Les compétences de consultant en urologie : une

ARTICLE DE REVUE Progrès en Urologie (2001), 11, 1-7
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Les compétences de consultant en urologie : une modélisation pour
l’enseignement et l’évaluation
Louis SIBERT(1), Bernard CHARLIN (2), Azzouz LACHKAR (1), Hubert BUGEL (1), Stéphane NAVARRA (1),
Philippe GRISE (1)
(1) Service d’Urologie, Hôpital Charles Nicolle, Rouen, France,
(2) Unité de Recherche et Développement en Education des Sciences de la Santé (URDESS),
Faculté de Médecine, Université de Montréal, Montréal, Canada
L’activité de consultation est un aspect majeur de la
pratique médicale. On estime qu’elle occupe environ
un tiers de l’activité de soins en médecine interne [14].
Les demandes de consultations spécialisées de la part
des médecins de famille varient de 1,5 à 8% de leurs
visites [5, 15]. La croissance exponentielle des
connaissances médicales conduit les médecins à inter-
agir de plus en plus fréquemment avec leurs confrères
et les autres professionnels de la santé.
Maintes fois décrit dans la littérature [5], le processus
idéal de consultation est en pratique souvent pris en
défaut. Un désaccord sur le motif principal de consul-
tation peut survenir dans 14% des cas [12]. Le comp-
te-rendu de consultation ne parvient pas au médecin
référent dans 45% des cas [14]. L’efficacité de la
consultation est souvent altérée du fait d’un compte-
rendu mal rédigé [8, 10, 11, 20, 26]. Des problèmes
relationnels et une mauvaise répartition des tâches
entre référent et consultant sont fréquents [6, 7]. Les
o rganismes d’accréditation ont récemment pris
conscience de l’importance de la compétence en
consultation, reconnue officiellement nécessaire à l’ex-
pertise médicale et à la prise de décision afin de
répondre de façon adéquate aux besoins communau-
taires et aux besoins individuels des patients [2, 21].
L'activité de consultation est également particulière-
ment importante en urologie, spécialité médico-chirur-
gicale. Cependant, son enseignement spécifique est peu
développé. Une étude menée au sein de notre service a
mis en évidence que seulement 1 patient sur 5 vu en
consultation était hospitalisé et pris en charge par les
internes, auxquels, une part importante de la pathologie
Manuscrit reçu : juillet 2000, accepté : septembre 2000
Adresse pour correspondance : Dr.L. Sibert, Service d’Urologie, Hôpital Charles
Nicolle, 1, rue de Germont, 76031 Rouen Cedex.
e-mail : [email protected]
RESUME
But : L'activité de consultation est un aspect majeur de la pratique urologique.
L'enseignement spécifique de cette activité est cependant peu développé. Le but de
cette étude a été d'établir une liste d'habiletés de consultation pour soutenir une
démarche planifiée et structurée d'enseignement et d'évaluation des compétences de
consultant en urologie.
Matériel et Méthode : Protocole qualitatif en 2 étapes : 1) Etablissement d'une liste
initiale de compétences à partir des données de la littérature 2) Soumission de cette
liste à une série de "groupes ciblés" (urologues, internes, médecins correspondants)
pour valider et affiner progressivement le modèle.
Résultats : Les items identifiés ont été classés en 3 listes distinctes : 1) connaissances
théoriques et 2) habiletés techniques spécifiques à l'activité urologique, s'exerçant
préférentiellement en situation de consultation, 3) habiletés interpersonnels concer-
nant exclusivement la relation médecin consultant-médecin référent
Conclusions : La spécification consensuelle de ces habiletés permet ainsi de définir de
façon objective de stratégies d'enseignement et d'évaluation des compétences de
consultant en urologie.
Mots clés : Urologie, consultation, compétence clinique, évaluation.

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urologique courante échappe ainsi au cours de leur cur-
sus [28]. De plus, aucune étude décrivant le processus
de consultation au sein de notre spécialité n'a été à ce
jour rapportée.
