JTA 2011 : Comment éviter les complications de la coelioscopie par

Comment éviter les complications de la
coelioscopie par la connaissance de l’anatomie
coelioscopique?
Pierre Panel , Patrick Madelenat et Arnaud Le Tohic
Introduction
La coelioscopie est devenue au cours de temps une voie d’abord majeure en chirurgie gynécologique
permettant avec l’expérience des équipes la réalisation d’interventions de plus en plus complexes autrefois
réalisées exclusivement par laparotomie. Cependant cette technique expose à des complications comme tout
acte invasif. Ces complications surviennent dans 4,65/1000 coelioscopies dans le registre de la SFEG (1).
Certaines d’entre elles sont spécifiques à l’abord coelioscopique initial et à la mise en place des trocarts,
d’autres sont liées à l’intervention en elle même et aux rapports anatomiques du site opératoire, d’autres
enfin sont liées au matériel. Nous aborderons dans cet article les complications liées à l’abord
coelioscopique, à la mise en place des trocarts et aux espaces de dissection et les moyens de les limiter par
une bonne connaissance des rapports anatomiques. Les complications liées au matériel nécessitent pour
être réduites une bonne connaissance du matériel utilisé et feront l’objet d’un autre article.
Complications de l’abord coelioscopique initial et de la mise en place des trocarts
L’étape initiale de la coelioscopie est la création de l’espace de travail constitué par le pneumopéritoine et
l’introduction du premier trocart. Il s’agit pour certains auteurs de l’étape la plus dangereuse de la
coelioscopie. Un tiers des complications survenaient au cours de la mise en place des trocarts dans le
registre de la SFEG qui comportait près de 30000 patientes (1). Lors de cette étape, des complications
majeures peuvent survenir, parfois fatales, y compris pour des interventions considérées comme mineures
(stérilisation tubaire par exemple) (1) (2). Plusieurs techniques de création du pneumopéritoine ont été
décrites. Aucune n’est sûre à 100% et il convient de parfaitement respecter les étapes et les règles de
sécurité pour réduire les risques de complication (2) (3). Ainsi, il n’existe pas de « petite » coelioscopie. Les
principales modalités de création du pneumopéritoine sont :
• insufflation à l’aiguille de Veress transombilicale ou dans l’hypochondre gauche puis introduction
aveugle du premier trocart
• introduction directe du premier trocart à ventre non insufflé.
• « open » coelioscopie
Les deux premières sont des techniques dites aveugles, contrairement à la seconde qui se fait sous contrôle
visuel.
Lors de cette première étape, les risques sont les plaies vasculaires des gros vaisseaux, des plaies des
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vaisseaux épiploïques et les plaies digestives. Les plaies vasculaires majeures représentent 0,4/1000 et les
plaies digestives 0,5/1000 (RPC du CNGOF). Dans une étude menée en Grande Bretagne, un accident
majeur (plaie vasculaire majeure ou viscérale) d’introduction de trocart était rapporté par 57% des
répondants (3). En cas d’insufflation sous costale, il existe également un risque de plaie de la rate ou du foie
en cas d’organomégalie de ces 2 viscères, ou de plaie de l’estomac en cas de dilatation de celui-ci.
Lorsque l’optique est en place, l’opérateur va ensuite placer les différents trocarts dits opérateurs par
lesquels seront introduits les instruments. Ce temps est également source de complications. L’introduction de
ces trocarts doit se faire sous contrôle de la vue pour réduire le risque de complications. Les complications
rapportées dans la littérature en rapport avec l’introduction des trocarts opérateurs sont (1) (2) :
• plaies vasculaires : pédicules épigastriques et vaisseaux pariétaux, vaisseaux iliaques externes. Les
plaies des vaisseaux épigastriques sont évaluées à 3/1000 (4)
• plaies digestives : intestin grêle, colon, estomac : 1,5/1000 (4)
• plaies vésicales
• plaie du nerf crural (ou nerf fémoral)
Dans un rapport de la FDA sur 1399 accidents de trocarts, 31 étaient mortels soit 2,2% (5).
Ces complications peuvent n’être reconnues que secondairement lors de la survenue d’une anomalie dans la
surveillance post-opératoire dans 28% des cas (1).
Complications liées au type d’intervention
Ces complications ne sont pas liées à la coelioscopie en elle même mais à l’acte réalisé. Elles sont plus
fréquentes lorsqu’il existe un geste opératoire associé à la coelioscopie que lorsqu’il s’agit d’une coelioscopie
diagnostique, et d’autant plus fréquentes que ce geste est complexe (1, 4). Ces complications peuvent être
liées aux dissections et seront prévenues par l’identification soigneuse des différentes structures
anatomiques ou être liées au matériel et à son utilisation (arcs électriques, brûlures,…). Ces complications
comme les précédentes peuvent n’être reconnues que secondairement lors de la survenue d’une anomalie
dans la surveillance post-opératoire dans 28% des cas (1).
