Les infections parasitaires chez les transplantés

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Les infections parasitaires
chez les transplantés
2. Toxoplasmose, paludisme, trypanosomiase,
anguillulose et protozooses intestinales
a Service de parasitologie-mycologie
Centre hospitalier universitaire de Rangueil
TSA 50032
31059 Toulouse cedex 9
* Correspondance
[email protected]
1. Introduction
Les greffes ou transplantations visant à remplacer un
tissu malade par un tissu sain provenant d’un donneur
sont de plus en plus pratiquées en raison des progrès
majeurs dans les traitements immunosuppresseurs desti-
article reçu le 18 mars, accepté le 14 avril 2008.
© 2008 – Elsevier Masson SAS – Tous droits réservés.
Marie-Hélène Bessièresa,*
RÉSUMÉ
Au cours des transplantations, les traitements immunosuppresseurs qui
touchent l’immunité cellulaire ont comme conséquence de favoriser l’émer-
gence d’infections parasitaires sévères habituellement bénignes chez les
sujets immunocompétents. Le risque est maximum dans les 6 premiers mois
suivant la greffe. Le receveur peut développer une parasitose par 3 voies,
transmission par le greffon, réactivation d’une infection ancienne ou infection
acquise après la greffe. Le diagnostic clinique et biologique de ces infections
est difcile. Les toxoplasmes, Plasmodium, leishmanies, trypanosomes sont
des parasites pouvant être transmis par le greffon ou être à l’origine de la
réactivation d’une infection ancienne. En France, la toxoplasmose est la
complication la plus fréquente. D’autres agents de parasitoses intestinales,
cryptosporidies, microsporidies, et anguillule sont habituellement associés
à des reprises évolutives d’une infection ancienne. Le risque d’infection par
un parasite doit être évalué en fonction de l’origine géographique du patient
et de séjour en zone d’endémie, de son passé médical, de son statut immu-
nitaire et de celui du donneur vis-à-vis de la toxoplasmose. Un traitement
prophylactique anti-infectieux, en particulier, pour prévenir la toxoplasmose,
est conseillé pour diminuer la fréquence de la maladie.
Parasites – toxoplasmose – transplantation –
traitement immunosuppresseur – diagnostic.
A
d
t
l
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ti
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SUMMARY
Parasitic infections in organ transplant reci-
pients
2. Toxoplamosis, malaria, trypanosomiasis,
strongyloidiasis and intestinal protozoosis
Treatment of allograft rejection by immunosup-
pressive treatments exposes organ and bone
marrow transplant recipients to severe parasite
infections. The risk is maximum in the 6 months
following the graft. They may acquire signicant
parasitic disease by 3 ways : transmission with
the graft, de novo infection, or activation of dor-
mant infection as a consequence of immuno-
suppression. Toxoplasma, Leishmania, Plasmo-
dium, Trypanosoma are the principal parasites that
may be transmitted with bone marrow, kidney,
or liver allograft. Another possibility is reactiva-
tion of latent infection. Strongyloides stercoralis,
Cryptosporidium, Microsporidia cause severe
gastrointestinal infections in infected patients.
The risk of parasite infection has to take into ac-
count and prophylactic anti-infectious therapy,
particularly for toxoplasmosis, must be performed
to reduce the disease.
Parasites – toxoplasmosis – transplantation –
immunosuppressive treatment – diagnosis.
nés à éviter le rejet de la greffe. Cette immunosuppression
qui touche l’immunité cellulaire a comme conséquence
de favoriser l’émergence d’infections parasitaires habi-
tuellement bénignes chez les sujets immunocompétents
(tableau I). Le risque est maximum dans les 6 premiers
mois suivant la greffe. Les protozoaires, toxoplasme,
Plasmodium, leishmanie, trypanosome peuvent entraîner
une infection généralisée. D’autres protozoaires, coccidies
dont les cryptosporidies, microsporidies, et l’anguillule
sont habituellement associés à des atteintes du système
gastro-intestinal. Il faudra soupçonner ces infections devant

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divers symptômes, èvre, troubles pulmonaires, neurolo-
giques, digestifs dans les suites d’une greffe d’organe ou
de moelle. Le receveur peut développer une parasitose par
3 voies, transmission par le greffon, réactivation d’une infec-
tion ancienne ou infection acquise après la greffe [5, 12].
