OncoGeneDx Test Requisition Form

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OncoGeneDx Test Requisition Form
Account # Account Name
Patient Information
First name Last name
Gender ❒ Male ❒ Female Date of birth (mm/dd/yy) _________________
Ancestry ❒ Caucasian ❒ Eastern European ❒ Northern European
❒ Western European ❒ Native American ❒ Middle Eastern
❒ African American ❒ Asian ❒ Pacific Islander
❒ Caribbean ❒ Central/South American
❒ Ashkenazi-Jewish ❒ Hispanic ❒ Other: ________
Mailing address
City State Zip code
Home phone Work phone
Clinical Information
DETAILED MEDICAL RECORDS MUST BE ATTACHED
Clinical Diagnosis: _____________________________________________________
ICD-9 Codes: ____________________________________Diagnosis Age(s): ______
Clinical History
❒ No Personal History of Cancer
❒
Breast Neoplasm(s)
❒ Bilateral ❒ Two Primaries ❒ Age(s) at Dx _____________________
Pathology:
❒ ER +/- ❒ PR +/- ❒ H2N +/- ❒ Invasive Ductal ❒ Invasive Lobular
❒ DCIS ❒ LCIS ❒ Other: _______________________________________________________________
Ovarian Neoplasm(s)
❒ Age(s) at Dx ___________________________________________________
Pathology:
❒ Serous ❒ Mucinous ❒ Endometrioid ❒ Clear Cell
❒ LMP/Borderline ❒ Other: _____________________________________________________________
Endometrial Neoplasm(s)
❒ Age(s) at Dx ___________________________________________________
Pathology:
❒ Serous ❒ Mucinous ❒ Endometrioid ❒ Clear Cell
❒ Sarcoma ❒ Other: ______________________________________________________________________
Pancreatic Neoplasm(s)
❒ Age(s) at Dx ___________________________________________________
Pathology:
❒ Adenocarcinoma ❒ IPMN ❒ Neuroendocrine ❒ Other: ______________________
Prostate Neoplasm(s)
❒ Age(s) at Dx_______________Gleason Score _______________
Pathology:
❒ Adenocarcinoma ❒ Other: ____________________________________________________________
Renal Neoplasm(s)
❒ Age(s) at Dx ___________________________________________________
Pathology:
❒ Clear Cell ❒ Transitional Cell ❒ Chromophobe ❒ Oncocytoma
❒ Papillary ❒ Other: ______________________________________________________________________
Endocrine Neoplasm(s)
❒ Age(s) at Dx ___________________________________________________
❒ Thyroid Pathology: ________________________________________________________________________
❒ Pheochromocytoma Location: __________________________________ ❒ Bilateral
❒ Paraganglioma Location: _____________________________________________________________________________
Colorectal Neoplasm(s)
❒ Age(s) at Dx ___________________________________________________
Location: ❒ Right ❒ Left ❒ Transverse ❒ Rectum
Pathology:
❒ Mucinous ❒ Signet Ring Cell ❒ Medullary Growth Pattern
❒ Neuroendocrine ❒ Other: ____________________________________________________
Tumor Studies:
MSI: ❒ Not Done ❒ High ❒ Stable ❒ Low
IHC: ❒ Not Done ❒ Present
Absent IHC of: ❒ MLH1 ❒ MSH2 ❒ MSH6 ❒ PMS2
MLH1 Methylation: Not Done Methylated - Tumor Only
❒ Methylated - Tumor and Normal Tissue ❒ Unmethylated
BRAF V600E: ❒ Not Done ❒ Present ❒ Absent
Polyps:
❒ Adenomatous - total # _______________________ Peutz-Jeghers - total # ______________________
❒ Hyperplastic - total # _________________________ Hamartomatous - total # ___________________
❒ Juvenile - total # ______________________________ Other:_________ - total # __________________
Other GI Neoplasm(s)
❒ Age(s) at Dx ___________________________________________________
Location:
❒ Small Bowel ❒ Ampulla of Vater ❒ Bile Duct ❒ Gallbladder
❒ Esophagus ❒ Stomach ❒ Liver ❒ Appendix ❒ Other: __________________
Pathology: _______________________________________________________________________________________
❒ Other Features/Findings: _______________________________________________________________________________
