Le Duonéno-Pancréas

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Le Duonéno-Pancréas
Le duodéno-pancréas est l’entité anatomo-chirurgicale constituée par la tête du pancréas et
les segments de l’anse duodénale qui lui sont annexés, à savoir : le tronçon post bulbaire de
D1, et les deux suivants, D2 et D3.
Le reste de la glande (le corps et la queue), D4 et l’angle duodéno-jéjunal en sont exclus.
L’originalité de cet organe complexe, unissant une glande mixte au segment initial de l’intestin, se reflète par plusieurs
particularités :
- Il est situé au centre névralgique de l’abdomen, là où s’enchevêtrent les formations vasculaires, lymphatiques et
nerveuses, nécessaires au bon fonctionnement des organes digestifs et glandulaires;
- c’est un organe profondément situé et fixé au plan prévertébral, pratiquement inaccessible à l’examen direct ;
- ses intimes connexions avec la voie biliaire principale et avec le plexus solaire rendent compte de ses expressions
cliniques et anatomo-pathologiques ;
- les difficultés de son abord chirurgical et l’importante morbidité liée à son ablation.

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Situation
Le duodéno-pancréas occupe un quadrilatère qui couvre en hauteur le flanc droit des trois premières vertèbres
lombaires, une aire qui s’étend en largeur du tiers médial du rein droit au tronc de l’artère mésentérique supérieure, cette
dernière représente la limite médiale du fascia fixant le duodéno-pancréas à la paroi postérieure, au-delà, le reste de la
glande, D4 et l’angle duodéno-jéjunal sont mobiles.
a: aorte abdominale / amas : artère mésentérique sup. / b : veine cave inf. / c : vaisseaux du rein gauche
d : veine gonadique droite / dp : aire recouverte par le Duodéno-Pancréas / e & f : Surrénale et Rein droits / tc : tronc cœliaque
l’astérisque (*) figurant sur le schéma de droite correspond à la projection de l’ombilic.
La projection sur la paroi antérieure de l’abdomen est épigastrique, occupant un quadrilatère déterminé par deux
horizontales, l’une reliant les extrémités antérieures des 8° côtes, l’autre est à 4 cm au-dessus de l’ombilic, et par deux
verticales, la ligne blanche et sa parallèle 4 cm à droite.

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Étude descriptive
- L’anse duodénale est adaptée et solidarisée à la tête du pancréas par des tractus fibreux, particulièrement denses au niveau du
deuxième segment. Longue d’une vingtaine de cm et large de 2 à 3 cm, elle a l’aspect d’un C disposé frontalement devant le
rachis lombaire.
- D1 fait suite au pylore ; son segment initial, le bulbe, est situé devant l’isthme pancréatique, il est mobile. Le reste est
sus-pancréatique et fixe, il est légèrement ascendant vers le col de la vésicule biliaire.
- D2, segment vertical de 8 cm de long, est le réceptacle des secrétions biliaires et pancréatiques. Il est profondément
enchâssé dans la gouttière du pourtour pancréatique au point que ses parois antérieure et postérieure sont partiellement
masquées par des languettes de parenchyme.
- D3, segment transversal de 6 cm, est légèrement ascendant vers la gauche ; sa jonction avec D4 est déprimée par le
passage des vaisseaux mésentériques supérieurs.
- Les deux angles reliant ces segments, les genu supérieur et inférieur, sont ouverts de façon variable selon la
conformation du tronc et de l’âge.
- La tête du pancréas est inscrite dans l’ouverture du C duodénal. Elle est plus
épaisse que ce dernier, ce qui explique l’aspect festonné de la zone
glandulaire d’adhérence des deux organes. On lui décrit deux faces, ventrale
et dorsale, un pourtour et un col qui l’unit au reste de la glande ; cet isthme est
déterminé par deux échancrures, supérieure et inférieure (b/b’).
- La face ventrale est légèrement déprimée par le contact avec
l’antre pylorique ; son tiers distal est barré par la racine du méso-
colon transverse (aa’).
- La face dorsale est parcourue par une série de gouttières : à droite
c’est l’empreinte du cholédoque (d) qui s’enfonce progressivement
dans un tunnel parenchymateux. ; à gauche, celle de la veine
mésentérique supérieure (e). qui rejoint les traces de la veine
splénique (f) et du tronc porte (g). La zone intermédiaire est
marquée par le passage d’éléments vasculaires sur lesquels nous
reviendrons. Toute cette aire dorsale est tapissée par la nappe
fibreuse (fascia de Treitz) qui fixe le DP à la paroi postérieure.