Des mesures préventives spéciques ou prophylactiques
doivent être prises chez ces patients pour les éviter.
2. Toxoplasmose
C’est l’infection parasitaire la plus fréquente en France chez
les transplantés. Cette anthropozoonose cosmopolite dont
l’agent est Toxoplasma gondii, protozoaire intracellulaire,
se déroule successivement chez un hôte intermédiaire
(oiseau, petit mammifère) puis chez l’hôte dénitif le chat
aboutissant à une reproduction sexuée dans les cellules
de l’intestin grêle avec formation d’un œuf particulier,
l’oocyste, rejeté dans le milieu extérieur avec les fèces du
chat. Il est à l’origine de la contamination des herbivores.
Un cycle incomplet fait intervenir uniquement des hôtes
intermédiaires. Dans ce cas, la contamination est liée à
l’ingestion de kystes contenus dans la chair d’animaux.
C’est une parasitose majeure en termes de santé publique
en France du fait de sa gravité chez le fœtus lors d’une
primo-infection de la femme enceinte et chez les sujets
immunodéprimés. Chez tout sujet immunisé, le parasite
persiste sous forme de kystes, à l’état quiescent, dans
les tissus, en particulier dans le cer-
veau, le cœur, les muscles. L’immu-
nité contrôle une reprise évolutive de
l’infection [1, 3].
Lors de transplantation, du fait d’un
décit de l’immunité cellulaire lié à des
traitements immunosuppresseurs, il est
fréquent d’observer la réactivation de
formes kystiques. La toxoplasmose
maladie survient habituellement dans
les 3 premiers mois suivant la greffe.
Le système nerveux est le principal
organe atteint puis le myocarde et les
poumons [31]. Dans le cadre de la
toxoplasmose après transplantation, il faut différencier les
transplantions d’organes solides, cœur, poumons, rein, foie
et la greffe de moelle [12]. Sur le plan clinique, un abcès
du cerveau, une èvre inexpliquée, une pneumopathie, un
abcès du foie, une myocardite ou une choriorétinite doivent
évoquer une toxoplasmose.
2.1. Au cours des transplantions
d’organes solides
Le risque de transmission du parasite par l’organe transplanté
n’est pas négligeable notamment pour des organes tel le
cœur qui est un lieu d’enkystement du toxoplasme [15]. Le
risque existe si le receveur n’est pas immunisé et le donneur
immunisé [11, 15, 23]. Dans cette situation, l’infection est
liée à la réactivation des kystes présents dans le greffon,
cause d’une primoinfection sévère (figure 1). Le traitement
immunosuppresseur favorise l’éclatement des kystes et la dif-
fusion des tachyzoïtes (figure 2). Le receveur développe une
toxoplasmose sévère, mortelle en l’absence de traitement.
Ces formes cliniques se traduisent par une pneumopathie
interstitielle, une myocardite, une péricardite, une atteinte
hépatique, voire une atteinte cérébrale souvent secondaire,
une choriorétinite. Certaines équipes recommandent la
prise d’une prophylaxie pour prévenir ce risque [8]. Plus
rarement, selon le même processus, la toxoplasmose peut
être une complication d’une transplantation rénale [15, 28]
ou hépatique [2]. Les formes cliniques sont comparables
à celles observées dans la transplantation cardiaque. La
Tableau I – Infections parasitaires opportunistes
chez les transplantés observées en France.
