Modélisation et complexité dans un projet de coopération

Ecole Nationale du Génie des Systèmes Industriels
Institut National Polytechnique de Lorraine
Master RICI
Année 2007-2008
Modéliser pour mieux piloter l’interface ville – hôpital
Bilan et perspectives dans un réseau régional de santé
Mémoire de recherche
Docteur
Isabelle KLEIN
Réseau ONCOLOR
6 avenue de Bourgogne,
F 54500 Vandœuvre lès Nancy
[email protected]
I. Klein
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Sommaire ………………………………………………………………………………………………... p.2
Remerciements – Résumé – Mots clés …………………………………………………………………. p.3
1. Introduction ……………………………………………………………………………………………… p.4
1.1. Les organisations en santé ..………………………………………………………………. p.4
1.2. L’interface ville – hôpital dans les organisations en santé ……………………………... p.4
1.3. L’interface ville – hôpital en cancérologie ..………………………………………………. p.5
2. Notre étude ……………………………………………………………………………………………… p.6
2.1. Le réseau Oncolor, terrain d’investigation ……………………………………………….. p.6
2.2. Le projet « CAOSP » ……………………………………………………………………….. p.6
2.3. Justification et objectifs de l’étude ………………………………………………………… p.6
2.4. Investigations sur le terrain ………………………………………………………………… p.7
3. Démarche méthodologique ……………………………………………………………………………. p.7
3.1. Modélisation de l’IVH ………………………………………………………………………. p.7
3.1.1. Choix de la méthode de modélisation ………………………………………… p.7
3.1.2. L’approche système …………………………………………………………….. p.8
3.1.3. L’approche par processus ……………………………………………………… p.9
3.1.4. L’approche holonique …………………………………………………………… p.11
3.2. Retour d’expérience du projet CAOSP par l’analyse AFOM …………………………… p.12
3.3. Recommandations pour le pilotage vers le modèle cible ………………………………. p.13
4. Résultats ………………………………………………………………………………………………… p.13
4.1. Résultats de la modélisation ………………………………………………………………. p.13
4.1.1. Construction du modèle ………………………………………………………... p.13
4.1.2. Le modèle cible de l’IVH ……………………………………………………….. p.16
4.2. Résultats de l’analyse AFOM ……………………………………………………………… p.17
4.2.1. Analyse externe de l’environnement ………………………………………….. p.17
4.2.2. Analyse interne du pilotage du projet CAOSP ……………………………….. p.18
4.2.3. Analyse interne du processus de prise en charge en cancérologie ……….. p.18
4.3. Recommandations pour le pilotage ……………………………………………………….. p.19
4.3.1. Adaptation d’un modèle de maturité …………………………………………... p.19
4.3.2. Recommandations pour le pilotage du projet CAOSP ……………………….p.20
5. Discussion et perspectives p.21
5.1. Déroulement de l’étude p.21
5.2. Méthodes : apports et limites de l’étude p.21
5.3. Résultats : apports et limites de l’étude p.22
6. Conclusion p.25
7. Références bibliographiques p.25
8. Annexe : Résultats de l’analyse AFOM p.29
9. Index des abréviations p.43
10. Index des illustrations p.44

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Remerciements
Cette recherche n’aurait pu se faire sans les conseils et l’encadrement de Jean Pierre GRANDHAYE et
l’enseignement de Frédérique MAYER. Elle n’a été possible que grâce à l’appui et les encouragements du
Dr Ivan KRAKOWSKI et les réflexions préliminaires du Dr Isabelle CARAYON. Un grand merci au Dr Y.
KESSLER, Président du réseau ONCOLOR, qui m’a soutenu lors de décision de reprendre le chemin de
l’école et de la connaissance.
Cette réflexion est d’abord le fruit d’échanges toujours riches, d’heures de travail et de débats passionnés
avec Auguste RAKOTODRANAIVO, mon collègue et ami qui m’a ouvert la porte de l’ENSGSI. Il a su
susciter mon intérêt pour de nouvelles approches dans la compréhension du monde dans lequel nous
vivons. Merci à mes collègues Nicole Vuillemin et Janine Winnefeld pour leur relecture attentive.
Je dois beaucoup également aux membres du COPIL de la Cellule d’Aide à l’Organisation des Soins de
Proximité du réseau ONCOLOR qui m’ont accordé un temps précieux pour enrichir ma vision de la réalité
de terrain et me faire part de leur expérience de soignants. Ont participé à la réflexion et à la validation des
données : Dr Nicole Vuillemin (HADAN, Nancy), Dr Jean Louis Ambard (Médecin généraliste, Baccarat),
Hélène Laval (Assistante sociale, C. Alexis Vautrin), Dr Hubert Rousselot (Unité Douleur Soins
Oncologiques de Support, C. Alexis Vautrin), Dr Bruno Boyer (radiologue au C. Alexis Vautrin, représentant
de l’Ordre des médecins 54), Dr Jean Pierre Frances (Médecin généraliste, Neuves Maisons), Véronique
Noirez (pharmacien, CHR de Metz-Thionville), Dominique Tinchant (IDE, C. Alexis Vautrin), Murielle
Ackerer (IDE, SSIAD de Chatel sur Moselle), Dr I. Carayon (médecin coordonnateur, Réseau Autrement),
Dr Gérard Torloting (Médecin anesthésiste, spécialiste de la douleur, CH Sarreguemines), AM.