Ces complications sont des hémorragies, des plaies vasculaires, des plaies urinaires (vessie, uretère), des
plaies digestives, des lésions nerveuses.
Anatomie des vaisseaux abdomino-pelviens
L’aorte abdominale fait suite à l’aorte thoracique au niveau du hiatus aortique en regard du corps de la
vertèbre T12. Située dans l’espace rétropéritonéal, elle descend verticalement à gauche de la ligne médiane
jusqu’au niveau de la vertèbre L4 où elle donne ses 2 branches de bifurcation volumineuses, les artères
iliaques communes droite et gauche, et une troisième branche grêle, l’artère sacrale médiane. La bifurcation
aortique se situe contre L4 dans 47% des cas et au niveau du disque L4-L5 dans la majorité des autres cas.
Elle peut être parfois plus haute (disque L3-L4) ou plus basse (corps de L5). Le rapport de l’ombilic avec la
bifurcation aortique est un point important à connaître pour tout coelioscopiste car la majorité des
introductions de premier trocart se font à l’ombilic. Chez les patientes de poids normal, l’ombilic se situe en
regard de la bifurcation aortique à 2 cm près selon la localisation de la bifurcation par rapport au rachis (6, 7).
Ce rapport de l’ombilic à la bifurcation aortique dépend cependant du poids de la patiente et de la position
sur la table opératoire. En effet, chez la femme en surpoids, l’ombilic est en moyenne 2,4 cm sous la
bifurcation aortique et chez l’obèse 2,9 cm sous la bifurcation aortique (6). Chez la femme maigre au
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contraire la bifurcation aortique se situe plus volontiers au dessous de l’ombilic. La distance entre l’ombilic et
l’aorte sur une patiente en décubitus dorsal et cuisses en extension varie entre 2,7 et 18 cm. Cette distance
ombilic-aorte représente 1/3 de la distance entre l’ombilic et le plan de la table opératoire. Seuls 6 à 15 %
des sujets normo-pondéraux ont une distance ombilic-aorte inférieur à ¼ de la distance ombilic-plan de la
table opératoire (7). Chez l’obèse la distance ombilic-aorte est ¼ de la distance ombilic-table opératoire et
chez la maigre, cette distance est réduite à 1/5 de la distance ombilic-table (7). La flexion des cuisses sur le
bassin éloigne l’aorte de l’ombilic en raison de l’effacement de la lordose lombaire.
En revanche, la position de Trendelenbourg avant la mise en place du trocart ombilical rapproche l’aorte de
l’axe d’introduction du trocart. Au cours de son trajet abdominal, l’aorte va donner différentes branches
collatérales et terminales. Ces branches doivent être connues lorsque l’on réalise des coelioscopies
avancées et en particuliers des curages ganglionnaires. Ces branches sont les artères lombaires au nombre
de 5 paires qui naissent de la face postérieure de l’aorte pour les 4 premières et de l’artère sacrale médiane
pour la 5ème paire. Elles se portent latéralement contre le corps des vertèbres lombaires. A droite elles
passent en arrière de la veine cave inférieure. Elles vont se terminer dans la paroi abdominale. Le tronc
coeliaque nait de la face antérieure de l’aorte abdominale en regard du bord inférieur de la vertèbre T12.
Il donne des branches pour les viscères de la région sus-mésocolique (artère hépatique, artère splénique,
artère gastrique gauche) et présente de nombreuses variations anatomiques. Il n’est normalement pas
visualisé en chirurgie gynécologique. L’artère mésentérique supérieure nait également de la face antérieure
de l’aorte abdominale environ 1 cm au dessous du tronc coeliaque, à hauteur du bord supérieur du corps de
L1. Elle irrigue l’intestin grêle, le caecum, le côlon ascendant et la partie droite du côlon transverse. Elle n’est
habituellement pas vue en chirurgie gynécologique. L’artère surrénale moyenne, branche paire de division
nait latéralement de l’aorte abdominale au niveau de l’artère mésentérique supérieure.
Les artères rénales naissent de la face latérale de l’aorte abdominale. Elles ont un calibre de 7 mm environ et
une longueur de 5 cm à gauche et 6 à 7 cm à droite. Elles naissent un peu au dessous de l’origine de l’artère
mésentérique supérieure au niveau de L1. Elles se dirigent latéralement en arrière en décrivant une légère
courbure à concavité postérieure avant d’atteindre le hile rénal. En arrière à gauche elle répond au pilier du
diaphragme, au tronc sympathique lombaire gauche au muscle psoas et à la veine lombaire ascendante. En
arrière à droite elle répond à la veine azygos, au tronc sympathique lombaire droit, au pilier du diaphragme et
au muscle psoas droit. En avant elle répond à gauche à la veine rénale correspondante et au corps du
pancréas et à droite à la veine rénale droite et à la tête du pancréas.
