Questionnaire médical détaillé

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Questionnaire médical détaillé
(À COMPLÉTER PAR LE CLIENT LE MÉDECIN SI NÉCESSAIRE)
VOUS DEVEZ RÉPONDRE À TOUTES LES QUESTIONS
Numéro de proposition :
Nom : _____________________________________________ Âge : __________ Taille : __________ Poids : __________
Avez-vous fait usage de tabac au cours des 24 derniers mois? Oui Non
Faites-vous usage de Marchette, de Chaise roulante ou de Vignette de stationnement dans vos déplacements?
1) Au cours des 24 derniers mois, avez-vous consulté un médecin et/ou été diagnostiqué et/ou reçu un Traitement médical, incluant une
médication sur ordonnance (incluant l’Aspirine) et/ou été hospitalisé pour une ou plusieurs des conditions suivantes (Sections A à G) :
Trouble du rythme cardiaque Type : __________________________
Stimulateur cardiaque (Pacemaker) Défibrillateur
Date de l’installation/changement (mm/aaaa) : ____ / _______
Pontage(s) Nombre :_____ Date (mm/aaaa) : ____ / _______ Nombre :_____ Date (mm/aaaa) : ____ / _______
Veuillez fournir un test à l’effort récent si le ou les pontages ont eu lieu il y a plus de 10 ans.
Douleurs thoraciques/Angine Avez-vous utilisé de la Nitroglycérine en vaporisateur au cours des 12 derniers mois?
Oui Non
Infarctus/Crise cardiaque Date (mm/aaaa) : ____ / _______ Date (mm/aaaa) : ____ / _______
Angioplastie(s)/Stent(s) Nombre :_____ Date (mm/aaaa) : ____ / _______ Nombre :_____ Date (mm/aaaa) : ____ / _______
Veuillez fournir un test à l’effort récent si le ou les angioplasties ont eu lieu il y a plus de 10 ans.
Autre chirurgie cardiaque Type de chirurgie : Valve Biologique (porcine) Mécanique
Autre (précisez) : _______________________________________________________________
Valvulopathie/Sténose aortique/ Grade (si sténose) : Légère Modérée Sévère
Souffle cardiaque (autre que congénital)
Insuffisance cardiaque/Péricardite/ Veuillez fournir une échographie cardiaque récente (obligatoire pour couverture cardiaque)
Cardiomyopathie
Syncope Date (mm/aaaa) : ____ / _______ Date (mm/aaaa) : ____ / _______
Veuillez fournir le résultat de tous les tests effectués
Blocage(s) artériel(s) Veuillez fournir le résultat de la dernière coronarographie/angiogramme et le résultat d’un
test à l’effort récent
Accident vasculaire cérébral (AVC) Date (mm/aaaa) : ____ / _______ Date (mm/aaaa) : ____ / _______
Séquelle(s)? Oui Non Si oui, précisez : __________________________________________
Ischémie cérébrale transitoire (ICT) Date (mm/aaaa) : ____ / _______ Date (mm/aaaa) : ____ / _______
Sténose(s)/Blocage(s) carotides (cou) Traitée(s) par chirurgie? : Oui Non Si oui, date (mm/aaaa) : ____ / _______
(Si non, veuillez fournir le dernier Doppler effectué)
Parkinson
Alzheimer/Démence
Autres Précisez :______________________________________________________________________
247, boul. Thibeau, Trois-Rivières
Québec, G8T 6X9
Tél : [phone]
Sans frais : 1 800 268-9633
Téléc. : 819 377-6069
A : CARDIAQUE OUI NON Si oui, spécifiez ci-dessous :
B : NEUROLOGIQUE OUI NON Si oui, spécifiez ci-dessous :

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MPOC/Emphysème/Bronchite Asthme Autre (précisez) : ____________
chronique/Fibrose pulmonaire Combien de pompes (inhalateurs) vous a-t-on prescrites? _______
Bronchite/Pneumonie Avec hospitalisation  Date (mm/aaaa) : ____ / _______
Sans hospitalisation  Date du dernier épisode (mm/aaaa) : ____ / _______
Avez-vous été traité plus de 15 jours? Oui Non
Hypertension artérielle Lecture de TA : _____ / _____ mmHg
Embolie pulmonaire Date (mm/aaaa) : ____ / _______
Thrombose/Phlébite Date (mm/aaaa) : ____ / _______
Anévrisme Type : Aorte abdominale Anévrisme thoracique Anévrisme cérébral
Traitement : Non traité, dimension : ______ Traité par endoprothèse Traité par pontage
Maladie vasculaire périphérique Type : Insuffisance veineuse Autre (précisez) : __________________________________
Sténose des membres inférieurs Traitée(s) par chirurgie? : Oui Non
(Si non, veuillez fournir le dernier Doppler effectué)
Diverticulose Avez-vous déjà eu une diverticulite? Oui Non Si oui, date (mm/aaaa) : ____ / _______
Calculs biliaires existants (pierres)
Maladie de Crohn/Colite ulcéreuse Date de la dernière poussée (mm/aaaa) : ____ / _______ Avez-vous une stomie? Oui Non
Hémorragie gastro-intestinale / Date (mm/aaaa) : ____ / _______ Cause/Origine : ________________________________
Sang dans les selles
Occlusion intestinale Date (mm/aaaa) : ____ / _______ Cause : _____________________________________
Ulcère
Cirrhose du foie/Hépatite
Pancréatite Chronique Aiguë Date (mm/aaaa) : ____ / _______
Type de cancer : __________________________
Radiothérapie : Fin des traitements (mm/aaaa) ____ / _______ Encore sous traitement
Chimiothérapie : Fin des traitements (mm/aaaa) ____ / _______ Encore sous traitement
Chirurgie : Date (mm/aaaa) : ____ / _______
Avez-vous eu d’autre(s) cancer(s)? Oui Non
Si oui, Type(s) : __________________________________ Date (mm/aaaa) : ____ / _______
Si oui, Type(s) : __________________________________ Date (mm/aaaa) : ____ / _______
Diabète avec médication orale Diabète avec Insuline
Lecture de glycémie : ______mmol/L Hb glyquée : ______
Complication(s) diabétique(s)? Oui Non
Si oui, précisez : ______________________________________________________________
Troubles rénaux/Insuffisance rénale Créatinine : _______
Calculs urinaires/Calculs rénaux existants
C : RESPIRATOIRE OUI NON Si oui, spécifiez ci-dessous :
D : VASCULAIRE OUI NON Si oui, spécifiez ci-dessous :
E : GASTRO-INTESTINALE OUI NON Si oui, spécifiez ci-dessous :
F : CANCER OUI NON Si oui, spécifiez ci-dessous :
G : AUTRES OUI NON Si oui, spécifiez ci-dessous :