Le but de cette étude a été d’établir un modèle d’habi-
leté en consultation pour soutenir une démarche plani-
fiée et structurée d’enseignement et d’évaluation des
compétences de consultant en urologie. Pour préciser
le rôle de consultant en urologie, nous nous sommes
arbitrairement limités à la spécification des habiletés
suivantes :
1) les connaissances théoriques,
2) les habiletés techniques spécifiquement urologiques,
à travers lesquelles s'exercent les compétences de
consultant,
3) les compétences concernant exclusivement l’interre-
lation médecin référent médecin consultant. Bien que
le patient soit le rouage essentiel et central du proces-
sus de consultation, la relation avec le patient ne sera
pas abordée dans cette étude. Ce point fondamental est
largement débattu par ailleurs [6, 18] et fait partie du
vaste champ de la relation médecin-malade.
MATERIEL ET METHODE
La construction du modèle de compétences a été réali-
sée selon un protocole de recherche de type qualitatif
[9], avec un processus d’enrichissement itératif des
données.
Revue de la littérature
Une liste initiale d’habiletés nécessaires à la pratique
de la consultation a été constituée à partir des données
de la littérature (Medline 1966-2000). Les mots clés
utilisés pour la recherche ont été les suivants :
"Consultation, consultation skill, referral and consulta-
tion, professional relationship, residency". Deux cent
dix références ont été extraites. Les références concer-
nant des compétences spécifiques de spécialités médi-
cales ont été écartées. N’ont été conservées que 23
références concernant exclusivement la relation réfé-
rent-consultant.
Les "groupes ciblés"
Nous avons utilisé la technique des petits groupes ou
"focus groups" [13] pour valider et affiner progressive-
ment la liste initiale. Les participants de chaque groupe
ont été sélectionnés de manière a assurer la plus gran-
de représentativité possible de tous les contextes de
pratique médicale concernés par le sujet. Les groupes
suivants ont été réunis : 1 groupe de 6 urologues (2 uro-
logues universitaires, 2 urologues hospitaliers, 2 uro-
logues libéraux), 1 groupe de 6 internes en urologie, 1
groupe de 6 médecins d'autres spécialités utilisateurs
de la consultation d'urologie (2 néphrologues, 1 inter-
niste, 1 urgentiste, 1 gériatre, 1 gastro-entérologue) et 1
groupe de 6 médecins généralistes. Les groupes d'uro-
logues et d'internes en urologie avaient pour objet de
tenter de définir les connaissances théoriques et habile-
tés techniques d'urologie semblant s'exercer de façon
préférentielle en situation de consultation. Le champ
d’investigation des groupes de médecins référents
devait se limiter à la relation référent-consultant.
Recueil et analyse des données
Les 4 petits groupes ont été réunis successivement. À
chaque début de séance, les limites du champ d'investi-
gation du groupe étaient clairement précisées. Les
membres du groupe étaient tout d'abord invités à une
phase de réflexion suivie d’une génération personnelle et
par écrit d’items aussi exhaustive que possible. La liste
initiale issue de notre analyse de la littérature leur était
ensuite soumise dans un but de critique, de modification,
d’enrichissement ou de retrait d’items. La production
d'items non mentionnés sur la liste préliminaire a été
assez importante au cours de la première réunion. La pro-
duction de nouveaux items a diminué au fur et à mesure
des réunions suivantes. Le processus a été arrêté quand
les groupes n'ont plus produit de nouveaux items. Nous
avons considéré que l'effet de saturation était atteint [17]
et que tous les items avaient été identifiés. Toutes les
données ont été recueillies par écrit et tous les groupes
ont été interrogés de façon indépendante.
Les items identifiés ont été regroupés en 3 listes dis-
tinctes :
a) Les habiletés cliniques et les connaissances théo-
riques s'exerçant de façon préférentielle en situation de
consultation.
b) Les habiletés techniques reconnues comme devant
être parfaitement maîtrisées par un bon consultant en
urologie.
c) Prenant en compte le cadre de la psychologie cogni-
tive [29] nous avons regroupé les items concernant
exclusivement la relation médecin consultant-médecin
référent en 3 groupes : établissement du problème,
résolution du problème, gestion des résultats.
