JTA 2011 : Comment éviter les complications de la coelioscopie par

Comment éviter les complications de la
coelioscopie par la connaissance de l’anatomie
coelioscopique?
Pierre Panel , Patrick Madelenat et Arnaud Le Tohic
Introduction
La coelioscopie est devenue au cours de temps une voie d’abord majeure en chirurgie gynécologique
permettant avec l’expérience des équipes la réalisation d’interventions de plus en plus complexes autrefois
réalisées exclusivement par laparotomie. Cependant cette technique expose à des complications comme tout
acte invasif. Ces complications surviennent dans 4,65/1000 coelioscopies dans le registre de la SFEG (1).
Certaines d’entre elles sont spécifiques à l’abord coelioscopique initial et à la mise en place des trocarts,
d’autres sont liées à l’intervention en elle même et aux rapports anatomiques du site opératoire, d’autres
enfin sont liées au matériel. Nous aborderons dans cet article les complications liées à l’abord
coelioscopique, à la mise en place des trocarts et aux espaces de dissection et les moyens de les limiter par
une bonne connaissance des rapports anatomiques. Les complications liées au matériel nécessitent pour
être réduites une bonne connaissance du matériel utilisé et feront l’objet d’un autre article.
Complications de l’abord coelioscopique initial et de la mise en place des trocarts
L’étape initiale de la coelioscopie est la création de l’espace de travail constitué par le pneumopéritoine et
l’introduction du premier trocart. Il s’agit pour certains auteurs de l’étape la plus dangereuse de la
coelioscopie. Un tiers des complications survenaient au cours de la mise en place des trocarts dans le
registre de la SFEG qui comportait près de 30000 patientes (1). Lors de cette étape, des complications
majeures peuvent survenir, parfois fatales, y compris pour des interventions considérées comme mineures
(stérilisation tubaire par exemple) (1) (2). Plusieurs techniques de création du pneumopéritoine ont été
décrites. Aucune n’est sûre à 100% et il convient de parfaitement respecter les étapes et les règles de
sécurité pour réduire les risques de complication (2) (3). Ainsi, il n’existe pas de « petite » coelioscopie. Les
principales modalités de création du pneumopéritoine sont :
• insufflation à l’aiguille de Veress transombilicale ou dans l’hypochondre gauche puis introduction
aveugle du premier trocart
• introduction directe du premier trocart à ventre non insufflé.
• « open » coelioscopie
Les deux premières sont des techniques dites aveugles, contrairement à la seconde qui se fait sous contrôle
visuel.
Lors de cette première étape, les risques sont les plaies vasculaires des gros vaisseaux, des plaies des
1/10

vaisseaux épiploïques et les plaies digestives. Les plaies vasculaires majeures représentent 0,4/1000 et les
plaies digestives 0,5/1000 (RPC du CNGOF). Dans une étude menée en Grande Bretagne, un accident
majeur (plaie vasculaire majeure ou viscérale) d’introduction de trocart était rapporté par 57% des
répondants (3). En cas d’insufflation sous costale, il existe également un risque de plaie de la rate ou du foie
en cas d’organomégalie de ces 2 viscères, ou de plaie de l’estomac en cas de dilatation de celui-ci.
Lorsque l’optique est en place, l’opérateur va ensuite placer les différents trocarts dits opérateurs par
lesquels seront introduits les instruments. Ce temps est également source de complications. L’introduction de
ces trocarts doit se faire sous contrôle de la vue pour réduire le risque de complications. Les complications
rapportées dans la littérature en rapport avec l’introduction des trocarts opérateurs sont (1) (2) :
• plaies vasculaires : pédicules épigastriques et vaisseaux pariétaux, vaisseaux iliaques externes. Les
plaies des vaisseaux épigastriques sont évaluées à 3/1000 (4)
• plaies digestives : intestin grêle, colon, estomac : 1,5/1000 (4)
• plaies vésicales
• plaie du nerf crural (ou nerf fémoral)
Dans un rapport de la FDA sur 1399 accidents de trocarts, 31 étaient mortels soit 2,2% (5).
Ces complications peuvent n’être reconnues que secondairement lors de la survenue d’une anomalie dans la
surveillance post-opératoire dans 28% des cas (1).