Other Neoplasm(s) __________________________________ Age(s) at Dx ______________
Previous Genetic Testing History
❒ No History of Genetic Testing ❒ Patient Tested ❒ Relative Tested: _________________
❒ Gene(s) Tested: ______________________________________________________________
❒ Negative ❒ Positive ____________________ ❒ VUS _________________________
Family History of Cancer
(Please indicate if Bilateral, Premenopausal, or Triple Negative Breast Cancer)
❒ No Known Family History ❒ Pedigree Attached ❒ Adopted
Relationship Maternal Paternal Cancer Site Age at Diagnosis
________________ ❒ ❒ ___________________________ ___________
________________ ❒ ❒ ___________________________ ___________
________________ ❒ ❒ ___________________________ ___________
________________ ❒ ❒ ___________________________ ___________
________________ ❒ ❒ ___________________________ ___________
For GeneDx Use Only
Ordering Physician Information
Physician NPI #
Genetic Counselor
Street address 1
Street address 2
City State Zip code
Phone Fax (important)
Email Beeper
Signature Date
Additional Reporting Address
Physician/Genetic Counselor
Mailing address
City State Zip code
Phone Fax (important)
Email Beeper
Sample Information
Medical record # Specimen ID Date sample obtained (mm/dd/yy)
Specimen Type
❒ Blood in EDTA (2 tubes, 5-6 mL each in lavender top tube)
❒ DNA (>20 ug): Tissue source _____________ concentration__________ (ug/ml)
total Volume ________________(ul)
❒ Other __________________________(Call lab)
Patient has had a bone marrow transplant ❒ Yes ❒ No
Patient is under active chemotherapy now ❒ Yes ❒ No ❒ Unknown
Patient has undergone radiation therapy ❒ Yes ❒ No ❒ Unknown
Tranfusion/Bone Marrow Transplant
Patient has undergone serial blood transfusions ❒ Yes ❒ No ❒ Unknown
Date of last transfusion ____/____/____
(must be at least 2 weeks prior to blood draw for testing)
Type of transfusion:
❒ Packed red blood cells ❒ Autologous Transplant
❒ Platelet ❒ Other: _______________________________________
Consentement du patient
J’ai lu le document intitulé Consentement éclairé et je donne la permission à GeneDx d’effectuer le test
génétique tel que décrit. Je permets également que mon échantillon et mes informations cliniques soient utilisés
dans des études anonymes de GeneDx ou pour publication, si approprié. Mon nom et les autres informations
personnelles pouvant m’identifier ne seront pas utilisés ni liés aux résultats de toute étude ou publication.
Cochez cette case, si vous voulez vous retirer des études de recherche.
Je collaborerai pleinement avec GeneDx en fournissant tous les documents nécessaires pour la facturation
aux assurances ou les appels. Je comprends que je suis responsable d’envoyer à GeneDx toute somme
que je reçois directement de mon assureur en paiement pour ce test. Des frais raisonnables de
recouvrement ou des honoraires d’avocat, y compris les frais de dépôt et de service, seront facturés
si le compte est envoyé à la collecte, mais ces frais ne dépasseraient pas les montants permis par la
loi de l’État/la province.
Signature du patient ici: __________________________________________
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10th PROOF

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OncoGeneDx Hereditary Cancer Testing
Account # Account Name
OncoGeneDx - Hereditary Cancer Panels
❒ B361-7 BRCA1/2 Ashkenazi Founder Mutation Panel
(BRCA1/2 Targeted Mutation Analysis (BRCA1 c.68_69delAG [also known as 185delAG or 187delAG], c.5266dupC [also known as 5382insC or 5385insC] and BRCA2 c.5946delT
[also known as 6174delT]))
Reflex (if negative) to test code: ___________________
❒ B362-5 BRCA1 and BRCA2 Sequencing and Deletion Duplication Analysis
Reflex (if negative) to test code: ___________________
❒ B502-6 BRCA1 and BRCA2 Sequencing
Reflex (if negative) to test code: ___________________