Les variations anatomiques des artères rénales sont fréquentes concernant l’origine, le nombre et la
distribution de cette artère rénale. La veine rénale gauche constitue la limite supérieure d’un curage
lombo-aortique. Aussi il ne faudra pas méconnaitre une éventuelle artère rénale polaire inférieure qui est
une variation anatomique courante. Les artères ovariques destinées aux ovaires et aux trompes naissent de
la face antérieure de l’aorte abdominale entre les artères rénales et l’artère mésentérique inférieure au
niveau du disque L2-L3. Chaque artère ovarique descend dans la région lombaire puis pelvienne où elle se
termine par 2 branches ovarique latérale et tubaire latérale au niveau du pôle postérieur de l’ovaire. Elle
chemine dans le ligament suspenseur de l’ovaire (ancien ligament lombo-ovarien). Au niveau du détroit
supérieur du bassin elle surcroise les vaisseaux iliaques externes à environ 2 cm en avant des uretères et
pénètre dans le ligament large de l’utérus. Les artères ovariques donnent des branches collatérales pour
chacun des uretères. Les variations anatomiques à l’origine de ces artères ovariques sont nombreuses :
origine au niveau de l’artère rénale, plus souvent à gauche, contournement de la veine rénale ou de la veine
cave à l’origine, artère double ou triple.
L’artère mésentérique inférieure est la dernière branche collatérale de l’aorte abdominale. Elle est destinée à
la partie gauche du côlon transverse, au sigmoïde et au rectum. Elle naît de la face antérieure de l’aorte en
regard du disque L3-L4 à 3 ou 4 cm au dessus de la bifurcation aortique. Elle se dirige obliquement en bas et
à gauche jusqu’à la veine iliaque commune gauche puis verticalement pour se terminer en artère rectale
supérieure. Elle est longue de 7 cm et son calibre à l’origine est d’environ 5 mm. Dans son trajet elle est
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accompagnée des nœuds lymphatiques mésentériques inférieurs. A son origine elle est recouverte par la
partie horizontale du duodénum. Elle chemine dans le mésocolon descendant croisant la face latérale de
l’aorte et le tronc sympathique lombaire puis repose sur le psoas en dedans de l’uretère et des vaisseaux
gonadiques gauches. Enfin elle croise en avant les vaisseaux iliaques communs gauches et descend dans
l’épaisseur du segment vertical de la racine du mésosigmoïde. Elle donne l’artère colique gauche et les
artères sigmoïdiennes. Elle constitue un repère important du curage lombo-aortique.
Les branches terminales de l’aorte thoracique sont les artères iliaques communes droite et gauche et l’artère
sacrale médiane. Les artères iliaques communes naissent en regard de L4 et se dirigent obliquement en bas
et en latéralement. Chaque artère iliaque commune se divise en 2 branches iliaques internes et externes en
regard de l’articulation sacro-iliaque. L’artère iliaque commune se projette sur le tiers d’une ligne unissant un
point situé 2 cm au dessous de l’ombilic et le milieu du pli inguinal. Elle est recouverte par le péritoine pariétal
qui la sépare des anses intestinales. A droite, en arrière, elle répond à a veine iliaque commune gauche puis
à l’origine de la veine cave puis à la veine iliaque commune droite qui la sépare de la fosse ilio-lombaire.
L’artère iliaque commune gauche répond en arrière à la veine iliaque commune gauche. En avant elle est
croisée par l’uretère gauche, les vaisseaux rectaux supérieurs et le sigmoïde.
L’artère sacrale médiane nait de la face postérieure de l’aorte. Elle descend à la face antérieure des
vertèbres L4, L5 puis du sacrum et du coccyx. Elle se situe à son origine en arrière de la veine iliaque
commune gauche. Elle donne de branches qui vont irriguer le sacrum, le muscle iliaque, les muscles du petit
bassin et la face postérieure du rectum. L’artère iliaque interne, branche interne de division de l’artère iliaque
commune nait souvent un peu plus haut à droite qu’à gauche. Elle est à l’origine des principales artères
viscérales pelviennes. Elle se sépare de l’iliaque externe selon un angle d’environ 30°. L’artère iliaque
commune peu manque (moins de 1% des cas), l’origine de l’artère iliaque commune peut être haute au
niveau de L5 ou plus basse au niveau du promontoire voire en dessous.
Elles descend verticalement le long de la paroi pelvienne latérale un peu en avant de l’articulation
sacro-iliaque L’uretère droit croise son origine par en avant puis la suit médialement. L’uretère gauche suit
l’artère iliaque interne gauche médialement. Elle se divise à hauteur de la grande échancrure sciatique en
troncs antérieur et postérieur. Les branches du tronc antérieur sont l’artère ombilicale, l’artère utérine, les
artères vaginales, l’artère obturatrice, l’artère rectale moyenne, l’artère pudendale interne. Le tronc postérieur
donne l’artère ilio-lombaire, l’artère sacrale latérale supérieure, l’artère sacrale latérale inférieure et l’artère
glutéale supérieure. L’artère iliaque externe suit la partie antéro-interne du muscle psoas depuis la bifurcation
iliaque jusqu’à l’arcade crurale où elle devient artère fémorale. Elle est recouverte en avant par le péritoine
pariétal, croisée par le ligament suspenseur de l’ovaire.