Complications liées au type d’intervention
Ces complications ne sont pas liées à la coelioscopie en elle même mais à l’acte réalisé. Elles sont plus
fréquentes lorsqu’il existe un geste opératoire associé à la coelioscopie que lorsqu’il s’agit d’une coelioscopie
diagnostique, et d’autant plus fréquentes que ce geste est complexe (1, 4). Ces complications peuvent être
liées aux dissections et seront prévenues par l’identification soigneuse des différentes structures
anatomiques ou être liées au matériel et à son utilisation (arcs électriques, brûlures,…). Ces complications
comme les précédentes peuvent n’être reconnues que secondairement lors de la survenue d’une anomalie
dans la surveillance post-opératoire dans 28% des cas (1).
Ces complications sont des hémorragies, des plaies vasculaires, des plaies urinaires (vessie, uretère), des
plaies digestives, des lésions nerveuses.
Anatomie des vaisseaux abdomino-pelviens
L’aorte abdominale fait suite à l’aorte thoracique au niveau du hiatus aortique en regard du corps de la
vertèbre T12. Située dans l’espace rétropéritonéal, elle descend verticalement à gauche de la ligne médiane
jusqu’au niveau de la vertèbre L4 où elle donne ses 2 branches de bifurcation volumineuses, les artères
iliaques communes droite et gauche, et une troisième branche grêle, l’artère sacrale médiane. La bifurcation
aortique se situe contre L4 dans 47% des cas et au niveau du disque L4-L5 dans la majorité des autres cas.
Elle peut être parfois plus haute (disque L3-L4) ou plus basse (corps de L5). Le rapport de l’ombilic avec la
bifurcation aortique est un point important à connaître pour tout coelioscopiste car la majorité des
introductions de premier trocart se font à l’ombilic. Chez les patientes de poids normal, l’ombilic se situe en
regard de la bifurcation aortique à 2 cm près selon la localisation de la bifurcation par rapport au rachis (6, 7).
Ce rapport de l’ombilic à la bifurcation aortique dépend cependant du poids de la patiente et de la position
sur la table opératoire. En effet, chez la femme en surpoids, l’ombilic est en moyenne 2,4 cm sous la
bifurcation aortique et chez l’obèse 2,9 cm sous la bifurcation aortique (6). Chez la femme maigre au
2/10

contraire la bifurcation aortique se situe plus volontiers au dessous de l’ombilic. La distance entre l’ombilic et
l’aorte sur une patiente en décubitus dorsal et cuisses en extension varie entre 2,7 et 18 cm. Cette distance
ombilic-aorte représente 1/3 de la distance entre l’ombilic et le plan de la table opératoire. Seuls 6 à 15 %
des sujets normo-pondéraux ont une distance ombilic-aorte inférieur à ¼ de la distance ombilic-plan de la
table opératoire (7). Chez l’obèse la distance ombilic-aorte est ¼ de la distance ombilic-table opératoire et
chez la maigre, cette distance est réduite à 1/5 de la distance ombilic-table (7). La flexion des cuisses sur le
bassin éloigne l’aorte de l’ombilic en raison de l’effacement de la lordose lombaire.
En revanche, la position de Trendelenbourg avant la mise en place du trocart ombilical rapproche l’aorte de
l’axe d’introduction du trocart. Au cours de son trajet abdominal, l’aorte va donner différentes branches
collatérales et terminales. Ces branches doivent être connues lorsque l’on réalise des coelioscopies
avancées et en particuliers des curages ganglionnaires. Ces branches sont les artères lombaires au nombre
de 5 paires qui naissent de la face postérieure de l’aorte pour les 4 premières et de l’artère sacrale médiane
pour la 5ème paire. Elles se portent latéralement contre le corps des vertèbres lombaires. A droite elles
passent en arrière de la veine cave inférieure. Elles vont se terminer dans la paroi abdominale. Le tronc
coeliaque nait de la face antérieure de l’aorte abdominale en regard du bord inférieur de la vertèbre T12.
Il donne des branches pour les viscères de la région sus-mésocolique (artère hépatique, artère splénique,
artère gastrique gauche) et présente de nombreuses variations anatomiques. Il n’est normalement pas
visualisé en chirurgie gynécologique. L’artère mésentérique supérieure nait également de la face antérieure
de l’aorte abdominale environ 1 cm au dessous du tronc coeliaque, à hauteur du bord supérieur du corps de
L1. Elle irrigue l’intestin grêle, le caecum, le côlon ascendant et la partie droite du côlon transverse. Elle n’est
habituellement pas vue en chirurgie gynécologique. L’artère surrénale moyenne, branche paire de division
nait latéralement de l’aorte abdominale au niveau de l’artère mésentérique supérieure.
