universite de nantes faculte de medecine les bases anatomiques
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UNIVERSITE DE NANTES FACULTE DE MEDECINE MASTER I SCIENCES BIOLOGIQUES ET MEDICALES UNITE D’ENSEIGNEMENT OPTIONNEL MEMOIRE REALISE dans le cadre du CERTIFICAT d’ANATOMIE, d’IMAGERIE et de MORPHOGENESE 2005-2006 UNIVERSITE DE NANTES LES BASES ANATOMIQUES DES THORACOTOMIES GAUCHES Par Dariel Anne LABORATOIRE D’ANATOMIE DE LA FACULTE DE MEDECINE DE NANTES Président du jury : Pr. J. LE BORGNE Vice-Président : Pr. J.M. ROGEZ Enseignants : • • • • • • • • • • • • • • • • • • Pr. O. ARMSTRONG Dr. O. BARON Pr. C. BEAUVILLAIN Dr F. CAILLON Pr. P. COSTIOU Pr. D. CROCHET Dr J. DELECRIN Dr. H. DESAL Pr. B. DUPAS Dr E. FRAMPAS Dr A. HAMEL Pr. Y. HELOURY Dr M.D. LECLAIR Pr. P.A. LEHUR Pr. N. PASSUTI Pr. R. ROBERT Pr. O. RODAT Dr VALETTE 1 Laboratoire : S. LAGIER et Y. BLIN - Collaboration Technique UNIVERSITE DE NANTES FACULTE DE MEDECINE MASTER I SCIENCES BIOLOGIQUES ET MEDICALES UNITE D’ENSEIGNEMENT OPTIONNEL MEMOIRE REALISE dans le cadre du CERTIFICAT d’ANATOMIE, d’IMAGERIE et de MORPHOGENESE 2005-2006 UNIVERSITE DE NANTES LES BASES ANATOMIQUES DES THORACOTOMIES GAUCHES Par Dariel Anne LABORATOIRE D’ANATOMIE DE LA FACULTE DE MEDECINE DE NANTES Président du jury : Pr. J. LE BORGNE Vice-Président : Pr. J.M. ROGEZ Enseignants : • • • • • • • • • • • • • • • • • Pr. O. ARMSTRONG Dr. O. BARON Pr. C. BEAUVILLAIN Dr F. CAILLON Pr. P. COSTIOU Pr. D. CROCHET Dr J. DELECRIN Dr. H. DESAL Pr. B. DUPAS Dr E. FRAMPAS Dr A. HAMEL Pr. Y. HELOURY Dr M.D. LECLAIR Pr. P.A. LEHUR Pr. N. PASSUTI Pr. R. ROBERT Pr. O. RODAT 2 Dr VALETTE • Laboratoire : S. LAGIER et Y. BLIN - Collaboration Technique REMERCIEMENTS Je remercie Monsieur le Professeur Joël LEBORGNE qui est l’instigateur de ce sujet et qui m’a permis de réaliser ce mémoire. Je remercie Monsieur le Professeur Jean-Michel ROGEZ qui m’a fait partager sa passion de l’anatomie pendant mon premier semestre d’internat et m’a inculqué la place prépondérante de l’anatomie dans mon apprentissage de la chirugie. Je remercie les services de Chirurgie infantile et d’Urologie du CHU de Nantes, ainsi que le service de Chirurgie viscérale du Docteur COMY à La Roche-sur-Yon pour m’avoir permis de me rendre au laboratoire d’Anatomie pour réaliser ce mémoire. Je remercie particulièrement mes co-internes: Anne-Laure Bouffaut, Patrice Pothin, Alexia Roué, Alexis Gignoux et Guillaume Odry. Je remercie messieurs Stéphane LAGIER et Yvan BLIN pour leur patiente, leur compréhension et leur aide sans laquelle je n’aurait pu achever ce mémoire. 3 TABLE DES MATIERES 1- MATERIEL ET METHODE 1.1: Matériel 1.2: Méthode 2- CARACTERISTIQUE COMMUNE DES THORACOTOMIES: LA PAROI THORACIQUE 2.1: Le plan musculaire pariétal 2.1.1: Le plan superficiel: le muscle grand dorsal 2.1.2: Le plan profond: le muscle dentelé antérieur 2.1.3: Description de la voie d’abord 2.2: Le plan des muscles intercostaux 3- LA THORACOTOMIE POSTERO-LATERALE GAUCHE DU QUATRIEME ESPACE INTERCOSTAL 3.1: Le poumon gauche 3.2: Le hile pulmonaire gauche 4- LA THORACOTOMIE POSTERO-LATERALE GAUCHE DU SEPTIEME ESPACE INTERCOSTAL 4.1- Abord de l’oesophage inférieur 4.2- Rapports de l’oesophage inférieur 4.3- Vascularisation et innervation de l’oesophage inférieur 5- DISCUSSION 5.1- Complications post-thoracotomies 5.2- La thoracotomie latérale sans section musculaire 5.3- La thoracotomie postéro-latérale avec conservation partielle du muscle grand dorsal 5.4- L’intervention de Sweet 4 INTRODUCTION Les thoracotomies qui vont être prises comme exemples dans cet exposé sont les thoracotomies postéro-latérales gauches du 4ème espace intercostal, comme voie d’abord du poumon et de son hile pulmonaire, et du 7ème espace intercostal, comme voie d’abord de l’oesophage inférieur. Les voies d’abord seront décrites plan par plan en commençant par la description de la paroi thoracique, description commune à ces deux thoracotomies postéro-latérales, en envisageant le plan musculaire pariétal à travers ses deux muscles-clés, le muscle grand dorsal et le muscle dentelé antérieur, puis le plan des muscles intercostaux. Les deux thoracotomies seront ensuite décrites individuellement en identifiant les rapports anatomiques importants dans la chirurgie pulmonaire et oesophagienne inférieure, ainsi que les éléments vasculaires et nerveux. 