En dehors d’elle se trouvent le muscle psoas et le nerf génito-crural qui longe son bord externe. Elle donne
près de l’arcade crurale deux collatérales, l’épigastrique et la circonflexe iliaque profonde. L’épigastrique est
également une branche importante à connaître car source de complications lors de l’introduction des trocarts
latéraux. De son origine à la face interne de l’iliaque externe, l’épigastrique se porte en dedans sur 1 cm puis
s’infléchit et monte obliquement en haut et en dedans se rapprochant du grand droit puis chemine dans la
gaine de ce muscle à sa face profonde et va se terminer dans le corps du muscle grand droit en
s’anastomosant avec des branches de l’artère mammaire interne. Les vaisseaux épigastriques sont
généralement situés dans la zone située entre 4 et 8 cm de la ligne médiane de chaque côté (8). L’artère
épigastrique peut être repérée par voie coelioscopique dans 82% des cas, d’autant plus facilement que la
patiente est mince. Ses branches superficielles peuvent être repérées par trans-illumination pariétale dans 64
% des cas, d’autant moins facilement que la patiente est obèse (6).
L’artère ombilicale va du tronc antérieur de l’artère iliaque interne jusqu’à l’ombilic. Depuis son origine, elle se
porte en avant et en bas obliquement jusqu’à la paroi latérale de la vessie. Elle s’incline ensuite en haut et en
dedans et monte le long de la face latérale de la vessie puis sur la paroi abdominale. L’artère ombilicale n’est
perméable chez l’adulte que dans sa portion pelvienne où elle donne 2 à 3 artères vésicales supérieures.
L’artère ombilicale constitue le fil d’Ariane chirurgical pour le repérage de l’origine de l’artère utérine.
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L’artère utérine est destinée à l’utérus, au fornix vaginal, à la vessie et aux annexes. Elle naît isolément ou
par un tronc commun ombilico-utérin de la branche antérieure de division de l’artère iliaque interne. Elle
présente un trajet arciforme avec un point déclive situé au niveau de l’isthme utérin. Elle présente trois
segments, pariétal, paramétrial et mésométrial. Le segment pariétal descend contre la paroi pelvienne sur 5
à 6 cm jusqu’au niveau de l’épine sciatique. Dans ce trajet elle est placée en arrière et en en dehors de
l’uretère et elle est accompagnée des veines utérines et de l’artère ombilicale et des lymphatiques
utéro-vaginaux. Elle croise en bas l’extrémité inférieure de la fossette ovarienne. Elle change ensuite de
direction et se dirige transversalement en dedans sous le paramètre constituant le court segment
paramétrial. Ce segment forme une anse qui croise l’uretère par en avant à environ 2 cm de l’isthme utérin et
15 mm du fornix vaginal. Le segment mésométrial est situé contre le bord latéral de l’utérus. Il est sinueux et
accompagné du plexus veineux utérin et des vaisseaux lymphatiques utérins. Il se termine au niveau de la
corne utérine en s’inclinant sous le ligament rond et en se divisant en 2 branches tubaire et ovarique. Dans
son trajet l’artère utérine donne des rameaux vésicaux, vaginaux, urétériques et l’artère cervico-vaginale qui
nait après le croisement avec l’uretère.
Le retour veineux est assuré par les veines homologues aux artères précédemment décrites. Les veines
pelviennes constituent de riches plexus veineux qui vont confluer vers les veines iliaques internes : plexus
rétropubien, plexus sacral, plexus vésicaux, plexus utérins, plexus rectaux, plexus vaginaux. La veine iliaque
interne est le collecteur des veines satellites des branches de l’artère iliaque interne. Chaque veine iliaque
interne mesure 4 à 5 cm de long et 12 à 15 mm de diamètre. Elles naissent au niveau du bord supérieur de
la grande échancrure sciatique et s’unissent à la veine iliaque externe homolatérale au niveau du
promontoire pour former une veine iliaque commune de chaque côté. En arrière, les veines iliaques internes
répondent au plexus sacral, au muscle piriforme et à l’articulation sacro-iliaque. En avant, la veine iliaque
interne droite répond à l’artère homonyme qui la sépare de l’uretère tandis que la veine iliaque interne
gauche répond à l’uretère et latéralement à l’artère homonyme. La veine iliaque externe fait suite à la veine
fémorale et suit le trajet de l’artère homonyme en dedans et en arrière de l’artère. La veine iliaque externe est
croisée en dedans près de son origine par le ligament rond. Les veines iliaques communes droite et gauche
naissent de la confluence des veines iliaques externe et interne homolatérales.
