Modélisation et complexité dans un projet de coopération

Ecole Nationale du Génie des Systèmes Industriels
Institut National Polytechnique de Lorraine
Master RICI
Année 2007-2008
Modéliser pour mieux piloter l’interface ville – hôpital
Bilan et perspectives dans un réseau régional de santé
Mémoire de recherche
Docteur Isabelle KLEIN
Réseau ONCOLOR
6 avenue de Bourgogne,
F 54500 Vandœuvre lès Nancy
[email protected]
I. Klein – Master RICI – IVH en cancérologie – septembre 2008 - 1
Sommaire ………………………………………………………………………………………………... p.2
Remerciements – Résumé – Mots clés …………………………………………………………………. p.3
1. Introduction ……………………………………………………………………………………………… p.4
1.1. Les organisations en santé ..………………………………………………………………. p.4
1.2. L’interface ville – hôpital dans les organisations en santé ……………………………... p.4
1.3. L’interface ville – hôpital en cancérologie ..………………………………………………. p.5
2. Notre étude ……………………………………………………………………………………………… p.6
2.1. Le réseau Oncolor, terrain d’investigation ……………………………………………….. p.6
2.2. Le projet « CAOSP » ……………………………………………………………………….. p.6
2.3. Justification et objectifs de l’étude ………………………………………………………… p.6
2.4. Investigations sur le terrain ………………………………………………………………… p.7
3. Démarche méthodologique ……………………………………………………………………………. p.7
3.1. Modélisation de l’IVH ………………………………………………………………………. p.7
3.1.1. Choix de la méthode de modélisation ………………………………………… p.7
3.1.2. L’approche système …………………………………………………………….. p.8
3.1.3. L’approche par processus ……………………………………………………… p.9
3.1.4. L’approche holonique …………………………………………………………… p.11
3.2. Retour d’expérience du projet CAOSP par l’analyse AFOM …………………………… p.12
3.3. Recommandations pour le pilotage vers le modèle cible ………………………………. p.13
4. Résultats ………………………………………………………………………………………………… p.13
4.1. Résultats de la modélisation ………………………………………………………………. p.13
4.1.1. Construction du modèle ………………………………………………………... p.13
4.1.2. Le modèle cible de l’IVH ……………………………………………………….. p.16
4.2. Résultats de l’analyse AFOM ……………………………………………………………… p.17
4.2.1. Analyse externe de l’environnement ………………………………………….. p.17
4.2.2. Analyse interne du pilotage du projet CAOSP ……………………………….. p.18
4.2.3. Analyse interne du processus de prise en charge en cancérologie ……….. p.18
4.3. Recommandations pour le pilotage ……………………………………………………….. p.19
4.3.1. Adaptation d’un modèle de maturité …………………………………………... p.19
4.3.2. Recommandations pour le pilotage du projet CAOSP ……………………….p.20
5. Discussion et perspectives
5.1. Déroulement de l’étude
5.2. Méthodes : apports et limites de l’étude
5.3. Résultats : apports et limites de l’étude
p.21
p.21
p.21
p.22
6. Conclusion
p.25
7. Références bibliographiques
p.25
8. Annexe : Résultats de l’analyse AFOM
p.29
9. Index des abréviations
p.43
10. Index des illustrations
p.44
I. Klein – Master RICI – IVH en cancérologie – septembre 2008 - 2
Remerciements
Cette recherche n’aurait pu se faire sans les conseils et l’encadrement de Jean Pierre GRANDHAYE et
l’enseignement de Frédérique MAYER. Elle n’a été possible que grâce à l’appui et les encouragements du
Dr Ivan KRAKOWSKI et les réflexions préliminaires du Dr Isabelle CARAYON. Un grand merci au Dr Y.
KESSLER, Président du réseau ONCOLOR, qui m’a soutenu lors de décision de reprendre le chemin de
l’école et de la connaissance.
Cette réflexion est d’abord le fruit d’échanges toujours riches, d’heures de travail et de débats passionnés
avec Auguste RAKOTODRANAIVO, mon collègue et ami qui m’a ouvert la porte de l’ENSGSI. Il a su
susciter mon intérêt pour de nouvelles approches dans la compréhension du monde dans lequel nous
vivons. Merci à mes collègues Nicole Vuillemin et Janine Winnefeld pour leur relecture attentive.
Je dois beaucoup également aux membres du COPIL de la Cellule d’Aide à l’Organisation des Soins de
Proximité du réseau ONCOLOR qui m’ont accordé un temps précieux pour enrichir ma vision de la réalité
de terrain et me faire part de leur expérience de soignants. Ont participé à la réflexion et à la validation des
données : Dr Nicole Vuillemin (HADAN, Nancy), Dr Jean Louis Ambard (Médecin généraliste, Baccarat),
Hélène Laval (Assistante sociale, C. Alexis Vautrin), Dr Hubert Rousselot (Unité Douleur Soins
Oncologiques de Support, C. Alexis Vautrin), Dr Bruno Boyer (radiologue au C. Alexis Vautrin, représentant
de l’Ordre des médecins 54), Dr Jean Pierre Frances (Médecin généraliste, Neuves Maisons), Véronique
Noirez (pharmacien, CHR de Metz-Thionville), Dominique Tinchant (IDE, C. Alexis Vautrin), Murielle
Ackerer (IDE, SSIAD de Chatel sur Moselle), Dr I. Carayon (médecin coordonnateur, Réseau Autrement),
Dr Gérard Torloting (Médecin anesthésiste, spécialiste de la douleur, CH Sarreguemines), AM.
Schwartzenbart (pharmacien et présidente de la CME, CH Sarreguemines), A. Lision (IDE cadre de santé,
CH Sarreguemines), Dr B. Hotait (chirurgien urologue, CH Sarreguemines), Dr Carine Auffret (Médecin
coordonnateur EMSP, CH de Verdun), Dr Jacqueline Deleau (Médecin DIM et urgentiste, CH Verdun),
Antoine Cussenot (IDE libéral, Nancy), Monique Durand (pharmacien d’officine à Champigneulles,
Présidente de l’Ordre régional des pharmaciens de Lorraine), Dr Véronique Dorvaux (médecin
hématologue, CHR de Metz-Thionville), Dr Rémi Unvois (médecin généraliste, Vandoeuvre et Président de
l’URML).
Toute ma reconnaissance à Sabine THEOBALD et Carole KAUPP pour leur sens de l’organisation, leur
efficacité et leur soutien au sein du réseau ONCOLOR.
Je dédie ce travail aux malades, à leur courage et à leur patience. L’étude de leur point de vue devrait être
la prochaine étape de cette réflexion. En souhaitant que les politiques et les gestionnaires ne fassent pas
sombrer notre système de santé dans une organisation impossible. Malgré ses imperfections, il reste un
modèle que le monde nous envie… L’inquiétude grandit chez les soignants qui subissent des contraintes
d’exercice qui laisse de moins en moins de place à la disponibilité et la sérénité.
Résumé
Oncolor, réseau régional de cancérologie de Lorraine, a proposé en 2006 un modèle d’organisation
d’interface ville – hôpital adapté au contexte local. Devant les difficultés rencontrées pour mettre en œuvre
de manière opérationnelle le projet, nous avons réalisé un diagnostic grâce une analyse AFOM. Par la
suite, nous avons proposé d’utiliser des méthodes issues des sciences de l’ingénieur pour développer un
nouveau modèle cible sur la base d’une démarche combinant les approches système, processus et
holonique. L’utilisation d’un modèle de maturité permet de proposer des recommandations structurées pour
mieux assurer le pilotage du projet vers le modèle cible.
Mots clés : réseau de santé, interface ville-hôpital, modélisation, approche holonique, pilotage
I. Klein – Master RICI – IVH en cancérologie – septembre 2008 - 3
1. Introduction
1.1. Les organisations en santé
Les organisations en santé sont complexes et en pleine mutation quand à leur structuration et à leur
fonctionnement. En France, bien que classé par l’OMS comme le plus performant au monde, le système de
santé vit une crise profonde et connaît de profondes mutations (OMS, 2000). Depuis plusieurs mois, le
Gouvernement a lancé une série de missions de diagnostic et de concertation afin d’établir des propositions
destinées à améliorer la qualité des prestations et l’efficience des activités de santé sous contrainte
économique forte. Ces missions concernent l’hôpital, les politiques de santé publique et de prévention, la
permanence et la continuité des soins et la mise en place des agences régionales de santé. Enfin,
l’organisation des Etats Généraux de l’Organisation de la Santé destinée à réfléchir sur les disparités de
l’offre médicale de soins dans un contexte de baisse de la démographie des professionnels de santé devrait
conduire la Ministre de la santé à porter un projet de loi de modernisation de l’organisation de la santé d’ici
la fin 2008. Cette loi devrait constituer l’une des plus importantes réformes de notre système de santé
depuis 1958 (EGOS, 2008).
1.2. L’interface ville – hôpital dans les organisations en santé
Le système de santé français présente des dysfonctionnements du fait de son organisation éclatée
marquée d’une part par des cloisonnements entre les secteurs de la prévention et des soins, la médecine
de ville et l’hôpital et les secteurs médical et social, et d’autre part par une mauvaise répartition des
responsabilités entre l’Etat et l’Assurance maladie (Gremy, 1997). Quatre grands facteurs d’évolution du
système de santé ont été identifiés : baisse des effectifs médicaux et paramédicaux, augmentation et
complexification des besoins de soins de la population liées notamment à son vieillissement, évolution liées
à la formation, la pratique médicale et aux pathologies dans un contexte d’évolution de la société (CassouMounat, 2007).
Les alternatives à l’hospitalisation sont devenues des modèles encore non aboutis d’organisation de
l’interface ville-hôpital (IVH) pour améliorer la régulation des flux de malades à l’hôpital, la continuité des
soins, l’accès plus facile aux soins à domicile et diminuer les dépenses de santé. Elles concernent un
nombre croissant de pathologies dont le cancer (Gremy, 1997) et regroupent divers modes de prise en
charge : hospitalisation à domicile (HAD), réseaux de santé, maintien à domicile, soins infirmiers ou
médicaux à domicile... Ces alternatives doivent être supportées par des outils collaboratifs modernes
permettant de coordonner l’ensemble des professionnels de santé prenant en charge les malades (Hamek,
2005). Ce mode d’organisation de l’offre de soin en expansion est encore insuffisant bien que soutenu par
un environnement politico-réglementaire favorable : Plan cancer 2003-2007, Programme national de
développement des soins palliatifs 2008-2012, passage à la tarification à l'activité, développement des
services à la personne, augmentation des capacités d'accueil en HAD et en SSIAD (Bruyère, 2006),
(Bonafini, 2006)... Soulignons que le concept d’HAD est né en France en 1961 avant d’être développé dans
d’autres pays (Shepperd, 2005).
Certains patients, mieux informés, souhaitent de plus en plus être traités à leur domicile même si des allersretours vers les établissements sont nécessaires. La durée de la survie s’allongeant, les séjours hospitaliers
sont réduits et choisis par nécessité. Les équipes de soins à domicile doivent commencer à relayer plus
facilement l’hôpital, grâce à des méthodes spécifiques de communication et aux réseaux de santé. Ici, tous
les intervenants impliqués dans l’approche globale du patient doivent aborder le choix du lieu et les moyens
de traitements des patients, mais dans une concertation encore insuffisante.
I. Klein – Master RICI – IVH en cancérologie – septembre 2008 - 4
1.3. L’interface ville – hôpital en cancérologie
En 2003, le Président de la République a initié à l’échelle nationale le Plan Cancer, programme sur 5 ans,
censé diminuer la mortalité par cancer de 20% (Plan Cancer, 2003). Les 70 mesures du Plan approche de
manière globale le problème du cancer à travers 6 domaines d’applications : prévention, dépistage, soins,
dimension psychosociale, recherche et formation des professionnels.
Dans le domaine des soins, l’ambition du Plan cancer est d’organiser la prise en charge tout au long de la
maladie en plaçant le patient au centre d’un dispositif devant lui permettre d’accéder à une prise en charge
coordonnée, de qualité et de proximité. Pour favoriser la globalité, la continuité et la qualité des soins et
permettre, quand cela est envisageable des soins à domicile, la coordination systématique des acteurs de
soins à l’hôpital et en ville est nécessaire autour de l’organisation de l’IVH (Devaux, 2004), (Vwnay, 2007).
Pour se faire, l’offre de soins en cancérologie s’organise en 4 niveaux (figure 1) : national avec l’Institut
National du cancer, régional autour d’un réseau régional de cancérologie, territorial avec les réseaux
territoriaux de cancérologie et le niveau local (ou de proximité) centrés sur les établissements autorisés en
cancérologie et le domicile. Le réseau régional de cancérologie a pour mission de coordonner l’ensemble
des acteurs, de promouvoir la qualité, de mettre en place des outils communs de communication, de former
et d’informer les professionnels et le public et d’évaluer les activités régionales liées au cancer ainsi que les
pratiques des professionnels (Circulaire, 2007). La coordination ville - hôpital en cancérologie se situe à
deux niveaux : c’est le rôle des réseaux territoriaux quand ils existent ou des centres de coordination de
cancérologie (3C) situés dans les établissements autorisés pour le traitement du cancer (Circulaire, 2007).
Les soins apportés aux patients cancéreux comportent deux dimensions : les soins spécifiques de la
maladie cancéreuse et les soins oncologiques de support. Les traitements spécifiques du cancer reposent
essentiellement sur la chirurgie, la radiothérapie et la chimiothérapie. Ces traitements relèvent d’une prise
en charge hospitalière même si de nouvelles pratiques émergent telle que la chimiothérapie à domicile. Les
soins oncologiques de support permettent d'agir sur les symptômes tels que la douleur, les troubles
psychologiques, la dénutrition, le handicap à toutes les phases de la maladie cancéreuse. Ces « soins
oncologiques non spécifiques » font partie intégrante des traitements des cancers en soulageant les
symptômes liés à la maladie ou à ses traitements. Ils sont au cœur de la problématique d’IVH en
cancérologie et représentent aussi le corpus de la prise en charge palliative, au-delà de la phase à visée
curative. Les soins oncologiques de support surviennent à toutes les périodes de la maladie, sont une
nécessité continue pour le patient et son entourage et ils requièrent de coordonner l'action des différents
professionnels de santé à l’hôpital comme au domicile (Krakowski, 2004).