Schwartzenbart (pharmacien et présidente de la CME, CH Sarreguemines), A. Lision (IDE cadre de santé,
CH Sarreguemines), Dr B. Hotait (chirurgien urologue, CH Sarreguemines), Dr Carine Auffret (Médecin
coordonnateur EMSP, CH de Verdun), Dr Jacqueline Deleau (Médecin DIM et urgentiste, CH Verdun),
Antoine Cussenot (IDE libéral, Nancy), Monique Durand (pharmacien d’officine à Champigneulles,
Présidente de l’Ordre régional des pharmaciens de Lorraine), Dr Véronique Dorvaux (médecin
hématologue, CHR de Metz-Thionville), Dr Rémi Unvois (médecin généraliste, Vandoeuvre et Président de
l’URML).
Toute ma reconnaissance à Sabine THEOBALD et Carole KAUPP pour leur sens de l’organisation, leur
efficacité et leur soutien au sein du réseau ONCOLOR.
Je dédie ce travail aux malades, à leur courage et à leur patience. L’étude de leur point de vue devrait être
la prochaine étape de cette réflexion. En souhaitant que les politiques et les gestionnaires ne fassent pas
sombrer notre système de santé dans une organisation impossible. Malgré ses imperfections, il reste un
modèle que le monde nous envie… L’inquiétude grandit chez les soignants qui subissent des contraintes
d’exercice qui laisse de moins en moins de place à la disponibilité et la sérénité.
Résumé
Oncolor, réseau régional de cancérologie de Lorraine, a proposé en 2006 un modèle d’organisation
d’interface ville – hôpital adapté au contexte local. Devant les difficultés rencontrées pour mettre en œuvre
de manière opérationnelle le projet, nous avons réalisé un diagnostic grâce une analyse AFOM. Par la
suite, nous avons proposé d’utiliser des méthodes issues des sciences de l’ingénieur pour développer un
nouveau modèle cible sur la base d’une démarche combinant les approches système, processus et
holonique. L’utilisation d’un modèle de maturité permet de proposer des recommandations structurées pour
mieux assurer le pilotage du projet vers le modèle cible.
Mots clés : réseau de santé, interface ville-hôpital, modélisation, approche holonique, pilotage

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1. Introduction
1.1. Les organisations en santé
Les organisations en santé sont complexes et en pleine mutation quand à leur structuration et à leur
fonctionnement. En France, bien que classé par l’OMS comme le plus performant au monde, le système de
santé vit une crise profonde et connaît de profondes mutations (OMS, 2000). Depuis plusieurs mois, le
Gouvernement a lancé une série de missions de diagnostic et de concertation afin d’établir des propositions
destinées à améliorer la qualité des prestations et l’efficience des activités de santé sous contrainte
économique forte. Ces missions concernent l’hôpital, les politiques de santé publique et de prévention, la
permanence et la continuité des soins et la mise en place des agences régionales de santé. Enfin,
l’organisation des Etats Généraux de l’Organisation de la Santé destinée à réfléchir sur les disparités de
l’offre médicale de soins dans un contexte de baisse de la démographie des professionnels de santé devrait
conduire la Ministre de la santé à porter un projet de loi de modernisation de l’organisation de la santé d’ici
la fin 2008. Cette loi devrait constituer l’une des plus importantes réformes de notre système de santé
depuis 1958 (EGOS, 2008).
1.2. L’interface ville – hôpital dans les organisations en santé
Le système de santé français présente des dysfonctionnements du fait de son organisation éclatée
marquée d’une part par des cloisonnements entre les secteurs de la prévention et des soins, la médecine
de ville et l’hôpital et les secteurs médical et social, et d’autre part par une mauvaise répartition des
responsabilités entre l’Etat et l’Assurance maladie (Gremy, 1997). Quatre grands facteurs d’évolution du
système de santé ont été identifiés : baisse des effectifs médicaux et paramédicaux, augmentation et
complexification des besoins de soins de la population liées notamment à son vieillissement, évolution liées
à la formation, la pratique médicale et aux pathologies dans un contexte d’évolution de la société (Cassou-
Mounat, 2007).