De leur origine elles convergent et s’unissent à droite du rachis à hauteur de L5 pour former la veine cave
inférieure. La veine iliaque primitive gauche est plus longue et plus oblique que la droite. La veine iliaque
commune droite repose sur le psoas d’abord en en arrière puis en dehors de l’artère homologue. La veine
iliaque commune gauche est d’abord située en arrière et en dedans de l’artère homonyme, puis elle s’incline
fortement à droite et en dedans, passe en avant de la partie inférieure de la fosse lombo-sacrée gauche
croise la ligne médiane et la face antérieure de l’artère sacrale médiane en regard de L5 et passe enfin en
arrière de l’artère iliaque commune droite. L’ombilic est toujours situé au dessus de la zone ou la veine
iliaque commune gauche croise la ligne médiane (9). La veine iliaque commune gauche peut être blessée
lors de la mise en place du premier trocart ombilical ou encore lors de la dissection du promontoire et de la
fixation des prothèses de promontofixation.
La veine cave nait au niveau de la partie supérieure du corps de L5. Elle monte verticalement sur le côté droit
du rachis lombaire puis traverse le diaphragme au niveau du centre tendineux. La veine cave abdominale
mesure environ 20 cm de long pour un calibre moyen de 22 mm. Elle répond en avant et de bas en haut à
l’origine de l’artère iliaque commune droite, à la racine du mésentère et à ses vaisseaux, à l’artère ovarique
droite, à la partie horizontale du duodénum, à la tête du pancréas, au foie. En arrière elle répond aux corps
des vertèbres L4 à L1, au muscle psoas, au tronc sympathique droit, au pilier droit du diaphragme, à la partie
médiale de la surrénale droite aux artères lombaires, rénales, surrénale moyenne et phréniques inférieure
droite. A droite elle répond au côlon ascendant, au bord médial du rein droit et à l’uretère droit.
A gauche elle répond à l’aorte abdominale, au pilier droit du diaphragme et au lobe caudé du foie. La veine
ovarique droite qui accompagne l’artère homonyme se jette dans la veine cave au dessous de la veine rénale
gauche. Dans son trajet, la veine cave reçoit les veines lombaires au nombre de 4 à 5 de chaque côté. La
veine ovarique gauche se jette quant à elle dans la veine rénale gauche. Les veines rénales droite et gauche
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ont un calibre de 8 à 10 mm. Elles se dirigent en haut et en avant pour se jeter dans la veine cave au niveau
de L2. La veine rénale gauche passe en avant de l’aorte immédiatement au dessous de l’origine de l’artère
mésentérique supérieure. Elle reçoit la veine ovarique gauche et souvent l’anastomose de la veine
hémi-azygos et de la première veine lombaire. La veine rénale droite est plus courte et est située en arrière
de la partie descendante du duodénum. La veine rénale gauche constitue le repère supérieur du curage
lombo-aortique. Au dessus des veines rénales, la veine cave inférieure reçoit encore les veines surrénales,
les veines hépatiques accessoires, les veines sus-hépatiques. Le vaine cave inférieure peut présenter
fréquemment des variations anatomiques, les plus fréquentes étant la veine cave inférieure et la veine cave
inférieure gauche qui doivent être connues des chirurgiens pratiquant les curages lombo-aortiques et qui
seront vérifiées en pré-opératoire sur le bilan d’imagerie.
Le long de tous ces trajets vasculaires sont situés des groupes ganglionnaires lymphatiques (iliaques
externes, iliaques internes, iliaques primitifs, latéro-caves, inter aortico-caves, latéro-aortiques sous et
supra-mésentériques, rétro-aortiques et rétro-caves) et ces différents vaisseaux constituent certains des
repères des curages ganglionnaires.
Uretère et vessie
Du sommet du bassinet l’uretère descend à peu près verticalement appliqué sur la proi pelvienne postérieure
jusqu’au détroit supérieur. Là, il croise les vaisseaux iliaques en suivant leur courbe et plonge dans le pelvis,
appliqué sur la paroi pelvienne. Un peu au dessus de l’épine sciatique il s’infléchit et se porte en avant, en
dedans et en bas. Dans sa portion lombaire, l’uretère repose sur le psoas, se projetant au niveau du sommet
des apophyses transverses des vertèbres L2 à L5. L’uretère droit dans cette portion est en arrière du
deuxième duodénum, du fascia de Treitz et du facsia de Toldt. Il est croisé au niveau de l’apophyse
transverse de L3 par l’artère ovarique droite. L’uretère gauche est recouvert dans toute sa portion lombaire
par le fascia de Toldt gauche. Il est croisé par l’artère ovarique gauche au niveau de l’apophyse transverse
de L3. En bas de sa portion lombaire, l’uretère est croisé par la racine du mésosigmoïde. En dehors,
l’uretère lombaire répond au bord médial du rein homolatéral puis plus bas au colon ascendant à droite et au
colon descendant à gauche. En dedans, l’uretère lombaire répond à la veine cave à droite et à l’aorte et à
l’artère mésentérique inférieure à gauche.