Figure 1 : organisation de la cancérologie et de l’interface ville – hôpital (IVH)
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2. Notre étude
2.1. Le réseau Oncolor, terrain d’investigation
Créé officiellement en 1998 par des professionnels de santé avec le soutien des Autorités de Tutelles,
Oncolor, le réseau régional de cancérologie de Lorraine a anticipé sur le Plan cancer en organisant l’offre
de soins hospitalière dans un premier temps. Le réseau s’est structuré autour de 51 établissements de
santé publics et privés, gradués en 3 niveaux de sites relatifs aux compétences et aux plateaux techniques
disponibles (Bey, 2004), (Kessler, 2005). Pour des raisons financière, politique, géographique, il n’a pas été
mis en place de réseaux territoriaux de cancérologie en Lorraine. Les centres de coordination en
cancérologie (3C) ne sont pas encore identifiés à ce jour. En 2005, pour poursuivre sa démarche de
structuration des soins autour du patient et, en l’absence de réseaux territoriaux ou de 3C identifiés, le
réseau régional est devenu naturellement le promoteur du projet d’interface ville-hôpital « CAOSP » (Cellule
d’aide à l’organisation des soins de proximité) avec la volonté de le développer avec tous les acteurs
concernés (Sommelet, 2006).
2.2. Le projet « CAOSP »
L’objectif du projet a consisté à dresser un état des lieux des spécificités et des difficultés de prise en
charge des patients atteints de cancer hors de l’hôpital, à recenser les acteurs et les structures existantes
en matière de soins à domicile, à identifier les attentes et les besoins des acteurs et à proposer un modèle
d’organisation régionale de l’IVH.
Un comité de pilotage (COPIL) a été composé de représentants des acteurs de terrain impliqués : médecins
hospitaliers, médecins généralistes, médecins d’HAD et de réseaux de santé, personnels infirmiers
hospitaliers et libéraux incluant les SSIAD (services de soins infirmiers à domicile), psychologues,
assistantes sociales et organisations professionnelles (Ordre des pharmaciens, Ordre des dentistes, Union
régionale des médecins libéraux). Le comité de pilotage a été chargé d’identifier les difficultés de
coordination ville-hôpital et de faire des propositions d’organisation et d’actions à mettre en place pour
améliorer la situation. La réflexion a abouti à l’élaboration d’un modèle d’organisation qui a été validé par les
Instances du réseau et fait l’objet d’une publication en 2006 (Carayon, 2006). Ce modèle d’IVH, dénommé
M0 dans notre étude, est basé sur le développement, d’abord au niveau régional puis au niveau territorial,
d’un cadre collaboratif permettant des échanges et l’utilisation d’outils adaptés aux besoins des intervenants
du domicile et hospitaliers. L’Agence Régionale de l’Hospitalisation a inclus les principes d’organisation de
ce modèle d’IVH dans le volet « cancérologie » du Schéma Régional d’Organisation Sanitaire (SROS 3)
paru en mars 2006 (Arrêté, 2006). Le SROS est un plan quinquennal qui définit les objectifs sanitaires à
atteindre au niveau régional.
En septembre 2007, malgré certaines actions menées comme l’élaboration d’un annuaire régional des
ressources en soins de support, l’adaptation de quelques référentiels de pratique clinique aux soins à
domicile ou l’élaboration d’une charte organisant la chimiothérapie à domicile, le COPIL fait le constat de
difficultés à mettre en œuvre le projet et à mobiliser les professionnels du domicile. Concrètement, il est
difficile de trouver des solutions opérationnelles efficaces sur le terrain comme la délégation de certains
soins vers les professionnels du domicile ou la prise en charge à domicile d’événements imprévus telles
que la survenue d’effets indésirables liés aux traitements, de complications à toutes les phases de la
maladie, d’urgences notamment en phase palliative.
2.3. Justification et objectifs de l’étude
Fin 2007, un premier diagnostic du projet CAOSP fait état d’un manque de prise en compte de tous les
degrés de complexité liés à l’environnement, de difficultés à préciser les activités clés en jeu dans le
processus de prise en charge des malades au niveau de l’IVH, de difficultés d’accès et de partage des
informations médicales par manque d’outils collaboratifs en particulier d’un dossier médical informatisé et
de difficulté à mobiliser les acteurs du domicile, à identifier leurs attentes et donc à concevoir des réponses
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adaptées à leurs besoins. La nécessité de revoir la conception et le pilotage du projet par des méthodes
appropriées s’impose.
Nous avons postulé que l’interface ville – hôpital est une organisation complexe et que les méthodes et
outils issus de l’ingénierie organisationnelle pouvaient contribuer à reconcevoir le modèle M0 et à favoriser
le pilotage du projet vers le modèle cible. Trois objectifs ont été retenus dans cette étude : construction
d’une démarche méthodologique permettant de concevoir un nouveau modèle (M1) d’organisation de l’IVH
qui devra être opérationnel et rester conforme aux attentes des acteurs, réalisation d’un diagnostic
approfondi du projet CAOSP grâce à l’utilisation de la méthode d’analyse AFOM et élaboration de
recommandations pour le pilotage du projet vers le modèle cible M1 sur la base d’un modèle de maturité.
Cette étude s’inscrit dans la poursuite des travaux du laboratoire ERPI sur les démarches fonctionnelle et
dysfonctionnelle dans les organisations en santé d’une part, et sur l’approche holonique dans l’étude du
processus de prise en charge du malade d’autre part. Enfin, nous proposons d’adapter un modèle de
maturité de référence pour évaluer les capacités organisationnelles d’une organisation en santé, le réseau
Oncolor en l’occurrence.
2.4. Investigations sur le terrain
Les données ayant permis la construction des différents modèles et l’analyse AFOM sont issues de
l’observation liée à notre fonction (médecin coordonateur du réseau depuis 7 ans), de l’analyse de la
littérature en génie industriel et en organisations de la santé et à la contribution du comité de pilotage du
projet CAOSP. Le COPIL s’est réuni à deux reprises. Le constat des difficultés de mise en œuvre du projet
est la conclusion de la première réunion de septembre 2007. Nous avons présenté l’objet de cette étude
lors de la seconde réunion de juin 2008 et avons sollicité les membres du COPIL pour la réalisation
d’entretiens individuels destinés à la validation des données. Fin juin, le modèle cible et les résultats de
l’analyse AFOM ont été adressés aux membres du COPIL. 20 entretiens semi directifs d’une durée
moyenne de 2 heures ont été réalisés avec eux du 21 juillet au 28 août 08.
3. Démarche méthodologique
3.1. Modélisation de l’IVH
3.1.1. Choix de la méthode de modélisation
« Une administration locale sans réel pouvoir, un corps médical maître à bord, chacun dans sa spécialité,
des services annexes disposant de leur propre logique : la complexité des « réseaux de pouvoir » à l’hôpital
rend caduques les méthodes classiques d’organisation. Il faut innover pour améliorer la qualité des soins et
réduire les coûts » nous dit P. Ladet dans un article intitulé « La recherche au chevet de l’hôpital » (Ladet,
2004). Nous proposons de voir comment les sciences de l’ingénieur peuvent nous éclairer sur les méthodes
à utiliser lorsqu’il s’agit d’appréhender l’organisation de notre objet, l’IVH en cancérologie dans notre région.
F. Djelal a proposé de classer les travaux consacrés à l’innovation à l’hôpital en quatre groupes qui
traduisent des conceptions différentes de l’hôpital et de la prestation hospitalière. Le premier groupe, qui
envisage l’hôpital comme une entreprise semblable aux autres, privilégie une conception de l’hôpital
comme fonction de production. Le second groupe s’inscrit dans une perspective de « l’hôpital-plateau
technique et biopharmacologique ». Il réunit des travaux extrêmement hétérogènes qui mettent l’accent sur
l’innovation médicale dans le domaine des soins. Le troisième groupe comprend un ensemble de travaux
qui envisagent l’hôpital comme « une machine à traiter de l’information » et qui appréhendent la question de
l’innovation à l’hôpital sous l’angle des systèmes d’information. Enfin, le dernier groupe considère l’hôpital
comme un prestataire de services complexes, un lieu d’innovations organisationnelles, le réseau de soins
étant l’innovation la plus complexe créée par l’hôpital en termes de relations externes (Djellal, 2004). Nous
proposons de retenir pour notre démarche 3 de ces 4 aspects de l’innovation hospitalière : la production de
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soins, le traitement de l’information et l’hôpital « nœud de réseau », laissant de côté l’innovation médicale
qui n’entre pas, a priori, dans le champ de notre exploration.
La complexité de l’organisation de l’IVH en cancérologie sera abordée par une approche systémique qui
nous permettra de visualiser les acteurs (producteurs de soins, producteurs de modalités
organisationnelles, malades pris en charge), leurs interactions en les situant dans leur environnement. La
production de soins sera analysée par une approche par processus qui nous aidera à décrire précisément
les activités de prise en charge des patients atteints de cancer et à mieux comprendre les flux physiques
(professionnels de santé, patients) dans les deux sens Ville ↔ Hôpital (Grandhaye, 2003). Nous
aborderons l’information par une approche holonique qui nous permettra d’associer les acteurs, les étapes
du processus de prise en charge et les informations nécessaires pour une prise de décision, quelle soit à
visée diagnostique, thérapeutique ou de surveillance. Cette démarche s’inscrit dans la poursuite de travaux
plaçant la maîtrise de l’information, de la communication et de la connaissance, comme clé du pilotage des
systèmes complexes (Genelot, 2001).
L’approche « système » nous a semblé pertinente dans la mesure où nous considérons l’IVH en
cancérologie comme complexe car caractérisé par :
- Un ensemble de sous-systèmes hétérogènes
- en interaction dynamique
- évoluant à différentes échelles de temps
- répartis géographiquement
- incluant des matériels, des logiciels, des humains,
- intégrés (assemblés et coordonnés)
- pour répondre à des missions évolutives
- dans un environnement incetain et changeant
- et sous fortes contraintes de ressources (Ménadier, 1998).
L’IVH, à la confluence de l’hôpital et de la ville, est une organisation aux multiples entités, non hiérarchisée,
un lieu où la décision est répartie, distribuée… « Adapter des méthodes d’organisation existantes basées
sur des modèles hiérarchiques ne suffit plus. Les chercheurs en productique et en génie industriel
s’orientent vers d’autres modèles – et d’autres outils de modélisation –, pour répondre à la complexité du
système de soins. Une complexité inhérente à un réseau dont « le tout est plus que la somme des parties »
(Ladet, 2004).
3.1.2. L’approche « systéme »
Selon Bertalanffy, un système est "un complexe d'éléments en interaction" (Bertalanffy, 1973). J. de Rosnay
définit un système comme « un ensemble d’éléments en interaction dynamique, organisés en fonction d’un
but ». D’après cet auteur, un système est dit complexe dès lors qu’il inclut une grande variété d’éléments
possédant des fonctions spécialisées, organisés en niveau hiérarchique et reliés entre eux par une grande
variété de liaisons non linéaires ou interactions (De Rosnay, 1975). Le Moigne le considère comme un objet
qui, dans un environnement, doté de finalités, exerce une activité et voit sa structure interne évoluer au fil
du temps, sans qu'il perde pourtant son identité unique (Le Moigne, 1977).
Dans le cadre de la santé, on considère les organisations de santé comme des systèmes complexes de par
la multiplicité des rôles, des acteurs, des techniques et des attentes (de Kervasdoué, 2004). Dans ce
contexte, le fonctionnement systémique correspondant à une mise en œuvre coordonnée d’un ensemble de
professionnels de santé et de dispositifs matériels médicaux dans un processus de soins comportant des
étapes successives, pour la réalisation d’un objectif, celui de délivrer des soins à des patients. Les
caractéristiques générales d’un fonctionnement systémique sont retrouvées dans le fonctionnement de la
médecine moderne, principalement dans le secteur hospitalier mais progressivement aussi dans la
médecine de ville. Contrairement au modèle systémique industriel caractérisé par un passage d’une
production humaine à une production mécanique puis automatique standardisée, la médecine reste encore
individualisée, le patient étant pris en charge par le médecin, dans une relation duale particulière, le
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« colloque singulier ». Mais, l’évolution technique et le fonctionnement de plus en plus spécialisé de la
médecine l’ont entraîné dans un fonctionnement systémique qui garde une double spécificité liée au type de
ses activités et à la complexification croissante des soins. La chaîne de production de soins n’est pas figée
dans sa configuration : elle est permanente, limitée dans la standardisation et la planification des tâches et
sans possibilité de sélection de la demande. Elle s’adapte à chaque cas particulier de patient qu’elle n’a
aucun loisir de choisir et ceci, quel que soit la situation et le moment. De plus, elle se met délibérément en
situation de vulnérabilité à l’égard de risques en accueillant par exemple des patients et des visiteurs
porteurs de risques infectieux qui peuvent mettre en jeu sa sécurité sanitaire. Enfin, ce système reste
particulièrement fragile du fait du rôle prédominant des acteurs humains qui jouent un rôle central dans la
prise de décisions et l’exécution des soins qui ne peuvent que rarement être délégués à des dispositifs
automatisés. Ainsi, la médecine, systémique et hautement technique, reste humaine. Pour le meilleur, si
l’on considère que l’échange patient-soignant est primordial. Pour le pire, si l’on considère que les maillons
humains restent les points faibles de toute chaîne de production (David, 2006).
