Anesthésie chez le patient coronarien pour une chirurgie non

Évaluation cardiovasculaire préopératoire
Billy Levasseur MD FRCPC
Contexte
•
Chirurgies majeures non-cardiaques: 200 millions d’adultes /an
dans le monde
•
1-2 % mortalité à 30 jours
•
Évènements cardiovasculaires principale cause de mortalité
/ morbidité
•
Lésions cardiaques = grande majorité
•
Population vieillissante
•
Comorbidités cardiovasculaires et chirurgies noncardiaques
Lésions cardiaques
post chirurgie non-cardiaque
•
Phénomène COMMUN: incidence 8%
•
Définition:
•
lésion myocardique de signification pronostique
•
causée par un phénomène ischémique
•
qui se produit pendant ou dans les 30 jours après
la chirurgie non-cardiaque
Lésions cardiaques
post chirurgie non-cardiaque
•
Risque de mortalité à 30 jours = ~10% (vs 1%)
•
1/3 des décès globaux à 30 jrs post-op
•
$éjours prolongé$ ~ 11 jrs (95% IC 9-12 jours)5
•
84% des patients ne présenteront AUCUN Sx ischémique (DRS,
dyspnée)
•
Mortalité et moment du décès proportionnels au degré
d’élévation des troponines
Sans dépistage adéquat: la majorités des lésions cardiaques post
chirurgie non cardiaques passeront inaperçues
Lésions cardiaques
post chirurgie non-cardiaque
•
Parmi les patients avec lésion cardiaque post-chirurgie
non-cardiaque:
•
87% durant 1er 48 heures
•
•
Sx masqués par analgésie
Seulement 35% modification à l’ECG**
•
inversion onde T (23%)
•
Dépression ST (16%)
Lésions cardiaques
post chirurgie non-cardiaque
•
Définition Infarctus Myocarde:
•
Élévation troponines
ET
•
Symptômes ischémiques OU modification ECG
DONC
Seulement 42% des patients avec lésion cardiaque post
Chx non-cardiaque remplissent les critères Dx d’IM.
•
Non moins banal: RR ajusté 3,3 pour la mortalité à 30 jrs
Lésions cardiaques
post chirurgie non-cardiaque:
Signification pronostique
•
Élévation des troponines après une chx non-cardiaque:
•
fort facteur prédictif indépendant de mortalité à 1
an (OR 6.7)
•
facteur prédictif indépendant d'un événement
cardiovasculaire majeur dans les 6-18 mois
suivants
•
également risque accru d’arrêt cardiaque non fatal,
d’insuffisance cardiaque congestive et d’AVC (OR 15,
10 et 5 respectivement)
Lésions cardiaques
post chirurgie non-cardiaque:
Signification pronostique
•
Chez population à risque (population « vasculaire »)
•
•
Dépistage Troponine de « routine » = augmentation 3X de la
fréquence de la détection d'une élévation des troponines
Facteurs prédictifs indépendants (mortalité 30jrs):
•
Âge >75ans
•
Élévation du segment ST ou BBG de novo
•
Ischémie antérieure à l’ECG
5 à 50% de mortalité selon # éléments présents
Lésions cardiaques
post chirurgie non-cardiaque:
Améliorer leur sort…
•
2008: PeriOperative ISchemic Evaluation (POISE)
•
Étude randomisée contrôlée, effet du métoprolol périopératoire
chez les patients subissant une chx non-cardiaque.
•
les bêta-bloquants sont censés protéger contre l'ischémie
myocardique
•
mais potentiellement augmenter le risque d'hypotension et
bradycardie.
•
démontré réduction significative du risque d’IM péri-opératoires
•
Toutefois, aussi connu des taux significativement plus élevés
d’ACV et de décès…
Lésions cardiaques
post chirurgie non-cardiaque:
Améliorer leur sort…
•
2011: Analyse multivariée des sujets de l’étude POISE
•
•
ont démontré que 2 médicaments (ASA et statine)
étaient associés à une réduction statistiquement
significative du risque ajusté de mortalité à 30 jrs
chez les patients avec lésion cardiaque
Pourtant, malgré mauvais pronostic:
•
50% ne recevront pas de statine…
•
>33% ne recevront pas d’ASA…
Lésions cardiaques
post chirurgie non-cardiaque:
Améliorer leur sort…
•
2011: Analyse multivariée des sujets de l’étude POISE
Malgré ces données OBSERVATIONELLES, forte probabilité que ces médicaments
vont bénéficier aux patients souffrant lésions cardiaques périop:
•
Preuves accablantes concernant les bienfaits de l’ASA et statine en prévention
secondaire, y compris les patients qui ont subi un infarctus du myocarde non
péri-op.