Dans le pelvis, l’uretère décrit une courbe concave en avant et en dedans. Son trajet pelvien comprend 5
segments : pariétal, rétroligamentaire, intraligamentaire, rétrovésical et intra-vésical. L’uretère pariétal est
antéro-médial à l’artère iliaque interne homolatérale. Il est adhérent à la face profonde du péritoine pariétal,
limitant le bord postérieur de la fosse ovarique. Il répond latéralement à la veine iliaque interne puis au nerf
obturateur, aux vaisseaux obturateurs, ombilicaux et utérins. Médialement il répond au rectum dont il est
séparé par la fosse pararectale. Chez les patientes minces, il est visible par transparence sous le péritoine,
chose plus difficile à mettre en évidence chez l’obèse. A 15 mm de l’épine sciatique il se dirige en avant et
médialement et prend le nom d’uretère rétro-ligamentaire. Il longe à ce niveau le bord postéro-médial de
l’artère utérine et se rapproche de l’origine du ligament utéro-sacré.
L’uretère s’engage ensuite sous le paramètre pour devenir l’uretère intra-ligamentaire. Il croise en arrière la
crosse de l’artère utérine un peu en dessous de l’isthme utérin. Il parcourt ensuite brièvement le septum
vésico-vaginal avant de pénétrer dans la vessie. Cette partie mesurant environ 1 cm est recouverte du
ligament vésico-utérin. Les points de pénétration de l’uretère dans la base vésicale sont distants d’environ 4
cm et situés au niveau de l’orifice externe du col utérin. Dans sa portion intra-vésicale, l’uretère traverse la
paroi vésicale de dehors en dedans sur environ 10 mm. Au niveau des angles latéraux du trigone vésical, les
méats urétéraux sont distants d’environ 25 mm. La portion lombaire des uretères représente les limites
latérales du curage lombo-aortique. Lors des procédures chirurgicales l’uretère peut être blessé dans tout
son trajet et particulièrement au niveau de son croisement avec l’artère utérine. Certaines pathologies
comme l’endométriose modifient fortement le trajet de l’uretère qui doit être soigneusement repéré lors de la
dissection des lésions.
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La vessie lorsqu’elle est vide est contenue toute entière dans la cavité pelvienne. Lorsqu’elle est pleine, elle
déborde en haut de l’excavation pelvienne. Pour cette raison il est nécessaire de vider la vessie lors de toute
procédure coelioscopique. Le bord supérieur de la vessie doit être recherché lors de la mise en place d’un
trocart sus pubien pour éviter de blesser le dôme vésical. Ceci est possible dans 46 % des cas (9). Les bords
latéraux de la vessie sont marqués par les artères ombilicales. La face postéro-inférieure de la vessie est en
rapport dans son tiers supérieur avec le col et l’isthme utérins au niveau du cul de sac vésico-utérin. En
dessous elle repose sur le vagin au niveau du septum inter vésico-vaginal. Dans ce septum chemine la
portion rétro-vésicale des uretères. La fosse paravésicale est accessible après la section du ligament rond ou
après une incision du péritoine entre le ligament rond et le ligament lombo-ovarien. C’est l’artère ombilicale
qui est le guide pour l’abord de cette région. Cet espace est limité en dedans par la paroi latérale de la vessie
et le ligament latéral de la vessie et en dehors par le muscle obturateur interne et la branche supérieure du
pubis. En arrière elle est limitée par le paramètre et le paracervix. L’ouverture de cette fosse constitue le
premier temps de la lymphadenectomie pelvienne.
Viscères abdominaux
Les anses grêles sont situées dans la cavité pelvienne juste en arrière du plan de la paroi abdominale. Elles
peuvent être blessées lors de l’introduction du premier trocart ombilical. Ce risque de plaie intestinale est
particulièrement important en cas d’antécédents de chirurgie abdominale. Il faut particulièrement se méfier
des incisions médianes sous ombilicales et de l’incision de Pfannenstiel qui est une incision cutanée
transversale mais une incision péritonéale verticale. Ainsi le risque d’adhérence ombilicale est de 0,8 % en
l’absence d’antécédent chirurgical, de 1,4 % en cas d’antécédent de coelioscopie, de 21 % en cas
d’antécédent d’incision de Pfannenstiel (7% d’adhérences sévères) et de 53 % en cas d’antécédent de
laparotomie médiane (25 % d’adhérences sévères) (10). Il faudra également se méfier des antécédents de
péritonite et d’appendicectomie qui sont à risques d’adhérences colo-pariétales ainsi que d’adhérences de
l’intestin grêle à la paroi.
