient pour les offrir o Selles « dégoutantes » : angoisse à l’idée de les avoir à l’intérieur du corps Julie BELEMBERT-MALNOU - 27 avril 2015 24 Point de vue psychanalytique • FAIN, SOULE, KREISLER – 1974 • Encoprésie: Maitrise érotique des selles puis leur expulsion permettrait de compenser le ressenti des limites défaillantes du corps et du Moi Julie BELEMBERT-MALNOU - 27 avril 2015 25 Traitement Entendre le vécu de l’enfant, la souffrance et la colère des parents • Ttt somatique • Ttt psychologique/ INDISPENSABLE pédopsychiatrique • Laxatifs (PO +++) • Adaptation aux difficultés • Règles hygiène o Position sur les toilettes • Schéma corporel o Horaires … • Image de soi • Objectifs: • Intérêt de la o Désimpaction, éviter la récidive de fécalome, ramollir les selles psychomotricité (non douloureuses) … o Réapparition progressive des sensations et contrôle sphinctérien Julie BELEMBERT-MALNOU - 27 avril 2015 26 Mais aussi • Travailler avec l’école sur le spt et sa gestion • Favoriser l’autonomie et les bons réflexes sans sentiment de honte ou crainte de punition Julie BELEMBERT-MALNOU - 27 avril 2015 27 1 Votre enfant est capable de rester au sec pendant au moins deux heures d'ʹaffilée au cours de la journée, ou sa couche est propre après la sieste. 2 Votre enfant n'ʹaime pas porter une couche mouillée et vous fait comprendre, avec des mots ou bien par son comportement, qu'ʹil aimerait bien être changé. 3 Votre enfant vous demande explicitement d'ʹutiliser le pot ou les toileXes. 4 Votre enfant salit sa couche à heures fixes et de façon prévisible. 5 Votre enfant réclame de porter des couches spéciales ou bien des sous-­‐‑vêtements pour l'ʹapprentissage de la propreté. 6 Votre enfant parvient à vous montrer par son comportement qu'ʹil est sur le point de salir sa couche. 7 Votre enfant sait baisser ou remonter sa culoXe tout seul. 8 Votre enfant sait monter et descendre les escaliers sans aide. Cela prouve que ses sphincters sont suffisamment matures pour qu’il soit en mesure de les contrôler Julie BELEMBERT-MALNOU - 27 avril 2015 28 Troubles psychosomatiques Julie BELEMBERT-MALNOU - 27 avril 2015 29 « (...) je reviens à l’idée que les symptômes psychosomatiques peuvent être compris comme une forme primitive de communication, un protolangage qui, très tôt dans l’histoire de l’homme, était peut-être destiné à attirer l’attention de l’autre. (...) ce protolangage en vient peu à peu à être utilisé comme un langage symbolique. Dans l’analyse, au cours de telles phases, la distinction entre ce qui est purement “somatique” et ce qui est purement “hystérique” tend à s’effacer ». J. McDougall, Éros aux mille et un visages. Julie BELEMBERT-MALNOU - 27 avril 2015 30 Le bazar des définitions Trouble fonctionnel Psychosomatique Hystérie Conversion Somatisation Somatoforme Simulation, Trouble factice… Julie BELEMBERT-MALNOU - 27 avril 2015 31 Nouvelle classification … nouvelle définition • Adieu les troubles somatomorphes, bienvenue aux « somatic symptom and related disorders » o L’absence de maladie psychiatrique ou organique avérée o Carence des connaissances médicales ou un défaut de diagnostic ? o Impact des symptômes somatiques sur les pensées, les sentiments et les actions de la personne. • Ce n’est donc pas le fait que la maladie soit ou non à l’origine des symptômes qui compte, mais ce que le patient en fait Julie BELEMBERT-MALNOU - 27 avril 2015 32 DSM V • « Somatic symptom and related disorders » • • • • • Somatisation Conversion Trouble douloureux Hypocondrie Peur dysmorphie corporelle Julie BELEMBERT-MALNOU - 27 avril 2015 33 Somatic Symptom disorder • Spt et signes cliniques : détresse physique associée à des pensées, des émotions et comportements anormaux face aux spt alors qu’il n’existe pas d’explication aux plaintes somatiques • Prévalence entre 5 et 7 % de la population selon DSM Julie BELEMBERT-MALNOU - 27 avril 2015 34 Somatic symptom disorder (F45.1) • A/ Impact sur la qualité de vie • B/ Pensées, émotions, comportements excessifs o 1. Idées démesurées et persistantes autour de la gravité du/des spt o 2. Persistance d’un haut niveau d’anxiété concernant l’état de santé / spt o 3. Temps passé et NRJ utilisée pour le spt ou préoccupations physiques excessives • C/ Même si les spt ne sont pas présents de façon continue, il existe un état symptomatique (au moins 6 mois) Julie BELEMBERT-MALNOU - 27 avril 2015 35 Illness Anxiety Disorder (F45.21) ou Hypochondrie • A/ Peur d’avoir ou d’attraper une maladie grave • B/ Pas de spt somatiques ou de très faible intensité(préoccupations clairement excessives) • C. Haut niveau d’anxiété surtout en ce qui concerne la santé physique • D/ Bcp de comportements découlent des préoccupations corporelles (contrôles réguliers …) et évitement inadapté de situation considérée à risque de transmission / d’exposition • E/ Préoccupations autour d’une ou pls maladie (pas toujours la même) présent au cours des 6 derniers mois • F/ Les préoccupations autour de l’état de santé ne sont pas liées à une autre maladie psychiatrique Julie BELEMBERT-MALNOU - 27 avril 2015 36 Conversion Disorder (Functional neurological symptom disorder) F44 • A/ 1 ou pls spt en lien avec la motricité volontaire ou des fonctions sensitives • B/ Ex. clinique ou complémentaires non compatibles avec une origine neurologique ou médicale • C/ Spt ou déficit non expliqué par un autre trouble médical ou psychologique • D/ Spt ou déficit entrainant un sentiment de détresse, une altération du fonctionnement social ou d’autre fonction de la vie • Aigu : moins de 6 mois, Chronique : plus de 6 mois Julie BELEMBERT-MALNOU - 27 avril 2015 37 Psychological Factor affecting other medical condition (F54) • Toutes les conséquences psychologiques associées à des pathologies organiques Julie BELEMBERT-MALNOU - 27 avril 2015 38 Troubles factices (F68.10) • A/ Falsification de signes ou spt physiques ou psychologiques ou auto-infligation de blessures ou maladies • B/ La personne se présente aux autres comme malade, diminuée ou blessée • C/ Le comportement factice est évident même si les bénéfices ne le sont pas • D/ Comportement non expliqué par un autre trouble mental • // dans la même catégorie troubles factices par procuration Julie BELEMBERT-MALNOU - 27 avril 2015 39 Spécificité de l’enfant • Généralisation hâtive à partir de la clinique adulte et oublier les processus de maturation, de développement, et la particularité de l’investissement corporel de l’enfant. Julie BELEMBERT-MALNOU - 27 avril 2015 40 Des cadres cliniques différents Versant « hystérique » • Enfant qui arrive à la consultation plié de douleur, se plaint d’avoir très mal au ventre, et est capable quelques minutes plus tard de sauter sur la table d’examen ou de se contorsionner pour renouer ses lacets Versant « psychosomatique » (avec • Enfant « colopathe » avec douleurs spasmodiques déclen-­‐‑ chées par les repas, un cadre colique spasmé et une participation organique douloureux à la palpation, des troubles du transit… fonctionnelle) Versant « psychosomatique » • Ex: ulcère, Crohn, RCH. sur une pathologie • Difficile évoquer une participation psychosomatique, très culpabilisante. organique. Julie BELEMBERT-MALNOU - 27 avril 2015 41 Troubles à expression somatique de l’enfant Julie BELEMBERT-MALNOU - 27 avril 2015 42 Pathologie Fonctionnelle/ Somatisation (sans a8einte corporelle) Trouble psychosomatique (avec a8einte corporelle) Somatoforme indifférencié Colique idiop. du nourrisson Conversion Vomissement/ anorexie psychog. Trouble douloureux Mérycisme Hypocondrie Spasme du sanglot Peur dysmorphie corporelle