•
Majorité des patients avec lésion péri-op ont maladie athéroscléreuse
•
Ce sont habituellement les évènements cardiaques récurrents qui se produisent
dans les semaines après un événement qui entraîne la mort d'un patient
•
fort probable que ces événements récurrents sont de nature
thrombotique.
Lésions cardiaques
post chirurgie non-cardiaque:
Améliorer leur sort…
•
Le dépistage Troponines chez les patients à risque
demeure le seul moyen d’identifier efficacement les
lésions cardiaques post ch non-cardiaques
•
De larges études randomisées sont nécessaire pour
établir des stratégies efficaces de:
•
prévention
•
dépistage
•
traitement
Ischémie périopératoire
Pathophysiologie
Devereaux, P.J. et al. CMAJ 2005;173:627-634
Copyright ©2005 CMA Media Inc. or its licensors
Reflet incidence actuelle?
•
Les patients MCAS vivent maintenant plus longtemps en raison
d’avancées médicales majeures
•
Pts à haut risque de maladies coronariennes survivent maintenant
assez longtemps pour qu’apparaissent d'autres conditions
nécessitant un tx chirurgical.
•
cancers
•
arthropathies sévères (hanche et genou)
•
« Shift » des habitudes de pratique vers des soins médicaux de pointe
(incluant la chirurgie) chez les patients âgés.
•
Certaines interventions chirurgicales sont devenues moins invasives.
Reflet incidence actuelle?
•
Plupart des études incluses réalisées il y a >10ans
•
Exclusions des urgences chirurgicales
•
~10% des chirurgies non-cardiaques
•
Urgence = plus à risque d'événements cardiaques
périopératoires majeurs vs chirurgie élective (odds ratio
2,6; IC 95% 1.2 à 5.6)4
Physiopathologie
•
IM = 2/3 des décès par arrêt cardiaque
•
Arythmie ou défaillance = 1/3
•
…de cause incertaine dans la litérature
•
Ischémie vs arythmie vs CMP pré-existante…
Physiopathologie
Arrêt cardiaque
Sprung J, Warner ME, Contreras MG, Schroeder DR, Beighley CM, Wilson GA, et al. Predictors of survival
following cardiac arrest in patients undergoing noncardiac surgery: a study of 518 294 patients at a tertiary
referral center. Anesthesiology 2003;99:259-69.
Physiopathologie
Infarctus du myocarde
•
IM contexte non péri-opératoire:
•
•
très grande majorité par rupture de plaque OU
thrombus endoluminal aigu.
IM contexte péri-opératoire:
•
…moins clair…
Physiopathologie
Infarctus du myocarde
•
Littérature conflictuelle
•
•
2 Études pathologiques:
7,8
•
2/3 autopsies présentaient Mx 3vcx ou tronc
commun sévère
•
1/3 seulement avec thrombus…
•
Majorité: aucune fissure de plaque…
Hypothèse = demande accrue dans contexte apport
coronarien « fixe »9
Physiopathologie
Infarctus du myocarde
•
Littérature conflictuelle
•
Étude portant sur des patients qui ont subi une
coronaro pré-op Chx vasculaire:
•
•
majorité des IM périop non fatals = artères sans
sténose de haut grade.
