Carnet de route du VIH - CHU de Clermont

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Carnet
de route
du VIH
Avec la contribution
validation de :
Brigitte Canet et Bénédicte Loze
Infirmières en éducation thérapeutique
Hôpital Sainte-Marguerite, Marseille
et Hôpital Saint-Louis, Paris
Carnet
de route
du VIH
Un carnet de route, pourquoi ?
Ce carnet est un support d’information à la disposition des professionnels
de santé en charge des patients VIH.
L’information qui figure dans ce carnet est organisée selon plusieurs
rubriques et mots clés, avec une fiche de synthèse correspondante
selon les situations (cette fiche est également proposée en format PDF).
Ces fiches comportent en synthèse le ou les messages clés du thème
évoqué.
Rubriques et mots clés
• Définitions : VIH, SIDA, séropositif, CD4, charge virale, infections maladies opportunistes.
• Informations - traitements : objectifs, observance - compliance,
résistances - mutations, génotypage, dosage des médicaments,
interactions médicamenteuses.
• Bilans à réaliser : osseux, gynécologique, proctologique, cérébral,
hépatique, cardiaque, rénal, dermatologique.
Chacune des 3 rubriques est déclinée dans un chapitre dédié.
2
Sommaire
1
Définitions
2
Informations
traitement
3
Bilan à réaliser
3
Carnet de route
Définitions
• VIH.......................................................................................................... 6
• SIDA..................................................................................................... 6
• SÉROPOSITIF.......................................................................... 6
• CD4....................................................................................................... 7
• Charge Virale (CV)......................................................... 8
• Infections - maladies
opportunistes....................................................................... 9
5
1
Carnet de route
Définitions
VIH
Le Virus de l’Immuno-déficience Humaine (ou VIH) est le nom du virus responsable du
SIDA. C’est un virus qui s’attaque au système immunitaire et entraîne une baisse
des défenses naturelles de l’organisme.
1
SIDA
Le Syndrome d’Immuno-Déficience Acquise ou SIDA est le stade de l’infection par le
VIH caractérisé par une baisse des défenses immunitaires et l’apparition de maladies
opportunistes. Cette maladie due au VIH, intervient 8 à 10 ans en moyenne après
la contamination par le virus, si aucun traitement n’est pris pour endiguer l’évolution
de la maladie.
Séropositivité, séropositif
Une personne séropositive, dans le cadre de la maladie due au VIH/SIDA, signifie que
son organisme est infecté par le VIH. La séropositivité est déterminée par un examen
de sang qui montre la présence, dans l’organisme infecté, d’anticorps spécifiques
dirigés contre le VIH.
6
Carnet de route
Définitions
CD4
Ce sont des globules blancs (lymphocytes) dont la fonction essentielle est de
défendre l’organisme contre les maladies infectieuses et cancéreuses. Ces
cellules sont les principales cibles du VIH.
Pour évaluer l’état des défenses immunitaires, on compte régulièrement le nombre de
lymphocytes CD4 dans le sang.
Ce dosage est exprimé en nombre de cellules par mm3 de sang.
Évolution des CD4
Nombre de Lymphocytes T CD4+ (Cell./mm3)
(exemple de figure à faire compléter par le patient)
1200
1100
1000
900
800
700
600
500
400
300
200
100
0
1 mois
3 mois
6 mois
al par ml de plasma
107
106
105
104
7
9 mois
12 mois
temps
1
Carnet de route
Définitions
Charge virale
Nombre de Lymphocytes T CD4+ (Cell./mm3)
1000
900
Attention
: avoir une charge virale indétectable ne signifie pas qu’il n’y a plus
800
de 700
VIH dans l’organisme.
600
Il est500
nécessaire de continuer à prendre le traitement, ainsi que de protéger ses
400
rapports
sexuels (il y a encore du VIH dans le sperme et les secrétions génitales).
300
La surveillance
de la charge virale permet de suivre l’évolution de l’infection virale et
200
l’efficacité
100 d’un traitement.
0
temps
1 mois
3 mois
6 mois
9 mois
12 mois
Evolution de la Charge Virale
(exemple de figure à faire compléter par le patient)
107
ARN viral par ml de plasma
1
Elle mesure la quantité de virus présente dans le sang ; elle est exprimée en
copies/mL, c’est-à-dire en nombre de virus retrouvés dans 1 mL de sang. Plus le VIH se
multiplie dans l’organisme, plus la charge virale est élevée. A l’inverse, plus l’activité du
virus est faible, plus la charge virale est basse.
