declaration d`evenement indesirable
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DECLARATION d’EVENEMENT INDESIRABLE AU CHU DE DIJON INCIDENT OU RISQUE D’INCIDENT 1 - DECLARANT 2 - DATE DE L’EVENEMENT : Nom : (obligatoire) Lieu précis Heure Prénom : (obligatoire) Service /Unité: (obligatoire) Fonction : (obligatoire) Tél : 3 - DATE DE DECLARATION : Fax : 4 - PERSONNE (S) EXPOSEE (S) Patient Personnel Autre Identification : ou STRUCTURE (S) CONCERNEE (S) PAR LE RISQUE : (Unité fonctionnelle, service, pôle,…) Attention : pour les effets indésirables transfusionnels (hémovigilance), les signalements de pharmacovigilance, de matériovigilance ou d’infections nosocomiales : utiliser le circuit existant habituel 5 - DESCRIPTION DE L’EVENEMENT : ZONE OBLIGATOIRE 6 - CONSEQUENCES IMMEDIATES APPARENTES : ZONE OBLIGATOIRE GRAVITE ESTIMEE : Nulle CONSEQUENCES MATERIELLES : Aucune CONSEQUENCES HUMAINES : Aucune Modérée Détérioration matérielle Transfert en réanimation Importante Détérioration de structure Prolongation d’hospitalisation Ne sait pas Interruption de fonctionnement Arrêt de travail Autre précisez : Décès Autre précisez : 7 - UNE ACTION IMMEDIATE A-T-ELLE ETE ENTREPRISE ? oui non Si oui : Laquelle ? : Par qui ?: 8 - DECLARATION SPECIFIQUE : Ajouter une pièce jointe PMA Consulter une pièce jointe Incident de la chaîne transfusionnelle Mettre en attente Envoyer 9 – MERCI D’INDIQUER LA SITUATION DE SIGNALEMENT QUI SELON VOUS DECRIT LE MIEUX L’INCIDENT : N° Catégorie N° S/Catégorie Gravité Risques associés aux soins • 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. Actes diagnostiques Non-conformité de la demande d’examen Identité différente sur l’échantillon et sur la demande Défaut d’étiquetage des prélèvements Prélèvement non réalisé Anomalie d’acheminement Défaut de transmission du résultat Autre • 14. 15. 16. 17. 18. 19. Circuit du médicament Prescription 1.1. Erreur de prescription manuelle 1.2. Erreur de prescription informatisée 1.3. Autre Erreur de demande/délivrance/transport Erreur de détention Préparation des doses 4.1. Erreur de préparation à la PUI 4.2. Erreur de préparation dans l'unité de soins 4.3. Autre Erreur d'administration Autre • Dispositifs médicaux Panne Disparition Utilisation non conforme Circuit DMRS Circuit DMS Autre • Protocoles, procédures 20. Non respect des protocoles, procédures 21. Autre • Valider Incidents iatrogènes 22. Chute/Risque de chute 23. Apparition d’escarres 24. Incident chirurgical et/ou interventionnel 24.1. Reprise au bloc 24.2. Reprise cicatrice 24.3. Infection post-opératoire 24.4. Hématome 24.5. Hémorragie 24.6. Périnée complet 24.7. Autre 25. Incident anesthésique 25.1. Brèche dure-mère 25.2. Autre 26. Incident médical 26.1. Décès précoce 26.2. Hémorragie 26.3. Pneumothorax 26.4. Réintubation précoce 26.5. Retour précoce en réa 26.6. HSO 26.7. Exposition accidentelle aux rayonnements 26.8. Autre 27. Incident paramédical 28. Autre • Prise en charge patient 29. Transport patient (retard, conditions non respectées…) 29.1. Transport patient STP 29.2. Transport médicalisé 29.3. Autre 30. Identitovigilance : 30.1. Erreur de patient : (X à la place de Y) 30.2. Erreur d’identification du patient (X nommé Y) 30.3. Défaut de port du bracelet 30.4. Erreur de côté/site 30.5. Autre 31. Dossier patient 31.1. Introuvable 31.2. Incomplet 31.3. Intrus dans le dossier 31.4. Inutilisable 31.5. Autre 32. Retard de prise en charge du patient 33. Défaut de transmission d’information 