5 1- MATERIEL ET METHODE: 1.1- Matériel: Les dissections ont été pratiquées sur 6 sujets: - 3 sujets formolés: 2 sujets féminins de 84 ans (sujet n°1) et 76 ans (sujet n°2), 1 sujet masculin de 82 ans (sujet n°5). - 3 sujets frais: 2 sujets féminins de 91 ans (sujet n°3) et 94 ans (sujet n°4), 1 sujet masculin de 82 ans (sujet n°6). Les instruments utilisés durant les dissections sont les suivants: - des bistouris à lames interchangeables - des lames n° 23 - des pinces à disséquer - des ciseaux de Mayo - des ciseaux de Metzenbaum - des ciseaux de microchirurgie - des porte-aiguilles - des fils de sutures - des écarteurs de Farabeuf - des valves rigides - un écarteur de Finnochetto - du latex rouge et bleu, de l’acide acétique pour les injections vasculaires 1.2- Méthode: Déroulement des séances de dissection: Le sujet n°1 a permis la dissection du muscle grand dorsal. Le sujet étant en décubitus ventral, une incision médiane en regard des épineuses thoraco-lombaires et une incision transversale thoracique haute ont été réalisées. Un décollement sous-cutané de la paroi thoracique postérieure a permis de dégager le muscle grand dorsal qui a été sectionné transversalement en regard du bord externe de la scapula. Il a ensuite été récliné en arrière pour visualiser son pédicule vasculo-nerveux. Sur le sujet n°2 en décubitus latéral droit, une sternotomie, une désinsertion de l’articulation sterno-claviculaire gauche et une section des côtes au niveau de l’arc moyen a permis l’ouverture de l’hémithorax gauche. Les rapports du poumon et du hile pulmonaire gauche ont pu être mis en évidence. Sur le sujet n°3 en décubitus dorsal des injections de latex ont été réalisées. Par une voie sus-claviculaire l’artère et la veine sous-clavières gauches ont été ligaturées. L’artère et la veine humérales gauches ont été disséquées. Des injections de latex rouge en artériel et bleu en veineux associées secondairement à des injections d’acide acétiques ont été pratiquées. L’injection de latex bleu ayant occasionné des fuites de latex au niveau veineux, la dissection des muscles de la paroi latérale et de leurs pédicules a été impossible. 6 Le sujet n°4 a été injecté au niveau de l’artère humérale selon le même procédé, et il n’a pas été fait d’injection en veineux. Il a été placé en décubitus latéral droit avec une inclinaison dorsale pour disséquer le muscle grand dentelé et son pédicule vasculonerveux en position anatomique. Le sujet n°5 a été placé en décubitus latéral droit. Une thoracotomie latérale du septième espace intercostal a permis de disséquer l’oesophage thoracique et d’en définir les rapports, la vascularisation et l’innervation. Le poumon gauche a été réséqué au niveau de son hile pulmonaire pour faciliter la dissection. Le sujet n°6 a été utilisé pour pratiquer les voies d’abord des thoracotomies postéro-latérales des quatrième et septième espaces intercostaux. Le sujet a été placé en décubitus latéral gauche ventralisé en position de l’opéré. Le plan musculaire pariétal et le plan des intercostaux ont été successivement incisés, un écarteur de Finochetto a été placé pour permettre l’abord de la cavité pleurale. Position opératoire du patient: Pour réaliser les thoracotomies postéro-latérales du septième espace intercostal pour l’abord de l’oesophage inférieur et du quatrième espace intercostal pour la chirurgie pulmonaire, le patient est placé en décubitus latéral droit ventralisé. Le bras controlatéral est positionné à 90° sur un appui bras. Pour ouvrir au maximum les espaces intercostaux, un billot est placé dans le creux axillaire droit. Le bras homolatéral est suspendu audessus du moignon de l’épaule controlatérale. Cette position permet de dégager au maximum le grill costal et de favoriser l’effacement en haut et en avant de la scapula. La pointe de la scapula se situe alors au niveau du cinquième espace intercostal. Repérage de l’espace intercostal choisi: Pour repérer l’espace intercostal choisi pour réaliser la thoracotomie, il existe plusieurs points de repère anatomique utilisables. Le plus fiable est de compter les espaces intercostaux au niveau du creux axillaire, en sachant que le premier espace palpé est en réalité le deuxième espace intercostal. Un autre repère utilisé est le mamelon: l’espace intercostal palpé juste en -dessous est le quatrième espace intercostal, le facteur limitant étant le volume mammaire. L’angle sternal ou angle de Louis peut également être utilisé, particulièrement chez les sujets obèses. C’est un angle dièdre saillant en avant situé à la jonction du manubrium et du corps du sternum. La côte perçue en regard est la deuxième. 