Questionnaire médical détaillé

Questionnaire médical détaillé
(À COMPLÉTER PAR LE CLIENT LE MÉDECIN SI NÉCESSAIRE)
VOUS DEVEZ RÉPONDRE À TOUTES LES QUESTIONS
247, boul. Thibeau, Trois-Rivières
Québec, G8T 6X9
Tél : 819-377-1777
Sans frais : 1 800 268-9633
Téléc. : 819 377-6069
Numéro de proposition :
Nom : _____________________________________________
Âge : __________
Avez-vous fait usage de tabac au cours des 24 derniers mois?
Oui
Faites-vous usage de
Marchette, de
Chaise roulante ou de
Taille : __________
Poids : __________
Non
Vignette de stationnement dans vos déplacements?
1) Au cours des 24 derniers mois, avez-vous consulté un médecin et/ou été diagnostiqué et/ou reçu un Traitement médical, incluant une
médication sur ordonnance (incluant l’Aspirine) et/ou été hospitalisé pour une ou plusieurs des conditions suivantes (Sections A à G) :
A : CARDIAQUE
Trouble du rythme cardiaque
OUI
NON
Si oui, spécifiez ci-dessous :
Type : __________________________
Stimulateur cardiaque (Pacemaker)
Défibrillateur
Date de l’installation/changement (mm/aaaa) : ____ / _______
Pontage(s)
Nombre :_____ Date (mm/aaaa) : ____ / _______ Nombre :_____ Date (mm/aaaa) : ____ / _______
Veuillez fournir un test à l’effort récent si le ou les pontages ont eu lieu il y a plus de 10 ans.
Douleurs thoraciques/Angine
Avez-vous utilisé de la Nitroglycérine en vaporisateur au cours des 12 derniers mois?
Oui
Non
Infarctus/Crise cardiaque
Date (mm/aaaa) : ____ / _______
Date (mm/aaaa) : ____ / _______
Angioplastie(s)/Stent(s)
Nombre :_____ Date (mm/aaaa) : ____ / _______ Nombre :_____ Date (mm/aaaa) : ____ / _______
Veuillez fournir un test à l’effort récent si le ou les angioplasties ont eu lieu il y a plus de 10 ans.
Autre chirurgie cardiaque
Type de chirurgie : Valve
Biologique (porcine)
Mécanique
Autre (précisez) : _______________________________________________________________
Valvulopathie/Sténose aortique/
Grade (si sténose) :
Souffle cardiaque (autre que congénital)
Légère
Modérée
Sévère
Insuffisance cardiaque/Péricardite/
Cardiomyopathie
Veuillez fournir une échographie cardiaque récente (obligatoire pour couverture cardiaque)
Syncope
Date (mm/aaaa) : ____ / _______
Date (mm/aaaa) : ____ / _______
Veuillez fournir le résultat de tous les tests effectués
Blocage(s) artériel(s)
B : NEUROLOGIQUE
Accident vasculaire cérébral (AVC)
Veuillez fournir le résultat de la dernière coronarographie/angiogramme et le résultat d’un
test à l’effort récent
OUI
NON
Si oui, spécifiez ci-dessous :
Date (mm/aaaa) : ____ / _______
Séquelle(s)?
Oui
Date (mm/aaaa) : ____ / _______
Non Si oui, précisez : __________________________________________
Ischémie cérébrale transitoire (ICT)
Date (mm/aaaa) : ____ / _______
Sténose(s)/Blocage(s) carotides (cou)
Traitée(s) par chirurgie? :
Oui
Date (mm/aaaa) : ____ / _______
Non
Si oui, date (mm/aaaa) : ____ / _______
(Si non, veuillez fournir le dernier Doppler effectué)
Parkinson
Alzheimer/Démence
Autres
Précisez :______________________________________________________________________
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C : RESPIRATOIRE
OUI
MPOC/Emphysème/Bronchite
chronique/Fibrose pulmonaire
NON
Si oui, spécifiez ci-dessous :
Asthme
Autre (précisez) : ____________
Combien de pompes (inhalateurs) vous a-t-on prescrites? _______
Bronchite/Pneumonie
Avec hospitalisation Date (mm/aaaa) : ____ / _______
Sans hospitalisation Date du dernier épisode (mm/aaaa) : ____ / _______
Avez-vous été traité plus de 15 jours?