RESULTATS
Les habiletés cliniques et les connaissances théoriques
qui les sous-tendent, qui d'après les urologues et
internes interrogés, s'exerçant préférentiellement en
situation de consultation sont mentionnées sur le
Tableau 1. Les urologues interrogés ont finalement
estimé que le suivi des tumeurs urologiques traitées
L.Sibert et coll., Progrès en Urologie (2001), 11, 1-7

était plus spécifique à l'activité de consultation que le
diagnostic initial qui pouvait survenir avec une égale
fréquence en situation d'urgence et qui nécessitait un
examen histologique et donc une hospitalisation dans la
majorité des cas. Une réflexion similaire a été menée
pour la prise en charge de l'hypertrophie bénigne de la
prostate. La prise en charge initiale des troubles mic-
tionnels de la femme et l'activité d'andrologie ont été
reconnues de façon plus consensuelle comme s'exer-
çant le plus souvent en ambulatoire.
Concernant les habiletés techniques requises pour un
bon consultant d'urologie (Tableau 2), un consensus
s'est dégagé pour englober de façon exhaustive tous les
gestes techniques pouvant être pratiqués en ambulatoi-
re. Les gestes techniques ainsi mentionnés vont de
l'exécution d'une simple fibroscopie, jusqu'à la réalisa-
tion d'une lithotripsie extracorporelle. Les participants
ont voulu préciser de façon unanime, que cette liste ne
prenait en compte que la réalisation effective du geste
proprement dite sans prendre en compte son indication.
Ces indications rentrant plus dans le cadre des connais-
sances théoriques urologiques.
Les principales compétences identifiées concernant la
relation médecin consultant-médecin référent sont les
suivantes : identifier et clarifier le motif de consulta-
tion, prendre en compte les caractéristiques du médecin
demandeur, établir le degré d'urgence de la demande,
valider les informations données par le référent, pro-
cessus habituel de résolution du problème médical,
adapter le moyen de communication au degré d'urgen-
ce, langage adapté au référent, compte rendu bref et
précis, respect du rôle du référent dans la prise en char-
ge du patient. La liste ainsi ordonnée est présentée sur
le Tableau 3.
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Tableau 1. Connaissances théoriques urologiques s’exerçant
préférentiellement en situation de consultation.
Cancérologie
Suivi clinique et para clinique des tumeurs urologiques
traitées :
bilan clinique, investigations complémentaires.
algorithme de surveillance
indications des modifications thérapeutiques.
Andrologie
Troubles érectiles : diagnostic clinique, investigations
complémentaires, indications thérapeutiques, modali-
tés de surveillance.
Hypofertilité masculine : examen clinique, stratégie
d’exploration et de traitement.
Incontinence urinaire
Prise en charge initiale : diagnostic clinique et appré-
ciation du retentissement organique et psychosocial.
Stratégie d’investigations complémentaires, indications
et interprétation du bilan urodynamique.
Indications thérapeutiques.
Hypertrophie Bénigne de la Prostate (HBP)
Prise en charge initiale : diagnostic clinique, stratégie
d’investigations complémentaires.
Modalité de surveillance d’une HBP traitée.
Infections uro-génitales basses
Stratégies d’explorations et de traitement.
Tableau 2. Habiletés techniques reconnues comme devant être
parfaitement maîtrisées par un bon consultant en urologie.
- Savoir effectuer une fibroscopie, une cytoscopie (diagnostique, biop-
sique, ablation de sonde).
- Savoir effectuer une échographie
vésicale pour mesure de résidus post-mictionnels et sur-
veillance de tumeur superficielle de vessie.
rénale pour visualiser les cavités rénales.
prostatique pour mesure du volume et ponction-biopsies.
- Technique des instillations de chimiothérapie intra-vésicale pour
tumeur superficielle de vessie.
- Technique des injections intra caverneuses de drogues vaso-actives.
- Technique de l’examen urodynamique.
- Lithotripsie intra corporelle.
- Gestion du matériel ambulatoire.
Tableau 3. Compétences de consultant concernant exclusive -
ment la relation médecin consultant-médecin référent.
Etablissement du problème
1) Identifier et clarifier le motif de consultation.
a) Identifier le problème essentiel posé par le référent.
b) Vérifier s’il convient d’élargir le problème.
