en dermatologie clinique

QUOI DE NEUF EN DERMATOLOGIE CLINIQUE ?
LA MENACE ZIKA SE PRECISE
Les connaissances progressent sur l'infection par le virus Zika, tandis les
effets secondaires des biothérapies et des autres traitements dermatologiques
sont mieux cernés.
L'épidémie d'infections par le virus Zika continue à s'étendre : 63 pays étaient
touchés en juillet 2016, alors qu'ils n'étaient que 33 en février. On estime qu’entre
450 000 et 1,5 million de personnes avaient été contaminées début 2016. Entre
janvier et septembre 2016, l'infection a été identifiée en France métropolitaine chez
près de 900 personnes revenant de zones d'endémie, dont 5 avaient des
complications neurologiques. Huit cas de transmission sexuelle ont été observés. Le
dermatologue doit penser à ce diagnostic devant une éruption maculo-papuleuse
descendante associée le plus souvent à une fièvre, des arthralgies ou une
conjonctivite, chez un patient ayant séjourné dans une zone d'endémie. Le

diagnostic repose sur la recherche d'antigène par PCR dans le sang et les urines à la
phase aiguë, la sérologie ensuite, ces examens étant réalisés par les centres
nationaux de référence des arboviroses. Une étude rétrospective des cas de
Polynésie française a permis de chiffrer à 1 % le risque de microcéphalie en cas
d'infection pendant le premier trimestre de la grossesse. Le deuxième risque est
celui du syndrome de Guillain-Barré. Dans une étude cas-témoin polynésienne, la
fréquence de l'infection atteignait 93 % chez les personnes atteintes de ce syndrome,
contre 17 % chez les témoins. Un tiers des patients avait eu besoin d'une assistance
respiratoire. Le virus peut persister longtemps dans le sperme ce qui conduit à
recommander aux hommes d'avoir des rapports protégés et de ne pas concevoir
dans les six mois qui suivent l'infection. Pour les sujets asymptomatiques, l'OMS
recommande l'utilisation de préservatifs pendant au moins 8 semaines après le
retour de zones d'endémie. Par ailleurs, il est conseillé aux femmes désirant procréer
d'attendre au moins 8 semaines après le retour d'une zone d'endémie.
Le zona et les douleurs post-zostériennes font peser une menace majeure pour
les personnes âgées. Mais, d'autres populations sont également exposées à ce
risque, notamment les patients atteints de lupus et de dermatomyosite, sans doute
en raison des traitements. Une grande étude taïwanaise indique que le risque est
particulièrement élevé chez les patients atteints de lupus prenant plusieurs
immunosuppresseurs (OR = 5,93 à 17,89 selon le nombre de traitements). Les
patients atteints de pemphigoïde bulleuse sont aussi plus exposés au zona, selon
une autre étude. Ces patients pourraient, eux aussi, tirer bénéfice du nouveau vaccin
contre le zona développé par les laboratoires GSK (GlaxoSmithkline). Des essais
sont également en cours pour évaluer l'efficacité de ce vaccin chez des patients
immunodéprimés.
Même si les données sont plutôt rassurantes concernant le risque infectieux sous
biothérapie, la vigilance reste de rigueur. Douze cas de tuberculoses ont été
identifiés en France entre 2006 et 2014 chez des patients traités par anti-TNF, en
dépit d'un dépistage pré-thérapeutique conforme aux recommandations actuelles
(test tuberculine et/ou quantiferon et radiographie pulmonaire). Dans dix cas, les
atteintes étaient surtout extra-pulmonaires. Deux patients sont décédés de miliaires
disséminées. Ces cas ne sont sans doute pas exhaustifs.

Une méta-analyse de 32 études contrôlées prospectives ne montre pas
d'augmentation significative du risque d’infections sévères avec les biothérapies
utilisées dans le psoriasis. La différence est manifeste par rapport aux études de
cohortes et aux registres, probablement parce que les essais contrôlés sont de
courte durée et menés sur des populations très sélectionnées. Le registre Psolar
révèle un risque d'infections sévères de 1,45 % patients-année pour les traitements
biologiques, 1,28 % patients-année pour le méthotrexate et de 1,05 % patients-
année pour les autres traitements, les infections les plus fréquentes étant les
pneumonies et les cellulites. La vaccination de ces patients contre le pneumocoque
et la grippe ne doit pas être négligée.
L'hidradénite suppurée apparaît associée aux MICI. Elle était 9 fois plus fréquente
chez les sujets atteints de MICI dans une étude de population américaine, tandis que
l'étude transversale d'une base de données israélienne montre une corrélation
significative avec la maladie de Crohn, mais pas avec la rectocolite hémorragique.
Cette association doit inciter à rechercher une MICI chez les patients atteints
d'hidradénite suppurée.
Une méta-analyse indique que si le bilan biologique initial est normal, de même que
le contrôle à un ou deux mois, il n'est pas nécessaire de répéter les examens
biologiques (hors tests de grossesse) au cours du traitement de l'acné par
isotrétinoïne.
La terbinafine est un médicament peu cher pour traiter les onychomycoses, mais
était jugé dangereux. Peut-être faudrait-il revoir les recommandations. En effet une
étude médico-économique américaine démontre qu'il est beaucoup moins onéreux
de traiter les onychomycoses de manière empirique par terbinafine per os, sans
confirmation mycologique, plutôt que par le coûteux eficonazole topique, en le
réservant aux patients ayant un examen mycologique positif. Par ailleurs, un éditorial
accompagnant l'article souligne la rareté des effets indésirables sévères : les
registres américains ne font état d'aucune transplantation hépatique liée à ce
médicament.
D’après la communication de Catherine Lok (CHU d'Amiens)