D : VASCULAIRE
OUI
NON
Lecture de TA : _____ / _____ mmHg
Embolie pulmonaire
Date (mm/aaaa) : ____ / _______
Thrombose/Phlébite
Date (mm/aaaa) : ____ / _______
Maladie vasculaire périphérique
Non
Si oui, spécifiez ci-dessous :
Hypertension artérielle
Anévrisme
Oui
Type :
Aorte abdominale
Traitement :
Non traité, dimension : ______
Anévrisme thoracique
Type :
Insuffisance veineuse
Anévrisme cérébral
Traité par endoprothèse
Traité par pontage
Autre (précisez) : __________________________________
Sténose des membres inférieurs
Traitée(s) par chirurgie? :
Oui
Non
(Si non, veuillez fournir le dernier Doppler effectué)
E : GASTRO-INTESTINALE
Diverticulose
OUI
NON
Si oui, spécifiez ci-dessous :
Avez-vous déjà eu une diverticulite?
Oui
Non Si oui, date (mm/aaaa) : ____ / _______
Calculs biliaires existants (pierres)
Maladie de Crohn/Colite ulcéreuse
Date de la dernière poussée (mm/aaaa) : ____ / _______ Avez-vous une stomie?
Oui
Non
Hémorragie gastro-intestinale /
Sang dans les selles
Date (mm/aaaa) : ____ / _______ Cause/Origine : ________________________________
Occlusion intestinale
Date (mm/aaaa) : ____ / _______ Cause :
_____________________________________
Ulcère
Cirrhose du foie/Hépatite
Pancréatite
F : CANCER
Chronique
OUI
Aiguë
NON
Date (mm/aaaa) : ____ / _______
Si oui, spécifiez ci-dessous :
Type de cancer : __________________________
Radiothérapie :
Fin des traitements (mm/aaaa)
____ / _______
Encore sous traitement
Chimiothérapie : Fin des traitements (mm/aaaa)
____ / _______
Encore sous traitement
Chirurgie :
Avez-vous eu d’autre(s) cancer(s)?
G : AUTRES
Oui
Date (mm/aaaa) : ____ / _______
Non
Si oui,
Type(s) : __________________________________
Date (mm/aaaa) : ____ / _______
Si oui,
Type(s) : __________________________________
Date (mm/aaaa) : ____ / _______
OUI
NON
Diabète avec médication orale
Si oui, spécifiez ci-dessous :
Diabète avec Insuline
Lecture de glycémie : ______mmol/L
Complication(s) diabétique(s)?
Oui
Hb glyquée : ______
Non
Si oui, précisez : ______________________________________________________________
Troubles rénaux/Insuffisance rénale
Créatinine : _______
Calculs urinaires/Calculs rénaux existants
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2) HOSPITALISATIONS et/ou CHIRURGIES et/ou VISITES À L’URGENCE : Veuillez indiquer toutes les chirurgies, hospitalisations et/ou visites à
l’urgence survenues durant les 3 dernières années.
Conditions
Raison du Séjour
Date (mm/aaaa)
Durée
___________________________________
Urgence
Hospitalisation
Chirurgie
____ / _______
________________
___________________________________
Urgence
Hospitalisation
Chirurgie
____ / _______
________________
___________________________________
Urgence
Hospitalisation
Chirurgie
____ / _______
________________
___________________________________
Urgence
Hospitalisation
Chirurgie
____ / _______
________________
3) Visites chez un spécialiste : Veuillez indiquer toutes les visites chez un spécialiste dans les 24 derniers mois :
Spécialité
Date dernière visite
______________________________
____ / _______
Raison de la visite
Routine
Symptôme(s)
Devez-vous le revoir?