Elle 1200
est dite “indétectable” (< 50 copies/mL) lorsque les tests habituels ne permettent
plus1100
de la mesurer.
106
105
104
103
102
1 mois
3 mois
6 mois
8
9 mois
12 mois
temps
Carnet de route
Définitions
Infections - maladies opportunistes
Ce sont des maladies infectieuses telles que la tuberculose, la toxoplasmose,
les candidoses, la pneumocystose. Il peut aussi s’agir de cancers tels que la maladie
de Kaposi, les lymphomes contre lesquels l’organisme est incapable de se protéger.
Elles apparaissent quand les moyens de défenses immunitaires d’une personne
infectée par le VIH sont insuffisants d’où le nom de maladies opportunistes.
1
9
Carnet de route
Informations
traitement
• Objectifs du traitement ................................... 12
• Observance - compliance ............................ 13
• Résistances - mutations.................................... 14
• Test de génotypage................................................ 15
• Dosages des médicaments......................... 16
• Interactions médicamenteuses........... 17
11
2
Carnet de route
Informations traitement
Objectifs du traitement
Un traitement antirétroviral permet de retarder le plus longtemps possible l’apparition
de la maladie SIDA.
L’objectif est de garder une charge virale indétectable et un taux de CD4 suffisant, supérieur
à 500/mm3 pour se protéger des infections - maladies opportunistes.
D’autres objectifs doivent être recherchés simultanément dans le cadre du traitement
antirétroviral chez les patients :
• Améliorer la qualité de vie au quotidien
• Préserver les options de traitement futures en cas d’échec au traitement
• Réduire la transmission du virus VIH et donc éviter la contamination du partenaire.
2
12
Carnet de route
Informations traitement
Observance - compliance
L’observance (ou compliance) c’est respecter quotidiennement les conseils et recommandations de la prescription médicale : cette notion comprend la bonne prise du
traitement par rapport à l’ordonnance.
Dans le cadre de l’infection par le VIH, l’observance est particulièrement importante :
n’arrêtez pas votre traitement, ne diminuez pas spontanément le nombre de
comprimés à prendre, sans en parler à votre médecin.
Prenez vos comprimés aux heures prescrites, pendant ou en dehors des repas, et si c’est
trop compliqué par rapport à votre rythme de vie, parlez-en à votre médecin mais,
ne modifiez rien sans avis médical.
2
13
Carnet de route
Informations traitement
Résistances - mutations
• Les traitements antirétroviraux (ARV) permettent de contenir l’infection
en limitant la quantité de virus qui circule dans l’organisme.
• Oublier de prendre un ou plusieurs médicaments permet au virus
de devenir résistant au traitement.
• Un virus résistant [c’est-à-dire avec une, voire plusieurs mutation(s)] est un
virus contre lequel un médicament n’est plus efficace.
• Un virus résistant est transmissible d’une personne à une autre
(infectée ou non) par contamination et empêche alors l’utilisation
de certains traitements chez ces nouveaux patients.
2
14
Carnet de route
Informations traitement
Test de génotypage
• C’est un examen sanguin qui permet de connaître les caractéristiques du virus dont
vous êtes porteur et de déterminer la présence de mutations (anomalies du virus
qui le rendent résistant au traitement).
• Les données du génotypage orientent le médecin pour déterminer une combinaison
de médicaments adaptée à votre situation.
• En effet, on peut avoir été contaminé par une personne chez qui le virus était déjà
résistant à certains médicaments antirétroviraux.
2
15
Carnet de route
Informations traitement
Dosage des médicaments
Lors de la mise en route de certains traitements antirétroviraux, il pourra être prescrit par
le médecin un “dosage de médicament”.
Cet examen détermine si la quantité de médicaments antirétroviraux dans le sang est
suffisante pour bloquer la multiplication du virus. Cette mesure est nécessaire pour
connaitre la concentration des traitements pris dans le sang - ni trop, ni trop peu.
La prise de sang s’effectuera dans l’heure qui précède la prise du traitement à doser.