Principaux parasites
opportunistes Maladie Parasites opportunistes occasionnels Maladie
Toxoplasma gondii Toxoplasmose Giardia intestinalis Giardiase
Leishmania Leishmaniose Isospora belli Isosporose
Strongyloïdes stercoralis Anguillulose Echinococcus granulosus Hydatidose
Cryptosporidies Cryptosporidioses Taenia solium Cysticercose
Microsporidies Microsporidioses Schistosome Bilharziose
Figure 1 – Kyste de Toxoplasma gondii .
(Collection M.-H. Bessières)
Figure 2 – Physiopathologie de la toxoplasmose
chez les transplantés.

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toxoplasmose peut être aussi la conséquence d’une réac-
tivation d’une infection ancienne sans relation avec le statut
immunitaire du donneur.
2.2. Chez les greffes
de moelle allogéniques
La toxoplasmose survient, dans la majorité des cas, à la
suite d’une réactivation d’une infection ancienne chez le
receveur, avec une fréquence plus élevée lorsque le donneur
est séronégatif pour la toxoplasmose [11, 21]. Le mécanisme
est comparable à celui observé chez le patient atteint de
sida. Il est dû à une réactivation des kystes toxoplasmi-
ques présents dans les tissus d’un sujet immunisé puis
la dissémination hématogène du toxoplasme entraînant
une forme généralisée. C’est une complication souvent
fatale observée dans les 30 à 100 jours suivant la greffe.
L’organe le plus souvent atteint est le système nerveux
central, les poumons et le cœur. Le pronostic est mauvais,
66 % des patients décèdent, en revanche si un traitement
est institué rapidement 60 % survivent [22]. Le facteur le
plus important est le site de l’infection. Les infections géné-
ralisées sont de mauvais pronostic. Les formes cliniques
associent des symptômes à prédominance neurologique
à des atteintes multiviscérales [21, 25]. De rares cas de
primoinfection sont décrits chez des sujets non immunisés
avant la greffe suggérant une contamination par la greffe
ou par des produits sanguins. L’incidence est mal établie
et sûrement sous estimée. Martino et al., à la suite d’une
étude multicentrique, ont différencié la toxoplasmose mala-
die certaine dénie par des symptômes cliniques et la mise
en évidence des parasites dans les tissus d’une maladie
probable pour laquelle des signes cliniques et radiologiques
sont évocateurs de la maladie et la PCR positive dans le
sang, le LBA ou le LCR sans autre étiologie retenue. Ils la
différencient de la toxoplasmose infection dénie par une
PCR positive dans le sang sans preuve d’une atteinte d’un
organe, associée ou non à une èvre. Dans cette étude,
6 mois après la greffe, la maladie est diagnostiquée dans
6 % des cas et les infections dans 16 %. Ils préconisent
un dépistage de la toxoplasmose infection par un suivi de
la parasitémie sanguine par PCR an d’instituer un traite-
ment préventif de la maladie [22].
2.3. Quelle que soit la transplantation
Une prévention primaire doit être instituée si le receveur
n’est pas immunisé consistant en des conseils hygiéno-
diététiques identiques à ceux fournis à la femme enceinte.
Si le receveur est immunisé, la mise sous prophylaxie
pendant la période de risque est effectuée par certaines
équipes mais il n’y a pas, en France, de consensus natio-
nal. L’utilisation de triméthoprime-sulfaméthoxazole en
prophylaxie a diminué la fréquence de la toxoplasmose
[17, 22, 29].
En cas de maladie, le traitement curatif associe pyrimé-
thamine et sulfadiazine ou clindamycine si le patient est
allergique [1, 3, 21].
Les complications liées à la transplantation ont justié
l’obligation d’un dépistage sérologique obligatoire de la
toxoplasmose des donneurs et receveurs de greffe pour
connaître leur statut immunitaire avant la greffe (décret
n° 97-928 du 9 octobre 1997 relatif aux règles de sécurité
sanitaire applicables à tout prélèvement d’éléments ou toute
collecte de produits du corps humain et à leur utilisation à
des ns thérapeutiques). Cette procédure n’empêche pas
d’effectuer les greffes.