7 d’après l’EMC Image n°1: Position opératoire du patient lors de la thoracotomie du quatrième espace intercostal. Patient en décubitus latéral droit ventralisé. 8 2- CARACTERISTIQUE COMMUNE DES THORACOTOMIES POSTERO-LATERALES: LA PAROI THORACIQUE 2.1 Le plan musculaire pariétal: Les deux muscles-clés des thoracotomies des quatrième et septième espaces intercostaux sont le muscle grand dorsal et le muscle dentelé antérieur. 2.1.1- Plan superficiel: le muscle grand dorsal: Le muscle grand dorsal occupe le plan superficiel de la paroi postérieure du thorax. Insertions: Il s’insère par l’intermédiaire de l’aponévrose lombaire, aponévrose de forme triangulaire à base médiale sur: les processus épineux des six dernières vertèbres thoraciques, des vertèbres lombaires, la crête sacrée médiane, le tiers postérieur de la crête iliaque et la face externe des quatre dernières côtes. Trajet: Les fibres musculaires convergent en haut et latéralement vers la fosse axillaire. Un faisceau accessoire inconstant peut se détacher au niveau de l’angle inférieur de la scapula. Terminaison: Le tendon de terminaison, volumineux, vient se fixer sur la lèvre médiale du sillon intertuberculaire de l’humérus. Vascularisation: La vascularisation du muscle grand dorsal dépend en majorité de la branche thoracique (médiale) de l’artère scapulaire inférieure, branche collatérale la plus volumineuse de l’artère axillaire sous-pectorale. L’artère scapulaire inférieure se bifurque en regard de la deuxième côte en branche scapulaire (latérale) et en branche thoracique (médiale). La branche thoracique continue le trajet de l’artère scapulaire inférieure en bas et médialement et aborde le muscle sur sa face profonde. Elle se divise ensuite en deux branches: - Une antérieure et longitudinale qui continue le trajet de la branche thoracique parallèle au bord inférieur du muscle. - Une postérieure et transversale parallèle au bord supérieur du muscle. Les branches artérielles effectuent ensuite des divisions successives et deviennent rapidement intramusculaires. Les quatre dernières artères intercostales postérieures, en particulier les neuvièmes et dixièmes, irriguent la partie inférieure du muscle grand dorsal. Il existe de riches anastomoses entre ces deux sources artérielles. Le système veineux suit le système artériel. Innervation: Le nerf du muscle grand dorsal est le nerf thoraco-dorsal, branche collatérale du tronc secondaire postérieur du plexus brachial. Il est constitué des racines C7 et C8. Il se 9 dirige en bas et en dehors et rejoint la branche thoracique de l’artère scapulaire inférieure qu’il rétrocroise. Il gagne également la face profonde du muscle et descend en dehors du pédicule vasculaire. Il se divise de la même manière que la branche thoracique de l’artère scapulaire inférieure en branches longitudinale et transversale, mais sa bifurcation est en général plus précoce. Le pédicule longitudinal descend à environ deux centimètres en moyenne du bord antéro-inférieur du muscle. Artères intercostales postérieures Crânial Médial 2 cm Pédicule vasculonerveux transversal Pédicule vasculonerveux longitudinal Photo n°1: Pédicules vasculo-nerveux longitudinaux et transversaux du muscle grand dorsal. Vue postérieure du muscle grand dorsal qui est récliné en arrière après section de son tendon de terminaison et décollement dans la plan de son aponévrose profonde. 10 Crânial Médial Branche longitudinale Nerf thoraco-dorsal Branche transversale Branche destinée au muscle dentelé antérieur Branche thoracique artère scapulaire inférieure Photo n°2: Pédicule vasculo-nerveux principal du muscle grand dorsal. Vue postérieure du muscle grand dorsal qui récliné en arrière après section de son tendon de terminaison et décollement dans le plan de son aponévrose profonde. 2.1.2- Plan profond: le muscle dentelé antérieur: Le muscle grand dentelé correspond au plan musculaire latéral de la cage thoracique. C’est un muscle large et mince qui s’enroule sur la cage thoracique des dix premières côtes à la scapula. 