autonomie : quelle nutrition

« AUTONOMIE : QUELLE NUTRITION ? »
Introduction :
L’alimentation permet de couvrir nos différents besoins qualitatifs et quantitatifs en
nutriments, mais aussi de développer des liens sociaux et affectifs.
La France dispose de nombreuses ressources alimentaires, ce qui permet à la grande majorité
de la population de ne pas souffrir de sous-alimentation.
Les sujets âgés ( dont l’âge est supérieur à 65 ans ) représente une population en pleine
expansion : 20% en l’an 2000, environ 33% en 2030.
Parmi cette population, on peut distinguer des sujets âgés en bonne santé ( environ 65% ), des
sujets âgés fragiles ( environ 20% ) et des sujets âgés malades ( environ 15%). Ceux-ci ont un
risque de 50% de dénutrition protéino-énergétique, d’où l’importance de corriger la
malnutrition le plus rapidement possible. Chez les personnes âgées en bonne santé seulement
4% présentent une dénutrition.
Sujets âgés en bonne santé :
Ils représentent : 80% des 70 ans
65% des 80 ans
20 à 25% des 90 ans
VIEILLISSEMENT PHYSIOLOGIQUE
LES SENS
On constate une modification du goût et de l’odorat qui entraîne une modification du
comportement alimentaire.
le goût : les bourgeons du goût sont modifiés entraînant une baisse du seuil de la perception
du goût, plus important pour le salé, ensuite l’amer, l’acide et en dernier le sucré, ainsi qu’une
baisse de la discrimination des saveurs.
L’odorat : baisse de la capacité à percevoir les odeurs et baisse de la capacité à discriminer les
odeurs.
En conséquence l’appétit baisse, les préparations étant perçues comme fades, d’où l’intérêt
d’utiliser des épices, des aromates, de choisir des fruits mûrs…
L’APPETIT
Il existe une dysrégulation de l’appétit, c’est-à-dire une incapacité à adapter sa consommation
alimentaire aux consommations antérieures, aussi bien à court terme qu’à long terme :
Si une personne âgée prend un aliment avant le repas, il n’y a pas de modification de la
consommation au repas suivant.
Lors d’une restriction calorique il n’y a pas de phénomène de rattrapage par la suite, donc la
perte de poids est très lentement corrigée ; de même après une alimentation forcée il n’y a pas
de baisse de la consommation, donc le gain de poids n’est pas spontanément perdu.
En conséquence le plaisir et la consommation alimentaire baisse petit à petit sans que le sujet
âgé s’en rende compte. Il peut survenir des subcarences chez les personnes âgées en bonne
santé, notamment au niveau de certaines vitamines (B6, B1, B9, C).
FONCTIONS NUTRITIONNELLES ET METABOLIQUES
digestion et absorption : ralentissement de la vidange gastrique et baisse des sécrétions acides
gastriques, mais peu de diminution d’absorption.
métabolisme :
glucose :
retard de la sécrétion post-prandiale d’insuline
résistance périphérique à l’insuline
anomalie des transporteurs musculaires de glucose qui entraîne une moindre entrée de glucose
au niveau musculaire et un moindre stockage sous forme de glycogène, essentiellement chez
les personnes âgées qui ont une augmentation de la masse abdominale ( ( phénomène peu
important chez les sujets minces ).
Lipides :
Augmentation du cholestérol total avec baisse du HDL, plus important chez les sujets ayant
une masse adipeuse abdominale augmentée.
Protides :
Baisse de l’anabolisme protidique à la suite d’un repas protéiné.
Energie :
La dépense énergétique de repos est peu modifiée chez le sujet âgé en bonne santé, corrélée à
la masse musculaire.
La dépense de thermogénèse liée à la prise alimentaire n’est pas modifiée.
La dépense liée à l’activité physique est augmentée ( à activité égale les besoins en énergie
sont plus élevés que chez l’adulte ), donc il faut être vigilant envers la personne âgée sportive
qui ne mange souvent pas d’avantage que le sédentaire, d’où un risque de malnutrition.
BESOINS DES SUJETS AGES EN BONNE SANTE
Les besoins énergétiques ne diminuent pas chez le sujet âgé, ils sont comparables à ceux de
l’adulte et majorés en cas d’activité physique importante.