Les alternatives à l’hospitalisation sont devenues des modèles encore non aboutis d’organisation de
l’interface ville-hôpital (IVH) pour améliorer la régulation des flux de malades à l’hôpital, la continuité des
soins, l’accès plus facile aux soins à domicile et diminuer les dépenses de santé. Elles concernent un
nombre croissant de pathologies dont le cancer (Gremy, 1997) et regroupent divers modes de prise en
charge : hospitalisation à domicile (HAD), réseaux de santé, maintien à domicile, soins infirmiers ou
médicaux à domicile... Ces alternatives doivent être supportées par des outils collaboratifs modernes
permettant de coordonner l’ensemble des professionnels de santé prenant en charge les malades (Hamek,
2005). Ce mode d’organisation de l’offre de soin en expansion est encore insuffisant bien que soutenu par
un environnement politico-réglementaire favorable : Plan cancer 2003-2007, Programme national de
développement des soins palliatifs 2008-2012, passage à la tarification à l'activité, développement des
services à la personne, augmentation des capacités d'accueil en HAD et en SSIAD (Bruyère, 2006),
(Bonafini, 2006)... Soulignons que le concept d’HAD est né en France en 1961 avant d’être développé dans
d’autres pays (Shepperd, 2005).
Certains patients, mieux informés, souhaitent de plus en plus être traités à leur domicile même si des allers-
retours vers les établissements sont nécessaires. La durée de la survie s’allongeant, les séjours hospitaliers
sont réduits et choisis par nécessité. Les équipes de soins à domicile doivent commencer à relayer plus
facilement l’hôpital, grâce à des méthodes spécifiques de communication et aux réseaux de santé. Ici, tous
les intervenants impliqués dans l’approche globale du patient doivent aborder le choix du lieu et les moyens
de traitements des patients, mais dans une concertation encore insuffisante.

1.3. L’interface ville – hôpital en cancérologie
En 2003, le Président de la République a initié à l’échelle nationale le Plan Cancer, programme sur 5 ans,
censé diminuer la mortalité par cancer de 20% (Plan Cancer, 2003). Les 70 mesures du Plan approche de
manière globale le problème du cancer à travers 6 domaines d’applications : prévention, dépistage, soins,
dimension psychosociale, recherche et formation des professionnels.
Dans le domaine des soins, l’ambition du Plan cancer est d’organiser la prise en charge tout au long de la
maladie en plaçant le patient au centre d’un dispositif devant lui permettre d’accéder à une prise en charge
coordonnée, de qualité et de proximité. Pour favoriser la globalité, la continuité et la qualité des soins et
permettre, quand cela est envisageable des soins à domicile, la coordination systématique des acteurs de
soins à l’hôpital et en ville est nécessaire autour de l’organisation de l’IVH (Devaux, 2004), (Vwnay, 2007).
Pour se faire, l’offre de soins en cancérologie s’organise en 4 niveaux (figure 1) : national avec l’Institut
National du cancer, régional autour d’un réseau régional de cancérologie, territorial avec les réseaux
territoriaux de cancérologie et le niveau local (ou de proximité) centrés sur les établissements autorisés en
cancérologie et le domicile. Le réseau régional de cancérologie a pour mission de coordonner l’ensemble
des acteurs, de promouvoir la qualité, de mettre en place des outils communs de communication, de former
et d’informer les professionnels et le public et d’évaluer les activités régionales liées au cancer ainsi que les
pratiques des professionnels (Circulaire, 2007). La coordination ville - hôpital en cancérologie se situe à
deux niveaux : c’est le rôle des réseaux territoriaux quand ils existent ou des centres de coordination de
cancérologie (3C) situés dans les établissements autorisés pour le traitement du cancer (Circulaire, 2007).
Les soins apportés aux patients cancéreux comportent deux dimensions : les soins spécifiques de la
maladie cancéreuse et les soins oncologiques de support. Les traitements spécifiques du cancer reposent
essentiellement sur la chirurgie, la radiothérapie et la chimiothérapie. Ces traitements relèvent d’une prise
en charge hospitalière même si de nouvelles pratiques émergent telle que la chimiothérapie à domicile. Les
soins oncologiques de support permettent d'agir sur les symptômes tels que la douleur, les troubles
psychologiques, la dénutrition, le handicap à toutes les phases de la maladie cancéreuse. Ces « soins
oncologiques non spécifiques » font partie intégrante des traitements des cancers en soulageant les
symptômes liés à la maladie ou à ses traitements. Ils sont au cœur de la problématique d’IVH en
cancérologie et représentent aussi le corpus de la prise en charge palliative, au-delà de la phase à visée
curative. Les soins oncologiques de support surviennent à toutes les périodes de la maladie, sont une
nécessité continue pour le patient et son entourage et ils requièrent de coordonner l'action des différents
professionnels de santé à l’hôpital comme au domicile (Krakowski, 2004).
Figure 1 : organisation de la cancérologie et de l’interface ville – hôpital (IVH)
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