Diapo

SEMEIOLOGIE NEUROLOGIQUE
Nerfs craniens et liquide cérébro-spinal
Marie Germaine Bousser
Hôpital Lariboisière, AP-HP, Paris, France
© MGB 2009
pont
Moelle allongée
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I. Nerf olfactif : séméiologie
- Symptômes : anosmie (ou hypoosmie)
Interprétée comme une perte du goût
Si atteinte unilatérale : asymptomatique
parosmies (cacosmies)
- Exploration
- narine par narine
- reconnaissance d’odeurs connues
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Exploration de la vision
Nerfs II, III, IV,VI
- Acuité visuelle (II)
- Champ visuel (II et voies optiques)
- Oculomotricité
extrinsèque (III, IV,VI)
intrinsèque: Pupille
- Fond d’œil :
Examen ophtalmoscopique
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Voie visuelle: de la rétine au cortex
occipital
3 neurones : 1=rétine,
3:CGL
2:rétine
corps
géniculé latéral
cortex occipital (aire 17)
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Acuité visuelle
- Œil par œil
- Echelles standardisées
- Vision de près / vision de loin
Déficits exprimés en fraction d’acuité visuelle
normale (1/10ème)
- Atteinte neurologique :
après élimination des causes ophtalmologiques
- Troubles des milieux transparents de l’œil
- Anomalies de réfraction : peuvent être corrigées
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- Définition
Champ visuel
- Exploration
- Œil par œil
- Au lit du malade : “au doigt“
ou “à la boule“
- En OPH : périmétrie
- Atteinte unilatérale: en
avant du chiasma
- Atteinte bilatérale: en
arrière du chiasma
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Champ visuel (2) : Déficits
- Amaurose : cécité uni ou bilatérale
- Scotome :
-Trou
- Uni - ou bilatéral
- Central ou paracentral
- périphérique
- Hémianopsie :
- Perte bilatérale de la moitié du CV
- Bitemporale : chiasma
- Latérale homonyme : rétro-chiasmatique
- Quadranopsie:
- perte de la vision d’un quart du CV
- Rétrécissement concentrique du CV
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Champ visuel (3)
Champ normal
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Champ visuel (4)
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Champ visuel (5)
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Champ visuel (6)
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Oculo-motricité
Extrinsèque : mouvements des
yeux
- III (nerf oculo-moteur). Innerve:
- Droits sup, inf, médial ; oblique inférieur
- Releveur paupière supérieure
- IV (trochléaire) : oblique supérieur
- VI (abducens) : droit latéral
Intrinsèque : pupille:
III:sphincter iris (para-sympathique)
Sympathique: dilatateur
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motricité oculaire extrinsèque: examen
- œil par œil et mouvements
conjugués
- Motricité
- Volontaire (sur ordre)
- Automatique (poursuite)
- Réflexe (rotation tête,eau
glacée)
- Convergence
- Motricité des paupières
(BLP=Faisceau longitudinal médial)
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Oculomotricité extrinsèque:
symptômes et signes
- Diplopie
- Vision double
- Disparaît à l’occlusion d’un œil
(contrairement à la
diplopie de cause oculaire)
- Type : horizontale / verticale
- Direction d’apparition (en haut,en bas,à droite,à gauche)
- Strabisme
- Déviation du globe oculaire
- Chute de la paupière = ptosis
- Sont impliqués: nerfs, jonction neuromusculaire et
muscles oculaires
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Nerf oculomoteur (III): sémeiologie
Symptômes :
- Diplopie le plus souvent verticale,
- Ptosis,
- Strabisme externe
Signes :
- Ptosis,
- Déficit systématisé (droit supérieur, droit inférieur,
droit médial, oblique inférieur)
- Mydriase paralytique
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IV- Nerf trochléaire (pathétique)
- Déficit oblique supérieur (grand oblique)
- Diplopie verticale
- Dans regard vers le bas et vers côté sain
- Inclinaison rotation tête vers épaule opposée
VI - Nerf abducens
- déficit du droit latéral
- diplopie horizontale dans le regard latéral,
- strabisme interne
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Paralysies des mouvements oculaires
conjugués (paralysies de fonction)
Paralysie de la latéralité
Frontale : perte des saccades volontaires
Tronc cérébral : atteinte complète
Paralysie de la verticalité :paralysie supranucléaire
Lésions frontales bilatérales
Syndrome de Parinaud (mésencéphale): paralysie de la
verticalité et de la convergence
Ophtalmoplégie internucléaire
(faisceau longitudinal médial)
Paralysie bilatérale de l’adduction (mais convergence nle)
et nystagmus sur œil en abduction (dissocié)
Syndrome 1et 1/2 : latéralité + OIN
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Ophtalmoplégie internucléaire
2=lésion du faisceau
longitudinal médial (BLP)
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Motricité pupillaire
Réflexe photomoteur
Constricteur:
parasympathique
Dilatateur: sympathique
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Oculo-motricité intrinsèque : (pupilles)
- Normales : rondes, égales, réagissant normalement à la
lumière et à l’accomodation - convergence
- Anisocorie:inégalité de taille
- Myosis (petite) : atteinte sympathique paralytique
=signe de Claude Bernard Horner ( myosis rétrécissement fente palpébrale - enophtalmie)