Besoins sujet adulte
Besoins sujet âgé
Calories
Protéines (g/kg/jour)
Fibres (g/jour)
Eau (litre)
Répartition
Homme : 2500 en moyenne
Femme : 2000 en moyenne
1 à 1,2
30 à 40
2à3
P : 12 à 15%
L : 30 à 35%
G : 50 à 55%
Besoins sujet adulte
Homme : 2100
Femme : 1800
1 à 1,2
20 à 25
2
P : 12 à 15%
L : 30 à 35%
G : 50 à 55%
Vitamines
E (mg)
C (mg)
A (µg rétinol)
B1(mg)
B2 (mg)
B3 (mg niacine)
B5 (mg)
B6 (mg)
B8 (µg)
B9 (mg)
B12 (mg)
Homme/Femme
12
110
800/600
1,3/1,2
1,6/1,5
14/11
5
1,8/1,5
50
330/300
2,4
15 à 20
100
700
1,3
1,5
15
10
2,2
100 à 300
400
3
Minéraux
Sodium (g)
Potassium (g)
Calcium (mg)
Phosphore (mg)
Magnésium (mg)
Zinc (mg)
Fer (mg)
Cuivre (mg)
Iode (µg)
Chrome (µg)
Sélénium (µg)
Homme/Femme
4/3
3,5/3
900
750
420/360
12/10
9/16
2/1,5
150
65/55
70
4
3
1200
800
420
15
10
2
150
125
80
Il est important de conserver une alimentation diversifiée qui apporte au minimum 1800
Calories pour les femmes et 2100 Calories pour les hommes.
Il faut éviter toute restriction d’apport ( calorique, sodé...), surtout au long court.
En cas de surpoids il faut rééquilibrer la ration souvent mal équilibrée.
Ne pas oublier non plus la pratique d’un exercice physique régulier, qui permet de bien
s’oxygéner, d’améliorer le coeur, les vaisseaux et les fonctions cérébrales, d’entretenir le
corps, la mobilité, de limiter la perte osseuse et de stimuler l’appétit et le transit.
Il faut puiser dans les différents groupes d’aliments :
lait et produits laitiers : apport en protéines, calcium, vitamine A et B, vitamine D pour les
produits entiers (carence fréquente qui accentue l’ostéoporose). L’apport en calcium doit être
important pour prévenir l’ostéoporose, surtout chez les femmes ménauposées.
Nécessité de consommer 1 produit à chaque repas
viande-poisson-oeuf : apport en protéines, fer (héminique), vitamine A et B, vitamine D.
Nécessité d’un apport par jour, privilégier les poissons gras riches en oméga3.
légumes et fruits : apport en fibres, vitamine C (favorise l’absorption du fer), Bcarotène,
calcium, magnésium, potassium, fer (non héminique) ; nécessaire de consommer au moins un
légume cuit par jour et une crudité par repas.
pain-féculents-céréales : apport d’énergie (glucides), de protéines, minéraux, fibres et
vitamine B ; nécessaire de consommer un féculent par jour et du pain à chaque repas.
matières grasses : apport d’énergie, de vitamine A et D (MG animale), de vitamine E et acides
gras essentiels (MG végétales)
Il est important de ne pas faire de régime hypocholestérolémiant trop strict chez les personnes
âgées, sauf pour les sujets à risque. Consommer chaque jour environ 10 à 20 g de beurre et 20
à 30 g d’huiles, en variant les origines.
produits sucrés : source d’énergie et de plaisir, ils peuvent être consommer en quantité
raisonnable.
Boissons : il convient d’être vigilant car avec l’âge la sensation de soif diminue, le rein retient
moins bien l’eau et la quantité d’eau contenue dans le corps est moindre, d’où un risque de
déshydratation. Les besoins sont de 30 ml/kg soit au moins 1,5 litre par jour (éviter de trop
boire au moment du repas afin de ne pas trop diluer les sucs gastriques).
