Imagerie du systeme nerveux central et pathologie neurochirurgicale

IMAGERIE DU SYSTEME NERVEUX CENTRAL
ET PATHOLOGIE NEUROCHIRURGICALE
APPORTS RESPECTIFS ET LIMITES DES DIFFERENTES
TECHNIQUES D’IMAGERIE
J Gabrillargues Unité de Neuroradiologie CHU Clermont-Ferrand
L’imagerie du système nerveux central comporte l’étude de l’encéphale d’une part, de la moelle et de
ses enveloppes d’autre part.
Nous envisagerons sous l’angle des techniques à mettre en œuvre dans un premier temps
l’imagerie de la moelle et de ses enveloppes, dans un deuxième temps l’imagerie de l’encéphale.
I – IMAGERIE DE LA MOELLE ET DE SES ENVELOPPES
Les différentes techniques d’imagerie à mettre en œuvre se résument à 4 :
-
le TDM incontournable pour l’étude de l’os ;
-
l’IRM indispensable pour l’étude de la moelle et de ses enveloppes méningées voire l’étude du
disque et des ligaments ;
-
la myélographie (Myeloscanner) venant en 2ème intention dans des cas particuliers ou en cas de
contre-indication de l’IRM ;
-
l’artériographie médullaire, ne venant qu’en 2ème intention pour l’etude de malformations
vasculaires suspectées sur l’IRM ou la myelographie.
La mise en œuvre des différentes techniques sera différente fonction des cadres pathologiques.
A – PATHOLOGIE TUMORALE – AFFECTION DU SYSTEME NERVEUX CENTRAL
L’IRM est l’examen de choix, seul examen permettant d’étudier directement la structure interne du
cordon médullaire. L'exploration, doit être complète de la base du crâne au cul de sac dural. 2 plans
minimum sont nécessaires : sagittal et transversal en différentes pondérations T2, T1, T1 gadolinium
avec ou sans suppression de graisse.
B – RACHIS DEGENERATIF
3 examens peuvent être utilisés :
a) le scanner en première intention devant un problème de sciatique, névralgie cervico-brachiale
b) IRM en première intention s’il existe de signes neurologiques médullaires :
- canal cervical étroit
- claudication médullaire
c) Myéloscanner en 3ème intention
Devant des sciatiques résistant au traitement sans conflit apparent en TDM ou en IRM.
Une étude dynamique et en charge est possible avec ces examens réalisés le plus souvent à visée
pré-opératoire
C – RACHIS TRAUMATIQUE
a) standard et TDM en première intention intéressant pour les lésions osseuses +++
Intérêt notamment du TDM pour l’arc postérieur (recherche du mécanisme)
b) IRM en 2ème intention
Intérêt +++ pour la moelle, les racines et les ligaments.
Indication : apparition d’un syndrome médullaire radiculaire post-traumatique surtout si le TDM
est normal. Cet examen montre une lésion médullaire, une hernie intra-canalaire, des lésions
ligamentaires, un hématome épidural ou sous-dural de diagnostic cependant difficile au stade aigu.
II – IMAGERIE DE L’ENCEPHALE
3 techniques peuvent être utilisées :
- TDM : excellent pour l’os, moins performant pour le parenchyme, excellent pour la détection du
sang récent.
-
IRM : examen de choix pour l’étude de l’encéphale.
-
Artériographie : examen de 2ème intention pour l’étude des vaisseaux cervicaux à destinée
encéphalique pour l’étude des vaisseaux intracrâniens.
La mise en œuvre de ces techniques peut varier en fonction du contexte pathologique.
A – IMAGERIE ET TRAUMATISME CRANIEN
ª TDM : examen de 1ère intention :
montre parfaitement les lésions osseuses (voûte, base, massif facial, rocher)
- permet de répondre très vite en situation d’urgence à la totalité des interrogations
neurochirurgicales (hématome intra-cérébral, sous dural, extra-dural)
permet l’exploration du polytraumatisé (scanner rapide multicoupes)
- il s’agit d’une technique plus disponible
- la sémiologie tomodensitométrique est plus simple pour :
- évaluer un foyer hémorragique au stade hyper aigu (hyperdensité caractéristique)
- différencier une bulle d’air d’une esquille osseuse.
ª IRM : examen de 2ème intention
1 – La réalisation en urgence est difficile du fait :
-
du manque d’appareils
-
de l’isolement du patient dans le tunnel nécessitant un monitoring à l’aide d’appareils spécifiques
insensibles au champ magnétique intense
-
contre-indication absolue (pacemaker, électrodes implantées, corps étrangers métalliques) d’où un
interrogatoire, une inspection minutieuse, difficile à mettre en œuvre en urgence
-
une sensibilité aux artefacts de mouvements même en utilisant les séquences hyper rapides (Echo
planar) d’où une immobilité du patient difficile à obtenir.
2 – Cependant l’IRM du fait de sa grande sensibilité montrée par GENTRY dès 1988 est un
excellent examen de 2ème intention
Elle permet une excellente étude du parenchyme cérébral, de détecter des lésions hématiques de petite
taille au stade subaigu ou chronique.
