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Les germes multirésistants - Eléments d’antibiothérapie
De plus en plus de bactéries multirésistantes
(appelées aussi MDR „Multi Drug Resistant“)
sont isolées non seulement chez les animaux
de rente, mais aussi en médecine équine et des
carnivores, ce qui complique la mise en place
d’une antibiothérapie curative.
Les Staphylocoques méti-R SARM /
SPRM-SIRM:
Connus depuis longtemps, les staphylocoques
sécréteurs de β-lactamases pouvaient jusqu’à
présent être inactivés avec succès par l’emploi
d’inhibiteurs de β-lactamases comme l’acide
clavulanique. Par l’emploi empirique de certaines
céphalosporines de première (céfalexine) ou
troisième génération (céfovécine) on pouvait de
même maîtriser les infections provoquées par
ces staphylocoques.
L’émergence de souches de staphylocoques
méticilline résistantes (méti-R) a fondamen-
talement changé la donne. Cette résistance est
due à l’expression d’un gène Mec A qui code
pour un variant de la protéine liant la pénicilline (PBP-2a) dont l’affinité est faible pour pour
les β-lactamines. A côté d’une résistance aux
β-lactamines (pénicilline, amoxicilline, céphalosporines), ces souches méti-R sont souvent de
surcroît multirésistantes à de nombreuses
familles d’antibiotiques comme les macrolides
et apparentés (érythromycine, clarithromycine,
clindamycine/lincomycine); les tétracyclines, les
sulfamides-triméthoprime et aussi déjà les
fluoroquinolones (cf schémas 1 à 4, données
internes Laboklin, échantillons de chiens et
chats).
Comme rapporté dans certaines publications,
la proportion de staphylocoques méti-R est en
augmentation, tant en productions animales
comme chez le porc, que chez les animaux
de compagnie. Ces méti-R appartiennent à
différentes espèces: aureus (SARM), le
Schéma 1 : Taux de résistance de Staphylococcus pseudintermedius (données internes Laboklin).
Schéma n° 2 : Taux de résistance de Staphylococcus
pseudintermedius méticilline résistant (SPRM)
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Schéma n°3 Taux de résistance de Staphylococcus aureus
données internes Laboklin
groupe
intermedius
(S.intermedius
ou
S.pseudintermedius, SIRM-SPRM) et à diverses espèces de Staphylocoques coagulase
négative. Chez le porc et l’Homme, les SARM
sont retrouvés souvent au niveau de la
muqueuse nasale avec présence d’un portage
sain.
Chez les carnivores et les NAC par contre,
les SARM sont la plupart du temps impliqués
dans des infections et isolés, d’après nos
analyses, dans des plaies chez le chien ou
des échantillons d’urine chez le chat. Chez
le chien, les SIRM/SPRM sont bien plus
fréquemment isolés que les SARM.
Choix d’une antibiothérapie SARM / SPRM:
Afin d’éviter la sélection croissante de multirésitances, il est recommandé de recourir lors
de toute infection bactérienne avérée à un
prélèvement pour mise en culture, isolement et
antibiogramme. L’antibiogramme est d’autant
plus indispensable en cas de mise en évidence d’une souche de SARM/SPRM, car leur
sensibilité vis-à-vis des antibiotiques autres que
les β-lactamines est imprévisible.
Il est parfois impossible d’attendre les résultats de l’antibiogramme et une antibiothérapie
d’”attente” est alors justifiée. A cet effet, nous
avons rassemblé ci-dessous des informations
sur quelques anti-infectieux qui, malgré la
résistance à la méticilline, s’avèrent encore
efficaces.
Schéma n° 4 : Taux de résistance de Staphylococcus aureus
méticilline resistants (SARM) ,données internes Laboklin
Doxycycline / tétracyclines
Les souches SARM/SPRM sont occasionnellement sensibles vis-à-vis des tétracyclines.
Posologie recommandée: 5 mg/kg 2 x jour / p.o.
La résorption par voie orale n’et pas influencée
par le calcium alimentaire.
Effets indésirables ou toxiques:
rares troubles digestifs chez les carnivores.