Asthme Dysfonctionnement neurovégétatif Eczéma et pelade somatoforme(CIM-­‐‑10) Exclusion: - trouble factice, simulation - réaction psychologique secondaire à maladie somatique - aggravation de maladie somatique suite à tble psy - « allégation somatique »: plainte « pour être écouté », fatigue, variées… Julie BELEMBERT-MALNOU - 27 avril 2015 douleurs 43 Le ventre…lieu de prédilection n Rencontre des problématiques orale, anale et génitale n Lieu de rapport privilégié avec (le ventre de) la mère. v Petites filles : relation fusionnelle adhésive à la mère, « de ventre à ventre », avec une sorte d’accusation de « défaut de fabrication » v Préadolescente : « appel du ventre » à sa mère concernant sa féminité v Petit garçon : inquiétude de « ce qui se passe dans le ventre de sa mère » et de la différence des sexes.. n Adolescents: lieu de projection de pulsionnalité, d’angoisses, de conflits d’ordre sexuel. n Un « choix de l’organe » même chez les « psychosomatique » ? n Fonction du stade développemental de l’enfant, physiologique et libidinal n Susceptibilité biologique plus ou moins familiale n Interférences transgénérationnelles et de l’inconscient maternel ou parental. Julie BELEMBERT-MALNOU - 27 avril 2015 44 Actes médicaux • Cercle vicieux iatrogène: o Investigations négatives, rassurent le medecin mais renforcent la négation de la réalité par le patient o Explications médicales confuses et discordantes renforcent l’anxiété et la perte de confiance o Le conflit moral de « légitimité » des symptômes devient central dans la relation et induit des crispations souvent irréversibles o Négation de la contribution psychologique • Du point de vue des patients, trois attitudes médicales: o Rejet (déni de la réalité des symptômes, considérés comme « imaginaires »), ou proposition d’un diagnostic psychiatrique vécu comme stigmatisant o Collusion (le médecin acceptant sans discussion les explications du malade) o Légitimation (seule attitude médicale perçue comme thérapeutique, consistant à l’élaboration d’une explication tangible et disculpante que le patient peut s’approprier). Julie BELEMBERT-MALNOU - 27 avril 2015 45 PSYCHOSOMATIQUE • Chez le petit: le psychosomatique occupe le champ concret des interactions avec entourage (mère++) • Chez ado/ adulte: le psychosomatique s’interpose dans le dialogue interne du patient avec ses propres images intériorisées Julie BELEMBERT-MALNOU - 27 avril 2015 46 Psychosomatique: défaut de mentalisation « Dysfonctionnement systématique » v enchaînement de situations psychosomatiques avec atteintes successives de divers organes et fonctions, aboutissant souvent à un acharnement médical. v Patient au premier plan d’un dysfonctionnement familial. Les symptômes monopolisent les préoccupations et les interactions. v Peu de sens du choix d’organe ”Un passage, frayage ou « îlot psychosomatique» (Golse)” v le symptôme a alors un sens dans le choix de l’organe v il est perceptible qu’elles sont le mode d’expression privilégié des angoisses archaïques. Rechercher «une préforme de symbolisation, l’envoi inconscient d’un signe ou d’un indice » même si la « douleur prend la place de la pensée » Julie BELEMBERT-MALNOU - 27 avril 2015 47 Prise en charge: le pédopsychiatre • Sollicitude pour le corps souffrant • Propose un accompagnement à l’enfant et la famille o Ne pas se laisser « étouffer » par la souffrance du corps o Ne pas se laisser aller au désespoir, à l’excès d’angoisse, à la tyrannie… o Ces sentiments qui pourraient diminuer l’intensité opérante des mécanismes de défense organique! • Ne pas espérer l’éradication du symptôme mais faire en sorte qu’il ne soit plus source de souffrance (Duverger, 1991) Julie BELEMBERT-MALNOU - 27 avril 2015 48 Merci de votre aXention Julie BELEMBERT-MALNOU - 27 avril 2015 49