J. de Rosnay a inventé le terme de macroscope pour symboliser l’outil à utiliser pour mieux comprendre les
systèmes complexes. Il l’oppose au microscope qui permet une analyse fine de l’infiniment petit et au
téléscope qui analyse l’infiniment grand. La modélisation systémique est une approche pour mieux voir,
mieux comprendre et mieux agir. Pour JL. Le Moigne, la science des systèmes a pour finalité de proposer
des modèles pour la compréhension d’objets ou de phénomènes complexes dans les domaines les plus
variés (Le Moigne, 1977). Quand à l’Association Française de l’Ingénierie Système (AFIS, 2008), elle
considère que l’approche systémique et la modélisation sont deux démarches inséparables entre elles.
3.1.3. L’approche par processus
Un processus est défini comme un ensemble d’activités reliées entre elles par des flux d’information (ou de
matière porteuse d’information : le flux des produits dans l’usine est un flux de matière, mais cette matière
est porteuse d’information) significatifs, et qui se combinent pour fournir un produit matériel ou immatériel
important et bien défini » (Lorino, 2003). La norme ISO 9004 (ISO, 2000) précise que « Toute activité
utilisant des ressources et gérée de manière à permettre la transformation d’éléments d’entrée en éléments
de sortie est considérée comme un processus. L’approche systémique permet d’identifier, comprendre et
gérer un système de processus interdépendants pour un objectif donné ; elle contribue donc à améliorer
l'efficacité et l'efficience de l'organisation. » J. Brandenburg définit le processus comme un enchaînement
d’activités pour transformer une demande de client en produit ou prestation qui satisfait la demande ou
encore comme un enchaînement d’activités ou d’ensembles d’activités, qui est alimenté par des entrées,
qui disposent de ressources et qui apporte de la valeur par rapport au but pour créer des sorties
(Brandenburg, 2005). Pour M. Catton, un processus se caractérise par (figure 2) :
- Un intitulé,
- Un début qui est un événement déclencheur pouvant être matérialisé par des entrées ou le résultat
d’un autre processus,
- Une ou des sorties sous forme d’un ou plusieurs produits/services visant à satisfaire le ou les
clients du processus clairement identifiés. Le résultat final concourt soit à la réalisation d’un
produit/service attendu par un client interne ou externe (pour les processus de réalisation) soit au
bon fonctionnement d’un autre processus (pour les processus de pilotage ou de support),
- Un enchaînement d’activités contribuant à donner de la valeur au résultat du processus,
- Des acteurs en termes de fonction ou métier avec, en particulier, le pilote du processus chargé de
sa surveillance,
- Des ressources :
ƒ Humaines en termes de compétences nécessaires pour accomplir une activité ;
ƒ Financières ;
ƒ Matérielles (équipements, logiciels, etc.) ;
ƒ Informationnelles (données du métier, connaissances, etc.) (Catton, 2001).
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Activité 1
Activité 4
Activité 3
Activité 2
S
Services
Produits
CLIENTS
Sorties
Entrées
Satisfaction
CLIENTS
Processus
Besoins
S
NT
IE
CL
CLI
CLIE
ENT
S
NTS
Processus
Figure 2 : Le schéma d’un processus
La Haute Autorité en Santé a donné une définition du processus adapté à son contexte : tout processus de
prise en charge des patients peut être décrit comme un ensemble d’étapes dont la succession doit aboutir à
un résultat de qualité. Chaque étape constitue elle-même une succession de tâches faisant intervenir
différents acteurs (ANAES, 2002).
ACTEURS
Patient
1
Activités
pré opératoires
Patient
Prise de RDV
Chirurgien
Consultation
oui
Anesthésiste
Biologistes
Indication
chirurgie ?
non
Consultation pré-anesthésique
Examens complémentaires
Infirmier
Patient sans
indication
chirurgicale
Préparation opératoire
Patient prêt pour
l’intervention
Figure 3 : Un exemple de processus de soins
(une étape d’un processus d’intervention chirurgicale)
Pour J.L. Le Moigne, un système réalise, dans son environnement, un processus ou un ensemble d’actions
complexes qui a pour objet la transformation dans un référentiel « Temps - Espace - Forme » d'un ou de
plusieurs objets processés dont le résultat est la finalité attendue (Le Moigne, 1999). Les processeurs selon
J.L. Le Moigne ou les opérateurs selon Le Gallou réalisent les transformations sur les objets (Le Gallou,
1992). Un système de production d’objets ou système sociotechnique conçoit, produit et distribue des
objets, termes pris dans son sens général de produit tangible (par exemple : automobile) ou symbolique
(par exemple : progiciel), système (par exemple : machine automatique) ou service (formation, soins)
(Clementz, 2006), (Pourcel, 2005). C. Clementz propose d’utiliser la modélisation des entreprises ou des
systèmes sociotechniques pour notamment comprendre et analyser la structure et le fonctionnement du
système, prévoir le comportement et les performances des processus avant leur implantation ou, lors d’un
projet de réingénierie, bâtir une vision commune de l’organisation et du fonctionnement du système et la
communiquer au plus grand ensemble possible de personnels de l’entreprise.
La complexité de l’organisation ville – hôpital nous amène donc à proposer une démarche de modélisation
appuyée par les approches systémique et par processus. L’étude menée par A. Rakotondranaivo
concernant l'évaluation d'un réseau de santé, en l’occurrence le réseau Oncolor, a montré la
complémentarité de ces approches par rapport aux approches classiques utilisées généralement en santé
publique (Rakotondranaivo, 2005, 2006). L’analyse systémique reliant la performance globale et locale d'un
I. Klein – Master RICI – IVH en cancérologie – septembre 2008 - 10
système et l'analyse des processus lui ont permis d'élaborer un modèle de référence du fonctionnement du
réseau Oncolor (figure 4). Nous nous appuierons sur cette démarche pour modéliser l’IVH en décrivant les
modalités de prise en charge des patients et en identifiant les flux physiques (patients et professionnels de
santé) dans les deux sens Ville ↔ Hôpital afin de mieux les appréhender.
Contextes
politiques et juridiques
INSTANCES NATIONALES
Minist ères Législateurs
HAS
INCa …
Autres r éseaux
INSTANCEAUTORITES
S REGIONALES
Autres réseaux
Réseau
ARH– URCARH
AM – URCAM
Comité régional des
Préfecture /
Contextes
technologiques et
scientifiques
Établissements de santé
Professionnels de santé
CITOYENS
FINANCEURS
Malades ou susceptibles
État– tutelles
lectivités
ColAutorié
t s sanitaires
Association
Industries
Contextes
économiques et
démographiques
PARTENAIRES
PARTENAIRE
Organisations
professionnelles
- Organisations
professionnelles
Organisations et associations
à vocation
socio
sanitaire
- vocation
socio-sanitaire
iversités
UnUniversit
/ Laboratoires
és/Laboratoires
recherche
de rechederche…
de l’être
Proches
Contextes
sociaux et culturels
Figure 4 : Les interactions du réseau dans son environnement (Rakotondranaivo, 2006)
3.1.4. L’approche holonique
Dans son ouvrage « Le cheval dans la locomotive », le philosophe A. Koestler développe le concept de
holarchie, ou hiérarchie des holons, terme qu’il a créé par pour désigner l'élément qui est à la fois un tout
autonome et une partie subordonnée à un ensemble plus vaste. Ce mot est constitué à partir du grec holos,
« tout », associé au suffixe « on » désignant une particule, une partie, comme dans proton ou neutron. Les
holons sont à la fois tout et partie et se comportent « partiellement comme une totalité ou totalement
comme une partie, selon la manière dont on les regarde… En réalité 'touts' et 'parties' au sens absolu
n'existent nulle part, ni dans le domaine des organismes vivants, ni dans celui des organisations sociales.
Ce que l'on rencontre, ce sont des structures intermédiaires sur une série de degrés dans un ordre
croissant de complexité : des sous-ensembles qui révèlent, selon le point de vue, des caractéristiques
communément attribuées aux totalités, et d'autres communément attribuées aux parties. » (Koestler, 1967).
Le holon a deux propriétés principales : autonomie et coopération. Le concept de holon a été appliqué de
plusieurs manières dans différents champs disciplinaires. Dans le domaine industriel, un système de
production est dit holonique quand il est constitué de composants autonomes et coopérants qui
transportent, transforment, stockent et/ou valident des informations et des objets physiques. Le holon peut
être défini comme une entité qui agrège une partie physique et une partie informationnelle d’un système
(Baïna, 2006 a et b).
Dans le domaine de la santé, la notion d’information prend une place croissante et la loi elle-même la
inscrite comme une obligation - pour le soignant - et un devoir - pour le patient (loi du 4 mars 2002). Dans
ce contexte, l’information est indissociable de la qualité du système de santé. Du point de vue juridique et
médical, l’information délivrée au patient contribue à sa participation aux décisions, le rend plus autonome
et responsable (Noirez, 2006). Nous considérons que, dans le cadre de l’IVH, les flux informationnels
permettent un pilotage performant de la prise en charge, dans la mesure où ils rendent possible une prise
de décision adaptée dans des délais maîtrisés. Nous avons donc utilisé le concept de holon pour mettre en
relation les flux d’information nécessaires à la prise de décision et les flux d’acteurs intervenant au niveau
de l’IVH. Cette approche permet d’associer les acteurs avec les étapes du processus de prise en charge et
I. Klein – Master RICI – IVH en cancérologie – septembre 2008 - 11
les informations associées afin que les acteurs soient "autonomes" pour prendre "la bonne décision" "au
bon moment" de la prise en charge (Ulieru, 2002). D’autres travaux viennent conforter cette démarche. Les
résultats de J. Blanc de La Fondation de Nant (Suisse) dans le domaine des soins psychiatriques au travers
d'un réseau décentralisé ont montré que cette organisation en réseau offre le double avantage de la
spécialisation et de la proximité du patient. L'enjeu clef actuel se situe dans l'information et la
communication qu’il s'agit d'améliorer, par l'exploitation et le partage de l'information, la qualité des soins, la
gestion, la coordination des soins, la synchronisation des équipes et du réseau. L'approche adoptée dans
cette étude stratégique a d'abord été d'obtenir une vue globale de l'institution pour comprendre sa position
dans l'environnement sanitaire puis d’identifier les processus de soins orienté sur l'information et la
communication. Cette vue globale de l'information produite et échangée a permis de construire des
modèles de données et du système d'information pouvant supporter la vision suggérée (Blanc, 2003). Dans
le cadre du colloque singulier, P. Bey a montré combien la production et la circulation de l’information sont
au cœur du processus de décision de prise en charge associée à d’autres processus comme la gestion de
connaissances et la négociation (figure 5), (Bey, 2005). Par ailleurs, les résultats des travaux M.A. Giuliani
Citton ont mis en évidence l’intérêt d’une vision holonique pour caractériser les liens entre les parties
composant le processus de prise en charge des patients en cancérologie, liens qui favoriseraient leur
autonomisation (Giuliani Citton, 2006).
Figure 5 : la prise de décision dans le processus de soins en cancérologie selon P. Bey
3.2. Retour d’expérience du projet CAOSP par l’analyse AFOM (SWOT)
Pour effectuer le diagnostic précis des causes d’échec du projet CAOSP, nous avons utilisé l’analyse
AFOM (Atouts, Faiblesses, Opportunités, Menaces) ou SWOT en Anglais (Strengths, Weaknesses,
Opportunities, Threats). Cet outil de stratégie de l’entreprise nous a permis d’étudier la gestion du projet
par le réseau ONCOLOR en précisant le contexte de sa mise en œuvre (Johnson, 2005). Nous avons
identifié d’abord les Opportunités et les Menaces externes présentes dans l’environnement du réseau,
éléments que le réseau ne contrôle pas directement mais sur lequel un niveau d’intervention est possible.
Ces interventions sont formulées sous forme de préconisations.
I. Klein – Master RICI – IVH en cancérologie – septembre 2008 - 12
Par ailleurs, nous avons étudié les Atouts et les Faiblesses internes à l’organisation du projet CAOSP,
éléments que le réseau contrôle directement. Des recommandations pour intervenir sur ces facteurs
internes identifiés ont été proposées.
3.3. Recommandations pour le pilotage vers le modèle cible
Dans les systèmes complexes, l’environnement étant évolutif, il est nécessaire de procéder à la
reconception des modèles organisationnels dans le temps. A un instant donné, le système évolue d’une
situation initiale vers une situation intermédiaire. Pour observer cette évolution, il est nécessaire de définir
un référent, permettant d’identifier la situation finale attendue (réalisation de l’objectif) et les différentes
situations intermédiaires (Coulon, 2000). Dans notre étude, c’est le nouveau modèle M1 de l’IVH qui servira
de modèle de référence ou de cible. Une fois ce modèle cible défini, nous nous appuierons sur un modèle
de maturité pour mieux assurer le pilotage du projet. Le modèle de maturité retenu nous fournit une échelle
de maturité des processus pour définir un plan de progression et un modèle d’évaluation définissant les
bonnes pratiques pour chaque degré de l’échelle. Le modèle de maturité (CMM), décrit dans la figure 6,
fournit un modèle d’évaluation par rapport à une échelle de progression générique comprenant 5 niveaux
de maîtrise des processus (AFIS, 2008), (St-Amand, 2004), (Coulon, 2000).
Figure 6 : les 5 niveaux du modèle de maturité d’une organisation
Les recommandations élaborées et validées par l’analyse interne AFOM du processus de prise en charge
au niveau de l’IVH nous apportent des éléments précis pour mettre en œuvre le projet. Elles ont été
enrichies et structurées dans un modèle de maturité en 5 niveaux adapté à partir des travaux de SaintAmant (St-Amant, 2004) et Coulon (Coulon, 2000) qui nous permettent de proposer des recommandations
détaillées dans la gestion du projet vers le modèle cible.
4. Résultats
4.1. Résultats de la modélisation
4.1.1. Construction du modèle
Nous avons obtenu un nouveau modèle M1 d’IVH qui comporte trois visions : systémique, processus et
holonique.
