Place de l`éducation dans la prise en charge du patient diabétique

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Place de l’éducation dans la prise en charge du patient diabétique dans le cadre
de l’organisation en réseau de santé.
(B. Salaün, J.G. Jasso Mosqueda, D. Aguilera, B. Roche, A. Chicoye)
Dès 1998, la Conférence nationale de santé souligne que le diabète, en France, et particulièrement le diabète non insulino-
dépendant, constitue un problème majeur de santé publique qui doit bénéficier de mesures particulières sur le plan de la
prévention, du dépistage, du suivi clinique et thérapeutique. Des recommandations ont été émises afin de : mieux informer
sur la maladie, mieux dépister les personnes à risque, inciter les acteurs de santé intervenant autour du diabétique à
proposer un cahier des charges assurant une chaîne de soins pluridisciplinaire qui coordonne leurs différentes
interventions. Le réseau de santé "VICHY-DIABETE" consiste à formaliser une coopération entre professionnels de
santé, avec comme objectif principal de développer un programme d'éducation structuré et coordonné, destiné aux
patients diabétiques résidant dans le bassin de vie de Vichy. Afin d’identifier les besoins des praticiens et des patients
dans le dépistage, la prévention et la prise en charge du diabète et de ses complications d’une part et de les hiérarchiser
d’autre part, une enquête ad hoc transversale a été effectuée auprès des médecins spécialistes participant à la phase
constitution du réseau et d’un échantillon de patients hospitalisés ou suivis par le « pole métabolique » de l’hôpital de
Vichy.
Pour la plupart, les médecins spécialistes interrogés (n=10) considèrent que le dépistage, la prévention, la prise en charge
des complications du diabète à Vichy et ses environs dans le cadre de leur spécialité sont à l’heure actuelle insuffisants.
Les causes sont communes, il s’agit de difficultés qui sont liées : à la pathologie, au patient diabétique lui-même
(indiscipline, passivité, assistanat), à une éducation insuffisante des patients, à la relation médecin-patient, à l'absence de
reconnaissance des actes et des acteurs médicaux, au manque de coordination dans l’organisation des soins, aux
ressources insuffisantes. Pour les médecins le diabète rend difficile le dépistage, la prévention et la prise en charge des
complications car il s’agit d’une maladie : lourde, insidieuse, silencieuse, peu symptomatique à ses débuts, associée le
plus souvent à des co-morbidités, elle implique des changements du mode de vie des patients et de leur comportement.
Parmi les difficultés identifiées propres au patient se trouvent : la connaissance insuffisante du diabète et de ses
complications, la pauvre réception au risque, le désintérêt pour la prévention secondaire car les complications sont
tardives, le besoin d’informations adaptées à sa situation socio-économique, une pauvre réactivité, une compliance
insuffisante.
Quarante deux patients ayant consulté ou ayant été hospitalisés pour diabète ont été étudiés. La moyenne d’évolution de la
maladie était de 9 ans et 3 mois, avec une médiane de 5 ans. 6/42 (14%) patients sont traités par insuline seule, 7/42
(16,5%) par des ADO seuls, 28/42 (65%) par insuline et ADO et 2/42 (4,5%) par régime seul. Un peu plus de la moitié
(54%) a eu un contact avec la structure d’éducation du pôle métabolique de l’hôpital de Vichy. Un malade sur deux
affirme ne pas avoir changé ses habitudes après le diagnostic du diabète, pour ceux qui ont changé leurs habitudes,
presque la totalité des changements sont intervenus dans l’alimentation. Les raisons exprimées par les patients d’un «non-
changement»de leurs habitudes sont : le fait que le diabète est une maladie indolore, sans gêne et sans symptômes et sans
gravité (il y a plus grave), qu’il s’agit d’une complication « normale du vieillissement ». Ils citent aussi un manque
d’information, une méconnaissance des risques, ne pas avoir été suffisamment sensibilisés au problème, un refus d’obéir
aux «docteurs», la certitude de pouvoir s’assumer soi-même, l’acceptation de la maladie, ou qu c’est le conjoint qui a
changé les habitudes (l’épouse). La «non-compréhension» de ce qui est dit par le médecin est due à l’utilisation de termes
trop «médicaux» ou techniques, au manque de temps du médecin, aux informations imprécises, rapides, trop abondantes
dans le temps de la consultation. Parmi les patients qui déclarent avoir toujours compris les explications du médecin,

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94% (15/16) de ceux-ci, ils n’ont pris conscience des conséquences du diabète sur l’état de santé qu’une fois
hospitalisés ou ayant présenté des complications. Parmi les personnes ayant été capables d’indiquer le moment de la
prise de conscience des risques du diabète (32/42), celle-ci a eu lieu lors d’une hospitalisation pour déséquilibre,
complications ou changement de traitement, lors d’une complication liée au diabète ou lors du changement de traitement
(passage à l’insuline).
Plus de 3/4 des patients (79%) connaissent un autre diabétique, et plus de la moitié de ces derniers lui ont parlé du diabète.
Les sujets traités tournent principalement autour de : l’alimentation, la diététique et le traitement, les doses et les
injections d ’insuline, les conséquences de la maladie sur le moral, les contraintes quotidiennes, l’hygiène de vie, la
nécessité d’être rassuré, le risque d’hypoglycémie. Les facteurs de risque n’ont été abordés que par un patient. La mesure
du risque perçu lié au diabète sur une EVA (0-100) montre que la perception du risque est légèrement plus élevée pour
ceux qui ont changé de comportement (71 vs 68) par rapport à ceux qui n’ont pas changé leurs habitudes, mais cette
différence n’est pas significative (p=0.48). Par contre pour ceux qui pensent que le diabète peut avoir des conséquences
sur l’état de santé le niveau de risque est de 77 contre 30 pour les autres (p=0,004). La perception du risque est plus élevée
dans le groupe de diabétiques sous insuline et/ou ADO par rapport à celle des patients de type 2 traités par ADO (90 vs
62) mais ces différences ne sont pas significatives.
Les deux enquêtes sont convergentes. Les seuls sujets d ’éducation retenus par les patients tournent autour de
l’alimentation, de la surveillance et des gestes nécessaires au traitement (insuline). Les facteurs de risque
cardiovasculaires, les complications telles que le pied diabétique et la réactivité au problème n’ont presque jamais été
évoquées par les patients. La prise de conscience par le patient de la gravité de la maladie intervient de façon tardive. La
meilleure compréhension du message éducatif par le patient est le point clé d’une meilleure observance, d’un recours aux
soins réguliers le plus précocement possible à compter du diagnostic et d’une amélioration de la relation médecin-malade.
La compréhension de la pathologie par le patient est un point majeur dans la prise en charge globale du diabète.