❒ B501-8 BRCA1 and BRCA2 Deletion and Duplication
Reflex (if negative) to test code: ___________________
❒ B275 Comprehensive Cancer Panel (29 Genes)
(APC, ATM, AXIN2, BARD1, BMPR1A, BRCA1, BRCA2, BRIP1, CDH1, CDK4, CDKN2A, CHEK2, EPCAM*, FANCC, MLH1, MSH2, MSH6, MUTYH, NBN, PALB2, PMS2, PTEN, RAD51C,
RAD51D, SMAD4, STK11**, TP53, VHL, XRCC2)
❒ B521-6 Breast Cancer High Risk Panel (6 Genes)
(BRCA1, BRCA2, CDH1, PTEN, STK11**, TP53)
❒ B273 Breast/Ovarian Cancer Panel (21 Genes)
(ATM, BARD1, BRCA1, BRCA2, BRIP1, CDH1, CHEK2, EPCAM*, FANCC, MLH1, MSH2, MSH6, NBN, PALB2, PMS2, PTEN, RAD51C, RAD51D, STK11**, TP53, XRCC2)
❒ B522-4 Lynch/Colorectal High Risk Panel (7 Genes)
(APC, EPCAM*, MLH1, MSH2, MSH6, MUTYH, PMS2)
❒ B274 Colorectal Cancer Panel (17 Genes)
(APC, ATM, AXIN2, BMPR1A, CDH1, CHEK2, EPCAM*, MLH1, MSH2, MSH6, MUTYH, PMS2, PTEN, SMAD4, STK11, TP53, XRCC2)
❒ B344-3 Endometrial Cancer Panel (11 Genes)
(BRCA1, BRCA2, CHEK2, EPCAM*, MLH1, MSH2, MSH6, MUTYH, PMS2, PTEN, TP53)
❒ B343-5 Pancreatic Cancer Panel (16 Genes)
(APC, ATM, BRCA1, BRCA2, CDK4, CDKN2A, EPCAM*, MLH1, MSH2, MSH6, PALB2, PMS2, STK11**, TP53, VHL, XRCC2)
❒ B363-3 Rest of Comprehensive Cancer Panel (if subpanel negative)
❒ B364-1 STK11 Deletion and Duplication Analysis**
*EPCAM testing includes deletion/duplication analysis only.
**STK11 deletion/duplication is only included in the Colorectal Cancer Panel. For all other panels, it must be ordered as a separate test (B364-1).
Other Hereditary Cancers
❒ 714 Birt-Hogg-Dube syndrome (FLCN) (Seq & Del/Dup)
❒ 372 Bloom syndrome (BLM) (Seq)
❒ 715 Carney complex (PRKAR1A) (Seq & Del/Dup)
❒ 2021 Familial cutaneous malignant melanoma (CDKN2A/p16, CDK4) (Seq)
❒ 205 Gorlin syndrome (PTCH1) (Seq & Del/Dup)
❒ 713 Hereditary leiomyomatosis and renal cell cancer (FH) (Seq & Del/Dup)
❒ 721 Hyperparathyroidism-jaw tumor syndrome (CDC73) (Seq & Del/Dup)
❒ 717 Juvenile polyposis syndrome (BMPR1A, SMAD4) (Seq & Del/Dup)
❒ 718 Li-Fraumeni syndrome (TP53) (Seq & Del/Dup)
❒ 719 Multiple endocrine neoplasia, type 1 (MEN1) (Seq & Del/Dup)
❒ 1771 Multiple endocrine neoplasia, types 2A and 2B (RET) (Seq)
❒ 195 PTEN hamartoma tumor syndrome (PTEN) (Seq & Del/Dup)
❒ 2071 Peutz-Jeghers syndrome (STK11) (Seq & Del/Dup)
❒ 332 Von Hippel-Lindau syndrome (VHL) (Seq & Del/Dup)
Family Member Testing
❒ B370-8: Testing for a previously identified familial mutation or variant ❒ VTP Family ID: _____________________________________________________
Gene: ____________________________________________________________________ Mutation: _______________________________________________________
Proband Name: _____________________________________________________________________________________________________________________________
Proband GeneDx Accession #: _________________________________________________________________________________________________________________
Relationship to proband: ______________________________________________________________________________________________________________________
❒ Positive control included - Positive control is recommended if previous test was performed at another lab.
❒ Family Member Test Report included - A clear copy of the test report on the mutation-positive family member is recommended if previous test was performed at another lab.
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Amount
Insurance Bill
Insurance Carrier Policy Name Prior Authorization # GeneDx Benefit Investigation #
Insurance ID # Group # Name of Insured Date of Birth
Insurance Address City State Zip
Secondary Insurance Carrier Name Group # Insurance ID #
Name of Insured Date of Birth
Insurance Address City State Zip
Credit Card Information
Name as it appears on card
Please include a copy of the front and back of the patient’s insurance card.