2
16
Carnet de route
Informations traitement
Interactions médicamenteuses
On parle d’interactions médicamenteuses lorsqu’un médicament modifie la concentration d’un autre médicament dans le sang, ce qui peut accroître le risque d’effets
indésirables et de toxicités ou diminuer les concentrations et l’efficacité de l’un des
médicaments.
Ce ne sont pas uniquement les médicaments prescrits qui peuvent occasionner des
interactions, mais également ceux que vous prenez sans ordonnance (automédication).
Les produits naturels et les drogues à usage récréatif peuvent aussi interagir avec les
antirétroviraux.
Communiquez avec votre médecin et votre pharmacien. Ils peuvent vous aider à détecter
les interactions potentielles et les gérer rapidement afin d’éviter une diminution de
l’efficacité de vos médicaments ou l’apparition d’effets secondaires graves.
Un doute ?
Posez d’abord la question à votre médecin
ou à votre équipe soignante !
17
2
Carnet de route
Bilans à réaliser
• Bilan osseux......................................................................... 20
• Bilan gynécologique.............................................. 22
• Bilan proctologique................................................ 24
• Bilan cérébral..................................................................... 25
• Bilan hépatique.............................................................. 26
• Bilan cardiaque............................................................... 29
• Bilan rénal............................................................................... 34
• Bilan dermatologique.......................................... 35
• Coordonnées utiles................................................. 37
19
3
Carnet de route
Bilan à réaliser
Bilan osseux
L’ostéoporose est une maladie qui fragilise les os et en diminue ainsi leur résistance.
Les personnes touchées sont ainsi plus exposées à un risque de fracture.
Un examen radiologique : l’ostéodensitométrie, permet de mesurer la densité minérale
osseuse (ou masse osseuse). Il évalue la “solidité” du squelette et permet d’analyser le
risque de fracture en lien avec une ostéoporose.
C’est un examen indolore réalisé sans injection et sans prélèvement : vous êtes allongé(e)
pendant 15 à 25 min sur une table semblable à une table de radiologie. L’examen est
réalisé au niveau des os les plus représentatifs du squelette (l’extrémité supérieure du
fémur, la colonne vertébrale).
Il n’est pas nécessaire d’être à jeun.
Évolution de la masse osseuse en fonction de l’âge dans la population générale
Hommes
Femmes
Ménopause
3
Masse
osseuse
Risque accru
de fracture
âge
20
40
60
20
80
Carnet de route
Bilan à réaliser
Bilan osseux
Structure de l’os
Os sain
Os avec ostéoporose
21
3
Carnet de route
Bilan à réaliser
Bilan gynécologique
Un bilan gynécologique annuel sera réalisé systématiquement.
Ce bilan comporte certains examens.
Frottis cervico-vaginal
Col de l’utérus
Vagin
Écouvillon
Utérus
3
Spéculum
Cet examen systématique permet d’obtenir certaines informations sur le col de l’utérus
et notamment de dépister d’éventuelles anomalies du col de l’utérus, dont le traitement
peut éviter la survenue d’un cancer.
C’est un prélèvement superficiel au niveau du col de l’utérus, à l’aide d’un écouvillon,
pour recueillir des cellules qui vont être examinées au microscope dans un laboratoire
spécialisé.
Celui-ci peut parfois être un peu désagréable selon les individus.
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Carnet de route
Bilan à réaliser
Bilan gynécologique
Colposcopie
Col de l’utérus
Vagin
Utérus
Colposcope
Faisceau lumineux
Spéculum
3
Cet examen gynécologique est pratiqué à l’aide d’un instrument optique grossissant
appelé colposcope. Il consiste à observer le col de l’utérus ainsi que le vagin pour
rechercher - repérer sur ces organes des lésions suspectes (inflammatoires, précancéreuses ou cancéreuses) et ensuite pratiquer des biopsies (prélèvements) de ces lésions.
La colposcopie peut se pratiquer quel que soit le jour du cycle, sauf pendant les règles.
Comme pour un examen gynécologique classique, le médecin introduit un spéculum
dans le vagin. Il applique ensuite des produits colorants sur le col destinés à mieux faire
ressortir d’éventuelles anomalies. La colposcopie n’est pas plus inconfortable qu’un
examen gynécologique classique. Une biopsie (prélèvement de tissu) peut éventuellement être pratiquée lors de cet examen.