Administration à faire avec de l’eau et au cours
du repas. Malformations dentaires: le risque de
dyscolorations des dents et de malformations
de l’émail rendent les tétracyclines naturelles
contre-indiquées chez les femelles en gestation
et les jeunes animaux. Ce risque est en
revanche mineur pour la doxycycline.
Phénicols (chloramphénicol, florfénicol)
Le spectre d’activité des phénicols incluent
certaines souches de SARM/SPRM. Pour ce qui
est du chloramphénicol, il reste employé chez
les animaux de compagnie mais surtout pour
certaines indications locales (conjonctivites,
kératites, otites, ...), toutes les présentations
injectables ayant disparu.
Le florfénicol est quant à lui uniquement
commercialisé pour les bovins sous forme d’une
solution injectable. Un emploi hors AMM est possible chez le chien et le chat à la dose de 25 à 50
mg/kg 2 à 3 par jour par voie intramusculaire. La
littérature mentionne un emploi possible par voie
orale selon un schéma posologique similaire.
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Aminosides (gentamicine, kanamycine,
néomycine, amikacine)
Les aminosides, antibiotiques bactéricides, sont
également efficaces contre les SARM/SPRM,
en particulier la gentamicine. Son emploi est,
soit local sous forme de crèmes cutanées et
auriculaires, soit par voie parentérale (i.v. et i.m.
surtout, à raison d’une dose unique de 10 mg/
kg/jour).
Suite à une administration par voie intraveineuse, la concentration sérique moyenne atteint et
dépasse la CMI des staphylocoques (d’ordinaire
inférieure à 2 μg par ml). La concentration de
l’antibiotique au site d’infection est diminuée par
la présence de pus et débris celllulaires.
Effets indésirables ou toxiques:
Leur potentiels ototoxique et néphrotoxique
sont bien connus, surtout lors d’emplois
prolongés. La néphrotoxicité est potentialisée
par la déshydratation, une fièvre, septicémie,
ou une maladie rénale pré-existante. Le suivi
rapproché de la fonction rénale est donc
indispensable.
La rifampicine
Son spectre d’activité est dirigé sur les Bactéries
Gram positif et les germes anaérobies. Elle est
active contre la plupart des souches de SARM/
SPRM. Le recours à cet antibiotique “critique”
pour la médecine humaine reste exceptionnel
en médecine vétérinaire. Seul un protocole du
traitement de la rhodococcose du poulain en
association avec l’ érythromycine est proposé à
ce jour.
Les Entérocoques
Depuis longtemps redoutés chez l’Homme en
tant qu’agents d’infections nosocomiales, ces
coques Gram positif voit leur importance clinique
augmenter en médecine vétérinaire.
Les espèces Enterococcus faecalis et Enterococcus faecium sont les fréquemment rencontrées. La première, E. faecalis est la plus isolée
en culture, alors que le profil de résistance de
E.faecium pose davantage de problèmes.
Jusqu’à présent, les souches d’ Entérocoques
se montraient sensibles à la pénicilline G et à
l’ampicilline ou l’amoxicilline.
En médecine vétérinaire, ces souches sont
souvent résistantes aux sulfamides – TMP et
aux macrolides, et de plus en plus également
vis-à-vis des aminosides et des fluoroquinolones. Même si une sensibilité aux fluoroquinolones reste présente, le recours à cette famille
en première intention n’est pas une bonne alternative, à la lumière des connaissances acquises
chez l’homme. En effet, en médecine humaine, la
(sur)prescription des céphalosporines et des
quinolones, familles peu ou pas efficaces, est
corrélée à une augmentation des infections
nosocomiales impliquant les Entérocoques.
Lors d’infections polymicrobiennes sont isolés
d’autres germes comme des bactéries Gram
négatif ou/et des anaérobies (Ex: ITU, plaies, péritonites). Dans ce cas, un traitement en
accord avec les résultats de la culture et de
l’antibiogramme est de rigueur et d’autant plus
justifié quand une association synergique de type
β-lactamines - aminosides est envisagée. Cette
bonne pratique peut conduire à baisser le niveau
de résistance des Entérocoques et minimiser
leur prévalence en termes épidémiologiques
et/ou cliniques.