GeneDx will bill the insurance and appeal for payment on patient’s behalf. The patient will be responsible for any co-pay, co-insurance and unmet deductible amounts that their policy dictates.
Waiver or reduction of co-pay, co-insurance and unmet deductible will be determined based on patient’s financial need. We will contact the patient if their out-of-pocket responsibility is
greater than $100. For insurance billing questions, please contact our Patient Advocacy department at [phone] x6727. Credit card information is required for all Blue Cross, Blue Shield and
related plans, GHI, Healthnet, State Health Plan of North Carolina and Teamsters BenefitTrust.
MasterCard Visa Discover American Express
Account Number Expiration date CVC Signature Date
Relationship to Insured Child Spouse
Self Other _____________________
Relationship to Insured Child Spouse
Self Other _____________________
Patient Bill
I understand that my credit card will be charged the full amount for the testing.
Please bill my credit card (all major cards accepted)
Name as it appears on card ❒ MasterCard ❒ Visa ❒ Discover ❒ American Express
Account Number Expiration date CVC
Signature Date
Medicare and Medicaid
Medicare: A completed Advance Beneficiary Notice (ABN) is required for patients that do not meet Medicare criteria. Please visit our website, www.genedx.com/billing
for more information.
Medicaid: GeneDx does not have Medicaid contracts. We will attempt to get a Letter of Agreement (LOA) with the state’s Medicaid carrier for coverage. We will
inform the physician of Medicaid’s decision. Coverage of molecular diagnostic tests varies greatly by each State’s Medicaid program. Please complete the test requisition
form and send it to our billing department along with a copy of the patient's insurance card (front and back). Our representative will verify eligibility, benefits and
coverage with your State Medicaid program.
Institutional Bill
GeneDx Account #
Hospital/Lab Name
Contact Name
Address
City State Zip Code
Phone Fax
BILLING STAMP
❒ Please send a duplicate report to this address
GeneDx use only
BI CCI MHC II MP EX
OncoGeneDx Payment Options
Account # Account Name
GeneDx provides a financial assistance program or
hardship discount for patients who do not have
commercial insurance and cannot afford to pay out
of pocket. Please call us at [phone] x 6106

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Informations générales sur les tests génétiques pour un cancer héréditaire:
1. Les conditions génétiques peuvent être causées par des mutations (changements) dans la
séquence ADN d’un gène. Les conditions génétiques peuvent aussi être causées par la
délétion (perte) ou la duplication (gain) de matériel génétique. La délétion ou la duplication
peut inclure une partie d’un gène, un gène entier ou plusieurs gènes.
2. L’objectif des tests génétiques est d’évaluer les changements dans la séquence ADN d’un
gène et, lorsque cela est requis sur le plan clinique, de rechercher les délétions ou
duplications de gène(s). Ce test pourrait aider à déterminer si je suis atteint, ou à risque
de développer un jour, une forme de cancer héréditaire.
3. Les gènes inclus dans ce test sont associés à plusieurs types de cancer différents et à
des degrés variables de risques de cancer.
4.
Ce test ne peut pas identifier tous les types de mutations, délétions ou duplications à
l’origine des cancers héréditaires ou des autres conditions génétiques. Plus spécifiquement,
ce test ne peut pas identifier les changements génétiques dans des gènes non inclus
dans le(s) test(s) spécifique(s) commandé(s) par mon fournisseur de soins de santé.
L’information relative aux types spécifiques de cancers héréditaires qui peuvent être
identifiés par ce(s) test(s) est disponible auprès de mon fournisseur de soins de santé
et sur le site Web de GeneDx: www.oncogenedx.com
5. Je comprends que ce test n’est pas la seule méthode disponible pour identifier les anomalies
génétiques. Mon fournisseur de soins de santé pourrait recommander ce test avant ou
après avoir demandé d’autres tests génétiques ou de laboratoire.
6. Ce test requiert de l’ADN de bonne qualité. Dans certains cas, un échantillon
supplémentaire pourrait être requis si le volume, la qualité ou l’état de l’échantillon
initial n’était pas adéquat.
Qu’est-ce que je pourrais apprendre de ce test génétique?
1. Résultat négatif - Je pourrais apprendre qu’aucune anomalie génétique n’a été
identifiée par ce test. Ceci réduit le risque, sans l’exclure complètement, d’une forme
héréditaire de cancer.