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Carnet de route
Bilan à réaliser
Bilan proctologique
Toutes les personnes séropositives devraient être suivies sur le plan proctologique :
la population masculine homosexuelle de façon systématique, puis à un moindre degré
la population masculine hétérosexuelle et la population féminine.
La rencontre avec les papillomavirus (HPV) est fréquente. Les lésions dues à ces virus se
manifestent sous forme de condylomes anaux, excroissances ressemblant à des verrues
en forme de crête-de-coq, sur lesquelles des tumeurs peuvent se développer.
Anuscopie
C’est un examen proctologique pour dépister les lésions précancéreuses dues au virus
HPV.
Il permet l’examen visuel direct de la muqueuse anale et du bas rectum à l’aide d’un
anuscope, muni d’une lumière. Cet examen, même s’il peut être désagréable, est indolore
et ne nécessite aucune préparation.
Pour en savoir plus : Société Nationale Française de coloproctologie www.snfcp.org
3
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Carnet de route
Bilan à réaliser
Bilan cérébral
Un trouble cognitif désigne un trouble mental qui affecte plus particulièrement et
principalement la mémoire, incluant l’attention, le langage ou encore la perception et la
résolution des problèmes. Ces troubles peuvent fortement affecter la vie quotidienne en
provoquant, par exemple, des oublis dans la prise des médicaments.
Il faudra alors évaluer le type de plainte cognitive à l’aide d’auto-questionnaires simples
avec prise en charge éventuelle par un spécialiste (neurologue ou neuro-psychologue).
Exemples de situations qui doivent vous inciter à en parler
à votre médecin :
• Difficultés d’apprentissage
• Manque du mot
• Difficultés attentionnelles
• Troubles de la mémoire
• Gène dans la vie relationnelle
• Limitation des loisirs
• Difficultés à initier des activités
• Peine à trouver des arguments dans une discussion
• Changement de personnalité signalé par vos proches (irritabilité par ex).
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3
Carnet de route
Bilan à réaliser
Bilan hépatique
3
Votre foie joue un rôle “incroyablement” important. Il filtre votre sang en éliminant les
substances nocives (toxiques) de la nourriture, les médicaments et les déchets de votre
corps. Il produit une substance appelée “bile” qui aide à l’absorption des lipides (corps
gras).
Votre foie produit également les protéines nécessaires à votre système immunitaire pour
lutter contre les infections.
Un foie sain est important pour votre santé, pour votre système immunitaire et pour
garantir que le traitement contre le VIH aura les meilleures chances d’être efficace.
Un bilan hépatique (foie) consiste à doser un certain nombre d’enzymes ou de substances.
Ces dosages se font selon un rythme défini par votre médecin.
Ils sont par exemple recherchés en cas de suspicion d’une co-infection VIH-hépatite.
Ces enzymes sont transformées ou fabriquées en totalité ou en partie par le foie.
Il s’agit principalement de :
• Transaminases (ALAT, ASAT)
• Phosphates alcalines (PAL)
• Gamma-glutamyl transpeptidase (Gamma GT)
• Bilirubine.
Valeurs normales : varient selon chaque laboratoire
Enzyme
ALAT
ASAT
Gamma-GT
PAL
Bilirubine totale
Valeurs usuelles UI/L*
Femme
6 à 25
6 à 25
< 35
25 à 80
5 à 17 μmol/L
*Données à titre indicatif
26
Homme
8 à 35
8 à 30
< 45
25 à 80
5 à 17 μmol/L
Carnet de route
Bilan à réaliser
Bilan hépatique
Échographie
Elle permet de mesurer le volume de votre foie, sa morphologie, de vérifier les voies
biliaires et de détecter une maladie (cirrhose, kystes, cancer…).
3
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Carnet de route
Bilan à réaliser
Bilan hépatique : évaluation de la fibrose(1)
Quels sont les examens que l’on peut être amené à vous prescrire ?
Test sanguin (type Fibromètre®, Hépascore et Fibrotest®)
A l’aide d’une prise de sang, on va pouvoir doser et analyser plusieurs substances qui
permettent de donner une estimation du degré de fibrose (la fibrose correspond au
remplacement des cellules normales du foie par un tissu cicatriciel).