Exemple de quantité journalière à 2000 Calories ( 75 g de protéines, 70 g de lipides, 270 g de
glucides ) :
Viande, poisson, oeuf : 100 g
Pain : 150 g
Pomme de terre ou équivalent : 250 g
Lait : ½ litre + 2 yaourts
Fromage : 30 g
Légumes verts : 400 g
Fruits : 200 g
Sucre : 50 g
Huile : 20 g + beurre : 20 g
Exemple de répartition journalière de cette ration :
Petit déjeuner :
Lait 300 ml + sucre 5 g
Pain 50 g + beurre 10 g + confiture 20 g
1 yaourt + 10 g de sucre
midi :
crudités + huile 10 g
viande, poisson, oeuf : 100 g + 10 g d’huile
féculents 200 g ou légumes verts 200 g + 5 g de beurre
fromage : 30 g
1 fruit : 100 g
pain 30 g + boisson
goûter :
entremet avec lait 200 ml et céréales 30 g (=40 g de pain) + sucre 10 g
+ boisson
soir :
potage avec 50 g de pomme de terre et légumes verts
féculents ou légumes verts , selon le repas de midi, + 5 g de beurre
1 yaourt + 10 g de sucre
1 fruit : 100 g
pain 30 g + boisson
LES ELEMENTS DE SURVEILLANCE
Marqueurs anthropométriques : poids, IMC, périmètre du mollet et circonférence brachiale (
évaluation de la masse musculaire ), épaisseur des plis cutanés pour la masse grasse.
Une perte de 2 kg en 1 mois ou de 4 kg en 6 mois est signe de dénutrition
Une IMC inférieure à 21 indique une malnutrition modérée, une IMC inférieure à 17 indique
une malnutrition sévère. IMC = poids (kg) / taille2 (m2).
Apports alimentaires : nombre de repas, nombre de plats par repas, capacité à préparer les
repas, capacité à s’alimenter seul, fréquence de consommation de certains produits par jour (
viande, laitages, fruits et légumes ...)
marqueurs biologiques : albuminémie, CRP
Un taux d’albumine compris entre 30 et 35 g/l ou un taux de pré-albumine compris entre 140
et 220 mg/l (normale = 300 mg/l) indique une dénutrition modérée ; un taux d’albumine
inférieur à 38 g/l doit faire penser à une malnutrition débutante (normale = 42 g/l)
Une dénutrition sévère est indiquée par un taux d’albumine inférieur à 30 g/l ou un taux de
pré-albumine inférieur à 140 mg/l.
La CRP indique le degré d’inflammation, elle doit être inférieure ou égale à 5 mg/l
marqueurs médico-sociaux : entourage social, fonctions cognitives
Le test de dépistage le plus utilisé est le MNA ( Mini Nutritional Assessment ) :
MNA de dépistage
A perte d’appétit récente (<3 mois)
0= anorexie grave
1= anorexie modérée
2= pas d’anorexie
B perte récente de poids (<3 mois)
0= perte de poids >3 kg
1= ne sait pas
2= perte de poids entre 1 et 3 kg
3= pas de perte de poids
C motricité
0= du lit au fauteuil
1= autonomie à l’intérieur
2= sort du domicile
D maladie aiguë ou stress psychologique
lors des 3 derniers mois
0= oui
1=non
E problèmes neuropsychologiques
0= démence ou dépression grave
1= démence ou dépression modérée
2= pas de problème psychologique
F index de masse corporelle
0= IMC<19
1= 19<IMC<21
2= 21<IMC<23
3= IMC>23
TOTAL
Si le total des scores A à F est inférieur à 12 il faut faire un MNA complet.
MNA complet
G le patient vit-il de façon indépendante à
domicile ?
0= non
1= oui
H plus de 3 médicaments ?
0= non
1= oui
I escarres ou plaies cutanées ?
0= non
1= oui
J combien de véritables repas le patient prend-il par jour ?
0= 1 repas
1= 2 repas
2= 3 repas
K consomme-t-il :
. 1 fois par jour au moins des produits laitiers ? O/N
. 1 fois par semaine des oeufs ou des légumineuses ? O/N
. chaque jour de la viande, du poisson ou de la volaille ? O/N
0= si 0 ou 1 oui
0,5 = si 2 oui
1= si 3 oui
L consomme-t-il 2 fois par jour au moins des fruits ou des légumes ?