2. Résultat positif - Je pourrais apprendre qu’une anomalie génétique a été identifiée et
qu’elle explique soit la cause du cancer dont je suis atteint, soit le risque que je cours de
développer un cancer dans l’avenir. Le(s) type(s) de cancer que je pourrais développer
dépend(ent) du gène concerné. Ces résultats pourraient aider mon médecin à prendre
des décisions pour mes soins médicaux, y compris, sans s’y limiter, le dépistage du cancer,
des chirurgies pour réduire les risques et des stratégies avec médicaments préventifs.
3. Variante de signification incertaine - Je pourrais apprendre qu’une variante de
signification incertaine a été identifiée par ce test. Ceci signifie qu’un changement
génétique (variante) a été identifié, mais que l’on ignore si cette variante peut causer
un cancer. La variante pourrait être une différence génétique normale qui ne cause pas
de troubles médicaux, ou elle peut être une anomalie causant le cancer. Sans information
supplémentaire, les effets de la variante pourraient demeurer inconnus et un résultat
non concluant pourrait être rapporté. Il pourrait être nécessaire de tester d’autres
membres de ma famille affectés pour déterminer la signification de la variante. Le
laboratoire fournira des informations supplémentaires au fournisseur de soins de santé
qui a demandé ce test s’il s’avère que la variante est bénigne ou porteuse de risque.
Quelles sont les limites et les risques de ce test génétique?
1. Dans certains cas, le test pourrait ne pas identifier une anomalie même si une anomalie
génétique existe. Ceci pourrait être attribuable aux limites des connaissances actuelles sur la
structure complète d’un gène ou au fait que certains types d’anomalies génétiques qui causent
un cancer héréditaire spécifique n’ont pas encore été identifiées. Dans d’autres cas, ce pourrait
être parce que la méthode de test actuelle n’est pas en mesure d’identifier tous les types de
changements génétiques (par exemple les translocations ou inversions équilibrées) qui
causent un cancer héréditaire spécifique, ou que certaines anomalies sont présentes dans une
fraction si petite des cellules qu’elles ne sont pas détectables (mosaïcisme).
2. L’interprétation juste des résultats du test requiert la connaissance des liens
biologiques réels au sein d’une famille. La non-divulgation des liens biologiques réels au
sein d’une famille peut entraîner une interprétation incorrecte des résultats ou fournir
des résultats de test non concluants.
3. Les tests génétiques peuvent révéler que les liens biologiques réels au sein d’une
famille ne sont pas ceux qui ont été déclarés. Par exemple, la non-paternité signifie que
le père identifié d’un individu n’est pas son véritable père biologique. Il est possible que
ce test détecte la non-paternité, et il peut être nécessaire de communiquer cette
découverte à l’individu qui a demandé le test.
4.
Vous pourriez vous inquiéter de la discrimination basée sur les résultats des tests
génétiques. Le gouvernement américain a adopté une loi contre la discrimination
génétique (Genetic Nondiscrimination Act, ou GINA) en 2008 pour interdire ce type
de discrimination par les assureurs du secteur de la santé et les employeurs. De plus,
les résultats de tests génétiques constituent des « Informations sur la santé
protégées » en vertu de la loi intitulée Health Insurance Portability and Accountability
Act (HIPAA) de 1996 qui interdit la divulgation non autorisée de ce type d’information.
Ces lois établissent une norme de protection minimale à l’échelle nationale. Certains
États peuvent en outre avoir des lois qui limitent l’utilisation d’information génétique
par d’autres types d’assureurs. Pour des informations supplémentaires sur ces règle-
mentations, visitez http://www.genome.gov/10002077
5. Le risque physique associé à ce test génétique est le même qui accompagne les
prélèvements sanguins requis pour obtenir l’échantillon d’ADN. Bien que le risque soit
faible, certaines personnes peuvent ressentir des effets secondaires comme la douleur,
les ecchymoses, les étourdissements ou l’évanouissement.
Confidentialité et conseils aux patients
1. Pour maintenir la confidentialité, les résultats seront uniquement divulgués au médecin
traitant ou fournisseur de soins de santé, au laboratoire qui a demandé le test ou aux
autres entités autorisées par la loi.
2. L’information obtenue avec le test pourrait être utilisée dans des publications ou des
présentations scientifiques, mais l’identité des individus testés ne sera pas révélée dans
ces publications ou présentations.
3. Il m’est recommandé d’obtenir une consultation génétique avant et après ce test. D’autres
tests ou des consultations médicales supplémentaires pourraient être requis.