Les artères rénales naissent de la face latérale de l’aorte abdominale. Elles ont un calibre de 7 mm environ et
une longueur de 5 cm à gauche et 6 à 7 cm à droite. Elles naissent un peu au dessous de l’origine de l’artère
mésentérique supérieure au niveau de L1. Elles se dirigent latéralement en arrière en décrivant une légère
courbure à concavité postérieure avant d’atteindre le hile rénal. En arrière à gauche elle répond au pilier du
diaphragme, au tronc sympathique lombaire gauche au muscle psoas et à la veine lombaire ascendante. En
arrière à droite elle répond à la veine azygos, au tronc sympathique lombaire droit, au pilier du diaphragme et
au muscle psoas droit. En avant elle répond à gauche à la veine rénale correspondante et au corps du
pancréas et à droite à la veine rénale droite et à la tête du pancréas.
Les variations anatomiques des artères rénales sont fréquentes concernant l’origine, le nombre et la
distribution de cette artère rénale. La veine rénale gauche constitue la limite supérieure d’un curage
lombo-aortique. Aussi il ne faudra pas méconnaitre une éventuelle artère rénale polaire inférieure qui est
une variation anatomique courante. Les artères ovariques destinées aux ovaires et aux trompes naissent de
la face antérieure de l’aorte abdominale entre les artères rénales et l’artère mésentérique inférieure au
niveau du disque L2-L3. Chaque artère ovarique descend dans la région lombaire puis pelvienne où elle se
termine par 2 branches ovarique latérale et tubaire latérale au niveau du pôle postérieur de l’ovaire. Elle
chemine dans le ligament suspenseur de l’ovaire (ancien ligament lombo-ovarien). Au niveau du détroit
supérieur du bassin elle surcroise les vaisseaux iliaques externes à environ 2 cm en avant des uretères et
pénètre dans le ligament large de l’utérus. Les artères ovariques donnent des branches collatérales pour
chacun des uretères. Les variations anatomiques à l’origine de ces artères ovariques sont nombreuses :
origine au niveau de l’artère rénale, plus souvent à gauche, contournement de la veine rénale ou de la veine
cave à l’origine, artère double ou triple.
L’artère mésentérique inférieure est la dernière branche collatérale de l’aorte abdominale. Elle est destinée à
la partie gauche du côlon transverse, au sigmoïde et au rectum. Elle naît de la face antérieure de l’aorte en
regard du disque L3-L4 à 3 ou 4 cm au dessus de la bifurcation aortique. Elle se dirige obliquement en bas et
à gauche jusqu’à la veine iliaque commune gauche puis verticalement pour se terminer en artère rectale
supérieure. Elle est longue de 7 cm et son calibre à l’origine est d’environ 5 mm. Dans son trajet elle est
3/10

accompagnée des nœuds lymphatiques mésentériques inférieurs. A son origine elle est recouverte par la
partie horizontale du duodénum. Elle chemine dans le mésocolon descendant croisant la face latérale de
l’aorte et le tronc sympathique lombaire puis repose sur le psoas en dedans de l’uretère et des vaisseaux
gonadiques gauches. Enfin elle croise en avant les vaisseaux iliaques communs gauches et descend dans
l’épaisseur du segment vertical de la racine du mésosigmoïde. Elle donne l’artère colique gauche et les
artères sigmoïdiennes. Elle constitue un repère important du curage lombo-aortique.
Les branches terminales de l’aorte thoracique sont les artères iliaques communes droite et gauche et l’artère
sacrale médiane. Les artères iliaques communes naissent en regard de L4 et se dirigent obliquement en bas
et en latéralement. Chaque artère iliaque commune se divise en 2 branches iliaques internes et externes en
regard de l’articulation sacro-iliaque. L’artère iliaque commune se projette sur le tiers d’une ligne unissant un
point situé 2 cm au dessous de l’ombilic et le milieu du pli inguinal. Elle est recouverte par le péritoine pariétal
qui la sépare des anses intestinales. A droite, en arrière, elle répond à a veine iliaque commune gauche puis
à l’origine de la veine cave puis à la veine iliaque commune droite qui la sépare de la fosse ilio-lombaire.
L’artère iliaque commune gauche répond en arrière à la veine iliaque commune gauche. En avant elle est
croisée par l’uretère gauche, les vaisseaux rectaux supérieurs et le sigmoïde.