2.4. Diagnostic de la toxoplasmose
Il est souvent difcile à établir. Plusieurs critères doivent
être associés pour porter un diagnostic de toxoplasmose
incluant les tests sérologiques et un diagnostic parasito-
logique comportant la mise en évidence du parasite dans
le sang, dans divers liquides biologiques ou les tissus par
recherche directe et détection de l’ADN toxoplasmique par
PCR (figure 3) [1, 3, 35].
2.4.1. Examens sérologiques
Ils sont un des éléments du diagnostic. La détection des
anticorps IgG et IgM est effectuée systématiquement. De
nombreuses méthodes, dont les tests immunoenzyma-
tiques, de plus en plus automatisées sont réalisables pour
la détection des anticorps IgG et IgM. Elles détectent des
anticorps dirigés contre des antigènes de membrane du
parasite notamment la protéine P 30 et contre des anti-
gènes solubles cytoplasmiques. L’immunité vis-à-vis de
la toxoplasmose doit être connue pour le donneur et le
receveur pour connaître les sujets à risque de primoin-
fection ou de réactivation. La sérologie apporte peu de
renseignements au cours du suivi, sauf dans le cas de
primoinfection mais avec un retard d’apparition des anti-
corps dû au traitement immunosuppresseur. On observe
la négativation de la sérologie chez une majorité de greffés
de moelle dans l’année suivant la greffe et les perfusions
d’immunoglobulines peuvent entraîner des faux posi-
tifs. On peut également observer chez les transplantés
d’organes une réactivation sérologique ne se compliquant
pas forcément d’une reprise évolutive de la maladie.
2.4.2. Diagnostic de certitude
Il repose sur la mise en évidence directe du toxoplasme
dans les prélèvements, LBA, moelle osseuse, biopsie
cérébrale et par les techniques de biologie moléculaire
PCR dans le LBA, le sang, le LCR, la moelle osseuse, les
biopsies cérébrales [9, 18, 16, 22] (figures 1, 4). Compte
tenu de la gravité et de l’évolutivité de la toxoplasmose
chez ces malades, il est important de pratiquer la réac-
Figure 3 – Diagnostic de la toxoplasmose
au laboratoire de parasitologie.

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tion de polymérisation en chaîne (PCR), technique de
diagnostic rapide et plus sensible. La PCR en temps réel
permet de plus de quantier l’ADN amplié et d’estimer
la charge parasitaire [6, 10, 22]. Dans le cas des toxo-
plasmoses disséminées, associées à une parasitémie
sanguine, en l’absence de traitement, la PCR est fréquem-
ment positive sur des prélèvements de sang ou de lavage
broncho-alvéolaire. Le diagnostic est également possible
à l’examen direct du LBA ou d’un frottis de moelle mais la
sensibilité est médiocre. Dans les cas de toxoplasmose
cérébrale, la sensibilité de la PCR, réalisée sur le sang ou
le LCR, est moindre [35]. La négativité d’une PCR n’exclut
en aucun cas le diagnostic d’une toxoplasmose.
3. Paludisme
Le paludisme est une autre parasitose observée chez
les transplantés due à Plasmodium falciparum, Plasmo-
dium vivax, Plasmodium malariae ou Plasmodium ovale.
On estime à 1 à 2 millions le nombre de décès annuels
et à 300 à 800 millions le nombre de cas cliniques. Le
cycle comporte une phase chez l’homme et l’autre chez
l’anophèle femelle qui transmet par piqûre le parasite à
l’homme. Tous les symptômes chez l’homme sont liés à la
multiplication du parasite dans les hématies. Dans le cas
de Plasmodium vivax et Plasmodium ovale, certains para-
sites restent quiescents dans l’hépatocyte (hypnozoïtes)
à l’origine d’accès de reviviscence tardif. La persistance
du parasite dans l’organisme est estimée à moins d’un an
pour Plasmodium falciparum, de 3 à 5 ans pour Plasmo-
dium vivax et Plasmodium ovale et jusqu’à 20 ans pour
Plasmodium malariae. Le paludisme est endémique dans
le monde entier en zone tropicale et équatoriale [3].
