declaration d`evenement indesirable

DECLARATION d’EVENEMENT INDESIRABLE AU CHU DE DIJON
INCIDENT OU RISQUE D’INCIDENT
1 - DECLARANT
2 - DATE DE L’EVENEMENT :
Heure
Nom : (obligatoire)
Prénom : (obligatoire)
Lieu précis
Service /Unité: (obligatoire)
Fonction : (obligatoire)
Tél : Fax :
3
4 - PERSONNE (S) EXPOSEE (S) ou STRUCTURE (S) CONCERNEE (S) PAR LE RISQUE :
 Patient  Personnel  Autre (Unité fonctionnelle, service, pôle,…)
Identification :
Attention : pour les effets indésirables transfusionnels (hémovigilance), les signalements de pharmacovigilance,
de matériovigilance ou d’infections nosocomiales : utiliser le circuit existant habituel
5 - DESCRIPTION DE L’EVENEMENT : ZONE OBLIGATOIRE
6 - CONSEQUENCES IMMEDIATES APPARENTES : ZONE OBLIGATOIRE
GRAVITE ESTIMEE : CONSEQUENCES MATERIELLES : CONSEQUENCES HUMAINES :
 Nulle  Aucune  Aucune
 Modérée  Détérioration matérielle  Transfert en réanimation
 Importante  Détérioration de structure  Prolongation d’hospitalisation
 Ne sait pas  Interruption de fonctionnement  Arrêt de travail
 Autre précisez :  Décès
 Autre précisez :
7 - UNE ACTION IMMEDIATE A-T-ELLE ETE ENTREPRISE ?
 oui  non
Si oui : Laquelle ? :
Par qui ?:
8 - DECLARATION SPECIFIQUE : PMA Incident de la chaîne transfusionnelle
- DATE DE DECLARATION :
Anatomo-pathologie
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9 – MERCI D’INDIQUER LA SITUATION DE SIGNALEMENT QUI SELON VOUS DECRIT LE MIEUX
L’INCIDENT : N° Catégorie N° S/Catégorie Gravité
Risques associés aux soins
• Circuit du médicament
1. Prescription
1.1. Erreur de prescription manuelle
1.2. Erreur de prescription informatisée
1.3. Autre
2. Erreur de demande/délivrance/transport
3. Erreur de détention
4. Préparation des doses
4.1. Erreur de préparation à la PUI
4.2. Erreur de préparation dans l'unité de soins
4.3. Autre
5. Erreur d'administration
6. Autre
• Actes diagnostiques
7. Non-conformité de la demande d’examen
8. Identité différente sur l’échantillon et sur la
demande
9. Défaut d’étiquetage des prélèvements
10. Prélèvement non réalisé
11. Anomalie d’acheminement
12. Défaut de transmission du résultat
13. Autre
• Dispositifs médicaux
14. Panne
15. Disparition
16. Utilisation non conforme
17. Circuit DMRS
18. Circuit DMS
19. Autre
• Protocoles, procédures
20. Non respect des protocoles, procédures
21. Autre
• Incidents iatrogènes
22. Chute/Risque de chute
23. Apparition d’escarres
24. Incident chirurgical et/ou interventionnel
24.1. Reprise au bloc
24.2. Reprise cicatrice
24.3. Infection post-opératoire
24.4. Hématome
24.5. Hémorragie
24.6. Périnée complet
24.7. Autre
25. Incident anesthésique
25.1. Brèche dure-mère
25.2. Autre
26. Incident médical
26.1. Décès précoce
26.2. Hémorragie
26.3. Pneumothorax
26.4. Réintubation précoce
26.5. Retour précoce en réa
26.6. HSO
26.7. Exposition accidentelle aux rayonnements
26.8. Autre
27. Incident paramédical
28. Autre
• Prise en charge patient
29. Transport patient (retard, conditions non
respectées…)
29.1. Transport patient STP
29.2. Transport médicalisé
29.3. Autre
30. Identitovigilance :
30.1. Erreur de patient : (X à la place de Y)
30.2. Erreur d’identification du patient (X nommé
Y)
30.3. Défaut de port du bracelet
30.4. Erreur de côté/site
30.5. Autre
31. Dossier patient
31.1. Introuvable
31.2. Incomplet
31.3. Intrus dans le dossier
31.4. Inutilisable
31.5. Autre
32. Retard de prise en charge du patient
33. Défaut de transmission d’information
34. PEC médicale
34.1. Autoextubation
34.2. Patient agité
34.3. Patient en surnombre
34.4. Urgence vitale interne
34.5. Service d’accueil inapproprié
34.6. Evénements de la chaîne transfusionnelle
34.7. Prise en charge de la douleur
34.8. Prise en charge endoscopique
34.9. Permanence et continuité des soins
34.10.Evénements de la chaîne de biovigilance
34.11. Autre
35. Autre
• Relation avec le patient
36. Conflit/Comportement agressif/violent du soignant
vis à vis du patient/patients entre eux
37. Refus de soins/Sortie/Fugue
37.1. Sortie sans avis médical/Fugue
37.2. Refus de soins
38. Prise en charge administrative et/ou financière
39. Défaut d’information du patient
40. Défaut de confidentialité
41. Tentative de suicide/suicide
42. Perte d'effets du patient
43. Autre
Valider