L’artère sacrale médiane nait de la face postérieure de l’aorte. Elle descend à la face antérieure des
vertèbres L4, L5 puis du sacrum et du coccyx. Elle se situe à son origine en arrière de la veine iliaque
commune gauche. Elle donne de branches qui vont irriguer le sacrum, le muscle iliaque, les muscles du petit
bassin et la face postérieure du rectum. L’artère iliaque interne, branche interne de division de l’artère iliaque
commune nait souvent un peu plus haut à droite qu’à gauche. Elle est à l’origine des principales artères
viscérales pelviennes. Elle se sépare de l’iliaque externe selon un angle d’environ 30°. L’artère iliaque
commune peu manque (moins de 1% des cas), l’origine de l’artère iliaque commune peut être haute au
niveau de L5 ou plus basse au niveau du promontoire voire en dessous.
Elles descend verticalement le long de la paroi pelvienne latérale un peu en avant de l’articulation
sacro-iliaque L’uretère droit croise son origine par en avant puis la suit médialement. L’uretère gauche suit
l’artère iliaque interne gauche médialement. Elle se divise à hauteur de la grande échancrure sciatique en
troncs antérieur et postérieur. Les branches du tronc antérieur sont l’artère ombilicale, l’artère utérine, les
artères vaginales, l’artère obturatrice, l’artère rectale moyenne, l’artère pudendale interne. Le tronc postérieur
donne l’artère ilio-lombaire, l’artère sacrale latérale supérieure, l’artère sacrale latérale inférieure et l’artère
glutéale supérieure. L’artère iliaque externe suit la partie antéro-interne du muscle psoas depuis la bifurcation
iliaque jusqu’à l’arcade crurale où elle devient artère fémorale. Elle est recouverte en avant par le péritoine
pariétal, croisée par le ligament suspenseur de l’ovaire.
En dehors d’elle se trouvent le muscle psoas et le nerf génito-crural qui longe son bord externe. Elle donne
près de l’arcade crurale deux collatérales, l’épigastrique et la circonflexe iliaque profonde. L’épigastrique est
également une branche importante à connaître car source de complications lors de l’introduction des trocarts
latéraux. De son origine à la face interne de l’iliaque externe, l’épigastrique se porte en dedans sur 1 cm puis
s’infléchit et monte obliquement en haut et en dedans se rapprochant du grand droit puis chemine dans la
gaine de ce muscle à sa face profonde et va se terminer dans le corps du muscle grand droit en
s’anastomosant avec des branches de l’artère mammaire interne. Les vaisseaux épigastriques sont
généralement situés dans la zone située entre 4 et 8 cm de la ligne médiane de chaque côté (8). L’artère
épigastrique peut être repérée par voie coelioscopique dans 82% des cas, d’autant plus facilement que la
patiente est mince. Ses branches superficielles peuvent être repérées par trans-illumination pariétale dans 64
% des cas, d’autant moins facilement que la patiente est obèse (6).
L’artère ombilicale va du tronc antérieur de l’artère iliaque interne jusqu’à l’ombilic. Depuis son origine, elle se
porte en avant et en bas obliquement jusqu’à la paroi latérale de la vessie. Elle s’incline ensuite en haut et en
dedans et monte le long de la face latérale de la vessie puis sur la paroi abdominale. L’artère ombilicale n’est
perméable chez l’adulte que dans sa portion pelvienne où elle donne 2 à 3 artères vésicales supérieures.
L’artère ombilicale constitue le fil d’Ariane chirurgical pour le repérage de l’origine de l’artère utérine.
4/10

L’artère utérine est destinée à l’utérus, au fornix vaginal, à la vessie et aux annexes. Elle naît isolément ou
par un tronc commun ombilico-utérin de la branche antérieure de division de l’artère iliaque interne. Elle
présente un trajet arciforme avec un point déclive situé au niveau de l’isthme utérin. Elle présente trois
segments, pariétal, paramétrial et mésométrial. Le segment pariétal descend contre la paroi pelvienne sur 5
à 6 cm jusqu’au niveau de l’épine sciatique. Dans ce trajet elle est placée en arrière et en en dehors de
l’uretère et elle est accompagnée des veines utérines et de l’artère ombilicale et des lymphatiques
utéro-vaginaux. Elle croise en bas l’extrémité inférieure de la fossette ovarienne. Elle change ensuite de
direction et se dirige transversalement en dedans sous le paramètre constituant le court segment
paramétrial. Ce segment forme une anse qui croise l’uretère par en avant à environ 2 cm de l’isthme utérin et
15 mm du fornix vaginal. Le segment mésométrial est situé contre le bord latéral de l’utérus. Il est sinueux et
accompagné du plexus veineux utérin et des vaisseaux lymphatiques utérins. Il se termine au niveau de la
corne utérine en s’inclinant sous le ligament rond et en se divisant en 2 branches tubaire et ovarique. Dans
son trajet l’artère utérine donne des rameaux vésicaux, vaginaux, urétériques et l’artère cervico-vaginale qui
nait après le croisement avec l’uretère.