Les agents du paludisme peuvent être transmis par voie
transfusionnelle, par l’organe transplanté et par la moelle
osseuse [5, 19, 20, 32, 34]. Dans le cas de transplantation
hépatique, le parasite peut être transmis par les hépato-
cytes infectés ou les hématies parasitées [24]. Dans les
transplantations rénales et cardiaques, la transmission
du parasite peut être due à des hématies parasitées dans
l’organe. Cette éventualité est rare. Les symptômes survien-
nent rapidement de 1 à 3 jours à plus d’une semaine. Des
réactivations de l’infection due au traitement immunosup-
presseur ont été décrites. La majorité des cas concernent
des transplantés rénaux. Plasmodium falciparum est res-
ponsable de la majorité puis Plasmodium vivax. L’évolution
de la maladie est favorable si elle est traitée [26].
3.1. Diagnostic
Le diagnostic du paludisme est une urgence. Il est basé
sur la recherche du parasite sur frottis sanguin et goutte
épaisse (figure 5). Ce diagnostic est conforté par la mise
en évidence d’antigènes plasmodiaux circulants dont le
HRP2 (histidine rich protein 2) par des tests commercialisés
d’immunochromatographie [14]. Ces tests faciles à réaliser
ont une sensibilité de l’ordre de 95 % mais ne permettent
pas de quantier la parasitémie. Les résultats sont fausse-
ment négatifs en cas de faible parasitémie. Les techniques
basées sur l’amplication de l’ADN (PCR) ont une sensibilité
et une spécicité élevée et permettent la détection de très
faibles parasitémies ou des infectons mixtes. Le principal
inconvénient est le temps requis. Le sérodiagnostic n’est
pas utile pour le diagnostic d’urgence.
Des recommandations en France pour la prise en charge
du donneur et des receveurs ont été émises par le Directeur
général de l’établissement français des greffes à la suite
de transmission de paludisme à des receveurs d’organes.
Concernant le donneur prélevé, si le donneur a fait un
séjour en pays tropical dans l’année écoulé, un diagnos-
tic de paludisme est à effectuer basé sur la détection en
urgence de l’antigène spécique HRP2 dans le sang. Deux
tubes de sang total sont prélevés sur EDTA, le 1er tube est
destiné à réaliser la recherche de Plasmodium sur frottis
sanguin et goutte épaisse (réponse dans les 12 heures) et à
la sérologie du paludisme, l’autre est à conserver 1 mois à
4°C pour une PCR éventuelle. Cette procédure n’empêche
pas d’effectuer les greffes à condition qu’une thérapeuti-
que spécique soit instituée chez les receveurs en cas de
résultats positifs des tests. Concernant le receveur, il faut
penser systématiquement à la possibilité d’un paludisme
devant une symptomatologie mal expliquée chez un sujet
ayant séjourné en zone d’endémie.
Figure 5 – Frottis de sang : Plasmodium falciparum
trophozoïtes (MGG x 1000).
(CD Rom Anofel 3).
Figure 4 – Moelle osseuse : Toxoplasma gondii
tachyzoïtes (MGG 6 à 8 μm).
(CD Rom Anofel 3)

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4. Autres infections
D’autres infections parasitaires peuvent être obser-
vées suite à un traitement immunosuppresseur chez les
transplantés.
4.1. Maladie de Chagas
Elle est due à Trypanosoma cruzi. Bien que d’une répar-
tition géographique limitée à l’Amérique du Sud et cen-
trale, elle peut poser problème du fait des migrations de
populations latino-américaines vers d’autres continents.
Le parasite peut se transmettre par transfusion sangui-
ne ou transplantation d’organes de donneurs infectés.