Bactéries Gram négatif
multirésistantes – Pseudomonas
aeruginosa, BLSE
Il est souvent attendu que les bactéries Gram
négatif se montrent d’une part sensibles aux
fluoroquinonolones et aminosides et d’autre
part résistantes à certaines β-lactamines (céphalosporines de première génération, ampicilline,
amoxicilline).
Ces dernières années, les cliniciens sont
régulièrement
confrontés
à
l’émergence
d’Entérobactéries multirésistantes MDR et
BLSE “productrices de β-lactamases à Spectre
Etendu” qui sont résistantes à de nombreuses
familles d’antibiotiques.
Il s’agit notamment de bactéries de la flore
commensale digestive comme des colibacilles
(E.Coli) et d’autres Entérobactéries telles
que des Klebsielles, des Proteus mais aussi
des Salmonelles.
Intérêt et limites des β-lactamines
Les céphalosporines
Seules les céphalosporines des 3ème et 4ème
générations (C3G et C4G) offrent l’avantage
d’une grande efficacité contre de nombreuses
bactéries Gram négatif. Cette efficacité doit
être préservée par un usage discriminant
et approprié, c’est-à-dire une prescription de
première intention à éviter, sauf indications
particulières, et un emploi comme antibiotiques secondaires s’appuyant sur les facteurs
cliniques et un antibiogramme. En médecine
vétérinaire, ils sont employés uniquement par
voie parentérale et les spécialités disponibles
ont surtout été développés pour les animaux de
rente.
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Quelques exemples:
- céfovécine (Convenia® ,forme injectable LA)
proposée en une injection unique dans les
staphylococcies cutanées profondes et les
infections de l’appareil urinaire chez le chien
et le chat. Pas d’action sur Pseudomonas
aeruginosa.
- céfopérazone (Pathozone® injecteur intrammaire): bonne activité contre les BSLE et
P.aeruginosa. Peut- être employé hors AMM
chez les carnivores dans certaines infections
locales (oreille, glandes anales, ...).
- cefquinome (Cobactan®, solution injectable
pour animaux de rente et équidés): bonne
activité contre les bactéries Gram négatif et
négatif,
malheureusement
Pseudomonas
aeruginosa lui est souvent résistant. Posologie
recommandée chez les carnivores (hors AMM):
1-2 (3-4) mg/kg s.c une fois par jour.
Intérêts et limites des fluoroquinolones
Les fluoroquinolones, essentiellement de 3 ème
génération, restent actives contre e nombreuses
souches BLSE et P. aeruginosa. D’après la
littérature et aussi nos résultats, la meilleure
sensibilité in vitro est rencontrée pour le trio
suivant: enrofloxacine, marbofloxacine et
pradofloxocine. Difloxacine et danofloxacine
s’avèrent moins efficaces.
Les autres β-lactamines actives contre le bacille
pyocanique sont rares: ce sont des pénicillines
particulières (mézlocilline, azlocilline, pipéracilline, carbénicilline, ticarcilline) développées pour
la médecine humaine vis-à-vis de germes MDR.
A ce titre, ces spécialités font partie de la réserve
hospitalière et les indications vétérinaires restent
exceptionnelles.
Posologies recommandées:
amikacine: 5 à 10 mg/kg i.v., i.m., s.c 1 fois
par jour. Tobramycine: 5 à 10 mg/kg 3 fois par
jour. Leur potentiel néphrotoxique impose une
surveillance de la fonction rénale.
Intérêts et limites des aminosides
Les membres de cette famille montrent en
règle générale une activité contre les BLSE et
Pseudomonas aeruginosa. Cependant, les plus
efficaces d’entre eux sont réservés, pour l’usage
parentéral à tout le moins, à la médecine humaine
hospitalière: il s’agit notamment de l’amikicine
et de la tobramycine. Leur prescription chez
l’animal doit demeurer extrêmement ciblée.
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