La vision systémique permet d’identifier les acteurs impliqués et leurs interactions dans l’environnement
(figure 7). Ce modèle montre l’organisation de l’IVH comme un système complexe et un système de
systèmes (Klein, 2007). I. Carayon avait identifié en 2006 un certains nombres d’acteurs existants au
niveau de l’IVH : les réseaux « informels » les plus courants qui mettent en interactions directes les
hospitaliers et les libéraux, les HAD et les réseaux de santé permettant de coordonner les professionnels
hospitaliers et libéraux d’une part et les équipes mobiles hospitalières d’autre part apportant dans les
situations complexes de prise en charge à domicile un soutien médico-technique ponctuel (Carayon, 2006).
I. Klein – Master RICI – IVH en cancérologie – septembre 2008 - 13
Nous avons recensé d’autres structures susceptibles d’apporter un relai à la sortie du service hospitalier
spécialisé en cancérologie : les hôpitaux locaux, les établissements de soins de suite et de réadaptation
(SSR) et les Etablissements hospitaliers pour personnes âgées dépendantes (EHPAD).
Figure 7 : modèle systémique de l’organisation de l’IVH en cancérologie en Lorraine
La vision orientée processus permet d’identifier les flux physiques (patient) entre l’hôpital et la ville avec
les différentes étapes du processus de prise en charge des malades (figure 8). Nous avons identifié 5 types
d’activités relatives au processus de prise en charge globale des patients atteints de cancer :
1. La consultation initiale fait entrer le patient dans le système de soins du fait de la survenue d’un
symptôme, de signes cliniques, radiologiques ou biologiques ou de l’apparition d’une complication
(chez un malade présentant des antécédents de cancer). La situation la plus habituelle est la
consultation auprès du médecin traitant (hors antécédents de cancer).
2. Le bilan est prescrit pour orienter le médecin vers un diagnostic précis. Il comporte en général un
certains nombres d’examens complémentaires réalisables pour certains d’entre eux uniquement en
milieu hospitalier.
3. L’annonce du diagnostic est une étape relativement spécifique en cancérologie, puisqu’elle a fait
l’objet de la mise en place d’un dispositif organisationnel précis à l’hôpital dans le cadre du Plan
Cancer. Cette étape est centrée sur l’information donnée au patient concernant la maladie d’une
part (il peut s’agir d’un diagnostic initial de cancer, d’une rechute après une phase de rémission ou
d’une complication en cours de traitement) et les ressources possibles pour le prendre en charge.
Elle est initiée par la réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP) qui permet, notamment dans
les situations complexes qui ne relèvent pas d’une prise en charge conforme à un référentiel de
pratique clinique, de discuter de manière collégiale et pluridisciplinaire du dossier d’un patient afin
d’élaborer un plan de traitement adaptée à la situation précise de ce malade. L’objectif du dispositif
d’annonce est de parvenir, grâce à une décision conjointe médecin-malade, à un projet
thérapeutique précisant la nature et le déroulement de la prise en charge à venir qui est conforme à
un référentiel ou à l’avis de la RCP et qui intègre les préférences du malade. Ce dispositif, formalisé
à l’hôpital, se solde par la remise d’un programme personnalisé de soins (PPS) au malade qui
pourra être révisé si surviennent divers événements imprévus dans le déroulement de la prise en
charge. Le rôle des professionnels du domicile dans l’annonce et l’information sur la maladie, ses
traitements et l’offre de soins est tout aussi important et complémentaire dans la mesure où il existe
I. Klein – Master RICI – IVH en cancérologie – septembre 2008 - 14
une relation de confiance pré-établie et une meilleure connaissance a priori des préférences du
malade de la part de ces professionnels.
4. Les traitements du cancer repose habituellement sur des soins chirurgicaux, des traitements
radiothérapiques et des traitements médicaux. Traditionnellement, ils sont réalisés en milieu
hospitalier du fait de leur technicité et de leur toxicité. Hormis la chirurgie, ces traitements sont
séquentiels et entraînent des allers et retours réguliers entre l’hôpital et le domicile. Actuellement,
une partie des soins s’effectuent en hôpital de jour, les durées d’hospitalisation se raccourcissent,
certains traitements médicaux (soins de support) commencent à être délégués hors de l’hôpital.
Des expérimentations sont en cours pour déléguer certaines chimiothérapies à domicile au prix
d’une lourdeur organisationnelle impérative du point de vue de la qualité et de la sécurité des soins.
5. La surveillance s’organise une fois les séquences de traitements spécifiques terminées et dure en
général plusieurs années, jusqu’à 15 ans pour certains cancers. Des soins du support peuvent être
nécessaires. Habituellement, elle s’effectue auprès du cancérologue référent. Des
expérimentations sont là aussi en cours pour impliquer certains médecins spécialistes de ville ou le
médecin traitant dans cette étape de la prise en charge. L’objectif est d’alléger les consultations
hospitalières surchargées même si les patients ne sont pas spontanément demandeurs.
Au niveau de l’IVH, dans le sens Hôpital Æ Ville, nous avons identifié que le besoin d’organisation
concerne essentiellement la délégation de soins vers le domicile notamment les soins de support (incluant
les soins palliatifs), la chimiothérapie à domicile et la surveillance au long cours, activités émergentes en
Lorraine qui représentent des modèles d’organisation de délégation de soins.
Dans le sens Ville Æ Hôpital, la problématique intéresse surtout le pilotage des événements imprévus
comme la survenue d’effets indésirables liés aux traitements, les complications liées à la maladie ou ses
traitements et les situations d’urgences réelles ou ressenties (comme ingérables à domicile). La gestion des
événements prévus de prise en charge des malades lors des étapes diagnostiques et thérapeutiques est
organisée dans le cadre de filières identifiées et pose essentiellement des problèmes de délais d’accès aux
services hospitaliers.
Figure 8 : processus de prise en charge du patient cancéreux dans le cadre de l’IVH
I. Klein – Master RICI – IVH en cancérologie – septembre 2008 - 15
La vision holonique permet d’associer aux entités physiques les informations pertinentes nécessaires au
niveau des étapes du processus afin qu'elles soient "autonomes" pour prendre "la bonne décision" "au bon
moment". Cette approche inspirée des travaux de J.X. Blanc permet d’associer les acteurs (malades,
professionnels de santé) avec les étapes du processus de prise en charge et les informations nécessaires
pour que la prise de décision soit possible dans des délais qui ne créent pas de perte de chance pour le
malade (Blanc, 2003). Des informations génériques produites par le processus de prise en charge globale
du patient atteint de cancer ont été identifiées et classées selon qu’elles sont destinées au patient ou aux
différents professionnels (en bleu et en noir respectivement dans les figures 9 et 10).
Figure 9 : vision holonique d’une partie du processus
4.1.2. Le modèle cible de l’IVH
La figure 10 présente le modèle global intégrant les 3 approches et qui constitue notre modèle cible (M1).
I. Klein – Master RICI – IVH en cancérologie – septembre 2008 - 16
Figure 10 : Proposition pour le modèle cible M1
4.2. Résultats de l’analyse AFOM
Cette analyse nous a incité en premier lieu à redéfinir la stratégie du projet d’interface ville – hôpital (IVH)
qui consiste à :
- Mettre en place une organisation opérationnelle qui permet de gérer les flux de patients ville ↔
hôpital en assurant la continuité, la permanence, la proximité et la qualité des soins
- Promouvoir l’organisation d’une offre de soins diversifiée relative aux attentes des patients dans
une logique de complémentarité et de reconnaissance mutuelle entre acteurs
- Améliorer les pratiques professionnelles en cancérologie
- Contribuer à la mise en œuvre des politiques de santé publique.
Les résultats de l’analyse nous ont permis d’enrichir les modèles « système », processus et holonique.
4.2.1. Analyse externe de l’environnement
A partir du modèle « système » de l’IVH, un certain nombre de facteurs ont été identifiés par l’analyse
externe du contexte et de l’environnement du projet CAOSP. Les principales opportunités qui favorisent les
échanges Ville ↔ Hôpital sont les suivants : volonté politique et réglementaire d’améliorer la continuité et la
permanence des soins et de développer les alternatives à l’hospitalisation, programmes de santé publique
avec budgets fléchés pour le cancer et les soins palliatifs, modèle économique plutôt en faveur des soins à
domicile par rapport aux soins hospitaliers, demande des usagers en faveur du développement des soins à
domicile, cancérologie comme modèle d’organisation et des pratiques, développement d’outils collaboratifs
et de télé-expertise…
Les éléments de menace sont représentés par la baisse du nombre de structures et/ou de services
hospitaliers spécialisés avec difficultés d’accès aux plateaux techniques et à l’expertise hospitalière dans un
contexte de déficit financier chronique. Ces aspects seront renforcés par la pénurie annoncée des
professionnels de santé, l’hyperspécialisation médicale, l’augmentation de l’incidence des maladies
chroniques consommatrices de soins. L’absence de dossier médical informatisé commun est un frein à la
I. Klein – Master RICI – IVH en cancérologie – septembre 2008 - 17
circulation des informations entre acteurs, facteur important pour la coordination des soins notamment en
cancérologie, spécialité où les pratiques pluridisciplinaires sont la règle [Annexe, tableau 1].
Des préconisations pour agir sur l’environnement ont été identifiées par l’analyse externe et classées selon
le type de destinataires [Annexe, tableau 1, colonne 3]. Nous avons identifié plusieurs niveaux dans
l’environnement de l’IVH :
- Le contexte politique, réglementaire, économique, socio-culturel, médical & scientifique et
technologique.
- Le marché représenté dans notre étude par l’offre de soins (ville, hôpital et IVH).
- Les besoins et attentes des utilisateurs de l’IVH (malade et entourage, professionnels de santé
hospitaliers et libéraux et prestataires du domicile).
4.2.2. Analyse interne du pilotage du projet CAOSP
Un certains nombre de facteurs ont été identifiés par l’analyse interne de la gestion du projet CAOSP par le
réseau. Bien que le réseau ait acquis des capacités organisationnelles en cancérologie (pilotage
opérationnel, gestion des connaissances et gestion des informations), le pilotage du projet CAOSP a
souffert de plusieurs défauts : manque de précisions dans l’évaluation des attentes des professionnels du
domicile et dans la définition des solutions possibles aux problèmes identifiés, objectifs non priorisés et non
planifiés dans le temps, difficultés d’impliquer les acteurs du domicile au niveau opérationnel et défaut de
communication [Annexe, tableau 2]. A partir de ce constat, des recommandations pour la gestion du projet
CAOSP sont proposées [Annexe, tableau 2, colonne 3]. Elles se déclinent en activités d’organisation et de
coordination, de gestion des ressources (humaines, infrastructures, financières, informations) et de gestion
des attentes des clients, malades et professionnels de santé dans notre étude. Elles ont été structurées
selon les destinataires des recommandations.
4.2.3. Analyse interne du processus de prise en charge en cancérologie
A partir du modèle processus et holonique de l’IVH, nous avons identifié 5 types d’activités relatives au
processus de prise en charge globale des patients atteints de cancer (consultation initiale, bilan
diagnostique, annonce, traitements et surveillance). L’analyse fine du processus de prise en charge globale
permet d’identifier 5 sous processus spécifiques de l’IVH que nous proposons de définir de la manière
suivante [Annexe, tableau 3] :
-
dans le sens VÆ H, la gestion des événements prévus (demande d’hospitalisation pour bilan,
traitements ou surveillance) ne pose pas de réel problème d’organisation (c’est la mission du
réseau depuis 10 ans) mais des difficultés d’accès avec des délais qui s’allongent. La gestion des
événements imprévus (apparition d’une urgence vraie ou ressentie, d’un effet indésirable, d’une
complication liée aux traitements ou à la maladie ou encore d’une rechute du cancer) est beaucoup
plus problématique et met en lueur les défaillances de l’organisation de l’IVH. Elle nécessite
d’organiser des activités de régulation, de certaines activités diagnostiques ou thérapeutiques dans
la prise en charge des urgences ou des activités de coordination, de conseil, de soutien, d’expertise
ou de soins dans les autres situations.
-
dans le sens H Æ V, la sortie de l’hôpital quand elle est planifiée pose là aussi essentiellement des
problèmes de délais d’accès aux structures de relais (Soins de suite et réadaptation,
Etablissements hospitaliers pour personnes âgées dépendantes, hôpitaux locaux…) quand le
retour à domicile n’est pas envisageable d’emblée. Dans les activités émergentes de délégation de
soins (soins oncologiques de support, chimiothérapie, surveillance), l’organisation à mettre en place
pour un retour à domicile est d’autant plus lourde que la situation du patient est complexe
(polypathologies et/ou multidéficiences, soins palliatifs avec fin de vie prévue, situation sociofamiliale précaire avec isolement et ressources limitées…). C’est une partie de l’enjeu de
l’organisation de l’IVH qui nécessite de mobiliser des acteurs compétents et en nombre suffisant
pour accompagner de tels patients à leur sortie du service hospitalier spécialisé en cancérologie.
I. Klein – Master RICI – IVH en cancérologie – septembre 2008 - 18
Des recommandations relatives aux dysfonctionnements mis en évidence par l’analyse interne ont été
formulées pour gérer les 5 sous processus identifiés : gestion de la prise en charge à domicile dans le sens
V Æ H et délégation de soins dans le sens H Æ V. Nous avons structuré les recommandations en fonction
des compétences disponibles que nous pouvons mobiliser au sein du réseau : capacités organisationnelles,
gestion des connaissances et gestion des informations et des destinataires des recommandations (autres
que le réseau Oncolor).
La gestion des événements planifiés (sortie de l’hôpital et hospitalisation) si elle pose des problèmes de
délais de réalisation en lien notamment avec des moyens déficients (plateaux techniques, personnels,
infrastructures en sous effectifs) n’a pas présenté de difficultés organisationnelles identifiables dans le
cadre de cette étude et n’a pas fait l’objet de recommandations particulières.
4.3. Recommandations pour le pilotage du projet
4.3.1. Adaptation d’un modèle de maturité
Les recommandations pour la gestion du processus de production de soins (gestion de la prise en charge à
domicile et gestion des délégations de soins H Æ V) identifiées par l’analyse interne [Annexe, tableau 3,
colonne 3] ont été enrichies et structurées grâce à l’utilisation d’un modèle de maturité (St-Amand, 2004),
(Coulon, 2000), (AFIS, 2008). Nous nous sommes appuyés sur les travaux de ces auteurs pour proposer
des recommandations génériques permettant de passer d’un niveau du modèle de maturité à un autre (5
niveaux au total).