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- Le pourtour céphalique est particulièrement épais au contact des deux premiers segments. Sa portion verticale est une profonde
gouttière dont les lèvres recouvrent en partie les parois de D2. La portion inférieure est mince et étalée sur la face ventrale de D3
à laquelle elle adhère peu, puis elle se continue plus à gauche par un prolongement parenchymateux épais, c’est petit pancréas de
Winslow, ou crochet (c) en raison de son aspect en languette sur laquelle repose la veine mésentérique supérieure, son extrémité
affleure l’artère qui longe le flanc gauche de la veine.
- Le col, mince et épais, résulte de l’existence de deux échancrures : la supérieure (b) ou encoche duodénale est le lieu où D1
enjambe la tête pancréatique. L’encoche inférieure (b’) est située au-dessus du crochet, elle forme une arcade sous laquelle passe
le pédicule mésentérique supérieur.
- Le suc pancréatique est déversé dans la lumière de D2 par deux canaux : un principal (de Wirsung) et un accessoire (de Santorini).
Le trajet intra céphalique du canal de Wirsung décrit un coude qui l’oriente vers le bas et tout près de la face dorsale. A ce niveau, son
calibre est au maximum (4mm) avant de rétrécir (2mm) en traversant la paroi duodénale en compagnie du cholédoque (c) placé au-dessus et
devant lui. Les deux canaux, biliaire et pancréatique, sont séparés par un éperon parenchymateux et engainés par les fibres du sphincter
d’Oddi (so) ; ils s’ouvrent au fond d’un receptacle commun, l’ampoule de Vater (av). L’ouverture de cette dernière dans la lumière
duodénale est munie d’une importante excroissance muqueuse appelée grande caroncule (gc).
Le canal de Santorini draine la portion proximale de la tête, il décrit un arc ouvert vers le bas, son extrémité gauche s’ouvre dans le coude du
canal principal, l’autre extrémité débouche dans le duodénum au niveau de la petite caroncule située au-dessus et en avant de l’ampoule de
Vater. De calibre réduit, sa lumière est hérissée de crêtes et de valvules qui rendent son cathétérisme laborieux. Dans la plupart des cas (A),
ce canal constitue la voie excrétrice accessoire. Parfois, il est absent ou en cul de sac (B) ; plus rarement, il représente la voie principale (C)
par l’importance de son calibre, de sa non jonction avec le Wirsung ou comme unique canal.

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L’abouchement de chaque canal sur la face médiale de D2 est muni de papilles muqueuses appelées caroncules.
La grande caroncule (gc) est en forme de tronc de cône de 1 cm de long et d’une demi-douzaine de mm d’épaisseur, elle est située à mi-
hauteur de D2. Ses versant proximal et distal sont doublés de replis muqueux (valvule connivente et frein), le sommet percé d’un orifice de 2
mm de diamètre donne accès à l’ampoule de Vater au fond de laquelle s’ouvrent les canaux cholédoque et de Wirsung, l’un au-dessus de
l’autre. Quand la caroncule fait défaut, les deux canaux s’ouvrent par deux orifices distincts.
La petite caroncule (pc) débouche au-dessus et légèrement en avant de la précédente.