2) Prendre en compte les caractéristiques du médecin demandeur.
a) Niveau de connaissance vis-à-vis du problème.
b) Besoin de connaissance nécessaire à la prise en charge du
patient.
c) Ressources techniques dont il dispose.
3) Etablissement du degré d’urgence.
Résolution du problème
4) Valider les informations données par le référent.
5) Processus habituel de résolution du problème médical.
Gestion des résultats
6) Choix du moyen de communication adapté au degré d’urgence.
7) Langage adapté au référent.
8) Compte rendu bref, avec des recommandations précises, peu nom-
breuses et détaillées.
9) Relation avec le référent :
a) Basée sur le respect mutuel.
b) Répondre au problème posé.
c) Enseigner avec tact.
d) Sans dépasser les limites de son champ d’expertise.
e) Respect du rôle de chacun dans la prise en charge du
patient.
L.Sibert et coll., Progrès en Urologie (2001), 11, 1-7

DISCUSSION
Les connaissances théoriques et habiletés tech-
niques urologiques
Les progrès récents en urologie, notamment dans les
traitements purement médicaux ou non-invasifs, asso-
ciés au vieillissement général de la population ont
contribué au développement de l'activité ambulatoire et
médicale en urologie. De très nombreuses procédures
diagnostiques et thérapeutiques sont maintenant cou-
ramment réalisées en ambulatoire. L'acquisition de ces
habiletés cliniques et de ces compétences cliniques sont
maintenant requises pour la compétence clinique en
urologie. Deux points de débat sont à souligner : Les
habiletés mentionnées ne sont pas forcément exclusive-
ment spécifiques à l'activité de consultation, mais du
fait de l'évolution des pratiques, elles pourraient repré-
senter, de façon consensuelle, un "contenu" en urolo-
gie, à travers lequel s'exercent les compétences de
consultant. Le second point de discussion est que l'acti-
vité technique ambulatoire est tributaire des structures
et du mode d'exercice et du matériel disponible. De ce
fait, il est clair que les listes proposées ne sauraient être
considérées que comme une base de réflexion. La
confrontation avec les autres modes de pratique de
l'urologie devrait permettre de modifier, d'enrichir et de
préciser le modèle proposé.
Les habiletés médecin consultant-médecin référent
La capacité de communiquer et de collaborer avec les
autres professionnels de santé doit faire partie des stan-
dards de pratique pour les urologues comme pour les
autres spécialités médicales [2, 21]. Dans une perspec-
tive aussi bien d'enseignement que de formation conti-
nue, il est nécessaire d'avoir une perception très claire
des composantes de cette compétence. Notre expérien-
ce au cours des «groupes ciblés» laisse apparaître que
les items de ce modèle étaient utiles en situation d’en-
seignement et d’apprentissage, il convient néanmoins
de les expliciter.
1) L’identification du motif précis de consultation doit
être le premier souci du consultant. L’absence de ques-
tion spécifique de la part du référent [23], le désaccord
sur le motif de consultation [12] diminuent l’efficacité
de la consultation [7, 15]. Il a été démontré que l'impact
du consultant sur le problème posé est significative-
ment corrélé avec la spécificité de la question posé par
le médecin référent [14]. L'urologue consultant doit
aussi contrôler la présence d’éléments ne motivant pas
la consultation mais qui peuvent influencer sa prise de
décision diagnostique ou thérapeutique, par exemple,
des symptômes dont le patient ne se plaint pas mais qui
peuvent être significatifs dans l’évolutivité de la mala-
die, les pathologies associées, les antécédents médi-
caux ou chirurgicaux, les traitements en cours.
2) Le consultant doit avoir connaissance des caractéris-
tiques du référent tout autant que la question posée. 2
médecins s’occupant du même patient peuvent avoir
des préoccupations différentes vis-à-vis du problème
selon leurs champs d’expertise, leurs niveaux et leurs
besoins de connaissance vis-à-vis du problème, les
moyens techniques dont ils disposent pour la prise en
charge ultérieure du patient. Le consultant résoudra le
problème et formulera ses résultats différemment selon
qu’il s’adresse à un référent qui ne connaît pas le pro-
blème et qui demande une prise en charge spécialisée
ou qu’il s’agisse d’un autre spécialiste qui pose une
question plus précise.