Risques professionnels
44. Conflit/Agressivité/Violence du patient ou du personnel
44.1. Conflit/agressivité/violence VERBALE du patient &/ou tiers vis à vis du personnel
44.2. Conflit/agressivité/violence PHYSIQUE du patient &/ou tiers vis à vis du personnel
44.3. Conflit/Agressivité/Violence entre personnel
44.4. Autre
45. Risques biologiques
45.1. Piqûre/Coupure/Brûlure (risque ou avéré)
45.2. AES
45.3. Autre
46. Chute/Glissade
47. Objets ou masses en mouvement accidentel
48. Exposition à des produits toxiques
49. Exposition à des radiations/Irradiation accidentelle
50. Projection de produit
51. Electrocution
52. Effort de soulèvement
53. Accidents occasionnés par des machines
54. Organisation du travail
54.1. Surcharge de travail et/ou effectif inadapté
54.2. Formation non adaptée/Glissement de tâche
54.3. Autre
55. Erreur de traitement du dossier personnel
56. Disparition/Bris de matériel ou objet personnel
57. Autre
Risques techniques et environnementaux
Technique
58. Incendie/Risque d’incendie/Départ de feu
59. Défaut de fonctionnement d’un système de
sécurité
60. Bâtiment/Locaux/Voirie/Accès Parking
61. Défaillance des équipements ou installations
62. Coupure/défaillance alimentation électrique
63. Coupure/défaillance téléphonique
64. Coupure/Défaillance informatique
65. Coupure/Défaillance du réseau de fluides
médicaux
66. Coupure/Défaillance du réseau d’eau
67. Coupure/Défaillance système de
chauffage/Climatisation/Traitement de l’air
68. Autre
Environnement
69. Tabac dans espace non fumeur
70. Circuit des déchets
70.1. DASRI
70.2. DAOM
70.3. Autre
71. Présence d’animaux nuisibles et gênants
72. Travaux/Entretien/Ménage
73. Autre
Logistique
74. Rupture de stock
75. Produit reçu non conforme
76. Horaire de livraison non respecté
77. Rupture de la chaîne du froid
78. Autre
Hôtellerie/Blanchisserie
79. Linge propre/Linge sale (non séparé…)
80. Rupture de stock linge
81. Présence de corps étrangers dans le linge
82. Modalités de distribution des repas non
respectées
83. Rupture de la chaîne du froid
84. Erreur de commande
85. Stockage des denrées non respecté
86. Denrée périmée
87. Corps étranger dans les denrées
88. Autre
Sécurité des biens et des personnes
89. Effraction/Tentative d’effraction
90. Intrusion/Rodeurs
91. Vols/Dégradation de
matériel/Locaux/Equipements
92. Autre

10 - SUIVI DE LA DECLARATION :
Commentaires et/ou actions correctives engagées par le Chef du service ou le Cadre :
Dans le cas, où votre cellule n’est pas concernée :
Demande de requalification 
Analyse de cause (s) et proposition d’action(s) du coordonnateur de la cellule de risque :
Réalisées par :
Décision du COGR, le …..
Actions correctives décidées :
Valider
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