11 Insertions: Les digitations costales décrivent une ligne dentelée concave en arrière s’insérant sur les dix premières côtes et s’organisant en trois portions: une portion supérieure qui s’insère sur le bord externe des deux premières côtes, puis une portion moyenne sur la face externe de la deuxième à la quatrième côte, et enfin une portion inférieure sur la face externe de la cinquième à la dixième côte. Les languettes charnues des troisième, quatrième et cinquième côtes se mêlent aux insertions du muscle petit pectoral, tandis que celles des cinquième aux dixième se mêlent à celle du muscle grand oblique et constituent la ligne de Gerdy. Trajet et terminaison: Les trois portions initiales donnent naissance à trois faisceaux charnus se différenciant par la direction de leurs fibres musculaires et leur zone d’insertion sur la scapula: - Faisceau supérieur: oblique en bas et en arrière vers l’angle supéro-médial de la scapula. - Faisceau moyen: horizontal et en arrière vers le bord médial de la scapula. - Faisceau inférieur: oblique en haut et en arrière vers l’angle inférieur de la scapula par une large insertion charnue. Ce faisceau est connu en chirurgie sous le nom de « faisceau de pointe ». C’est le plus puissant. Muscle petit pectoral Muscle grand pectoral Crânial Dorsal Muscle oblique externe 5ème digitation muscle dentelé antérieur Photo n°3: Insertions et description du muscle dentelé antérieur. Vue latérale gauche. Vascularisation: 12 La vascularisation du muscle grand dentelé est multiple. La principale source est la volumineuse collatérale qui provient de la branche thoracique de l’artère scapulaire inférieure avant sa bifurcation en branches longitudinale et transversale. Elle se détache en regard du milieu du bord axillaire de la scapula. Elle se dirige ensuite en bas, en avant et médialement vers le nerf thoracique long qu’elle rejoint en regard des digitations des cinquième et sixième côtes. D’autres artères plus accessoires vascularisent le muscle grand dentelé. La vascularisation artérielle comprend un système anastomotique largement développé. Le système veineux suit le système artériel. Innervation: Le muscle grand dentelé est innervé par le nerf thoracique long nerf respiratoire externe de Charles Bell. Il naît des cinquième et sixième branches antérieures du plexus brachial. Il est satellite initialement de l’artère thoracique latérale et gagne le muscle grand dentelé sur sa face superficielle, contenu dans son aponévrose superficielle. Il descend verticalement jusqu’à la dixième digitation en donnant des rameaux à chacune d’elles. Le rameau le plus volumineux est celui destiné aux cinquième et sixième digitations. Dans son trajet il croise en arrière et en regard du troisième espace intercostal le pédicule longitudinal du muscle grand dorsal. Le nerf thoracique long se situe à environ dix centimètres en arrière de l’extrémité antérieure du « faisceau de pointe ». Crânial Nerf thoracique long Dorsal 10 cm Photo n°5: Situation du nerf thoracique long par rapport au “faisceau de pointe”. Vue latérale gauche du muscle dentelé antérieur. 13 Nerf thoraco-dorsal Crânial Dorsal Branche artérielle destinée au muscle dentelé antérieur Branche thoracique artère scapulaire inférieure Nerf thoracique long Branche artérielle destinée au muscle grand dorsal Photo n°6: Vascularisation et innervation du muscle dentelé antérieur. Vue latérale gauche avec le muscle grand dorsal récliné en arrière. 14 2.1.3: Description de la voie d’abord: Thoracotomie postéro-latérale du 7ème espace intercostal: Après incision du tissu cellulaire sous-cutané, le plan musculaire superficiel est constitué par le muscle grand dorsal. Ce muscle est sectionné sur toute son étendue perpendiculairement à ses fibres musculaires. Crânial Muscle grand dorsal Dorsal Ligne de section du muscle grand dorsal Photo n°6: Incision cutanée de la thoracotomie postéro-latérale du 7ème espace intercostal. Plan superficiel du muscle grand dorsal et mise en évidence de la ligne de section. Les 7ème et 8ème digitations du muscle grand dentelé apparaissent. Il est pratiqué une dissision de ce muscle en évitant au maximum sa section. Le 7ème espace intercostal apparaît avec le plan des intercostaux. 