0= non
1= oui
M combien de verres de boissons consomme-t-il par jour ( eau, jus de fruits, café, thé, lait,
vin, bière...) ?
0= moins de 3 verres
0,5 = de 3 à 5 verres
1= plus de 5 verres
N manière de se nourrir
0= nécessite une assistance
1= se nourrit seul avec difficulté
2= se nourrit seul sans difficulté
O le patient se considère-t-il bien nourri ?
0= manutrition grave
1= ne sait pas ou malnutrition modérée
2= pas de problème de malnutrition
P le patient se sent-il en meilleure ou en moins bonne santé que la plupart des personnes de
son âge ?
0= moins bonne
0,5= ne sait pas
1= aussi bonne
2= meilleure
Q circonférence brachiale ( en cm )
0= CB<21
0,5= CB entre 21 et 22
1= CB>22
R circonférence du mollet ( en cm )
0= CM<31
1= CM>31
TOTAL
Si le résultat est compris entre 17 et 23,5, il y a un risque nutritionnel.
Un résultat inférieur à 17 est signe de dénutrition.
Sujets âgés fragiles
Les personnes âgées deviennent fragiles de plus en plus tardivement, surtout après 80 années.
On assiste à une baisse de l’activité, aussi bien physique qu’intellectuelle ou sociale, qui
entraîne une baisse de la consommation alimentaire avec risque de carences, surtout en
micronutriments et parfois en protéines. Il faut être vigilant surtout si l’activité physique est
conservée.
La consommation alimentaire baisse dans la plupart des cas. La polymédication liée à la
polypathologie peut avoir des conséquences sur la nutrition du patient.
La fragilisation augmente les perturbations métaboliques ( goût, odorat, appétit) entraînant
une modification importante de la consommation alimentaire avec rejet de certains aliments :
viande, fruits, légumes…. L ‘équilibre alimentaire se trouve ainsi modifié avec risques de
désordres métaboliques : troubles glycémiques entraînant un diabète, baisse de l’anabolisme
protidique entraînant une sarcopénie, augmentation des troubles du transit avec constipation.
Il existe souvent un état dépressif associé.
La baisse des apports en micronutriments protecteurs et l’augmentation des processus
oxydatifs entraînent une accélération du processus de vieillissement, avec augmentation de la
production des radicaux libres d’où une altération cellulaire.
Le déficit immunitaire engendre une baisse des capacités de défense du sujet âgé en cas
d’agression.
Les besoins sont au moins aussi important que ceux du sujet âgé en bonne santé :
30 à 35 Calories/kg/jour
1,2 à 1,5 g de protéines/kg/jour.
Les besoins en anti-oxydants ( vitamines A, E, C, B6, B9, B12, zinc, sélénium) sont peut-être
augmentés, mais pour l’instant il n’existe pas d’études sur la quantité précise. On sait que de
très fortes quantités de vitamine E entraîne une baisse de la production des radicaux libres.
Le sujet âgé malade
La maladie entraîne une fragilisation importante difficilement réversible, d’où un état
polypathologique ( organes usés, troubles métaboliques non équilibrés).
Les sujets âgés institutionnalisés sont souvent des sujets âgés malades. L’hypercatabolisme a
pour conséquence une mobilisation des réserves nutritionnelles de l’organisme ( masse
musculaire protéique, masse graisseuse, masse osseuse calcique) d’où des modifications :
sur la composition corporelle : baisse des réserves nutritionnelles notamment baisse des
réserves protéiques d’où perte de poids. Même après la guérison il est difficile de refaire des
réserves, donc maladie après maladie les réserves s’épuisent, avec apparition d’une sarcopénie
(fonte importante de la masse musculaire) et si le processus continue une cachectie (perte
aussi de la masse grasse)
sur le métabolisme : hypoinsulinisme, catabolisme musculaire et osseux avec un diabète
transitoire, une fonte musculaire et osseuse.
Besoins nutritionnels : il faut apporter au sujet âgé malade des protéines en quantité suffisante
et l’énergie nécessaire à leur métabolisme, ce qui nécessite souvent une alimentation
artificielle, entérale ou parentérale : 35 à 45 Calories/kg/jour
1,5 à 2 g de protéines/kg/jour
besoins en anti-oxydants multipliés par 2 ou 3 (car hyperproduction de radicaux libres).