Le niveau initial (1) correspond à une capacité organisationnelle chaotique exprimée et mise en œuvre
dans des processus qui ne sont pas définis. Il n'y a pas de méthode formelle, ni de cohérence, ni de
standard, sur la base desquels les systèmes seraient construits. Le processus de développement n'est pas
maîtrisé, il n'y a pas de volonté ferme de le gérer. Le succès de sa réalisation dépend presque
exclusivement des efforts et des compétences des individus. Les exigences de qualité, les plannings et les
budgets sont en général, difficilement respectés. Pour atteindre le niveau de maturité suivant, les
recommandations sont les suivantes :
- Recherche de consensus sur la stratégie à adopter et son déploiement
- Identification et description des processus
- Fixation des objectifs opérationnels qualitatifs et quantitatifs
- Identification des acteurs du processus (rôles et responsabilités, compétences nécessaires…)
- Planification
- Budgétisation
- Outils de suivi des projets (échéancier, coût, qualité, gestion des conflits d’intérêt…).
Le niveau de la description (2) fait référence à une capacité organisationnelle exprimée et mise en œuvre
dans des processus définis et documentés. Il y a un consensus dans l'organisme sur la manière dont les
choses doivent être gérées, mais cela n'a été ni formalisé ni écrit. Un management de projet, fondé sur la
réussite des projets précédents, a été mis en place. Le processus de développement est stabilisé, sous le
contrôle d'une gestion rigoureuse des coûts et des délais.
Cette première systématisation améliore les efforts, les compétences et les connaissances des individus et
de l’organisation. Pour progresser au niveau supérieur, les recommandations sont les suivantes :
- Mise en place de procédures
- Information/Formation des acteurs
- Définition des indicateurs de performance et choix d’outils d’évaluation.
I. Klein – Master RICI – IVH en cancérologie – septembre 2008 - 19
Le niveau de la définition (3) établit les fondations à partir desquelles l’organisation pourra travailler à
l’amélioration de ses capacités organisationnelles et passer aux étapes supérieures de maturité. Le
processus de développement est formalisé, documenté et appliqué. Les revues sont menées avec rigueur
et les configurations sont convenablement gérées. Une structure Qualité & Méthodes précise et met à jour
régulièrement les procédures de l'organisme. L’organisation doit permettre la répétition des processus et
des pratiques qui ont déjà été couronnées de succès. Cependant, les processus ne sont pas encore
mesurables avec précision, mais ils sont partiellement contrôlables. La démarche de progrès consiste à
mettre en place :
- des tableaux de bord de suivi
- un système d’information de collecte d'informations métriques pour suivre et gérer les processus
(exemple : outil informatique).
Le niveau de la gestion (4) fait référence à une capacité organisationnelle qui est gérée. L'organisme a
institué un processus formel de collecte d'informations métriques pour suivre et gérer son processus de
développement ainsi que les systèmes résultants. Des indicateurs contrôlent le bon déroulement des
projets et le respect des objectifs de qualité.
L’organisation identifie les compétences, connaissances et les meilleures pratiques et les intègrent à ses
processus d’action. Les pratiques sont documentées et leur résultat est quantitativement contrôlable et
mesurable. L’organisation gère ses capacités organisationnelles selon les données qu’elle a recueillies pour
évaluer leur performance. Quand un processus est quantitativement compris et contrôlé, il devient
prédictible. Ce niveau permet de mettre en place des standards et normes et qui permettront de :
- Recueillir et analyser en routine des données d’évaluation
- Evaluer de manière périodique
- Améliorer de façon continue les processus en mettant en place des actions correctives aux
dysfonctionnements constatés.
Le niveau de l’optimisation (5) représente le niveau de l’optimisation et de la croissance. Il repose sur un
processus d’amélioration continue facilité par la rétroaction liée à la maîtrise quantitative et qualitative des
processus de gestion clé. La capacité organisationnelle est pleinement maîtrisée à ce niveau. L'organisme
exploite les mesures pour optimiser en permanence son processus de développement. L'organisme
maîtrise un processus de correction des aspects qui seraient jugés insuffisants, à la lecture des indicateurs.
4.3.2. Recommandations pour le pilotage du projet CAOSP
Dans le cadre de notre recherche, nous avons donc évalué le niveau actuel de maturité de chacun des 5
sous processus de prise en charge au niveau de l’IVH au regard des recommandations génériques que
nous venons de définir. Nous avons enfin identifié les recommandations pour progresser au niveau
supérieur de maturité organisationnelle (figure 11). Cette démarche donne un cadre de pilotage précis pour
faire évoluer le projet CAOSP vers le modèle cible. Il conviendra au préalable de faire valider ces
propositions par le comité de pilotage du projet.
I. Klein – Master RICI – IVH en cancérologie – septembre 2008 - 20
Figure 11 : utilisation d’un modèle de maturité pour piloter le processus de prise en charge
en cancérologie au niveau de l’IVH
5. Discussion et perspectives
5.1. Déroulement de l’étude
Nous avons noté que la plupart des professionnels de santé de terrain ne sont pas familiers des méthodes
en matière d’organisation. Les associer à la réflexion nous a paru indispensable comme facteur de réussite
de la mise en œuvre du projet CAOSP. Les professionnels impliqués dans des responsabilités
administratives, ordinales ou syndicales, ont montré une plus grande aisance dans l’approche
méthodologique car ils sont plus familiers de la réflexion sur les organisations. L’utilisation des modèles a
largement facilité nos échanges, en structurant notre discours et en favorisant l’expression des attentes et
des propositions d’amélioration par les personnes interviewées. L’appropriation de la démarche de
modélisation par les professionnels de santé est rapide et leur perception des méthodes est bonne dès lors
qu’elle est accompagnée par des explications sur les méthodes et les objectifs. L’analyse AFOM n’a pas
posé de problème particulier d’appropriation et de mise en œuvre. Elle a facilité les échanges. Mais,
l’absence de structuration des recommandations identifiées par l’analyse AFOM a nécessité de rechercher
une méthode plus formelle et opérationnelle pour l’impulsion et le pilotage du projet.
Notons que le choix d’effectuer les entretiens de manière individuelle a été dicté par notre volonté de
proposer un autre cadre que celui des réunions habituelles du COPIL, la situation de face à face facilitant la
libre expression des idées.
5.2. Méthodes : apports et limites de l’étude
Cette étude confirme l’intérêt de la modélisation dans le domaine de la santé pour concevoir et piloter un
projet complexe ainsi que pour communiquer avec les acteurs. Elle nous a permis également d’effectuer un
retour d’expérience des professionnels et de recueillir leurs attentes.
L’approche holonique du modèle nous a semblé pertinente dans le contexte où l’information tient une place
majeure dans les organisations en santé (refonte des SIH dans le cadre du programme Hôpital 2012,
passage à la Tarification à l’activité dans tous les établissements, projet du dossier médical personnel…) et
où l’autonomisation des acteurs est un corollaire à l’optimisation du système de santé et à l’éducation à la
santé, concepts en plein essor.
I. Klein – Master RICI – IVH en cancérologie – septembre 2008 - 21
Nous pouvons considérer que l’analyse AFOM, même si elle est un outil d’analyse stratégique globale de
l’entreprise a contribué à réaliser une analyse dysfonctionnelle du projet CAOSP dans la mesure où elle
nous a permis d’identifier les menaces présentes dans l’environnement et les faiblesses du processus de
prise en charge au niveau de l’IVH. En ce sens, elle s’inscrit dans le cadre d’une analyse fonctionnelle et
dysfonctionnelle dans les organisations de santé telle que proposée par J.P. Grandhaye et A.
Rakotondranaivo. Le choix d’une autre méthode d’analyse dysfonctionnelle de type AMDEC (Analyse des
modes de défaillance, de leurs effets et de leur criticité) plus couramment utilisée dans le domaine pourrait
se discuter. Ce sont les contraintes de temps (pour constituer un groupe, planifier et réaliser les réunions…)
et la facilité de mise en œuvre de l’AFOM qui justifient le choix de cette méthode qui, à notre connaissance,
n’a jamais été utilisée dans un tel contexte. Il conviendrait de valider la pertinence de ce choix par d’autres
études dans le domaine de l’ingénierie des organisations en santé.
Nos premiers résultats montraient que le projet CAOSP avait été insuffisamment développé par les acteurs
du réseau ni correctement piloté pour le mettre en œuvre de manière opérationnelle. La nécessité de revoir
la conception et le pilotage du projet s’est imposée. L’utilisation d’un modèle de maturité des organisations
nous semble une méthode pertinente et opérationnelle pour évaluer l’état d’avancement des différents
processus et identifier les tâches à effectuer au niveau du réseau. Une stratégie volontariste de
coordination de l’ensemble des acteurs de l’IVH sera à impulser une fois l’approbation des Tutelles
obtenue.
La mise en œuvre opérationnelle de la chimiothérapie à domicile peut être considérée comme un modèle
de référence pour l’organisation de la délégation d’autres types de soins en cancérologie. Le processus de
gestion des événements imprévus est dans un niveau de maturité organisationnel que l’on peut situer au
niveau le plus bas et l’organisation à mettre en place sera un véritable challenge d’autant qu’un grand
nombre d’acteurs sont concernés et qu’ils ne sont pas membres du réseau. Il est toutefois nécessaire de
valider par d’autres études l’utilisation et l’adaptation d’un modèle de maturité pour le pilotage et l’évaluation
d’une organisation de santé.
5.3. Résultats : apports et limites de l’étude
Apports scientifiques
Le modèle cible défini comporte une dimension plus opérationnelle dans la mesure où, par rapport au
modèle initial, il nous permet de mieux identifier les ressources existantes de l’IVH, de définir les 5 sousprocessus spécifiques de l’IVH et d’identifier les informations nécessaires à une prise en charge globale et
coordonnée. La dimension holonique du modèle nous donne des éléments utiles pour la conception des
systèmes d’information informatisés en santé et met en évidence le rôle majeur de l’information dans le
processus de décision, clé de l’autonomisation des acteurs, professionnels de santé et patients. Dans le
cadre de cette étude, nous avons pu identifier deux types d’information :
• Les informations à visée décisionnelle, relativement structurée, dont le besoin est
théoriquement immédiat dès lors que le patient interagit avec le professionnel de santé. Elles
permettent la prise de décision pour initier l’étape suivante de la prise en charge. Ce type
d’information permet d’améliorer le savoir faire. Par exemple, le médecin traitant doit être
informé dans les plus brefs délais de l’annonce du diagnostic du cancer si l’on considère qu’il
est le 1er interlocuteur vers qui le patient va se tourner au décours de la consultation d’annonce
hospitalière. Sans cela, il ne peut informer son patient sur sa maladie, les traitements possibles
ou les filières de prise en charge.
• Les informations à visée explicative, pédagogique, qui peuvent être différées comme les
référentiels de bonne pratique ou une partie des informations contenues dans les comptes
rendus d’hospitalisation (motif du choix d’un protocole par rapport à d’autres ou du type de
technique chirurgicale …). Ces informations conduisent à une amélioration du savoir.
De ce fait, nous pouvons proposer de réfléchir à la pertinence d’organiser de manière systématique la
production de l’information par les professionnels en 2 temps : un temps synchrone (au moment de
l’interaction professionnel/patient) et un temps asynchrone. A terme, cette modalité de production
I. Klein – Master RICI – IVH en cancérologie – septembre 2008 - 22
d’information couplée à la mise en place d’un système d’information commun partagé (le projet national de
dossier communicant de cancérologie) devraient apporter un cadre opérationnel de coordination de la prise
en charge.
En attendant, l’utilisation de dossiers de liaison papier remis au patient permet de pallier à l’absence de
dossier informatisé. Cette modalité de circulation de l’information qui est opérationnelle dans les
expérimentations de délégation de chimiothérapie à domicile et de surveillance implique un même accès
aux informations par le patient, son entourage et les professionnels de santé.
Pour enrichir le modèle cible dans sa dimension holonique, nous envisageons d’intégrer un modèle
décisionnel basé sur un modèle GRAI (Graphes à résultats et actions inter-reliées) (Doumeingts, 1985 ;
Roboam, 1993 ; Rose, 2007). Le modèle GRAI, qui présente la particularité de se focaliser sur la prise de
décision de conduite, est suffisamment générique pour s'appliquer à la conduite de tout type de systèmes
de production industrielle et de production de service. Il propose des outils méthodologiques de
modélisation d'entreprise permettant de supporter des études de type restructuration, évaluation des
performances ou étude comparative du processus de production. Il offre des outils d'aide à la décision tant
au niveau stratégique (long terme), qu'au niveau tactique (moyen terme) ou opérationnel (court terme). La
grille GRAI fait partie de la méthode GRAI connue pour son efficacité dans l'analyse et la conception de
systèmes décisionnels. Elle permet de cartographier, de comprendre et d'analyser finement les processus
identifiés. La vue décisionnelle fera apparaître les centres de décisions qui participent aux processus et
viendra compléter l’approche holonique dans le modèle cible. Nous avons initié cette démarche (fig. 12) en
définissant les décisions relatives aux recommandations pour organiser l’IVH, les acteurs concernés et le
niveau décisionnel (stratégique, tactique, opérationnel) relatif à la durée du projet. Il conviendra de
construire ensuite la grille GRAI.
