Mieux comprendre la T2A et son application en soins palliatifs

Mieux comprendre la T2A et son application en soins palliatifs
Centre national de ressources (http://www.spfv.fr/)
Mieux comprendre la T2A et son application en soins
palliatifs
Mieux comprendre la T2A et son application en soins
palliatifs
Publié le 20 Mai 2015 à 17h52
© Barbara FERRAGGIOLI
Depuis 2004, la T2A - tarification à l'activité - a été introduite en France.
La T2A est le mode de financement unique des établissements de santé,
publics et privés[1], comme dans une vingtaine d'autres pays dans le
monde. Son principe consiste à payer les établissements pour chaque
séjour d'un patient en fonction de la nature de sa prise en charge.
La T2A s'applique à différents champs de la médecine, notamment aux
soins palliatifs. L'application de la T2A recouvre de véritables enjeux
économiques pour les établissements, mais aussi des enjeux politiques en
termes d'organisation des soins et des pratiques professionnelles.
Pour l'ensemble des professionnels concernés, en particulier pour les
médecins, mieux comprendre les principes de la T2A permet de lever
certaines confusions et de rendre visible certains bénéfices de son
application notamment en soins palliatifs.
Principes généraux de la T2A
Depuis 2005, à l'hôpital le secteur de court séjour, est financé par la T2A à 100%, pour les hôpitaux
privés et depuis 2008 pour les hôpitaux publics. Le paiement de la T2A correspond à un tarif fixé en
fonction du coût moyen estimé, censé couvrir de manière forfaitaire tous les soins liés au séjour d'un
patient. Les tarifs sont fixés à l'avance dans une classification selon la nature des séjours. Cette
classification est publiée par arrêté annuel du Ministère de la Santé. Ces tarifs sont nationaux et sont
réévalués chaque année[2].
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A la sortie de chaque patient, l'établissement mentionne - on dit qu'il "code" - le ou les diagnostics
et/ou les actes effectués pendant le séjour. A partir de ce codage, la nature du séjour est déterminée
selon la classification des séjours, ainsi que le tarif versé à l'établissement. Le budget alloué à
l'établissement varie donc selon le nombre et le type de séjours réalisés. En général, ce sont soit les
médecins, dédiés ou non à cet exercice, soit des personnels administratifs qui codent.
Une fois ces éléments posés, il faut également avoir à l'esprit que la T2A concerne les recettes,
c'est-à-dire les financements reçus en fonction du nombre et du type de séjours des patients. Dans
la gestion de son budget, un établissement se doit de regarder aussi les dépenses. C'est l'équilibre
entre les deux qui assure la stabilité financière.
De multiples enjeux
Comprendre le système de la T2A permet de coder au mieux le séjour d'un patient. L'établissement
est ainsi payé en rapport avec ce qu'il a véritablement réalisé comme activité. Un codage non
pertinent peut entraîner une perte financière pour la structure. Il existe donc un enjeu prioritaire à ce
que chaque situation de soins soit codée en respectant les critères définis par la Sécurité sociale afin
que la tarification soit la plus juste possible.
Connaître les critères du codage lié à la T2A peut avoir un impact positif sur les pratiques de soins.
Les professionnels de santé vont être en effet attentifs à vérifier que ces critères sont bien
respectés.
Par exemple, pour les soins palliatifs, la démarche pluridisciplinaire est nécessaire pour le codage
des activités. Les professionnels impliqués dans ce type de soins vont veiller alors à ce que cette
démarche soit respectée et rendue visible dans le dossier médical.
Au-delà des enjeux financiers, la T2A va permettre de rendre visible et de valoriser les différentes
activités d'un établissement, notamment l'activité de soins palliatifs. Ainsi, l'ensemble des acteurs
impliqués sont mieux connus et reconnus au sein de leur propre structure, ainsi qu'au niveau
national auprès des tutelles de référence.
Concrètement, comment s'effectue le codage en soins palliatifs ?
Certains séjours de patients concernent les soins palliatifs. Il existe une tarification particulière pour
ce type de séjour. Par ailleurs, les équipes mobiles de soins palliatifs et les réseaux ont un
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financement différent que nous n'aborderons pas ici.
Le code Z515
Pour identifier les séjours des patients relevant des soins palliatifs, il faut pouvoir les coder. Pour
cela, l'hôpital dispose du code "Z515" de la classification internationale des maladies de l'OMS -
Organisation Mondiale de la Santé. C'est le code unique se rapportant aux soins palliatifs. Il
correspond à une pathologie grave, avancée, mettant en jeu le pronostic vital.
Pour pouvoir coder "soins palliatifs" Z515, le séjour doit relever d'une prise en charge
interdisciplinaire. Pour le système de T2A, cette prise en charge doit se traduire en termes concrets
à travers plusieurs critères, à la fois liés au diagnostic mais aussi à la prise en charge elle-même.