Une fois le pneumopéritoine obtenu, la position de Trendelenbourg permet le refoulement des anses
intestinales dans la cavité abdominale.
Le côlon sigmoïde forme une boucle de longueur variable. Cette boucle suit habituellement la paroi pelvienne
gauche, puis décrit une anse au dessus du pelvis avant de côtoyer la paroi pelvienne droite pour rejoindre le
sacrum. La racine du méso-sigmoïde suit le bord supérieur de l’artère iliaque externe jusqu’à son milieu puis
se poursuit par le méso-rectum. Le rectum est plaqué contre le sacrum en arrière. La jonction
recto-sigmoïdienne se situe en regard de S3. Il comprend une portion intra-péritonéale et une portion sous
péritonéale. Latéralement le rectum est suspendu par les ligaments utéro-sacrés qui s’organisent autour du
plexus hypogastrique inférieur. Sa partie intra-péritonéale est séparée en avant de la face postérieure de
l’utérus et du fornix vaginal postérieur par le cul de sac de Douglas.
Latéralement, le péritoine rectal se continue avec celui de la paroi pelvienne pour former les fosses
pararectales. La portion sous douglassienne du rectum répond à la face postérieure du vagin par
l’intermédiaire de la cloison recto-vaginale. Les faces latérales du rectum intra-péritonéale sont en rapport
avec les ovaires et les pavillons des trompes. Le segment sous-péritonéal du rectum répond à l’espace
para-rectal. Sa partie supérieure est traversée par le ligament utéro-sacré contenant le plexus hypogastrique
inférieur. Sa partie inférieure est traversée par les vaisseaux rectaux moyens et en dessous les muscles
élévateurs de l’anus. La dissection de la fosse pararectale est débutée entre le rectum et l’uretère
rétro-ligamentaire en dedans et les vaisseaux iliaques internes en dehors. Dans la partie haute de cette
fosse chemine le nerf hypogastrique supérieur qui véhicule l’innervation sympathique. Ce nerf chemine
ensuite dans la portion postéro-latérale du ligament utéro-sacré avant de s’anastomoser avec les nerfs
splanchniques pelvien au niveau du plexus hypogastrique inférieur. L’ouverture de la fosse para-rectale
permet d’isoler la face postérieure du paramètre et du paracervix.
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L’estomac est situé dans le cadran supérieur gauche de l’abdomen. Ses deux tiers supérieurs sont dans
l’hypochondre gauche et son tiers inférieur est épigastrique. Il est partiellement recouvert en avant par le grill
costal dans sa portion supérieure. Il ne dépasse pas en général le plan sous-costal. Il risque ainsi d’être
blessé lors d’une insufflation sous costale gauche, surtout s’il est distendu.
La rate se projette sur la paroi thoraco-abdominale. Cette projection ne dépasse pas le rebord costal gauche
sur un organe normal. Elle est située de profil entre les 9ème et 11ème côtes. Il est nécessaire de rechercher
une splénomégalie avant une insufflation sous costale gauche pour éviter de blesser une rate augmentée de
volume.
L’angle colique gauche se situe également dans le flanc gauche et peut être blessé lors d’une insufflation
sous costale gauche.
Le point d’insufflation sous costale gauche ou point de Palmer se situe sur la ligne médio-claviculaire gauche
4 à 5 cm (3 travers de doigt) sous le grill costal.
Anatomie des nerfs pelviens et de la paroi abdominale antérieure
Le nerf ilio-hypogastrique et le nerf ilio-inguinal traversent la région lombaire et la paroi latérale de l’abdomen.
Ils perforent le muscle oblique interne à 1 ou 1,5 cm en dedans de l’épine iliaque antéro-supérieure. Ils
donnent une branche latérale à destination de la région glutéale latérale. Leur branche antérieure chemine
sous le muscle oblique externe jusqu’à l’anneau inguinal externe. Ils donnent ensuite des branches cutanées
pubiennes et labiales antérieures. Leur section entraine une hypoesthésie cutanée. Leur ligature peut
s’accompagner de névralgie persistante. L’introduction d’un trocart au dessous du plan des épines iliaques
est à risque de lésion de ces nerfs (11).
Le nerf génito-fémoral (génito-crural) chemine le long du bord externe de l’artère iliaque externe. Sa branche
génitale parcourt le canal inguinal pour donner un rameau génital à destination des grandes lèvres. Sa
branche fémorale donne l’innervation cutanée du triangle de Scarpa. Il peut être lésé lors des curages
pelviens.