Niveau
Acteurs
concernés
Stratégique Tutelles
(Long
Financeurs
Terme)
Tactique
(Moyen
Terme)
Décisions relatives aux recommandations
Définition de la stratégie régionale
Fixation de la stratégie de partenariat entre acteurs
Quantification des moyens…
ONCOLOR
Elaboration des procédures organisationnelles et des
conventions
Partenaires Elaboration des protocoles de bonnes pratiques
Elaboration des séances d’informations et de formations
Elaboration des outils collaboratifs
Elaboration des protocoles d’évaluation…
Opérationnel Structures de Conception et coordination des projets de soins
soins
Planification des activités
(Court
Terme)
Ordonnancement des activités…
Professionnels
de santé
Figure 12 : Structuration des recommandations relatives au pilotage de l’organisation IVH (méthode GRAI)
Nous envisageons de poursuivre la mise en œuvre du modèle cible par son implémentation dans l’outil
Méga®. Il permettra d’obtenir une formalisation graphique et d’envisager la construction d’une base de
données et la construction d’un système d’information à partir d’une modélisation UML. Les premiers
résultats sont produits dans la figure 13.
I. Klein – Master RICI – IVH en cancérologie – septembre 2008 - 23
Figure 13 : Modèle cible M1 partiellement intégré dans Méga®
L’analyse AFOM s’est inscrite dans une démarche participative qui a permis de valider avec les membres
du COPIL les données de l’analyse externe de l’environnement du projet et d’enrichir ainsi le modèle cible
de l’IVH. Il a permis également de réaliser avec eux un retour d’expérience concernant le projet CAOSP et
de les faire contribuer à la recherche de solutions à mettre en place. Il conviendra maintenant de leur
présenter la structuration des recommandations basée sur le modèle de maturité pour obtenir leur avis.
Au total, nos résultats, encore partiels en raison des contraintes de temps, devront être enrichis et
complétés notamment par l’intégration du modèle décisionnel et de la vision « patient ».
Apports pour le réseau
Le fait que le réseau s’inscrive et participe à un réseau de « pouvoirs » permet de contribuer à agir
partiellement au niveau de l’environnement. L’approche « système » et les données de l’analyse externe de
l’environnement par l’AFOM a permis de définir une stratégie à déployer par les instances du réseau : il
s’agit d’actions de promotion, de lobying, d’incitation et de communication relatives à l’organisation IVH,
notamment auprès de l’Institut National du Cancer, des Tutelles et des Financeurs.
En matière de gestion du projet CAOSP, il convient désormais de :
- Définir et déployer une stratégie claire en matière de délégation de soins vers les structures de
relais et le domicile.
- Promouvoir les pratiques collaboratives entre le réseau Oncolor et les partenaires identifiés (HAD,
réseaux douleur/soins palliatifs, équipes mobiles hospitalières, structures de soins de suite et de
réadaptation, hôpitaux locaux, EHPAD) intervenant dans le processus de prise en charge des
patients au niveau de l’IVH.
- Développer des actions de communication, promouvoir la culture de l’anticipation et du risque et
proposer des formations « à la carte » adaptées au contexte d’exercice des libéraux, la plate forme
OncoTICE permettant de synchroniser les formations avec la période de prise en charge d’un
patient par un libéral (Serrurier, 2008). L’adaptation des référentiels de pratique clinique aux
conditions d’exercice des professionnels du domicile doit être envisagée comme une priorité par le
réseau.
I. Klein – Master RICI – IVH en cancérologie – septembre 2008 - 24
-
Contribuer à la mise en place d’outils collaboratifs : le développement du dossier communicant en
cancérologie (DCC) sera entrepris une fois les recommandations nationales précisées. Grâce à la
dimension holonique du modèle, nous avons identifiés de manière précise les informations relatives
aux processus de prise en charge au niveau de l’IVH qui nous orientent sur le contenu du DCC et
les interfaçages à mettre en place entre les systèmes d’information existants (Systèmes
d’information hospitaliers, systèmes du réseau Urgences, dossiers informatisés des HAD, des
réseaux de soins palliatifs et logiciels de gestion de cabinet). Les outils de webconférence que le
réseau est en train de déployer dans les Réunions de concertation pluridisciplinaire, pourraient faire
l’objet d’une expérimentation comme outil de téléexpertise permettant une coordination des soins
ville – hôpital. La faisabilité de mise en service d’une plateforme téléphonique pour gérer les
besoins de conseil, d’expertise et d’information devra être étudiée en lien avec le réseau régional
des Urgences et sera conditionné par la disponibilité en temps médical d’experts en cancérologie.
6. Conclusion
L’organisation de l’interface Ville - Hôpital est une mission incontournable pour le réseau Oncolor. L’analyse
AFOM et la modélisation de l’IVH nous permettent de mieux analyser les raisons des difficultés de mise en
œuvre du projet CAOSP et de mettre en place les conditions d’un meilleur pilotage vers le modèle cible M1.
L’identification des 5 sous-processus de l’IVH et des recommandations pour les mettre en œuvre permet
d’affirmer que le degré d’opérationnalité ou de maturité du projet CAOSP est amélioré. Aujourd’hui, il
convient de présenter les résultats de notre étude aux instances du réseau et aux Tutelles régionales qui
auront à valider la stratégie de l’organisation de l’IVH en cancérologie.
Les professionnels du domicile pourront se mobiliser pour pallier aux dysfonctionnements de l’hôpital si
tant est que la stratégie globale est celle du « donnant donnant ». De la même manière, la qualité, la
sécurité et la proximité des soins dans le contexte de l’hôpital, des HAD et des réseaux ont un coût que les
Tutelles devront assumer. Nous avons tenté de montrer comment une approche centrée sur l’intérêt du
patient renvoie nécessairement à la mise en place d’une organisation basée sur la complémentarité et la
reconnaissance réciproque de tous les acteurs. Ce sont à notre avis, au-delà d’un simple discours
politiquement correct, la clé de voûte de la réussite de ce projet. L’intégration du point de vue des malades,
des anciens malades et des citoyens devrait être une prochaine étape…
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I. Klein – Master RICI – IVH en cancérologie – septembre 2008 - 28
8. Annexe : Résultats de l’analyse AFOM du projet d’interface ville – hôpital (IVH) en cancérologie en
Lorraine
Tableau 1 : ANALYSE EXTERNE du contexte et de l’environnement du projet d’IVH
Environnement politique
OPPORTUNITES
MENACES
PRECONISATIONS (Æ)
Volonté d’optimiser les
dépenses de santé
Défaut de stratégie globale pour
organiser l’IVH : stratégie par
défaut pour pallier aux
dysfonctionnements de l’hôpital
En lien avec les partenaires de l’IVH et les structures de soins en
cancérologie :
Æ Profiter des opportunités du programme sur les soins palliatifs
(réseaux de Soins palliatifs, renforcement de l’offre hospitalière…)
Æ S’appuyer sur les alternatives à l’hospitalisation pour
développer l’IVH
Volonté d’améliorer la
continuité et la permanence
des soins
Volonté de décloisonner les
institutions sanitaires et
sociales par la mise en place
des Agence régionale de santé
Volonté de développer les
soins à domicile et les
alternatives à l’hospitalisation
(HAD, réseaux…)
Manque de cohérence dans les
politiques de santé
Commentaires :
Réforme globale de l’organisation de la santé en préparation : loi
Manque d’études prospectives
sur les besoins et la capacité des « Santé, patients, territoire » :
- Santé publique, prévention,
structures existantes à pallier
- Réforme hospitalière
aux dysfonctionnements de
- Permanence et continuité des soins
l’hôpital
- Mise en place des Agences régionales de santé (ARS)
- Biologie médicale
Lutte contre la désertification
médicale
Volonté de revaloriser la
médecine générale
Programme de développement
des soins palliatifs 2008-2012
Environnement réglementaire Optimisation des filières de
soins en cancérologie par la
Baisse du nombre de structures
et/ou services hospitaliers de
En lien avec les partenaires de l’IVH, les structures de soins en
cancérologie et les représentants des usagers :
I. Klein – Master RICI – IVH en cancérologie – septembre 2008 - 29
mise en place d’un régime
d’autorisation des activités pour
les structures de soins sur la
base de seuils d’activité et de
critères organisationnels
recours et d’expertise en
cancérologie en fonction de
seuils d’activité = Centralisation
des plateaux techniques et de
l’expertise
Développement des modes
d’hospitalisation non
conventionnel
Difficultés d’accès au recours par
engorgement du système
hospitalier
Augmentation du nombre de
PS en formation et volonté de
revaloriser les métiers de la
santé
Augmentation des délais d’accès
aux plateaux techniques et à
l’expertise hospitalière
Æ Améliorer le parcours des patients en optimisant l’utilisation des
plateaux techniques, le recours à l’expertise et en délégant
certains soins de l’hôpital vers le domicile et les structures de soins
de proximité
Æ Communiquer auprès des PS et du public pour faire connaître
les filières et le recours
Reconnaissance du rôle de
coordination des soins du
Médecin traitant
Environnement économique
et financier
Mutualisation des ressources
hospitalières et optimisation de
leur utilisation
Potentiel de développement
des pratiques ambulatoires
important
Modèle économique plutôt en
faveur des soins à
domicile/soins hospitaliers
Incitation financière pour
l’installation de PS dans les
« déserts » médicaux
Ressources et moyens dédiés
à la santé importants
Déficit budgétaire chronique
En lien avec les tutelles, les financeurs, les partenaires de l’IVH,
les représentants des professionnels de santé et les structures de
Coût de la prise en charge du
soins en cancérologie :
cancer élevé
Æ Optimiser la prise en charge pour éviter les redondances, les
prises en charge retardée et inadaptée et la mauvaise utilisation
Rôle des gestionnaires et des
des ressources (recours et expertise notamment)
administratifs renforcé dans la
Æ Développer les prises en charge ambulatoires et les soins à
nouvelle gouvernance
domicile
hospitalière
Limiter les prescriptions redondantes (bilan diagnostique
notamment)
Gestion hospitalière : T2A non
Æ Lobby pour améliorer la valorisation financière de certains actes
en faveur des soins de confort et de soins effectués par les libéraux
des prises en charge de longue
durée
Défaut de valorisation financière
de certains actes de soins
effectués en mode libéral
(coordination, dossier,
prévention…)
I. Klein – Master RICI – IVH en cancérologie – septembre 2008 - 30
Environnement social et
culturel
Augmentation de la demande
globale de soins en
cancérologie (vieillissement de
la population et Ç incidence du
cancer)
Demande des usagers en
faveur du développement des
soins à domicile et des
alternatives à l’hospitalisation
Autonomisation et participation
active des patients aux
décisions concernant la et leur
santé
Demande des patients pour
des soins rapides et efficaces
Développement du dépistage
du cancer, de la prévention et
de l’éducation thérapeutique
devant permettre d’améliorer
l’état de santé de la population,
l’efficacité des traitements et
une meilleure utilisation du
recours aux soins
Système de santé à 2 vitesses
avec persistance d’une inégalité
d’accès aux soins
(géographique, financière…)
Ç de la précarité et de
l’isolement de certaines
populations chez qui l’incidence
du cancer est forte (personnes
âgées notamment) rendant les
soins hors de l’hôpital difficile à
organiser ou trop couteux
Culture des soins palliatifs non
répandue dans le public et
auprès des PS. Décès à l’hôpital
encore très fréquent.