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2) HOSPITALISATIONS et/ou CHIRURGIES et/ou VISITES À L’URGENCE : Veuillez indiquer toutes les chirurgies, hospitalisations et/ou visites à
l’urgence survenues durant les 3 dernières années.
Conditions Raison du Séjour Date (mm/aaaa) Durée
___________________________________ Urgence Hospitalisation Chirurgie ____ / _______ ________________
___________________________________ Urgence Hospitalisation Chirurgie ____ / _______ ________________
___________________________________ Urgence Hospitalisation Chirurgie ____ / _______ ________________
___________________________________ Urgence Hospitalisation Chirurgie ____ / _______ ________________
3) Visites chez un spécialiste : Veuillez indiquer toutes les visites chez un spécialiste dans les 24 derniers mois :
Spécialité Date dernière visite Raison de la visite Devez-vous le revoir?
______________________________ ____ / _______ Routine Symptôme(s) Test(s) Autre Oui Non
______________________________ ____ / _______ Routine Symptôme(s) Test(s) Autre Oui Non
______________________________ ____ / _______ Routine Symptôme(s) Test(s) Autre Oui Non
______________________________ ____ / _______ Routine Symptôme(s) Test(s) Autre Oui Non
4) Traitement(s)/Examen(s) futur(s) : Vous a-t-on prescrit des test(s), traitement(s) ou chirurgie(s) qui ne sont pas encore complétés?
Oui Non Si oui, précisez : ___________________________________________________________________________________
5) Inscrire la liste des médicaments qui vous sont actuellement prescrits, ainsi que le dosage et la date de la dernière modification de
dosage : incluant prescrit au besoin, pompes (inhalateurs), timbres (patch) et insuline.
___________________ ____ / _______ ___________________ ____ / _______ ____________________ ____ / _______
Nom et mg (mm/aaaa) Nom et mg (mm/aaaa) Nom et mg (mm/aaaa)
___________________ ____ / _______ ___________________ ____ / _______ ____________________ ____ /_______
Nom et mg (mm/aaaa) Nom et mg (mm/aaaa) Nom et mg (mm/aaaa)
___________________ ____ / _______ ___________________ ____ / _______ ____________________ ____ / _______
Nom et mg (mm/aaaa) Nom et mg (mm/aaaa) Nom et mg (mm/aaaa)
___________________ ____ / _______ ___________________ ____ / _______ ____________________ ____ / _______
Nom et mg (mm/aaaa) Nom et mg (mm/aaaa) Nom et mg (mm/aaaa)
___________________ ____ / _______ ___________________ ____ / _______ ____________________ ____ / _______
Nom et mg (mm/aaaa) Nom et mg (mm/aaaa) Nom et mg (mm/aaaa)
___________________ ____ / _______ ___________________ ____ / _______ ____________________ ____ / _______
Nom et mg (mm/aaaa) Nom et mg (mm/aaaa) Nom et mg (mm/aaaa)
6) Souffrez-vous présentement d’autres conditions non mentionnées dans le présent questionnaire pour lesquelles vous désirez
être couvert?
Oui Non Si oui, précisez : _________________________________________________________________________________________
NOTES IMPORTANTES À AJOUTER AU DOSSIER
_____________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________
ANNEXER LES COPIES DES DIFFÉRENTS EXAMENS SUBIS AU COURS DES DOUZE(12) DERNIERS MOIS.
DÉCLARATION
Je déclare que tous les renseignements fournis dans ce questionnaire sont exacts et complets. Je comprends que si des informations médicales pertinentes sont omises
ou déguisées, l’Assureur pourra annuler la protection et/ou rendre ma police nulle et non avenue, et refuser toute réclamation.
Je comprends que tout changement dans l’état de santé (incluant un changement de médicament) survenu, entre la date à laquelle la demande d’assurance est remplie
et ma date d’entrée en vigueur, doit être rapporté à l’Assureur, à défaut de quoi, l’Assureur se réserve le droit de refuser mon admissibilité à l’assurance et rendre ma
police nulle et non avenue.
Je comprends qu’il est de ma responsabilité de divulguer tous mes états pathologiques passés et présents de même que tous les médicaments prescrits que je prends
actuellement tel que demandé dans ce formulaire. En cas d’incertitude, quant aux aspects d’un état pathologique passé ou présent ou d’un traitement médical, je dois
demander l’assistance de mon médecin avant de signer et d’envoyer ce questionnaire.
Les bénéfices payables en vertu de la police sont sujets à la réception de ce questionnaire dûment signé par le proposant.
SIGNATURE DU CLIENT : _____________________________________________________________ Date (jj/mm/aaaa) : ____/____/_______