3) Le consultant doit déterminer le caractère urgent ou
non de la demande d'avis spécialisé, pour une prise en
charge adéquate, mais aussi pour juger du délai appro-
prié de la date de consultation et de la transmission des
résultats. Une inadéquation entre un besoin urgent et
une date de consultation trop éloignée, des résultats
transmis trop tardivement nuisent au patient et aux
relations consultant-référent [7]. Le consultant doit
savoir accélérer le processus de consultation et être
soucieux du bon fonctionnement de son secrétariat
pour éviter les problèmes de communication ou des
délais de consultation inappropriés [7, 14, 16].
Plusieurs participants au sein des petits groupes de
médecins référents ont souligné les délais de consulta-
tion parfois trop importants pour des problèmes d'hé-
maturie macroscopique, de lithiase urinaire symptoma-
tique ou encore de cystite à répétition.
4) et 5) Le consultant ne doit pas se contenter de sim-
plement valider les informations données par le réfé-
rent aussi pertinentes soient-elles. Il est prouvé que 2
médecins d’égales compétences parviendront aux
mêmes conclusions s’ils se basent sur les mêmes don-
nées. De plus, seulement 9% des consultations sont
motivées pour une interprétation complémentaire de
données déjà existantes [12]. L'urologue doit prendre la
peine d’interroger et d’examiner à nouveau le patient,
de revoir à nouveau les examens complémentaires pour
éventuellement compléter les investigations s’il le juge
nécessaire [15, 23, 24]. Seule cette démarche systéma-
tique et structurée de résolution de problème non spé-
cifique à la consultation permettra une nouvelle inter-
prétation diagnostique et des propositions thérapeu-
tiques pertinentes [7, 8].
6) et 7) Le consultant doit savoir adapter son moyen de
communication aux caractéristiques du référent et à la
gravité du problème. La communication des résultats
de la consultation et des recommandations du spécia-
liste est un aspect essentiel du processus de consulta-
tion mais peut souvent être pris en défaut [5, 12, 14,
16]. Le compte-rendu écrit est le mode de communica-
tion le plus couramment utilisé [19]. Cependant dans
certaines situations urgentes ou graves, le contact oral
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et direct, même par téléphone est plus productif qu'une
simple lettre. Une étude de l’activité d’un cabinet de
médecine de famille pendant 6 mois a montré que la
transmission de l’information après consultation spé-
cialisée ne se faisait de façon adéquate que dans 62%
des cas, avec une différence significative si le spécia-
liste exerçait en secteur public (59%) ou en secteur
libéral (78%) [5]. Le consultant doit comprendre qu’il
est directement responsable vis-à-vis du référent de la
bonne transmission de ses conclusions [5, 14, 16].
8) Le compte-rendu doit obéir à des règles précises
pour une efficacité optimale de la consultation. Il doit
être bref et facile à lire, débuter par le motif de consul-
tation, orienté sur ce motif et aller à l’essentiel. Si les
points clés sont noyés dans un excès de détails, l’im-
pact de la consultation s’en trouvera diminué [7]. De
nombreux auteurs ont étudié les facteurs de complian-
ce et d’efficacité de la consultation médicale spéciali-
sée et un consensus se dégage clairement sur les fac-
teurs prédictifs d’une meilleure adhésion vis-à-vis des
recommandations du consultant : les recommandations
sont significativement plus suivies si elles sont peu
nombreuses, inférieures ou égales à 5 [20, 26], jugées
cruciales pour la prise en charge du patient, plutôt que
simplement suggérées [10, 26], d’ordre thérapeutique
plutôt que diagnostique [10, 20, 26]. Les recommanda-
tions thérapeutiques sont plus suivies lorsqu’elles sont
détaillées, avec le nom précis des drogues, leurs poso-
logies, la durée du traitement, les modalités de sur-
veillance, d’arrêt du traitement, les possibilités de
changement, les effets indésirables et leurs traitements
[8]. Dans ses recommandations, le consultant se doit
d’anticiper les problèmes évolutifs, les notifier au réfé-
rent et l’informer brièvement des options thérapeu-
tiques possibles en cas de besoin [7].