Le nerf fémoral (ancien crural) nait des racines L2 à L4 entre les origines du muscle psoas. Il émerge de la
partie inférieure du bord latéral de ce muscle qu’il longe pour traverser la lacune musculaire de la région
inguinale. Il passe sous l’arcade crurale entre son tiers externe et son tiers moyen séparé de l’artère iliaque
externe par un faisceau du muscle psoas et pénètre dans la cuisse. Il innerve les muscles fléchisseurs de la
cuisse et la peau des faces antérieures de la cuisse et supéro-interne de la jambe. Ce nerf peut être lésé lors
d’introduction de trocart au dessous du plan de l’épine iliaque antéro-supérieure dans la fosse iliaque.
Le nerf obturateur traverse la fosse ilio-lombaire et émerge dans le pelvis entre les vaisseaux iliaques
externes et internes. Il descend obliquement en avant contre la paroi latérale du pelvis en regard de la fosse
ovarique avant de s’engager dans le canal obturateur. Il est caché par une épaisse lame
cellulo-ganglionnaire. Il donne le nerf de l’obturateur externe et des branches pour les muscles adducteur de
la cuisse. Il représente le plan profond du curage iliaque externe sous veineux au cours duquel il peut être
lésé.
Le nerf hypogastrique provient du plexus hypogastrique supérieur. Il est situé à la partie haute de la fosse
pararectale à environ 2 cm sous l’uretère et longe la face latérale du rectum. Il chemine ensuite dans la
portion postéro-externe du ligament utéro-sacré avant de s’anastomoser avec les nerfs splanchniques
pelviens et sacrés pour former le plexus hypogastrique inférieur. Ce plexus est une lame quadrilatère
réticulée située dans la partie externe du ligament utéro-sacré à proximité du rectum et du fornix vaginal, au
dessous de l’uretère. Ils sont responsables entre autre de l’innervation sensitivo-motrice de la vessie. Ces
structures peuvent être lésées au niveau du promontoire lors des curages ganglionnaires ou des
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promontofixations (lésions du plexus hypogastrique supérieur) et lors des chirurgies pour endométriose
profonde (ligaments utéro-sacrés et cloison recto-vaginale)et hystérectomies élargies (12). Leur lésion
explique les rétentions urinaires et hypoesthésies vésicales post-opératoires.
Promontoire
Le promontoire correspont à la jonction lombo-sacrée. Il est situé à la partie postéro-supérieure du pelvis. Il
est situé un peu au dessous du niveau de l’ombilic et présente des rapports anatomiques étroits avec la
bifurcation des gros vaisseaux abdominaux. Sur la ligne médiane il est en rapport avec les vaisseaux
sacraux médians en regard du ligament vertébral commun antérieur. C’est sur ce ligament que se fait la
fixation au promontoire lors d’une promontofixation. Latéralement à droite et à gauche se trouvent l’artère
iliaque primitive droite et gauche puis la bifurcation iliaque et l’uretère qui croise ces vaisseaux. Le sommet
de cette région est marqué par la veine iliaque commune gauche qui croise la ligne médiane pour rejoindre
son homologue droite. Le niveau de cette veine est variable et elle peut être située très bas dans la région. Il
convient donc de la repérer très précisément lors de l’abord du promontoire. La pression du
pneumopérotoine et l’importance du tissu graisseux chez l’obèse effacent le relief de cette veine.
Conclusion
La connaissance de l’anatomie abdomino-pelvienne et des principes de l’abord coelioscopique permettra de
réduire le risque de complication lors de la phase d’installation de la coelioscopie, aussi bien en ce qui
concerne le premier trocart ombilical que les trocarts latéraux.Ainsi l’introduction du trocart ombilical doit elle
se faire sur une malade en décubitus dorsal table horizontale (pas de Trendelenbourg) dans un axe
strictement sagittal médian avec un angle de 45° par rapport à l’horizontale avec un mouvement de rotation
horaire et anti-horaire du poignet pour réduire la force verticale nécessaire à la pénétration du trocart et en
contrôlant la profondeur d’introduction du trocart en positionnant l’index le long de la chemise du trocart. Ce
geste doit se faire en douceur pour éviter tout pénétration intempestive dans l’abdomen. Les trocarts latéraux
seront placés en dedans et au dessus de l’épine iliaque antéro-supérieure à l’union 1/3 externe – 2/3 interne
d’une ligne unissant l’ombilic à l’épine iliaque antéro-supérieure (point de Mc Burney à droite), en dehors du
bord externe du grand droit, soit environ 2 travers de doigt de l’épine iliaque. Ces trocarts seront introduits
sous strict contrôle visuel et perpendiculairement à la paroi.
La connaissance de l’anatomie standard, des variations anatomiques et des distorsions pathologiques
possibles permettra également de réduire les risques de complication lors de la réalisation de l’acte
chirurgical en lui même, particulièrement lors des interventions dites de coeliochirurgie avancée.
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Arnaud LE TOHIC, Patrick MADELENAT, Pierre PANELService de Gynécologie Obstétrique, Centre
Hospitalier de Versailles, LE CHESNAY5 Avenue Emile Deschannel 75007 PARIS
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