On peut retenir deux grandes indications :
-
le pronostic des accidents graves dans les jours qui suivent, surtout si le TDM est peu contributif ;
-
l’évaluation des lésions séquellaires à distance même s’il s’agit de traumatismes apparemment
légers, à visée médico-légale (atrophie focale, séquelles de micro-lésions hémorragiques).
,
B – IMAGERIE ET PATHOLOGIE VASCULAIRE
3 examens : TDM,
IRM,
Artériographie (2ème intention)
TDM : c’est l’examen de 1ère intention différencie AVC ischémique et hémorragique.
Cas particulier : l’AVC de moins de 3 heures ou l’IRM si disponible en urgence, permet :
-
Eliminer l’hematome
Evaluer la zone necrosée
Evaluer la zone hypoperfusée .
Etudier le polygone de willis
Etudier les vaisseaux cervicaux
Sequence T2echo de gradient(hyposignal en suraigue)
Sequence de diffusion.
Sequence de perfusion.(Injection de Gadolinium)
Sequence de temps de vol (TOF).
Sequence d’angio rapide(30s)avec injection de
Gadolinium (Qualité médiocre du fait de la 1° injection)
Examen fait en 30 minutes ideal pour decider d’une fibrinolyse fontion du differenciel
Zone detruite irrecupérable ,zone hypoperfusée non encore detruite .
Place de l’angioscanner, de l’angioIRM et de l’artériographie est fonction de différents contextes.
1 – Angioscanner
-
Disponibilité de l’appareil en urgence
Patient sur table
Scanner rapide (voir hyper rapide)
Permet :
- Une bonne étude du polygone de Willis
- Intérêt de détecter un anévrisme intracrânien (3 mm) dans un contexte de céphalée brutale sans
hémorragie méningée évidente et peut éviter la ponction lombaire
- Une étude, correcte mais segmentaire des vaisseaux du cou permet de mettre en évidence ou
d’éliminer une dissection carotidienne voire vertébrale grâce aux différentes méthodes de
reconstruction.
- Une étude du système veineux intracrânien à la recherche de thrombophlébite cérébrale grâce
aux acquisitions volumiques avec reconstructions.
2 – Angio RM
-
L’angio RM en temps de vol réalisée sans injection de contraste permet une étude correcte du
polygone de Willis (peut-être un peu moins précise que l’angioscanner). Cet examen est idéal pour
le dépistage d’anévrisme intracrânien chez des patients à risques.
-
L’angio RM en contraste de phase permet une excellente étude des sinus veineux (identique à
celle de l’angioscanner). L’appréciation du ralentissement sur le parenchyme est meilleure du fait
de l’utilisation des autres séquences IRM, mais se pose le problème de la disponibilité de
l’appareillage en urgence.
-
L’angio RM utilisant des séquences rapides écho planar avec injection de gadolinium permet une
bonne étude de l’ensemble des vaisseaux cervicaux. Elle est intéressante pour étudier des
dissections carotidienne ou vertébrale. De plus les séquences IRM classiques associée montre
directement l’hématome de paroi, mais se pose toujours le problème de la disponibilité de
l’appareillage.
Cette séquence est intéressant pour la mise en évidence de sténoses athéromateuses carotidiennes,
voire vertébrales cependant il existe une difficulté de quantification précise de la sténose.
3 – Artériographie conventionnelle
-
Les indications diagnostiques sont en déclin, la substitution se fait au profit de l’angioscanner et
de l’angioRM ;
-
Par contre, il persiste des indications à visée pré-thérapeutique par mise en œuvre de techniques
spécifiques :
- Angiographie 3D pour l’étude l’anévrisme intra-crânien afin de choisir la meilleure technique
de traitement chirurgical endo-vasculaire
- Angiographie hypersélective par exemple dans le cadre des malformations artérioveineuses
Voie d’abord thérapeutique +++ en vue d’un traitement endo-vasculaire qui consistera à occlure
une malformation, à dévasculariser une tumeur avant chirurgie (exemple méningiome), à réaliser
un geste d’hémostase (épistaxis),à dilater ou reperméabiliser un vaisseau sténosé ou occlus.
-
C – IMAGERIE ET TUMEURS CEREBRALES
2 techniques :
- le scanner permet un dépistage et un suivi postopératoire immédiat
-
l’IRM est un examen de choix, indispensable avant une prise de décision thérapeutique, elle
permet de rechercher :
- des lésions uniques ou multiples
- une topographie précise intra ou extra-parenchymateuse
- une extension précise
- l’étude du volume
- rapports avec les structures vasculaires et méningées et les retentissements (engagements
hydrocéphaliques)
- constitution (graisse, hémorragie, liquide).
Cet examen permet un diagnostic différentiel trés probable entre tumeur et malformation
vasculaire
La sequence de diffusion permet d’orienter le diagnostic differentiel entre metastase et abscès
cerebral e vitant dans les cas les plus typiques une biopsie.
AU TOTAL, TDM et IRM sont aujourd’hui les deux examens de base pour
l’exploration des pathologies neurochirurgicales sachant que l’IRM est sous utilisée
par manque de disponibilité.L’arteriographie
devient une voie d’abord
thérapeutique,voire une examen pre therapeutique.