Rétention des échantillons
1. Les échantillons soumis ne sont pas entreposés par GeneDx. Les échantillons d’ADN
ne sont pas retournés aux individus ni aux médecins traitants.
2. Dans certains cas, si des tests diagnostiques supplémentaires sont requis, un médecin traitant
pourrait demander par écrit que des tests supplémentaires soient effectués sur un échantillon
d’ADN existant (des frais supplémentaires s’appliquent). Aucun test supplémentaire ne sera
effectué à moins qu’un professionnel de la santé autorisé ne le demande.
3. Dans certains cas, de l’ADN anonyme pourrait être utilisé par le laboratoire
pour développer un nouveau test ou pour des fins d’assurance de la qualité
du laboratoire après que tous les identifiants ont été retirés
.
________ (Veuillez parapher)
4. Résidents de NY: L’échantillon d’ADN peut être conservé pendant plus de 60 jours
après la fin du test.________ (Veuillez parapher pour signifier votre consentement)
Ma signature sur ce formulaire de consentement indique que je demande un test génétique auprès de GeneDx pour:
__________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________
Je comprends que la participation à un test génétique est volontaire.
Signez ici pour consentir au test génétique de GeneDx:
Nom du patient: ___________________________________________________________________________________________ Date de naissance: ________________
(En lettres moulées) Prénom Nom de famille mm/jj/aaaa
Signature du patient: ___________________________________________________________________________________________________ Date: ________________
Déclaration du fournisseur de soins de santé : En signant ci-dessous, je déclare que je suis le médecin traitant ou le fournisseur de soins de santé autorisé. J’ai expliqué l’objectif du test décrit
ci-dessus. Le patient a eu l’opportunité de poser des questions et d’obtenir une consultation génétique. Le patient a choisi volontairement de faire effectuer le test par GeneDx.
Signature du fournisseur de soins de santé: ___________________________________________________________________________________ Date: ________________
Consentement éclairé OncoGeneDx
Numéro du compte Nom du compte

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A. Notifier:
B. Patient Name: C. Identification Number:
Advance Beneficiary Notice of Noncoverage (ABN)
NOTE:If Medicare doesn’t pay for D. below, you may have to pay.
Medicare does not pay for everything, even some care that you or your health care provider have
good reason to think you need. We expect Medicare may not pay for the D. below.
D.
E. Reason Medicare May Not Pay:
F. Estimated
Cost
WHAT YOU NEED TO DO NOW:
•Read this notice, so you can make an informed decision about your care.
• Ask us any questions that you may have after you finish reading.
•Choose an option below about whether to receive the D. listed above.
Note: If you choose Option 1 or 2, we may help you to use any other insurance
that you might have, but Medicare cannot require us to do this.
G.O
PTIONS
:
Check only one box. We cannot choose a box for you.
☐OPTION 1. I want the D. listed above. You may ask to be paid now, but I
also want Medicare billed for an official decision on payment, which is sent to me on a Medicare
Summary Notice (MSN). I understand that if Medicare doesn’t pay, I am responsible for
payment, but I can appeal to Medicare by following the directions on the MSN.If Medicare
does pay, you will refund any payments I made to you, less co-pays or deductibles.
☐OPTION 2. I want the D. listed above, but do not bill Medicare. You may
ask to be paid now as I am responsible for payment. I cannot appeal if Medicare is not billed
.
☐OPTION 3. I don’t want the D. listed above. I understand with this choice I
am not responsible for payment, and I cannot appeal to see if Medicare would pay.
H. Additional Information:
This notice gives our opinion, not an official Medicare decision. If you have other questions on
this notice or Medicare billing, call 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227/TTY: 1-877-486-2048).
Signing below means that you have received and understand this notice. You also receive a copy.
I. Signature:
J. Date:
According to the Paperwork Reduction Act of 1995, no persons are required to respond to a collection of information unless it displays a valid OMB control number.
The valid OMB control number for this information collection is 0938-0566. The time required to complete this information collection is estimated to average 7
minutes per response, including the time to review instructions, search existing data resources, gather the data needed, and complete and review the information
collection. If you have comments concerning the accuracy of the time estimate or suggestions for improving this form, please write to: CMS, 7500 Security
Boulevard, Attn: PRA Reports Clearance Officer, Baltimore, Maryland 21244-1850.
Form CMS-R-131 (03/11) Form Approved OMB No. 0938-0566