L’apport en glucides doit être important pour permettre le métabolisme protidique, d’où un
risque de diabète transitoire.
La phase de convalescence est très importante pour reconstruire les réserves et est 3 à 4 fois
plus longue que la phase aiguë. Les besoins à ce moment-là sont ceux du sujet âgé fragile.
Cas particulier de la maladie d’Alzheimer
La maladie d’Alzheimer est la démence la plus fréquemment rencontrée chez la personne
âgée. L’alimentation peut jouer un rôle à titre préventif ( un déficit en vitamine B et
antioxydants pourrait favoriser le processus de survenue de cette maladie ), ainsi que lutter
contre les complications liées à cette maladie.
Il est important de surveiller le poids de près ( pesée toutes les 1 à 2 semaines ).
Les causes de perte de poids peuvent être nombreuses : difficulté à faire les courses, les repas,
à déterminer ses envies, à rythmer ses repas... Des troubles du comportement alimentaire sont
souvent présents : dysfonctionnement dans les systèmes de régulation des prises alimentaires,
contrôle de la faim et la satiété perturbé.
Par ailleurs les besoins énergétiques sont augmentés, à cause d’un hypercatabolisme
secondaire aux désordres métaboliques.
L’entourage joue un rôle important et doit lui-même avoir une bonne hygiène de vie.
Quelques recommandations :
avoir un apport calorique correct : environ 2100 Calories pour les hommes et 1800 pour les
femmes.
- consommer des protéines de bonne qualité : les acides aminés essentiels sont apportés par le
groupe des viandes-poissons-oeufs et des produits laitiers ; quand un dégoût de la viande
s’installe, il faut penser à enrichir les préparations avec du lait en poudre, du gruyère rapé
jaune d’oeuf... L’apport en protéines d’origine animale doit rester supérieur à l’apport en
protéines végétales.
apport en acides gras oméga3 quotidien : les études concernant leur action sont en cours, mais
il semblerait que les oméga3 limitent l ‘évolution de la maladie d’Alzheimer, alors qu’un
déficit aggrave la maladie ( altération des fonctions et des structures des membranes des
neurones ).
- Les apports en vitamine B doivent être couverts , notamment au niveau B6, B9, B12 ; en cas
de déficit risque d’apparition de troubles neurologiques et d’anémie avec risque cérébrovasculaire.
- l’alimentation doit être riche en antioxydants : vitamine E, C, Bcarotène
L’augmentation du taux des radicaux libres entraîne une dégénérescence neurologique et un
apport supplémentaire en vitamine E pourrait ralentir l’évolution de cette maladie (mais à
dose élevée la vitamine E peut devenir pro-oxydante ).
Les flavonoïdes pourraient également diminuer le risque de démence.
ne pas oublier les apports hydriques ( perte de sensation de soif ).
L’alimentation peut permettre de bien structurer la journée et de créer des liens sociaux. Elle
doit être saine et variée pour couvrir les besoins nutritionnels, sans oublier d’apporter le
plaisir de manger.
Conclusion
On a souvent sous-estimé les besoins de la personne âgée, alors qu’ils restent importants
même si l’activité physique diminue.
En institution on se retrouve souvent devant des patients anorexiques pour qui les habitudes
alimentaires sont bouleversées par l’hospitalisation, et dont les désirs ne sont pas
suffisamment pris en compte. Il devient difficile en pratique d’arriver à la ration calorique
souhaitée, le recours aux compléments alimentaires est souvent indispensable.
Il faut souligner l’importance d’une prise en charge précoce pour corriger la dénutrition le
plus rapidement possible afin d’améliorer le pronostic.
Ne pas oublier que le moment du repas doit être un moment de plaisir.
Bibliographie
- Traité de nutrition clinique de l’adulte – Arnaud Basdevant / Martine Laville / Eric
Lerebours – éditions Flammarion Médecine-Sciences, 2001
Nutrition de la personne âgée – M.Ferry / E.Alix – éditions Masson
Nutrition : principes et conseils – Laurent Chevallier – éditions Masson , 2005