15 Crânial 7ème digitation du muscle dentelé antérieur Dorsal 7ème côte Muscle grand dorsal sectionné 8ème digitation du muscle dentelé antérieur Photo n°7: Dissision du muscle dentelé antérieur dans la thoracotomie postéro-latérale du 7ème espace intercostal après section du muscle grand dorsal. Thoracotomie postéro-latérale du 4ème espace intercostal: Elle débute comme la thoracotomie du 7ème espace. L’aponévrose du muscle dentelé antérieure est ensuite désinsérée en avant et en bas le long de son bord inféropostérieur. Puis est réalisé la section des digitations costales du muscle près de leur insertion osseuse. L’espace inter-serrato-thoracique est ouvert largement et il est possible d’accèder aux 4ème espace intercostal. C’est un espace de glissement qui est compris entre l’aponévrose profonde commune aux muscles grand dentelé et rhomboïde et le fascia exothoracique. Il permet des phénomènes de glissement entre la scapula et le grill thoracique. Le muscle rhomboïde prolonge le muscle grand dentelé par l’intermédiaire du bord spinal de la scapula pour former la nappe serrato-rhomboïde. Il permet d’ouvrir l’espace jusqu’à la colonne cervico-thoracique. 16 Crânial Scapula Dorsal Muscle rhomboïde Espace inter-serrato-thoracique 4ème espace intercostal Muscle dentelé antérieur Photo n°8: Espace inter-serrato-thoracique après désinsertion partielle du muscle dentelé antérieur dans la thoracotomie postéro-latérale du 4ème espace intercostal. 2.2- Le plan des muscles intercostaux: Il existe onze espaces intercostaux occupés par les muscles intercostaux, au nombre de trois par espace, et leur pédicule vasculo-nerveux. Insertions et trajet: Il existe trois muscles intercostaux, de la superficie à la profondeur: - Le muscle intercostal externe occupe les trois quarts postérieurs de l’espace intercostal. Il est oblique en bas et en avant. - Le muscle intercostal interne occupe les trois quarts antérieurs de l’espace. Il est oblique en bas et en arrière. Il s’insère en arrière du muscle intercostal externe. 17 - Le muscle intercostal intime occupe toute la partie moyenne de l’espace. Il est oblique en bas et en arrière. Il s’insère en arrière du muscle intercostal interne. Crânial Latéral Muscle intercostal interne Muscle intercostal externe Photo n°9: Muscles intercostaux interne et externe. Insertions et trajet. Vue antérieure de la paroi thoracique. Vascularisation et innervation: Le paquet vasculeuxnerveux se situe dans la gouttière sous-costale dans la partie supérieure de l’espace intercostal avec de haut en bas la veine, l’artère et le nerf qui est l‘élément la plus inférieur. Il se situe en arrière du muscle intercostal interne dans le tiers antérieur de l’espace, entre les muscles intercostaux interne et intime dans le tiers moyen, et en arrière du muscle intercostal externe dans le tiers postérieur. Le nerf intercostal est issu de la branche antérieure du nerf rachidien. C’est l’élément le plus important du pédicule intercostal. Ouverture de l’espace intercostal: Les muscles intercostaux sont sectionnés au bord supérieur de la côte inférieure dans l’espace choisi, évitant ainsi le nerf intercostal. L’ouverture ensuite du fascia endothoracique permet de pénétrer dans la cavité pleurale gauche. 18 Muscles intercostaux interne et intime Muscle intercostal externe Gouttière sous-costale Nerf intercostal Zone de section de l’espace intercostal d d’après l’EMC Image n°2: Coupe de l’espace intercostal. 19 3- LA THORACOTOMIE POSTERO-LATERALE QUATRIEME ESPACE INTERCOSTAL GAUCHE: DU Cette voie d’abord donne l’accès le plus direct au poumon gauche et à son hile pulmonaire. Elle est courament utilisée dans la chirurgie d’exérèse pulmonaire. 3.1- Poumon gauche: Après l’ouverture du quatrième espace intercostal et de la plèvre pariétale, la cavité pleurale s’ouvre directement sur la face costale du poumon gauche et sa scissure oblique. Crânial Lobe inférieur gauche Latéral 4ème espace intercostal Lobe supérieur gauche Scissure oblique Photo n°10: Ouverture postéro-latérale du 4ème espace intercostal sur la face costale du poumon gauche et de sa scissure oblique. Le poumon gauche est contenu dans la cavité pleurale gauche dans une enveloppe séreuse, la plèvre, composée de deux feuillets, le feuillet viscéral et le feuillet pariétal. Il est moulé sur la paroi thoracique et sur les organes médiastinaux. La face latérale est moulée sur la face interne de la paroi thoracique. Elle est convexe tant dans le sens vertical qu’horizontal. Elle présente les empreintes des côtes. Elle est barrée par une seule scissure, la scissure oblique. Cette scissure est oblique en bas et en avant et croise successivement les 5ème et 6ème côtes pour se terminer au contact de l’extrémité antérieure de la 7ème. Elle sépare le poumon gauche en lobe supérieur et lobe inférieur. 