Cloisonnement des institutions
sanitaires et sociales,
cloisonnement ville-hôpital,
En lien avec les représentants des usagers, les représentants des
professionnels de santé, les partenaires de l’IVH et les structures
de soins en cancérologie :
Æ Intégrer les attentes des usagers (rôle de levier) dans les
modèles d’organisation
Æ Valoriser et faciliter le rôle des « aidants » à domicile en
favorisant leur reconnaissance et en développant leurs
compétences ; encourager l’émergence de nouveaux métiers
d’aidants
Æ Contribuer à la prévention du cancer et l’éducation
thérapeutique auprès des publics à côté des structures dédiées
Æ Favoriser la communication entre ville et hôpital et la mise en
réseau des PS
Æ Inciter les PS libéraux à s’impliquer dans la prise en charge de
leurs patients atteints de cancer ou en soins palliatifs
Æ Favoriser la reconnaissance de nouveaux métiers chez les PS :
coordination, télémédecine, métiers de la recherche…
Æ Décharger des PS de certaines tâches notamment
administratives
Enjeu de pouvoirs entre la
médecine de spécialités et la
médecine générale
Lourdeur des procédures
administratives et des tâches
non médicales
Promotion de la délégation de
tâches entre PS et émergence
de nouveaux métiers,
notamment autour de la
coordination, de la maîtrise de
l’information, de l’éducation
thérapeutique
Environnement médical et
scientifique
Amélioration de la survie et du
taux de guérison des cancers
grâce aux progrès médico-
Accroissement de la complexité
des prises en charge des
diagnostics et des traitements
En lien avec l’INCa, les sociétés savantes, l’université et les
professionnels de santé :
Æ Développer des formations adaptées aux professionnels de
I. Klein – Master RICI – IVH en cancérologie – septembre 2008 - 31
scientifiques permettant
d’améliorer le diagnostic ainsi
que l’efficacité et la tolérance
des traitements
des cancers
santé (formation initiale et continue)
Veille scientifique impossible
pour le non expert
Æ Mutualiser la veille scientifique et développer des modalités
d’information-formation médicale adaptées aux divers types
d’exercice
Démarche qualité progresse
dans les organisations en
santé : utilisation de
recommandations de pratiques,
culture de l’évaluation…
Difficulté d’acquisition et
Æ Optimiser la rédaction/mise à jour des
d’actualisation des
connaissances et d’évolution des recommandations/référentiels de pratiques professionnelles en
fonction des pratiques réelles des professionnels hospitaliers et du
pratiques professionnelles
domicile. Adapter les modes de diffusion et d’appropriation des
Hyperspécialisation des
recommandations et référentiels de pratiques professionnelles
professionnels de santé et
raréfaction du nombre d’experts Æ Développer l’information sur l’offre de soins existante, le recours
à l’expertise et les procédures organisationnelles
Traditionnellement prise en
charge hospitalière des cancers Æ Promouvoir les pratiques collaboratives et la mise en réseau
avec réticence des hospitaliers à des PS
déléguer à moins compétents
Æ Développer la démarche d’évaluation des pratiques
qu’eux
professionnelles
Prise en charge lourde (temps,
Æ Développer la culture de la prévention et du risque en
ressources, soins, psychocancérologie (anticipation des effets indésirables connus et des
sociale…) notamment en soins
complications les plus fréquentes)
palliatifs
Environnement technologique Développement des outils
collaboratifs : télé-santé, TICE
Pas de dossier médical
informatisé commun
Raréfaction des plateaux
médico-techniques et de
l’expertise
Offre de soins au niveau de
l’IVH (= marché)
Reconnaissance du rôle du
médecin traitant dans la
coordination des soins
Rôle de régulation et de
recours reconnus aux services
En lien avec l’Inca, les industriels (SSII), les collectivités
territoriales, les tutelles, les structures de santé et les
professionnels de santé :
Æ Promouvoir les outils collaboratifs et l’informatique médicale
Æ Mettre en place des formations aux outils adaptées
Æ Optimiser l’utilisation des plateaux médico-techniques et le
recours à l’expertise par des outils organisationnels adaptés
Æ Développer un dossier commun de cancérologie
Démographie de professionnels En lien avec les tutelles, les financeurs, les partenaires de l’IVH,
de santé en baisse pour les 10
les structures de soins et les professionnels de santé :
ans à venir (raréfaction de l’offre Æ Recentrer les activités des médecins généralistes sur le soin
Æ Impliquer les PS du domicile dans la prise en charge de leurs
de soins, notamment en zones
patients
rurales)
Æ Contribuer à améliorer le recours aux services d’urgence
I. Klein – Master RICI – IVH en cancérologie – septembre 2008 - 32
des urgences par le public et
les PS
Rôle de coordination et de
soutien des HAD et des
réseaux de santé reconnu
Rôle de conseil et d’expertise
des Equipes Mobiles
hospitalières reconnu
Equipes hospitalières
organisées en filières
Activités à flux tendu des
professionnels hospitaliers. Chez
les libéraux, persistance d’un
potentiel d’accroissement
d’activité chez certains médecins
généralistes
Æ Contribuer à développer le développement des HAD et réseaux
Æ Inciter au développement des équipes mobiles hospitalières
dotées de moyens adaptées à leur fonctionnement (mobilité extrahospitalière)
Æ Impliquer les autres structures de proximité pour la prise en
charge de soins non spécifiques : établissements SSR, hôpitaux
locaux, EHPAD
Manque de disponibilité des PS Æ Optimiser les filières en répartissant mieux les rôles des
hospitaliers et libéraux pour
différentes structures de soins
développer de nouvelles activités Æ Faire connaître et valoriser l’offre de soins de proximité
Mauvaise connaissance des
filières et des ressources par le
public
Pratiques pluridisciplinaires de
Recours à l’expertise
la cancérologie organisées
inappropriée
Existence d’une offre de soins
de proximité pouvant relayer les
services
hospitaliers
de
cancérologie pour les soins non
spécifiques quand le retour à
domicile n’est pas envisageable
d’emblée : établissements SSR,
hôpitaux locaux, EHPAD
Besoins et attentes des
utilisateurs de l’IVH
Volonté des généralistes de
participer davantage à la prise
en charge de leurs patients
atteints de cancer
Défaut de valorisation financière
des actes de soins complexes
réalisés à domicile par les
libéraux
Besoin de soutien, de conseil,
de coordination et d’expertise
pour la prise en charge des
patients complexes et lourds à
domicile
Manque de disponibilité des PS
du domicile pour l’acquisition de
nouvelles connaissances et
compétences
Attente des patients de
bénéficier d’une offre de soins
Réticence des PS hospitaliers à
déléguer des soins hors de
l’hôpital entretenant une
En lien avec les tutelles, les financeurs, les structures de santé, les
partenaires de l’IVH, les professionnels de santé et les
représentants des usagers :
Æ Identifier plus finement les attentes des professionnels du
domicile
Æ Lobby pour améliorer la valorisation financière de certains actes
de soins effectués par les libéraux
Æ Construire un modèle d’organisation basée sur la
complémentarité entre acteurs, leur reconnaissance mutuelle et
l’optimisation des ressources existantes
Æ S’appuyer et développer les structures d’interfaces (HAD,
réseaux, SSR, EHPAD, hôpitaux locaux)
Æ Organiser les filières de manière claire et cohérente et
I. Klein – Master RICI – IVH en cancérologie – septembre 2008 - 33
de qualité, continue et
diversifiée
surcharge d’activité et une
mauvaise utilisation du recours
et de l’expertise
Souhait des malades d’accéder
au recours même si cela n’est
pas justifié = réticence des
malades de recourir à l’offre de
soins de proximité
communiquer auprès des différents publics concernés
Æ Promouvoir la délégation de tâches, le transfert de
compétences et l’accès à l’expertise
Æ Développer des organisations et des outils qui favorisent la
coordination entre acteurs et la communication
Æ Education thérapeutique, information du public pour promouvoir
une offre de soins de proximité et de qualité
Obligation pour les hospitaliers
de déléguer certains soins dans
des conditions de qualité e de
sécurité
Tableau 2 : ANALYSE INTERNE de la gestion du projet CAOSP
ATOUTS
Coordination du projet
par Oncolor
Obligation de l’organisation de
la cancérologie autour d’un
réseau régional
Réseau reconnu par les PS et
soutenus par les Institutions de
Tutelles et les financeurs
Savoir faire et compétences
organisationnelles du réseau (la
coordination inter-hospitalière
est opérationnelle)
Savoir faire en matière de
maîtrise de l’information, de
gestion des connaissances, de
formation, d’évaluation
Modélisation initiale de
FAIBLESSES
RECOMMANDATIONS (Æ)
Défaut d’implication des PS de
ville et des PS non médecins
dans le réseau
Plan d’actions à développer au sein du réseau avec ses
membres :
Æ Développer des mesures incitatives pour faire participer les PS
de ville au réseau (valorisation financière des participants, EPP,
FMC, référentiels de pratique professionnelles et procédures
Collaboration Ville – Hôpital
organisationnelles adaptés au fonctionnement en ville, possibilité
difficile du fait de la
d’adhésion individuelle au réseau, actions de communication…)
méconnaissance et du
Æ Valider et déployer la stratégie de délégation de certaines prises
désintérêt des PS sur les
en charge vers des centres de soins de proximité et les
conditions d’exercice de l’autre
professionnels du domicile
Æ Impliquer et renforcer les liens avec les structures existantes de
Manque de méthodes pour
l’IVH (Urgences, HAD, Réseaux soins palliatifs et douleur,
l’impulsion et le pilotage du
hôpitaux locaux, SSR…)
projet CAOSP :
- Manque de précisions dans Æ Mettre en place des outils et méthodes de gestion de projet et
l’évaluation des attentes des s’adapter en permanence à l’évolution de l’environnement
Æ Mettre en place une organisation de mise en œuvre des
PS de ville
processus de soins identifiés au niveau de l’IVH : gestion des
- Dysfonctionnements mal
événements imprévus/prévus à domicile et des délégations de
identifiés
- Manque de précisions dans la soins H Æ V (voir p.21)
I. Klein – Master RICI – IVH en cancérologie – septembre 2008 - 34
l’organisation CAOSP réalisée
par le Copil en 2006 : acteurs
identifiés
Principe du projet CAOSP
accepté par les Institutions de
Tutelles
Bonne représentativité des
divers PS et motivation des
membres du Copil
stratégie à déployer pour
résoudre les problèmes
identifiés
- Objectifs non priorisés, non
planifiés et non budgétés
- Difficultés d’impliquer les
acteurs de la ville au niveau
opérationnel
Æ Développer les actions de communication vers l’ensemble des
acteurs, des partenaires et des publics
Défaut de communication
Ressources humaines
1.Professionnels de santé
Prise de conscience des PS de
la nécessité d’une meilleure
coordination V ↔ H
Compétences et expertises en
cancérologie essentiellement
hospitalières
Disponibilité de temps médical
chez certains médecins
généralistes libéraux sous
réserve qu’ils se recentrent sur
des activités médicales
Cas de cancer trop « rares »
dans la pratique courante en
médecine générale (2 à 3
patients/an en moyenne) :
compétences spécifiques faibles
et dispersées en ville
Méconnaissance des modalités
d’organisation des soins à
domicile (compétences
disponibles, offres de soin) par
les hospitaliers
Compétences et expertise
hospitalières peu disponibles
pour se déployer hors les murs
Activités à flux tendu de la
plupart des professionnels
hospitaliers avec manque de
disponibilité pour augmenter
leurs activités
2. Patients et entourage
Augmentation du nombre de
patients atteints de cancer = de
la demande de soins
Manque de reconnaissance du
rôle de l’entourage dans le
retour et le maintien à domicile
Plan d’actions à développer au sein du réseau avec ses
membres :
Æ Déléguer certaines activités hospitalières vers la ville (soins de
support, soins palliatifs, chimiothérapie à domicile, surveillance)
Æ Développer des référentiels et des conduites à tenir adaptées à
la prise en charge à domicile
Æ Développer des formations adaptées aux professionnels de
santé notamment sur les soins de support (douleur, nutrition,
vomissements, dyspnée, neutropénie, anémie…), les soins
palliatifs, les aspect psycho-oncologie, la prise en charge des
effets indésirables liés aux traitements et l’apparition de nouveaux
symptômes liés à la maladie
Æ Adapter l’offre de formation pour des formations continues à la
carte quand le besoin existe et inclure l’information sur
l’organisation et les outils collaboratifs
Æ Organiser le relai ville-hôpital en mettant en place des
procédures organisationnelles accessibles à tous les acteurs y
compris les patients et leur entourage
Æ Faire connaître l’organisation mise en place et les ressources
disponibles
Æ Expérimenter le transfert de certaines tâches du médecin vers
les autres professionnels de santé
Plan d’actions à développer en lien avec les représentants des
usagers et les structures dédiées :
I. Klein – Master RICI – IVH en cancérologie – septembre 2008 - 35
Æ Intégrer les attentes des usagers dans les modèles
d’organisation
Æ Education thérapeutique et information des publics sur les
modalités d’organisation des filières
Æ Valoriser le rôle de l’entourage à domicile, évaluer son apport
sur le maintien à domicile et la satisfaction des malades
Demande d’une offre de soins
de qualité, continue et
diversifiée
Difficultés d’accepter un
parcours de prise en charge par
différentes équipes, notamment
lors des situations de délégation
Infrastructures
Existence de structures de relais Nombre insuffisant d’HAD,
réseaux de santé, EMH pour
au niveau de l’IVH
couvrir le territoire
Surcharge des hôpitaux et
Recours inappropriés aux
saturation des services
services hospitaliers spécialisés
spécialisés en cancérologie y
compris HDJ avec délais
et à l’expertise
d’accès qui s’allongent
Ressources financières
Programme de développement
des soins palliatifs 2008-2012
Plan d’actions à développer au sein du réseau avec ses
membres en lien avec les tutelles et les financeurs :
Æ Promouvoir et développer les alternatives à l’hospitalisation
Æ Impliquer et renforcer les liens avec les structures existantes de
l’IVH (Urgences, HAD, Réseaux SP et douleur, hôpitaux locaux,
SSR…)
Æ Organiser les filières de manière claire et cohérente, dans une
logique de complémentarité et de reconnaissance mutuelle entre
acteurs
Æ Déployer des moyens dans les structures de proximité (SSR,
hôpitaux locaux et EHPAD)
Æ Communiquer auprès des différents publics concernés
Æ Lobby pour soutenir les professionnels dans leur demande de
renforcement de moyens auprès des financeurs, l’objectif étant de
permettre d’accéder aux ressources (plateaux médico-techniques)
dans les délais compatibles avec la qualité et sans perte de
chance pour le malade
Ressources financières limitées
pour le développement de
nouvelles activités
Plan d’actions à développer auprès des membres du réseau et des
partenaires de l’IVH :
Æ Promouvoir des projets opportunistes relatifs au Programme de
développement des soins palliatifs 2008-2012 pour augmenter le
T2A non en faveur des soins de nombre de lits dédiés dans les structures hospitalières de court
confort et des prises en charge séjour, développer les réseaux de soins palliatifs et développer la
culture palliative dans les unités de soins de longue durée (USLD)
de longue durée
et les hôpitaux locaux
Æ Soutenir les structures de soins dans leurs demandes de
moyens auprès des tutelles et des financeurs
I. Klein – Master RICI – IVH en cancérologie – septembre 2008 - 36
Ressources informationnelles Existence d’un réseau informel
d’échanges entre PS
et outils collaboratifs
Projet de dossier communicant
de cancérologie en cours dans
le réseau
Existence de modèles de
dossiers de suivi à domicile
(réseaux, HAD…) opérationnel
Dossier médical commun en
cancérologie non opérationnel
Difficultés de générer
rapidement l’information
médicale dans les services
hospitaliers
Information médicale existante
peu exploitée et peu partagée
Dossier de liaison opérationnel
et efficace dans les activités de
chimiothérapie à domicile et de
surveillance alternée
Communication
Existence de supports de
communication au sein du
réseau
Défaut de communication sur le
projet CAOSP auprès des
acteurs susceptibles d’être
concernés
Plan d’actions à développer au sein du réseau avec ses
membres et les partenaires de l’IVH :
Æ Promouvoir et mettre en place des outils pour la communication
synchrone (messagerie sécurisée, webconférence…) afin de
faciliter le recours à l’expertise, le conseil et l’information
Æ Promouvoir et mettre en place un dossier communicant en
cancérologie
Æ Appuyer la demande de renforcement des moyens en
secrétariat des PS auprès des financeurs
Æ Evaluer la pertinence et la faisabilité de la mise en place d’une
« hot line » graduée pour organiser le parcours du patient
(identifier les besoins, les ressources disponibles, les solutions
possibles)
Æ Rendre accessible l’information, l’avis ou le conseil en
cancérologie dans des délais acceptables avec la gestion des
événements imprévus notamment les urgences (vraies ou
ressenties)
Æ Prévenir les complications médicales potentielles par
l’éducation thérapeutique des patients
Æ Anticiper la gestion des événements imprévus mais prévisibles
par l’information/formation rapide des PS de ville
Æ Poursuivre le développement des outils d’information pour
parvenir à la mise en place d’un système d’information commun
destiné à coordonner la prise en charge et à évaluer le système
Plan d’actions à développer au sein du réseau avec ses
membres et les partenaires de l’IVH :
Æ Définir une stratégie de communication en lien avec tous les
partenaires impliqués
Æ Sensibiliser les financeurs aux besoins accrus du nombre
d’HAD, de réseaux, d’Equipes mobiles extrahospitalières, de lits
dédiés aux SP dans les structures de relais (SSR, hôpitaux
locaux…) pour mailler le territoire
Æ Faire connaître à tous les publics concernés (patient,
entourage, médecin traitant, tout intervenant à domicile, équipes
de coordination, tous les acteurs hospitaliers) l’organisation de
l’IVH
I. Klein – Master RICI – IVH en cancérologie – septembre 2008 - 37
Tableau 3 : ANALYSE INTERNE des processus de prise en charge en cancérologie au niveau de l’IVH
ATOUTS
1. Gestion des événements imprévus à domicile
Urgences à domicile
Besoins des PS de ville =
- relai de la prise en charge
- conseils/avis d’experts
- soutien/accompagnement
Besoins des malades et de
l’entourage =
- information,
- soins adaptés et coordonnés
dans des délais maîtrisés,
- accès à l’équipe hospitalière
habituelle
Besoins des PS hospitaliers =
- accès rapide à l’expertise et
aux plateaux techniques
- disponibilité en lits pour les
transferts (depuis les urgences
et en interhospitalier)
Organisation des urgences
structurée en réseau
Services des urgences connus
de tous les acteurs (PS et
patients) comme acteurs de
régulation et de recours
FAIBLESSES
RECOMMANDATIONS (Æ)
Pas de procédures
organisationnelles de prise en
charge des urgences
oncologiques à l’hôpital
Peu de compétences
spécifiques en soins
oncologiques de support,
Existence de protocoles de prise notamment en soins palliatifs
en charge des urgences
chez les urgentistes
oncologiques à décliner sous
Pas de coordination
forme de référentiels ( ? à
interhospitalière pour les
valider)
urgences en cancérologie
Saturation des services
hospitaliers d’accueil habituels
Commentaires :
Situations cliniques de demandes de consultation ou
d’hospitalisation en urgence dans le sens VÆ H : distinguer les
urgences vraies des urgences ressenties
En lien avec le réseau régional Urgence et les structures de l’IVH
(HAD, réseaux, EMH, SSR, EHPAD, hôpitaux locaux) :
Æ Définir et mettre en place des procédures organisationnelles de
gestion des urgences survenant à domicile (voir page 21) en
commençant par définir la stratégie à déployer, les objectifs à
atteindre, les acteurs et les processus concernés, la planification,
le budget nécessaire et les conditions de suivi du projet (niveau 1
du modèle de maturité d’une organisation). Intégrer dans les
procédures les modalités de recours aux services des urgences
pour les urgences « vraies », les conditions d’accès aux services
hospitaliers spécialisés en cancérologie ou en soins palliatifs, les
conditions de recours aux alternatives à l’hospitalisation pour
apporter le soutien, le conseil ou l’expertise à domicile quand le
maintien/retour à domicile est envisageable et étudier la faisabilité
de développer un certain nombre de lits d’HDJ dédiés aux
urgences différées dans les services d’oncohématologie
Æ Gérer les connaissances en élaborant et diffusant des
référentiels de prise en charge des urgences en oncohématologie
et mettant en place des formations adaptées aux pratiques
destinées aux urgentistes et aux PS du domicile
Æ Gérer les informations en donnant accès aux informations
médicales utiles dans des délais appropriés grâce la mise en place
d’une plateforme de régulation téléphonique = hot line graduée
dont la porte d’entrée pourrait être le « 15 », grâce au déploiement
d’outils collaboratifs de téléexpertise et à l’interfaçage des
I. Klein – Master RICI – IVH en cancérologie – septembre 2008 - 38
systèmes d’information (système d’alerte). Informer les
professionnels de santé sur les filières d’urgence cancérologiques.