Le retour veineux est assuré par les veines homologues aux artères précédemment décrites. Les veines
pelviennes constituent de riches plexus veineux qui vont confluer vers les veines iliaques internes : plexus
rétropubien, plexus sacral, plexus vésicaux, plexus utérins, plexus rectaux, plexus vaginaux. La veine iliaque
interne est le collecteur des veines satellites des branches de l’artère iliaque interne. Chaque veine iliaque
interne mesure 4 à 5 cm de long et 12 à 15 mm de diamètre. Elles naissent au niveau du bord supérieur de
la grande échancrure sciatique et s’unissent à la veine iliaque externe homolatérale au niveau du
promontoire pour former une veine iliaque commune de chaque côté. En arrière, les veines iliaques internes
répondent au plexus sacral, au muscle piriforme et à l’articulation sacro-iliaque. En avant, la veine iliaque
interne droite répond à l’artère homonyme qui la sépare de l’uretère tandis que la veine iliaque interne
gauche répond à l’uretère et latéralement à l’artère homonyme. La veine iliaque externe fait suite à la veine
fémorale et suit le trajet de l’artère homonyme en dedans et en arrière de l’artère. La veine iliaque externe est
croisée en dedans près de son origine par le ligament rond. Les veines iliaques communes droite et gauche
naissent de la confluence des veines iliaques externe et interne homolatérales.
De leur origine elles convergent et s’unissent à droite du rachis à hauteur de L5 pour former la veine cave
inférieure. La veine iliaque primitive gauche est plus longue et plus oblique que la droite. La veine iliaque
commune droite repose sur le psoas d’abord en en arrière puis en dehors de l’artère homologue. La veine
iliaque commune gauche est d’abord située en arrière et en dedans de l’artère homonyme, puis elle s’incline
fortement à droite et en dedans, passe en avant de la partie inférieure de la fosse lombo-sacrée gauche
croise la ligne médiane et la face antérieure de l’artère sacrale médiane en regard de L5 et passe enfin en
arrière de l’artère iliaque commune droite. L’ombilic est toujours situé au dessus de la zone ou la veine
iliaque commune gauche croise la ligne médiane (9). La veine iliaque commune gauche peut être blessée
lors de la mise en place du premier trocart ombilical ou encore lors de la dissection du promontoire et de la
fixation des prothèses de promontofixation.
La veine cave nait au niveau de la partie supérieure du corps de L5. Elle monte verticalement sur le côté droit
du rachis lombaire puis traverse le diaphragme au niveau du centre tendineux. La veine cave abdominale
mesure environ 20 cm de long pour un calibre moyen de 22 mm. Elle répond en avant et de bas en haut à
l’origine de l’artère iliaque commune droite, à la racine du mésentère et à ses vaisseaux, à l’artère ovarique
droite, à la partie horizontale du duodénum, à la tête du pancréas, au foie. En arrière elle répond aux corps
des vertèbres L4 à L1, au muscle psoas, au tronc sympathique droit, au pilier droit du diaphragme, à la partie
médiale de la surrénale droite aux artères lombaires, rénales, surrénale moyenne et phréniques inférieure
droite. A droite elle répond au côlon ascendant, au bord médial du rein droit et à l’uretère droit.
A gauche elle répond à l’aorte abdominale, au pilier droit du diaphragme et au lobe caudé du foie. La veine
ovarique droite qui accompagne l’artère homonyme se jette dans la veine cave au dessous de la veine rénale
gauche. Dans son trajet, la veine cave reçoit les veines lombaires au nombre de 4 à 5 de chaque côté. La
veine ovarique gauche se jette quant à elle dans la veine rénale gauche. Les veines rénales droite et gauche
5/10