20 Scissure oblique Crânial Latéral Péricarde Lobe inférieur Lobe supérieur Diaphragme Photo n°11: Face costale du poumon gauche et scissure oblique gauche après section des côtes à partir du 4ème espace intercostal gauche. 3.2- Hile pulmonaire gauche: Crânial Latéral Hile pulmonaire gauche Poumon gauche récliné Photo n°12: Abord du hile pulmonaire gauche le poumon gauche étant récliné en haut et en arrière. Thoracotomie postéro-latérale du 4ème espace in 21 En réclinant le poumon gauche en arrière et en haut ou en avant et en haut, l’espace est libéré pour accèder au hile pulmonaire gauche. Le hile pulmonaire gauche contient le pédicule pulmonaire gauche et est donc un élément anatomique central de la chirurgie pulmonaire. Il possède des rapports anatomiques dangereux pour la chirurgie d’exérèse, en particulier la pneumonectomie. Description du hile pulmonaire gauche: Le pédicule pulmonaire à la forme d’une raquette de tennis. Il est entouré de plèvre viscérale. Il est divisé en pédicule fonctionnel et pédicule nourricier. Le pédicule fonctionnel comporte la bronche principale gauche (postérieure ), la branche gauche de l’artère pulmonaire (antérieure et supérieure) et les veines pulmonaires gauches supérieure et inférieure (antérieures et inférieures ). C’est le pédicule qui intéresse la chirurgie d’exérèse pulmonaire. A noter que la veine pulmonaire inférieure gauche est l’élément le plus caudal du pédicule. Le hile pulmonaire se continue en bas par le ligament triangulaire gauche, zone de réflexion entre plèvres viscérale et pariétale. Crânial Dorsal Bronche lobaire supérieure gauche Bronche lobaire inférieure gauche Veine pulmonaire supérieure gauche Veine pulmonaire inférieure gauche Photo n°13: Pédicule fonctionnel pulmonaire gauche après section du hile pulmonaire gauche. Vue endothoracique gauche. 22 Les rapports du hile pulmonaire gauche: Il est en rapport avec des éléments anatomiques majeurs: - En avant: il est directement au contact des atrium et ventricule gauches par l’intermédiaire du péricarde. Le pédicule phrénique supérieur gauche, en particulier le nerf phrénique gauche, descend en bas, en avant et en dehors entre le péricarde et la plèvre médiastinale gauche. - En arrière: l’oesophage thoracique est directement au contact du hile gauche accompagné par le nerf vague gauche qui gagne son bord gauche et lui devient antérieur, et l’aorte thoracique descendante qui est située sur le flanc gauche de l’oesophage à ce niveau et qui donne les artères intercostales postérieures gauches. - En haut: le nerf vague gauche donne le nerf laryngé récurrent gauche qui souscroise la crosse de l’aorte. Le ligament artériel gauche unit l’aorte et le tronc de l’artère pulmonaire. - En bas: le hile pulmonaire se continue par le ligament triangulaire Crânial Nerf vague gauche Latéral Nerf laryngé récurrent gauche Pédicule phrénique supérieur gauche Pédicule intercostal postérieur gauche Aorte thoracique descendante Photo n°14: Rapports anatomiques du hile pulmonaire gauche après résection du poumon gauche. Vue endothoracique gauche. 23 Crânial Hile pulmonaire gauche Latéral Nerf vague gauche Oesophage thoracique Aorte thoracique descendante Photo n°15: Rapports postérieurs du hile pulmonaire gauche avec l’oesophage thoracique après résection du poumon gauche. Vue endothoracique gauche. 24 4- LA THORACOTOMIE POSTERO-LATERALE SEPTIEME ESPACE INTERCOSTAL GAUCHE: DU C’est la voie d’abord préférentielle pour la chirurgie du tiers inférieur de l’oesophage, soit de l’oesophage infra-hilaire. 4.1: Abord de l’oesophage inférieur: L’ ouverture du 7ème espace intercostal permet d’aborder la cavité pleurale gauche après incision de la plèvre pariétale et fait le jour sur le poumon gauche, particulièrement le lobe inférieur gauche, et la partie inférieure de la scissure oblique. Crânial Latéral Lobe supérieur gauche Lobe inférieur gauche Scissure oblique Diaphragme Photo n°16: Thoracotomie postéro-latérale du 7ème espace intercostal. Ouverture sur la partie inférieure du poumon gauche. Le ligament triangulaire gauche est accessible en réclinant le poumon gauche en haut et en dedans. Il peut ensuite être sectionné jusqu’à la veine pulmonaire inférieure gauche, élément le plus inférieur du pédicule pulmonaire. 