34. PEC médicale 34.1. Autoextubation 34.2. Patient agité 34.3. Patient en surnombre 34.4. Urgence vitale interne 34.5. Service d’accueil inapproprié 34.6. Evénements de la chaîne transfusionnelle 34.7. Prise en charge de la douleur 34.8. Prise en charge endoscopique 34.9. Permanence et continuité des soins 34.10.Evénements de la chaîne de biovigilance 34.11. Autre 35. Autre • Relation avec le patient 36. Conflit/Comportement agressif/violent du soignant vis à vis du patient/patients entre eux 37. Refus de soins/Sortie/Fugue 37.1. Sortie sans avis médical/Fugue 37.2. Refus de soins 38. Prise en charge administrative et/ou financière 39. Défaut d’information du patient 40. Défaut de confidentialité 41. Tentative de suicide/suicide 42. Perte d'effets du patient 43. Autre Risques professionnels 44. Conflit/Agressivité/Violence du patient ou du personnel 44.1. Conflit/agressivité/violence VERBALE du patient &/ou tiers vis à vis du personnel 44.2. Conflit/agressivité/violence PHYSIQUE du patient &/ou tiers vis à vis du personnel 44.3. Conflit/Agressivité/Violence entre personnel 44.4. Autre 45. Risques biologiques 45.1. Piqûre/Coupure/Brûlure (risque ou avéré) 45.2. AES 45.3. Autre 46. Chute/Glissade 47. Objets ou masses en mouvement accidentel 48. Exposition à des produits toxiques 49. Exposition à des radiations/Irradiation accidentelle 50. Projection de produit 51. Electrocution 52. Effort de soulèvement 53. Accidents occasionnés par des machines 54. Organisation du travail 54.1. Surcharge de travail et/ou effectif inadapté 54.2. Formation non adaptée/Glissement de tâche 54.3. Autre 55. Erreur de traitement du dossier personnel 56. Disparition/Bris de matériel ou objet personnel 57. Autre Risques techniques et environnementaux Technique 58. Incendie/Risque d’incendie/Départ de feu 59. Défaut de fonctionnement d’un système de sécurité 60. Bâtiment/Locaux/Voirie/Accès Parking 61. Défaillance des équipements ou installations 62. Coupure/défaillance alimentation électrique 63. Coupure/défaillance téléphonique 64. Coupure/Défaillance informatique 65. Coupure/Défaillance du réseau de fluides médicaux 66. Coupure/Défaillance du réseau d’eau 67. Coupure/Défaillance système de chauffage/Climatisation/Traitement de l’air 68. Autre Environnement 69. Tabac dans espace non fumeur 70. Circuit des déchets 70.1. DASRI 70.2. DAOM 70.3. Autre 71. Présence d’animaux nuisibles et gênants 72. Travaux/Entretien/Ménage 73. Autre Logistique 74. 75. 76. 77. 78. Rupture de stock Produit reçu non conforme Horaire de livraison non respecté Rupture de la chaîne du froid Autre Hôtellerie/Blanchisserie 79. 80. 81. 82. 83. 84. 85. 86. 87. 88. Linge propre/Linge sale (non séparé…) Rupture de stock linge Présence de corps étrangers dans le linge Modalités de distribution des repas non respectées Rupture de la chaîne du froid Erreur de commande Stockage des denrées non respecté Denrée périmée Corps étranger dans les denrées Autre Sécurité des biens et des personnes 89. Effraction/Tentative d’effraction 90. Intrusion/Rodeurs 91. Vols/Dégradation de matériel/Locaux/Equipements 92. Autre 10 - SUIVI DE LA DECLARATION : Commentaires et/ou actions correctives engagées par le Chef du service ou le Cadre : Dans le cas, où votre cellule n’est pas concernée : Demande de requalification Analyse de cause (s) et proposition d’action(s) du coordonnateur de la cellule de risque : Réalisées par : Décision du COGR, le ….. Actions correctives décidées : Sauvegarder Valider