Les critères à respecter
Si l'on synthétise, pour être reconnu comme un séjour relevant de soins palliatifs, le séjour doit avoir
pour diagnostic principal le codage "Z515". Et pour pouvoir coder en diagnostic principal, il faut
réunir les critères suivants :
1- une pathologie grave et incurable
2- une prise en charge pluriprofessionnelle
3- la mise en ?uvre d'au moins trois soins spécifiques
4- une situation de traitement médical unique, c'est-à-dire un diagnostic d'entrée dans le service,
avec pour motif principal la mise en ?uvre de soins palliatifs
Concernant la prise en charge pluriprofessionnelle, des réunions de concertation doivent avoir lieu,
inscrites dans le dossier de soins, et il doit y avoir l'intervention, auprès du patient, d'au moins trois
professions différentes, indiquées également dans le dossier de soins. Ces professions sont
détaillées dans une liste fermée - psychologue, kinésithérapeute, assistante sociale, orthophoniste,
etc -.
Concernant les trois soins spécifiques ou plus, ils sont à cocher dans une liste décrivant les prises en
charge habituelles - soins de nursing, prise en charge de la douleur, traitement des symptômes, etc.
La situation de traitement médical unique correspond à un diagnostic d'entrée dans le service avec
pour motif principal la mise en ?uvre de soins palliatifs. Par exemple, un patient entre dans l'unité
médicale pour une prise en charge palliative d'un cancer bronchique. Le diagnostic principal est
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"soins palliatifs" (codé Z515). Il est recommandé d'indiquer la maladie du patient, c'est-à-dire ici le
cancer bronchique, en diagnostic dit "relié".
Si les quatre critères ne sont pas réunis, il ne faut pas coder "soins palliatifs" (Z515) en diagnostic
principal. Il est alors possible de coder les soins palliatifs en diagnostic associé significatif (DAS), si
les trois premiers critères sont réunis.
Pour préciser, un patient peut donc relever de soins palliatifs mais son diagnostic principal est
différent. Par exemple, le motif d'entrée est une intervention planifiée. Suite à cette intervention, le
patient reçoit uniquement des soins palliatifs. Dans ce cas et si les trois premiers critères précédents
sont réunis, il faut coder "soins palliatifs" (Z515) en diagnostic associé significatif (DAS). Le codage
du Z515 "soins palliatifs" en DAS traduit donc une complication de la situation du patient. Le codage
en DAS apporte une revalorisation des tarifs du séjour.
Le financement et les tarifs
Selon le lieu du séjour :
En termes de financement, il existe trois tarifs différents pour les soins palliatifs suivant le lieu de ce
séjour :
en unité de soins palliatifs (USP)
en lit identifié de soins palliatifs (LISP)
le patient n'est ni en USP, ni en LISP.
Selon la durée du séjour :
Comme les durées des séjours peuvent être très variables, il a été prévu d'adapter le financement.
On comprend en effet le risque de sélectionner les patients si le tarif est le même pour un séjour
d'une journée ou pour un séjour de quatre semaines.
Le tarif reste le même pour tout séjour entre quatre et douze jours.
Si le séjour est supérieur à douze jours, le tarif est augmenté d'une certaine somme par jour
supplémentaire : nombre de jours > 12 x tarif par jours > j21.
S'il est inférieur à quatre jours, une décote est prévue[3].
Il existe aussi un tarif apparu en 2009 pour les soins palliatifs de très courte durée, inférieurs à 24
heures.
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Que ce soit un codage en DP ou en DAS, tout doit être tracé dans le dossier médical du patient. La
traçabilité est extrêmement importante car les hôpitaux sont contrôlés par l'assurance maladie.
Cette dernière peut refuser les dossiers a posteriori si les codes indiqués dans le dossier ne sont pas
justifiés.
En conclusion
Les séjours pour des patients relevant de soins palliatifs relèvent de l'activité quotidienne des
hôpitaux qui sont financés aussi pour cette activité. Un codage non pertinent des séjours peut
amener une perte financière, non négligeable pour les établissements de soins. Savoir coder
correctement constitue donc un enjeu prioritaire pour les établissements afin que la tarification soit
la plus juste possible, notamment pour ce type de séjours.
Marina Rennesson, responsable service Information et Documentation du Centre National de
Ressources Soin Palliatif en collaboration avec le Dr Bernard Devalois, médecin, service médecine
palliative, médecine de la douleur et soins de support, Centre Hospitalier René Dubos à Pontoise,
Pour en savoir plus :
Intérêt de l'audit de dossiers selon les critères PMSI de prise en charge palliative [1] /
BEVALOIS, B., PENE, M., congrès SFAP, 2014, 1 p.
Financements des établissements de santé [2] / Ministère des affaires sociales, de la santé et
des droits des femmes, 2014 [consulté le 12 mai 2015]
Principes et enjeux de la tarification à l'activité à l'hôpital (T2A) : enseignements de la théorie
économique et des expériences étrangères [3] / OR, Zeynep, RENAUD, Thomas, IRDES,
Document de travail n°23, mars 2009, 27 p.
Analyse rétrospective du GHM soins palliatifs en 2009 au CHG de Remiremont : adéquation
avec les critères de la CNAMTS, élaboration d'une aide au codage en soins palliatifs /
VALENTIN, Yann, 2010, 36 p.
Un quizz T2A proposé par le Ministère des affaires sociales, de la Santé et des droits des
femmes [4]
[1] Financements des établissements de santé [5] / Ministère des affaires sociales, de la santé et des
droits des femmes, 2014 [consulté le 12 mai 2015]
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