25 Crânial Ligament triangulaire gauche Latéral Aorte thoracique descendante Trait de section Photo n°17: Ligament triangulaire gauche après avoir récliné le poumon gauche en haut et en avant. Ligne de section. Vue endothoracique par thoracotomie postéro-latérale gauche du 7ème espace intercostal. La plèvre pariétale est ensuite incisée du hiatus oesophagien jusqu’en infra-hilaire et est ensuite réclinée pour aborder l’oesophage inférieur. 26 Crânial Veine pulmonaire inférieure gauche Latéral Plèvre pariétale avec ligne de section Hiatus oesophagien Péricarde Photo n° 18: Ligne de section de la plèvre médiastinale après section du ligament triangulaire gauche. Poumon gauche réséqué pour visualiser les limites de la section de la plèvre. Vue endothoracique gauche. 2.2: Rapports de l’oesophage inférieur: Dans son segment thoracique infra-hilaire l’oesophage entre en rapport avec: - En haut: le hile pulmonaire gauche qui définit la limite supérieure de l’oesophage infra-hilaire, avec son élément le plus inférieur, la veine pulmonaire inférieure gauche. - En bas: le hiatus oesophagien, limite inférieure de l’oesophage thoracique, et le diaphragme. - En avant: le péricarde qui sépare l’atrium et le ventricule gauches de l’oesophage, puis la diaphragme dans sa portion verticale. Au contact direct de l’oesophage, le nerf vague gauche passe de son bord latéral en haut pour lui devenir antérieur en descendant. - En arrière: l’oesophage est séparé du plan prévertébral par le canal thoracique, les artères intercostales droites venant de l’aorte thoracique descendante et les veines hémi-azygos, hémi-azygos accessoire et la 8ème veine intercostale postérieure gauche. L’aorte thoracique s’enroule autour de 27 - l’oesophage en descendant et lui devient postérieur. Le nerf vague droit descend également en arrière à son contact direct. Latéralement à gauche: la plèvre médiastinale qui se réfléchit sur le ligament triangulaire gauche et le poumon gauche. Crânial Veine pulmonaire inférieure gauche Latéral Oesophage infra-hilaire Péricarde fibreux Nerf vague gauche Hiatus oesophagien Plèvre médiastinale Diaphragme Photo n°19: Rapports anatomiques de l’oesophage thoracique infra-hilaire. Vue endothoracique gauche. 2.3- Vascularisation et innervation de l’oesophage inférieur: Vascularisation: Les artères des segments thoraciques moyen et inférieur proviennent des artères bronchiques ou de l’aorte thoracique descendante elle-même. Les artères bronchiques donnent des rameaux oesophagiens. L’artère bronchique gauche naît directement de l’aorte, donne une collatérale oesophagienne puis rejoint horizontalement la bronche souche gauche. 28 Les artères oesophagiennes naissent directement de l’aorte. Leur nombre varie de un à trois, avec le plus souvent deux artères: l’artère petite oesophagienne, supérieure, naît en regard de T6-T7 et l’artère grande oesophagienne, inférieure, en regard de T7-T8. Elles descendent ensuite oblique en bas et à droite sur la face postérieure de l’oesophage. Toutes ces artères constituent un riche réseau anastomotique péri-oesophagien. Crânial Latéral Oesophage Artère petite oesophagienne Artère grande oesophagienne Photo n°20: Vascularisation de l’oesophage thoracique infra-hilaire. Vue endothoracique gauche. Innervation: La double innervation sympathique et parasympathique provient des nerfs vagues et du sympathique thoracique majoritairement. Les nerfs vagues constituent un véritable plexus autour de l’œsophage ce qui rend difficile la distinction entre ce qui vient du nerf vague gauche et du nerf vague droit. Le nerf vague gauche descend sur le bord gauche de l’œsophage puis lui devient antérieur. Le nerf vague droit n’est visible ici que dans sa partie inférieure où il est rétrooesophagien. 29 Crânial Oesophage Latéral Nerf vague gauche Nerf vague droit Hiatus oesophagien Photo n°21: Innervation de l’oesophage thoracique infra-hilaire. Vue endothoracique gauche. 30 5- DISCUSSION: 5.1- Complications post-thoracotomies: Les thoracotomies sont des voies d’abord extrêmement délabrantes. Etant souvent utilisées dans un but curatif d’exérèse carcinologique dans la chirurgie de l’oesophage et pulmonaire, les séquelles post-opératoires ne justifient pas habituellement de réduire la voie d’abord en terme d’épargne musculaire et vasculo-nerveuse. 