Hypothèse = des événements ont entraîné une
fissure de plaque et/ou thrombose aiguë
coronarienne.10
IM périopératoire
Éléments déclencheurs
Devereaux, P.J. et al. CMAJ 2005;173:627-634
Copyright ©2005 CMA Media Inc. or its licensors
Fig. 1: Potential triggers of states associated
with perioperative elevations in troponin levels,
arterial thrombosis and fatal myocardial
infarction
Devereaux, P.J. et al. CMAJ 2005;173:627-634
Copyright ©2005 CMA Media Inc. or its licensors
Fig. 1: Potential triggers of states associated
with perioperative elevations in troponin levels,
arterial thrombosis and fatal myocardial
infarction
Devereaux, P.J. et al. CMAJ 2005;173:627-634
Copyright ©2005 CMA Media Inc. or its licensors
Fig. 1: Potential triggers of states associated
with perioperative elevations in troponin levels,
arterial thrombosis and fatal myocardial
infarction
Devereaux, P.J. et al. CMAJ 2005;173:627-634
Copyright ©2005 CMA Media Inc. or its licensors
Fig. 1: Potential triggers of states associated
with perioperative elevations in troponin levels,
arterial thrombosis and fatal myocardial
infarction
Évaluation du
risque cardiaque
Scores de risque
•
Estimer le risque d'un événement cardiaque majeur
périopératoire chez les patients subissant une chx noncardiaque
•
Modèles génériques:
•
•
critères de Lee, Goldman, Larsen et Gilbert
•
selon le nombre de facteurs de risques présents
Modèles d’inférence bayésienne
•
déduire la probabilité d'un événement à partir de celles
d'autres événements déjà évaluées
Scores de risque
•
Nombreuses études ont comparé la valeur prédictive
des indices de risque génériques et bayésiens
•
L’indice de Lee
•
Le plus validé
•
Le plus précis
•
Simple à utiliser en clinique
Scores de risque
•
Lee
11
« Revised Cardiac Risk Index »
1. Chirurgie à haut risque
2. Atcd’s MCAS
3. Atcd’s IC congestive
4. Hx ACV/ICT
•Vasculaire
supra-inguinal
•Intra-péritonéal*
•Intra-thoracique*
5. Diabète insuline-traité
6. Créatinine sérique pré-op >175 µmol/L (> 2.0 mg/dL)
Scores de risque
•
Lee 11
Scores de risque
•
Lee 11 « Revised Cardiac Risk Index »
•
Largement endossé par les grands Guidelines pour
l’évaluation du risque péri-opératoire
•
American College of Cardiology’s/American
Heart Association’s (ACC/AHA)
•
European Society of Cardiology/European
Society of Anaesthesiology’s (ESC/ESA)
Scores de risque
•
Lee 11 « Revised Cardiac Risk Index »
Utilisé seul:
•
RCRI utile pour EXCLURE des individus à risque
d’évènements cardiaque majeurs
•
•
Par absence de facteur de risque…
Moins performant pour identifier adéquatement les
patients à risque de telles complications…
Scores de risque
•
Lee
•
•
11
« Revised Cardiac Risk Index »
Revue systématique:
12
•
Bonne discrimination (indice de concordance= 0,75) entre les
patients à haut et à faible risque subissant une chx non
cardiaque
•
Moins bien (indice de concordance= 0,64) chez les patients
subissant chx vasculaire.
Ne tiens pas compte de l'âge ou des antécédents
d’hypertensions…
Capacité fonctionnelle
Capacité fonctionnelle
•
Déterminant le plus important du risque cardiaque
•
Algorithme existent = guides utiles pour déterminer
l’évaluation préalable nécessaire…
Type de chirurgie
Type de chirurgie
Type de chirurgie
•
Laparoscopie et anesthésie régionale:
•
confèrent un meilleur soulagement de la douleur
•
récupération fonctionnelle plus tôt p/r chx ouverte
et une anesthésie générale
•
Demeure incertain si elles réduisent
considérablement le risque cardiaque.14,15
Algorithme
•
But:
•
Définir le risque
•
Déterminer quels patients vont bénéficier d’une
évaluation supplémentaire
•
Former un plan anesthésique approprié
•
Déterminer quels patients vont bénéficier d’un
traitement spécifique en postop.