Cependant, comme il ne s’agit que d’une estimation, ce résultat ne peut être précis à 100 %.
Échographie (type Fibroscan®)
Cet examen ressemble à une échographie. Il est totalement indolore et très rapide.
Il permet d’évaluer le degré de fibrose en fonction de l’élasticité de votre foie.
Ainsi, plus votre foie est dur, plus la fibrose est avancée et plus il risque d’être endommagé.
3
(1) Morlat P. Prise en charge médicale des personnes vivant avec le VIH. Recomandations du groupe d’experts.
Rapport 2013. www.sante.gouv.fr (consulté le 11/07/2014).
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Carnet de route
Bilan à réaliser
Bilan cardiaque
Le traitement antirétroviral peut accroître votre risque cardiovasculaire, car il provoque
l’apparition de troubles métaboliques comme l’augmentation des graisses dans le sang :
triglycérides et cholestérol.
Votre médecin va évaluer avec vous la meilleure stratégie pour limiter votre risque
cardiovasculaire, en combinant des questions à vous poser à une auscultation clinique,
et éventuellement des examens complémentaires tels que :
• Electrocardiogramme (ECG)
• Epreuve d’effort
• Echographie - doppler du cœur.
3
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Carnet de route
Bilan à réaliser
Bilan cardiaque
Quels sont les examens que l’on peut être amené
à vous prescrire ?
Électrocardiogramme (ECG)
• Il sert à enregistrer l’activité électrique du cœur, reflet de son activité mécanique
(pompe), et visualise celle-ci par un tracé imprimé sur papier.
• Il permet de déceler des troubles du rythme cardiaque, une souffrance cardiaque,
de voir quel est l’impact d’une hypertension artérielle...
• Cet examen peut être pratiqué lors de la consultation.
• Il est absolument indolore et sans danger.
3
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Carnet de route
Bilan à réaliser
Bilan cardiaque
Quels sont les examens que l’on peut être amené
à vous prescrire ?
Épreuve d’effort
• On vous fera faire un exercice d’effort sur une bicyclette ou sur un tapis de course
roulant, tout en enregistrant l’activité de votre cœur pour voir comment celui-ci
se comporte pendant l’effort.
• C’est un examen qui permet de confirmer la présence ou l’absence de maladie
coronaire. Les coronaires sont les artères qui irriguent le cœur.
• Le médecin avec lequel vous effectuerez cette épreuve, sera présent à vos côtés
pendant tout l’exercice.
• Cet examen se pratique dans le cadre d’une consultation spécialisée, nécessitant
un matériel adapté et un médecin formé à ce type de test.
• Cet examen n’est pas douloureux.
On vous demandera de venir avec une tenue de sport ou avec des vêtements souples
pour faciliter vos mouvements.
31
3
Carnet de route
Bilan à réaliser
Bilan cardiaque
Quels sont les examens que l’on peut être amené
à vous prescrire ?
Échographie-doppler du cœur
• Elle permet d’observer la contraction du muscle cardiaque et les mouvements des
valves. L’objectif est de détecter une éventuelle malformation, une insuffisance
cardiaque, voire les séquelles d’un infarctus.
• C’est un examen indolore, rapide et qui peut se faire soit en ville si le praticien est
équipé, soit à l’hôpital.
3
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Carnet de route
Bilan à réaliser
Bilan cardiaque
Quels sont les examens que l’on peut être amené
à vous prescrire ?
Echodoppler des Troncs Supra-Aortiques (TSAO)
Cet examen visualise les artères qui partent de l’aorte vers le cerveau (carotides et
artères vertébrales) mais aussi, celles qui se dirigent vers les membres supérieurs (artères
sous-clavières).
L’échodoppler permet de rechercher des dépôts (plaque d’athérome) voire des sténoses
(rétrécissement de calibre du vaisseau) qui diminuent l’apport de sang aux tissus concernés.
Ainsi, votre cerveau est moins bien vascularisé et il existe un risque d’obstruction.
L’échodoppler permet de rechercher ces anomalies.
On “promène” la sonde sur la peau du cou en regard des artères à examiner. Un peu de
gel mis sur la sonde assure la bonne conduction des ultra-sons. Aucune préparation,
aucun régime préalable n’est nécessaire pour effectuer cet examen. Il faut simplement
laisser un libre accès au cou (éviter les colliers, les maquillages et les crèmes dans le cou).