Chez les sujet transplantés, des formes aiguës ou des
réactivations des formes chroniques sont observées Le
diagnostic parasitologique direct peut mettre en évidence
des trypanosomes dans le sang en phase aiguë à l’état
frais et après concentration (figure 6) ou par techniques
de PCR sur le sang. Le diagnostic immunologique est un
diagnostic d’orientation du fait des réactions croisées avec
la leishmaniose viscérale [5, 20].
4.2. Anguillulose disséminée
Des parasitoses intestinales dont l’anguillulose habituelle-
ment bénignes chez les sujets immunocompétents devien-
nent opportunistes en cas d’immunodépression. Elles
peuvent être acquises avant la transplantation ou suite à
celle-ci [5, 17, 20].
L’anguillulose est due à un nématode Strongyloïdes
stercoralis. Le mode de contamination est transcutané par
les formes larvaires présentes dans le sol. C’est le seul
helminthe qui peut causer une infection maligne plusieurs
années après la contamination. Ce parasite intestinal est
très répandu dans les pays tropicaux et subtropicaux.
Il atteint le sud de l’Europe. C’est une parasitose assez fré-
quemment rencontrée en France chez les sujets migrants.
Dans la majorité des cas, il s’agit de formes latentes,
asymptomatiques, découverte lors de l’exploration d’une
hyperéosinophilie sanguine ou d’un bilan systématique.
Les formes sévères surviennent chez les sujets immuno-
déprimés en particulier ceux recevant des corticostéroï-
des. Elles sont dues à la dissémination des larves dans
l’organisme déterminant l’anguillulose maligne aiguë. Le
pronostic reste mauvais (plus de 50 p. 100 de mortalité).
Ceci est lié à une particularité biologique propre à l’anguil-
lule, un cycle interne par transformation directe des larves
rhabditoïdes en larves strongyloïdes infestantes sans pas-
sage dans le milieu extérieur. Ce cycle explique la persis-
tance de ce parasite dans l’organisme, de 10 à 20 ans, et
les formes malignes de la maladie. L’anguillulose maligne
post-transplantation se caractérise par une prolifération
massive des larves disséminées vers le système nerveux
central, le foie, le cœur. Dans les formes graves survenant
chez l’immunodéprimé, des signes neurologiques peuvent
survenir sous forme d’un tableau de méningite aseptique,
des larves peuvent être mise en évidence dans le LCR,
mais aussi dans le sang, les expectorations ou encore
dans les liquides pleuraux ou péritonéaux. Elle peut se
développer suite à une primoinfection, par autoinfesta-
tion (cycle interne) ou rarement par transmission par la
greffe [27, 30]. Plusieurs cas, dont certains mortels, ont
été rapportés chez les transplantés rénaux, cardiaques et
plus récemment de pancréas [13, 20, 30, 33]. La maladie
survient habituellement dans les 6 mois suivant la greffe.
Les symptômes sont gastro-intestinaux, avec atteinte
pulmonaire et neuroméningée.
4.2.1. Diagnostic de certitude
Il repose sur la mise en évidence des larves dans les
selles fraîchement émises (figure 7). L’enrichissement
par la méthode de Baerman basée sur le thermotropisme
et l’hygrotropisme des larves est indispensable pour
détecter les infestations faibles. Les larves peuvent être
mises en évidence dans d’autres prélèvements, biopsies
duodénales, LBA. Le sérodiagnostic est réalisable par
les techniques d’immunouorescence ou immunoen-
zymatique.
Le traitement antiparasitaire de l’anguillulose maligne de
première intention est l’ivermectine.
Il est recommandé de pratiquer, avant la greffe, un diagnos-
tic d’anguillulose chez tout sujet devant être transplanté
ayant séjourné en zone d’endémie. Le traitement doit être
systématique avant la greffe chez tout patient infecté.
Figure 6 – Frottis de sang : Trypanosoma cruzi
forme trypomastigote (MGG x 1000).
(CR Rom Anofel 3)
Figure 7 – Selles : Strongyloïdes stercoralis
larve rhabditoïde (275-15 μm).
(CR Rom Anofel 3)