Examens
ECG 12 dérivations
•
Raisonnable chez pts MCAS ou CMP
connus. SAUF si chx faible risque
IIa
B
•
Peut-être considéré chez un patient ASx,
SAUF si chx faible risque
IIb
B
•
Inutile de ROUTINE chez pts ASx pour chx
à faible risque
III NB
B
ECG 12 dérivations
•
Textbook:
•
•
•
Parce que 30% IM sont silencieux, pourrait être détecté sur ECG de routine…
•
Plus haute incidence HTA et Db
•
5-27% Ondes Q disparaissent @ 10ans…
« recommandé » si
•
1 facteur de risque et CHX haut risque…
•
MCAS/MVAS/AVC risque CHX intermédiaire
« raisonnable »
•
sans facteur de risque mais CHX majeur ou AVEC facteur de risque et CHX
intermédiaire…
ETT / FeVG
•
Raisonnable pour les patients présentant une
dyspnée d'origine inconnue
IIa
C
•
Raisonnable pour les patients atteints
d'insuffisance cardiaque avec aggravation de
la dyspnée ou autre changement de l'état
clinique
IIa
C
•
Peut être considéré pour RÉ-évaluer la FeVG
chez un patient stable
IIb
C
•
ROUTINE non recommandé
III NB
B
Épreuve d’effort
IIa
B
Patients à risque élevé et CF inconnue, il peut être raisonnable
d'effectuer des tests d'effort pour évaluer la CF si cela va changer
la conduite
IIb
B
•
Peut être envisagée chez les patients subissant des procédures à
risque élevé
IIb
B
•
Patients à risque élevé/modéré à bonne CF, il peut être raisonnable
de renoncer à l'épreuve d'effort supplémentaire
IIb
B
•
Patients à risque élevé et CF faible ou inconnu, il peut être
raisonnable d'effectuer un test d'effort avec MIBI
IIb
C
•
Épreuve d’effort non invasive non utile si CHX faible risque
III NB
B
•
Patients à risque élevé et une excellente CF, raisonnable de
renoncer à l'épreuve d'effort supplémentaire
•
Stimulation
pharmacologique
•
•
Raisonnable pour les patients à risque élevé
avec la CF faible pour subir une Écho
dobutamine ou MIBI si cela va changer
conduite
ROUTINE non recommandé si CHX faible
risque
IIa
B
III NB
B
Coronarographie pré-op
•
ROUTINE non recommandé
III NB
C
Thérapies!
Revascularisation pré-op
•
Indiquée en préopératoire uniquement
lorsqu’indiqué par les guidelines actuels.
I
C
•
Revascularisation non recommandée
exclusivement dans le but de réduire les
événements cardiaques périopératoires
III NB
B
Angioplastie coro et tuteurs
I
C
•
CHX élective NC retardée 14 jrs post dilatation
•
[…] retardée 30 jrs post tuteur métallique
I
C
•
[…] retardée 365 jrs post tuteur RX
I
B
•
***P-ê considéré 180 jrs post tuteur RX si
risques délais > risques ischémie et thrombose
IIb
B
•
Si chirurgie NC est nécessaire, consensus parmi
les MDs traitants sur les risques relatifs à l'arrêt
ou poursuite du Tx antiplaquettaire
IIa
C
Angioplastie coro et tuteurs
•
CHX élective NC ne devrait pas être avant
III
30jrs / 1an post tuteur métallique/RX si la
B
HARM
double couverture antiplaquettaire DOIT être
cessée périop
•
CHX élective NC ne devrait pas être avant
14jrs si ASA DOIT être discontinué périop
III
C
HARM
B-Bloqueurs
“Perioperative Beta Blockade in Noncardiac Surgery: A
Systematic Review for the 2014 ACC/AHA Guideline on
Perioperative Cardiovascular Evaluation and
Management of Patients Undergoing Noncardiac
Surgery”
B-Bloqueurs
I
B
IIa
B
•
Poursuivre B-bloqueurs chez patient déjà sous
Tx
•
L’utilisation des B-b, guidée par le contexte
clinique, est raisonnable sans égard au début
du Tx
•
Pts à risque intermédiaire ou élevé lors de la
stratification = raisonnable de débuter un tx B-b
IIb
C
•
RCRI 3+ = raisonnable de débuter tx B-b avant
la CHX
IIb
B
B-Bloqueurs
•
Pts avec indication long terme de B-b sans
autres risques RCRI, bénéfice incertain à
débuter B-b périop dans un but de réduction
de risque cardiaque.