De temps à autre, vous entendrez des bruits saccadés correspondant au passage du sang.
Ne soyez pas inquiet si votre examinateur est silencieux : Il est concentré sur l’examen
qu’il pratique. L’examen lui-même dure entre 15 et 30 minutes en fonction de la
morphologie du patient, de la pathologie recherchée... et il est parfaitement indolore.
Artère
carotide
Sonde d’échodoppler placée
au niveau du cou
Cœur
33
3
Carnet de route
Bilan à réaliser
Bilan rénal
Une analyse d’urine à l’aide de bandelettes réactives peut permettre de déceler des
troubles rénaux. Vous fournissez un échantillon d’urine et il est contrôlé pour vérifier s’il
contient du sucre (glucose), du sang, des protéines…
Si certaines substances sont présentes dans vos urines, alors qu’elles ne devraient pas
l’être, il sera procédé d’autres examens pour découvrir la nature du problème.
3
Glomérule
Veine rénale
Bassin rénale
Artère rénale
Urètre
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Carnet de route
Bilan à réaliser
Bilan dermatologique
Éruptions cutanées
Un rash est une éruption cutanée ou une apparition de boutons sur la peau, habituellement séparés les uns des autres. Cependant, lorsque les boutons sont nombreux, ils se
rejoignent parfois et forment alors comme des plaques. L’éruption peut être accompagnée
de démangeaisons et parfois de fièvre.
Causes
Lorsque l’éruption apparaît dans les premiers jours après avoir commencé un médicament, c’est un bon indice que ce médicament est probablement en cause, car l’effet
survient habituellement dans les premiers jours ou semaines suivant le début du
traitement.
Une prise en charge médicale spécifique peut être nécessaire, car l’évolution est
imprévisible. Il est donc important de signaler ces éruptions à votre médecin, ou d’en
parler au pharmacien.
En cas d’indisponibilité de l’un d’entre eux, il est préférable de ne pas attendre et d’aller
aux urgences de l’hôpital le plus proche de votre domicile.
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3
Carnet de route
Bilan à réaliser
Bilan dermatologique
Dermite séborrhéique
La dermite séborrhéique est une inflammation de la peau en relation avec une immunité
diminuée.
Elle se manifeste par des rougeurs et la présence de peaux mortes situées généralement au
niveau du visage (les ailes du nez, les joues, les sourcils), du cuir chevelu, voire d’autres
parties du corps.
Il s’agit d’une affection qui peut être persistante et revenir.
Son traitement est indispensable et nécessite le recours à des traitements adaptés.
Il est donc nécessaire de consulter votre médecin.
3
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Carnet de route
Bilan à réaliser
Coordonnées utiles
Équipe médicale – paramédicale
Médecin Généraliste : Dr.......................................................n° Tél. :..............................
Médecins spécialistes
Dr...................................................... n° Tél. :.................................RDV le : ..../......./.......
Dr...................................................... n° Tél. :.................................RDV le : ..../......./.......
Dr...................................................... n° Tél. :.................................RDV le : ..../......./.......
Dr...................................................... n° Tél. :.................................RDV le : ..../......./.......
Dr...................................................... n° Tél. :.................................RDV le : ..../......./.......
Dr...................................................... n° Tél. :.................................RDV le : ..../......./.......
Dr...................................................... n° Tél. :.................................RDV le : ..../......./.......
Dr...................................................... n° Tél. :.................................RDV le : ..../......./.......
Infirmière :........................................ n° Tél. :.................................RDV le : ..../......./.......
Pharmacien :
n° Tél. :.............................................................................. Fax : ......................................
Laboratoire d’analyses médicales :
n° Tél. :.............................................................................. Fax : ......................................
Autres :...........................................................................................................................
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Carnet de route
Notes
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Carnet de route
Notes
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MEDEXPERT - HIV/FR/14-06//1733 - Crédits Photos : Fotolia.
Gilead Sciences, SAS au capital de 76224,50 euros.
65 Quai Georges Gorse
92100 Boulogne-billancourt - France
SIREN 391 360 971 RCS Nanterre - APE 4646Z
TVA Intracomm. FR 66 391 360 971
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