5.1.1- Séquelles fonctionnelles et esthétiques: Les thoracotomies sont largement responsables d’atrophie ou de transformation scléreuse des muscles, impliquant de ce fait une altération de la fonction respiratoire. Le muscle grand dorsal présente une vascularisation et une innervation quasiment unique. Une section complète transversale du muscle en regard du 5ème ou 6ème espace intercostal en dénerve et en dévascularise les deux tiers inférieurs qui s’atrophient et deviennent non fonctionnels. Ne pas léser le pédicule longitudinal qui se trouve à 2cm du bord antéro-inférieur en réduirait les complications. Le muscle grand dentelé présente une vascularisation largement anastomotique. C’est la section du nerf thoracique long situé à 10cm de l’extrémité du faisceau de pointe qui occasionne l’amyotrophie. 5.1.2- Séquelles douloureuses: Les origines de la douleur sont multiples: pariétale et projetée. Douleurs pariétales: elles sont surtout véhiculées par les lésions iatrogènes des nerfs intercostaux responsables de névralgies intercostales rebelles conduisant à la douleur chronique. Cette douleur apparaît en post-opératoire dans la zone incisée. La lésion nerveuse peut être due à la section ou la compression du nerf. Ces douleurs pariétales peuvent également être secondaire à des fractures de côtes, à l’étirement par l’écarteur des ligaments costo-vertébraux et des muscles paravertébraux. La section des muscles grand dorsal et dentelé antérieur sont source également de douleur à la mobilisation de l’épaule. Douleurs projetées: les douleurs de la face antérieure du thorax peuvent être liées à une irritation de la muqueuse bronchique, tandis que les douleurs projetéés de l’épaule sont attribuées à une irritation pleurale ou diaphragmatique. 5.2- La thoracotomie latérale sans section musculaire: Cette thoracotomie ne peut être envisagée que si elle n’altère en rien les chances de guérison du patient par rapport à une thoracotomie postéro-latérale plus délabrante; C’est une voie d’abord qui ne sectionne pas de muscle, en particulier le grand dorsal, et qui donne un jour important sur la cavité pleurale. Elle est rapide, facile et 31 diminue les algies post-opératoires. Les muscles sont réclinés ou dissisés sans atteinte de leur pédicules vasculo-nerveux. 5.3- La thoracotomie postéro-latérale avec conservation partielle du muscle grand dorsal: Cette technique garde le muscle grand dorsal disponible pour une myoplastie immédiate ou différée. Elle peut servir en cas de perte de substance trop importante ou en cas d’apposition préventive dans les pneumectomies (haut risque bronchique de fistule par radiothérapie associée) par transposition intra-thoracique du muscle. C’est la partie vascularisée et innervée par le pédicule principal thoraco-dorsal, à savoir le pédicule longitudinal qui alimente la partie antéro-latérale du muscle, qui est conservé. Toute la partie postéro-médiale du muscle est sectionnée permettant de conserver un jour important. Muscle grand dorsal chef antéro-latéral récliné Muscle grand dorsal chef postéromédial sectionné Ligne de clivage du muscle grand dorsal d’après l’EMC Image 3: Thoracotomie postéro-latérale gauche avec conservation partielle du muscle grand dorsal. 5.4- L’intervention de Sweet: Dans la chirurgie de l’adénocarcinome du cardia ou du tiers inférieur de l’oesophage, la thoracotomie postéro-latérale du 7ème espace intercostal est insuffisante carcinologiquement et pour la réalisation de l’anastomose oeso-gastrique. La voie d’abord doit être complétée par une phrénotomie radiée ou périphérique permettant de faire le jour sur l’espace sus-mésocolique. 32 CONCLUSION: Les thoracotomies postéro-latérales gauches des 4èmes et 7ème espace intercostaux sont de pratique courante dans la chirurgie pulmonaire et oesophagienne inférieure nécessitant une connaissance parfaite de leurs bases anatomiques pour éviter leurs pièges et dangers. Cette chirurgie reste délabrante mais néammoins nécessaire de part ses indications fréquents en chirurgie carcinologique. Elle est responsable de douleurs chroniques et de séquelles tant fonctionnelles qu’esthétiques secondairement à l’amyotrophie. Dès que l’indication le permet, sans pour autant réduire les chances de guérison des patients, des voies d’abord plus économes sur les lésions musculaires et de leurs pédicules vasculo-nerveux doivent pouvoir être envisagées. 33 BIBLIOGRAPHIE: 1- NGUYEN H. et NGUYEN H.N.- Les deux muscles- clés des thoracotomies pour exérèses pulmonaires. Le grand dorsal et la nappe serrato- rhomboïde.- J. Chir. 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