•
Raisonnable de commencer B-b périop assez
longtemps à l'avance pour évaluer l'innocuité
et la tolérance (>1 jour préop)
•
Ne pas débuter B-b le jour de la CHX
IIb
B
IIb
B
III
B
HARM
Statines
•
Continuer si déjà Tx
•
•
I
B
Initiation d’un Tx est raisonnable périop chez
CHX vasculaires
IIa
B
Initiation d’un Tx peut être envisagé si facteur
de risque et CHX haut risque
IIb
C
Autres
•
Alpha-2-agonistes
•
•
Non recommandé en prévention
III NB
B
IECA
•
Raisonnable de poursuivre IECA et ARA
périop
IIa
B
•
Si suspendus, raisonnable de reprendre le
plus tôt possible
IIa
C
Anti-plaquettaires
Poursuivre double couverture si CHX
URGENTE si 4-6 semaines post tuteur métal
ou Rx, à moins d’un risque hémorragique >>
Thrombose
I
C
•
Si arrêt P2Y12 nécessaire = poursuivre ASA
et reprendre dès que possible
I
C
•
Gestion par consensus entre MDs traitants
I
C
•
Anti-plaquettaires
•
•
Si CHX non urgente mais AVANT tuteurs,
raisonnable de poursuivre ASA si risques
cardiaques > risques hémorragiques
Initiation / poursuite ASA chez CHX NC et
non carotidienne non bénéfique si absence
tuteur
IIb
B
III NB
B
PACE’s / DAI
•
•
Patients porteurs doivent être sur un
moniteur cardiaque en continu pendant toute
la période d'inactivation et de l'équipement
de défibrillation externe devraient être
disponibles.
Veiller à ce que les DAI sont reprogrammés
I
C
Gestion perop
Technique et Agent
Anesthésique
•
Utilisation des volatils et TIVA est raisonnable
IIa
A
•
Anesthésie neuraxiale pour le soulagement
de la douleur postop peut être efficace pour
réduire IM chez les patients subissant une
chirurgie de l'aorte abdominale
IIa
B
Analgésie péridurale préopératoire peut être
envisagé pour réduire l'incidence des
événements cardiaques périopératoires chez
les patients avec fracture de la hanche
IIb
B
•
Conduite PERop
•
ETO raisonnable si instabilité et expertise
présente
IIa
C
•
Maintenir normothermie
IIb
B
•
BIA peut être considéré lors dysfonction
cardiaque sévère et aiguë peropératoire
IIb
C
•
Cathétérisme de l'artère pulmonaire peut être
envisagé si maladie avec impact
hémodynamique important ne pouvant être
corrigée préop
IIb
C
Conduite PERop
•
L'utilisation systématique de cathétérisme de
III NB A
l'artère pulmonaire est déconseillée
•
Nitroglycérine IV prophylactique non efficace
dans la réduction de l'ischémie myocardique III NB B
chez les patients subissant une chirurgie NC
•
L'utilisation systématique de l'ETO
peropératoire en chirurgie NC est
déconseillée
III NB
C
Surveillance post-op
•
•
•
Mesure de troponine est recommandé si
signes ou symptômes évocateurs d'une
ischémie myocardique ou d’IM
I
A
ECG recommandé si signes ou symptômes
évocateurs d'une ischémie myocardique, IM,
ou arythmie
I
B
L'utilité du dépistage postop de troponine
chez les patients à haut risque mais sans
signes ou symptômes évocateurs d'une
ischémie myocardique ou d’IM, est incertain
IIb
B
Surveillance post-op
•
•
L'utilité de l’ECG de dépistage postop chez
les patients à haut risque mais sans signes
ou symptômes évocateurs d'une ischémie
myocardique, IM, ou arythmie, est incertain
IIb
B
Dépistage postopératoire de routine avec des
niveaux de troponine chez les patients non
III NB B
sélectionnés sans signes ou symptômes
évocateurs d'une ischémie myocardique ou
d'infarctus est pas utile pour guider la gestion
périopératoire
Merci
Références
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prospective cohort study establishing diagnostic criteria, characteristics, predictors, and 30-day outcomes. Anesthesiology 2014; 120:564–
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