Test(s)
Autre
Oui
Non
______________________________
____ / _______
Routine
Symptôme(s)
Test(s)
Autre
Oui
Non
______________________________
____ / _______
Routine
Symptôme(s)
Test(s)
Autre
Oui
Non
______________________________
____ / _______
Routine
Symptôme(s)
Test(s)
Autre
Oui
Non
4) Traitement(s)/Examen(s) futur(s) : Vous a-t-on prescrit des test(s), traitement(s) ou chirurgie(s) qui ne sont pas encore complétés?
Oui
Non
Si oui, précisez : ___________________________________________________________________________________
5) Inscrire la liste des médicaments qui vous sont actuellement prescrits, ainsi que le dosage et la date de la dernière modification de
dosage : incluant prescrit au besoin, pompes (inhalateurs), timbres (patch) et insuline.
___________________ ____ / _______
___________________ ____ / _______
___________________ ____ / _______
___________________ ____ / _______
___________________ ____ / _______
___________________ ____ / _______
____________________ ____ / _______
___________________ ____ / _______
___________________ ____ / _______
____________________ ____ / _______
___________________ ____ / _______
___________________ ____ / _______
____________________ ____ / _______
___________________ ____ / _______
___________________ ____ / _______
____________________ ____ / _______
Nom et mg
Nom et mg
Nom et mg
Nom et mg
Nom et mg
Nom et mg
(mm/aaaa)
(mm/aaaa)
(mm/aaaa)
(mm/aaaa)
(mm/aaaa)
(mm/aaaa)
Nom et mg
Nom et mg
Nom et mg
Nom et mg
Nom et mg
Nom et mg
(mm/aaaa)
(mm/aaaa)
(mm/aaaa)
(mm/aaaa)
(mm/aaaa)
(mm/aaaa)
____________________ ____ / _______
Nom et mg
(mm/aaaa)
____________________ ____ /_______
Nom et mg
Nom et mg
Nom et mg
Nom et mg
Nom et mg
(mm/aaaa)
(mm/aaaa)
(mm/aaaa)
(mm/aaaa)
(mm/aaaa)
6) Souffrez-vous présentement d’autres conditions non mentionnées dans le présent questionnaire pour lesquelles vous désirez
être couvert?
Oui
Non Si oui, précisez : _________________________________________________________________________________________
NOTES IMPORTANTES À AJOUTER AU DOSSIER
_____________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________
ANNEXER LES COPIES DES DIFFÉRENTS EXAMENS SUBIS AU COURS DES DOUZE(12) DERNIERS MOIS.
DÉCLARATION
Je déclare que tous les renseignements fournis dans ce questionnaire sont exacts et complets. Je comprends que si des informations médicales pertinentes sont omises
ou déguisées, l’Assureur pourra annuler la protection et/ou rendre ma police nulle et non avenue, et refuser toute réclamation.
Je comprends que tout changement dans l’état de santé (incluant un changement de médicament) survenu, entre la date à laquelle la demande d’assurance est remplie
et ma date d’entrée en vigueur, doit être rapporté à l’Assureur, à défaut de quoi, l’Assureur se réserve le droit de refuser mon admissibilité à l’assurance et rendre ma
police nulle et non avenue.
Je comprends qu’il est de ma responsabilité de divulguer tous mes états pathologiques passés et présents de même que tous les médicaments prescrits que je prends
actuellement tel que demandé dans ce formulaire. En cas d’incertitude, quant aux aspects d’un état pathologique passé ou présent ou d’un traitement médical, je dois
demander l’assistance de mon médecin avant de signer et d’envoyer ce questionnaire.
Les bénéfices payables en vertu de la police sont sujets à la réception de ce questionnaire dûment signé par le proposant.
SIGNATURE DU CLIENT : _____________________________________________________________
Date (jj/mm/aaaa) : ____/____/_______
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