- Mydriase (grande)
-Paralytique (para sympathique) (III) (consensuel +)
-Atteinte nerf optique ou rétine (consensuel aboli)
-exceptionnellement excitation sympathique
- Signe d’Argyll Robertson (syphilis, diabète…) abolition
photomoteur, contraction normale à l accommodation
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ATTEINTE DU NERF OPTIQUE
- Baisse de l'acuité
visuelle
- Scotome central
ou paracentral
- Hypo/ aréactivité
pupillaire
- FO : décoloration
de la papille
Papille normale
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Nerf trijumeau (V1:ophtalmique,
V2: maxillaire ,
V3:mandibulaire)
ophtalmique
maxillaire
mandibulaire
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Innervation sensitive de la face
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Nerf Trijumeau : séméiologie
- V sensitif
- Symptômes : paresthésies, douleurs
(névralgie du trijumeau)
- Signes : Hypo - ou anesthésie
Abolition du réflexe cornéen
- V moteur
- Signes : défaut de contraction du masséter
Bouche oblique ovalaire
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Nerf facial : séméiologie
Manœuvres :
-«Fermez les yeux, montrez les
dents ,sifflez, soufflez, gonflez les
joues, faites les rides.. »
Paralysie faciale périphérique
-Atteinte des 2 territoires sup/inf
-Signe de Charles Bell ++
-Signe des cils
-Absence de dissociation automaticovolontaire
À différencier de la paralysie faciale centrale (par atteinte
du faisceau géniculé) qui prédomine sur le facial inférieur
et dans les mouvements volontaires
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VIII - Nerf vestibulo-cochléaire
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Nerf Cochléaire : séméiologie
- Symptômes: acouphènes, surdité / hypoacousie
- Examen - au lit du malade : voix chuchotée
- diapason (conduction osseuse / aérienne)
- audiogramme
- Surdité: 2 grands types
Perception (atteinte VIII ou oreille interne):
conduction aérienne et osseuse anormales
Transmission (atteinte oreille externe ou
moyenne):conduction osseuse normale,
aérienne déficitaire
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Séméiologie vestibulaire
- Symptômes: vertiges, latéro-pulsion
- Signes:
1) Nystagmus
- Oscillation involontaire des yeux avec 2 secousses (phases)
- à ressort (secousse rapide et lente)
- 4 caractéristiques
direction : horizontal, vertical, rotatoire, mixte
sens de battement : celui de la secousse rapide
direction du regard là ou où il apparaît
degré : I (phase rapide), II (position primaire) , III (toutes positions)
2) Troubles de la statique (chute latérale) et de
marche (étoile, funambule)
la
3) Déviation des index
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Sd vestibulaire aigu unilatéral périphérique
- Vertiges rotatoire intense - signes végétatifs
- Nystagmus unidirectionnel horizonto-rotatoire
- “Harmonieux“ : déviation vers le coté atteint de la
secousse lente du nystagmus, la déviation des index et la
tendance à la chute
- Topographie lésionnelle variable
- Labyrinthe : signes cochléaires fréquents (surdité,
acouphènes)
- Nerf vestibulaire : (± V, VIII, nerf cochléaire)
- Noyaux (tronc cérébral): autres signes neurologiques
A différencier du Sd vestibulaire central (dysharmonieux,
instabilité, nystagmus, autres signes neurologiques)
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glosso-pharyngien (IX) et vague (X)
Carrefour velo-pharyngo-laryngé :
Phonation et déglutition
IX:
- Paralysie + hypoesthésie hémipharynx,
- nauséeux absent ou diminué,
- signe du rideau (déplacement de la paroi
postérieure du pharynx vers le coté sain)
X:
- Paralysie + hypoesthésie hémivoile
- Paralysie corde vocale: dysphonie avec
voix bitonale (nerf récurrent)
Syndrome bulbaire ≠ pseudo-bulbaire
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Nerfs accessoire (externe) et
hypoglosse (XII) (purement moteurs)
XI : faiblesse de:
-la rotation de la tête du coté opposé (SCM)
-La flexion antérieure de la tête
-L’élévation de l’ épaule (trapèze)
XII :
-Paralysie, atrophie (± fasciculations) de
l’hémilangue
-À la protraction: déviation de la pointe vers le
coté paralysé
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LIQUIDE CEREBRO-SPINAL
-Formé par plexus
choroides(500ml/j)
-Volume total:150-200 ml
-Resorbé par villosités
arachnoidiennes
-Pression (décubitus):
50-180 mm H2O
-Clair, eau de roche,sans germes
-Composition:<3 lymphocytes/mm3
Proteines: 0.20-O.45 g/l
Glycorachie:2.5-4.5 mmol/l (1/2 glycémie)
Chlorures:7.2-7.5 g/l
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Hypotension intra-crânienne
- Brèche dans la dure-mère
- après ponction lombaire, péridurale (ratée) ou
rachianesthésie
- parfois spontanée
- Céphalée orthostatique: survenant en position
assise ou debout, disparaissant en décubitus
- si résistante: blood-patch
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Hypertension intra-crânienne = urgence
- Symptômes et signes
- Céphalées diffuse, résistantes, croissantes
- augmentées par toux, efforts, décubitus
- Nausées, vomissements, acouphènes
- Eclipses visuelles, diplopie horizontale (VI)
- Œdème papillaire au Fond d’oeil
- Evolution généralement
progressive
- Risque de : - engagement,
troubles de conscience, mort
- cécité
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