9) L’établissement d’une bonne relation avec le méde-
cin référent est indispensable à l’efficacité du proces-
sus de consultation. La transmission des recommanda-
tions du spécialiste au médecin référent dans une
atmosphère positive de respect mutuel et sans condes-
cendance a un impact positif prouvé sur l'efficacité de
la consultation [6]. Le consultant doit connaître les
limites de son champ d’expertise et éviter l’ingérence
dans les problèmes médicaux ne relevant pas directe-
ment de son expertise particulière. [7, 15, 25]. Il doit
être soucieux de ré-adresser le patient à son médecin
traitant. Cette non-ingérence en dehors de son champs
d’activité est importante pour la coordination des soins
vis-à-vis du patient.
Un désaccord est toujours possible concernant un dia-
gnostic, un traitement, le besoin d'un autre spécialiste.
Le consultant doit faire preuve de diplomatie et de qua-
lités de négociateur, en évitant les critiques ouvertes
devant le patient, vis à vis des propositions du méde-
cins traitant [3, 4].
Les 2 praticiens se doivent d’être complémentaires
dans leurs actions vis-à-vis de leur patient commun et
sont tous les 2 responsables de la bonne continuité des
soins [6, 25]. Des recommandations de prise en char-
ge et de suivi sont maintenant diffusées par de nom-
breuses sociétés savantes, notamment en urologie, pour
informer les médecins traitants sur les situations ou il
est préférable de recourir à un avis spécialisé. Ce pro-
cessus ne peut être qu'encouragé pour améliorer la
prise charge des patients et répondre le mieux possible
aux besoins de santé de la société.
La consultation peut être une forme intéressante de for-
mation médicale continue pour le référent à condition
que cette formation se fasse avec tact et courtoisie, sans
mettre en infériorité le référent vis-à-vis de son patient.
En pratique il semble possible de communiquer discrè-
tement au référent une à deux références sur le problè-
me posé, si possible issues de revues auxquelles le
médecin traitant n’a habituellement pas accès [7, 15].
Tous ces items concernant la relation urologue consul-
tant et médecins référents ne sont pas directement
observables. Cependant, elles sont apparues à l'en-
semble des participants à notre étude qu'elles étaient
cruciales pour que le processus de consultation répon-
de aux standards de pratique de la profession médicale.
Ce travail représente la première étude qualitative sur
les compétences de consultants en urologie jamais
publiée et ses limites sont bien établies. Il est toujours
possible d'argumenter sur le caractère exhaustif et spé-
cifique à la consultation de la liste d'items d'habiletés
cliniques et techniques individualisés lors des petits
groupes. De plus, cette liste de compétences ne reflète
que les opinions et les pratiques d'un seul centre. De ce
fait ce modèle manque de validation externe et ne peut
pas être généralisé. Néanmoins nos résultats méritent
considération. Cette étude a prouvé la faisabilité et l'uti-
lité des "groupes ciblés" pour identifier des objectifs
d'apprentissage et d'enseignement appliqués à l'urolo-
gie. Plusieurs éléments semblent en assurer la fiabilité.
Tous les internes participants ont reconnu leur besoin
d'enseignement spécifique de ce domaine de la pratique
urologique. Les urologues et les médecins référents par-
ticipants sont représentatifs des différentes aires de pra-
tiques médicales concernées par la consultation en uro-
logie et ont été questionnés de façon indépendante.
Il est clair qu’au cours de leur formation les internes en
urologie doivent acquérir de nouvelles aires de compé-
tences spécifiques à la consultation. Notre étude amène
à s'interroger sur les moyens d'enseignement et d'éva-
luation des habiletés et connaissances requises pour un
bon consultant en urologie. Sur le plan pratique, l'éta-
blissement de ce modèle de compétences a entraîné un
changement significatif dans les stratégies de forma-
tion et d'évaluation formative des internes au sein de
notre établissement : Une consultation pour les
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