Informer les patients et leur entourage sur les filières pour
améliorer leur orientation et leur vécu des situations d’urgence.
Complications en cours de
traitements (effets indésirables
liés aux traitements,
complications liées à l’évolution
de la maladie)
Situations prévisibles.
Protocoles identifiés.
Prise en charge hospitalière
habituelle et protocolisée
Saturation des services
hospitaliers d’accueil habituels
Manque de connaissances des
PS du domicile
Commentaires :
Situations cliniques de demandes de consultation ou
d’hospitalisation +/- urgente dans le sens VÆ H : situations
imprévues mais prévisibles avec anticipation possible.
En lien avec les professionnels de santé du domicile, les structures
de l’IVH (HAD, réseaux, EMH, SSR, hôpitaux locaux, EHPAD) et
les membres du réseau :
Æ Définir et mettre en place des procédures organisationnelles de
gestion des complications en cours de traitements survenant à
domicile (voir page 21) en commençant par définir avec les PS du
domicile la stratégie à déployer, les objectifs à atteindre, les
acteurs et les processus concernés, la planification, le budget
nécessaire et les conditions de suivi du projet (niveau 1 du modèle
de maturité d’une organisation)
Æ Gérer les connaissances en élaborant et diffusant des
référentiels de prise en charge des complications destinés aux
professionnels. Développer la culture de la prévention en formantinformant les PS de ville à la prise en charge des complications et
des effets indésirables les plus fréquents. Informer et éduquer les
patients et leur entourage
Æ Gérer les informations en donnant accès aux informations
médicales utiles dans des délais appropriés grâce la mise en place
d’un dossier communicant de cancérologie, à l’interfaçage des
systèmes d’information et au déploiement d’outils collaboratifs de
téléexpertise
2. Gestion des événements prévus à domicile
Hospitalisation pour prise en
charge diagnostiques,
thérapeutiques et de suivi des
Filières organisées, processus
de prise en charge identifiés
Délais d’accès qui s’allongent
par diminution du nombre de
spécialistes, leur
En lien avec les structures de soins :
Æ Sensibiliser les décideurs et les financeurs sur l’intérêt d’affiner
le choix d’indicateurs de performance, la mise en place de
I. Klein – Master RICI – IVH en cancérologie – septembre 2008 - 39
patients atteints de cancer
Planification effective (SROS)
Suivi budgétaire par les ARH
hyperspécialisation
grandissante et le nombre
insuffisant de plateaux
techniques
systèmes d’information hospitaliers performants (niveaux 2 et 3 du
modèle de maturité)
Æ Adapter l’organisation du réseau en fonction de l’évolution de
l’environnement, des évaluations, du degré d’atteintes des
Manque de suivi des politiques objectifs…
de santé du point de vue de la
Référentiels de prise en charge qualité de la production de soins Æ Contribuer à mieux gérer les connaissances en enrichissant le
contenu des référentiels de prise en charge existants. Développer
diffusés
la culture de l’organisation, de la prévention, du risque et de
l’évaluation. Contribuer à faire émerger ou participer à des projets
Démarche d’évaluation en santé
de recherche en matière d’organisation, de gestion des
en place (HAS)
connaissances et de gestion de l’information
Outils d’évaluation de l’activité
en place (PMSI, T2A…)
Æ Contribuer à mieux gérer les informations grâce à la mise en
place d’un dossier communicant de cancérologie et grâce au
déploiement d’outils collaboratifs de télémédecine
3. Délégation de Chimiothérapies
Chimiothérapie à domicile
Obligation réglementaire (Arrêté Réticences des PS hospitaliers
déc. 2006) faite au réseau de
Réticences d’un grand nombre
mettre en place le cadre
organisationnel de cette activité de patients (soins hospitaliers
plus sécurisants)
Demande des patients minimes
PS du domicile peu ou pas
mais existante
formés
Saturation des services
Procédure qualité et sécurité
d’accueil d’origine
lourde
Procédures organisationnelles
Modèle économique incertain
définies
Activités minimes existantes qui
devraient se développer,
renforcées par certains progrès
en pharmacologie (galénique,
toxicité…)
Commentaires :
Situations cliniques prévues et planifiées
En lien avec les professionnels de santé du domicile, les structures
de l’IVH (HAD, réseaux, EMH, SSR, hôpitaux locaux, EHPAD) et
les membres du réseau :
Æ Mettre en œuvre les procédures organisationnelles de
délégation de chimiothérapie à domicile (voir page 21) en
définissant de façon plus fine les indicateurs de performance, en
étudiant la faisabilité de la mise en place d’un outil d’évaluation
spécifique et d’un système d’information dédié (niveaux 1 et 2 du
modèle de maturité)
Æ Gérer les connaissances en élaborant et proposant des
formations adaptées aux PS du domicile et aux partenaires de
l’IVH. L’utilisation de la plate forme OncoTICE permet de proposer
des formations « à la carte » disponible quand le PS en a besoin.
Informer et éduquer les patients et leur entourage
Æ Gérer les informations en donnant accès aux informations
I. Klein – Master RICI – IVH en cancérologie – septembre 2008 - 40
médicales utiles dans des délais appropriés grâce à l’utilisation
d’un dossier de liaison spécifique dans un 1er temps
4. Délégation de Surveillance
Surveillance alternée ou
déléguée
Saturation des services
d’accueil d’origine mais volonté
de diminuer les demandes de
consultations hospitalières
spécialisées pour se recentrer
sur les activités d’expertise
Réticences de certains PS
hospitaliers à déléguer à moins
compétents
Existence de modèles
organisationnels
(expérimentation en cours en
Lorraine)
Réticence d’un certain nombre
de patients
PS du domicile peu ou pas
formés
Référentiels de surveillance bien
définis dans un grand nombre
de cas de cancer
Commentaires :
Situations cliniques prévues et planifiées
En lien avec les professionnels de santé du domicile, si
l’expérimentation est concluante et que la demande des
hospitaliers existe :
Æ Définir et mettre en place des procédures organisationnelles de
délégation des surveillances (voir page 21) en commençant par
définir avec les PS la stratégie à déployer, les objectifs à atteindre,
les acteurs et les processus concernés, la planification, le budget
nécessaire et les conditions de suivi du projet (étape 1 du modèle
de maturité d’une organisation)
Æ Gérer les connaissances en renforçant les moyens de formation
et la diffusion des référentiels de surveillance aux professionnels
concernés. Informer et éduquer les patients et leur entourage
Æ Gérer les informations en donnant accès aux informations
médicales utiles dans des délais appropriés grâce à l’utilisation
d’un dossier de liaison spécifique dans un 1er temps
5. Délégation des soins oncologiques de support
Délégation des soins de
support, incluant la prise en
charge de la douleur et des
soins palliatifs (dont la
gestion des fins de vie à
domicile)
Demande des patients en
augmentation
Manque de lits hospitaliers
dédiés aux soins palliatifs
Commentaires :
Situations cliniques complexes avec imprévus possibles
Volonté politique de développer
les soins palliatifs
Nécessité de disposer et
d’impliquer les proches du
patient
En lien avec les professionnels de santé du domicile, les structures
de l’IVH (HAD, réseaux, EMH, SSR, hôpitaux locaux, EHPAD) et
les membres du réseau :
Æ Inciter les Tutelles à renforcer le nombre de lits dédiés aux
soins palliatifs dans les structures membres du réseau et les
structures de relai de proximité (unités de soins longue durée et
hôpitaux locaux),
Promouvoir auprès des hospitaliers et des PS du domicile le rôle
Coût de la prise en charge à
domicile moindre qu’en
institution si les proches
s’impliquent
Prise en charge lourde
(technicité des soins, charge
affective et psychologique)
I. Klein – Master RICI – IVH en cancérologie – septembre 2008 - 41
PS du domicile peu ou pas
formés
des structures de l’IVH (HAD, réseaux, équipes mobiles, hôpitaux
ocaux, SSR, EHPAD…) dans les activités de délégation de soins de
support notamment pour la coordination, le soutien, l’expertise, dans
la prise en charge des patients lourds et complexes et de leur
entourage
Æ Définir et mettre en place des procédures organisationnelles de
délégation de certains soins (voir page 21) en commençant par
définir avec les PS la stratégie à déployer, les objectifs à atteindre,
les acteurs et les processus concernés, la planification, le budget
nécessaire et les conditions de suivi du projet (étape 1 du modèle
de maturité d’une organisation). Intégrer dans les procédures la
gestion des situations imprévues à domicile, la prévention des
complications (anticipation des situations prévisibles) et les
modalités d’accès au recours hospitalier et à l’expertise en soins
palliatifs dans des délais appropriés
Æ Gérer les connaissances en adaptant et renforçant la diffusion
de référentiels de soins de support aux professionnels concernés.
Informer de manière précoce et éduquer les patients et leur
entourage
Æ Gérer les informations en donnant accès aux informations utiles
dans des délais appropriés grâce à l’utilisation d’annuaire des
ressources, d’un dossier médical spécifique, la mise en place
d’une plateforme de régulation téléphonique, d’interfaçages entre
systèmes d’information et d’outils collaboratifs de téléexpertise.
Informer les professionnels de santé sur les filières existantes en
soins oncologiques de support
I. Klein – Master RICI – IVH en cancérologie – septembre 2008 - 42
9. Index des abréviations
AFAV : association française pour l’analyse de la valeur
AFIS : association française d’ingénierie système
AFOM (analyse) : atouts, faiblesses, opportunités, menaces (= SWOT)
AMDEC : analyse des modes de défaillance, de leurs effets et de leur criticité
ARH : agence régionale de l’hospitalisation
CAOSP : cellule d’aide à l’organisation des soins de proximité
CMM : capability maturity model
COPIL : comité de pilotage
DCC : dossier communicant de cancérologie
EHPAD : établissements hospitaliers pour personnes âgées dépendantes
EMH : équipe mobile hospitalière
EPP : évaluation des pratiques professionnelles
ERPI : équipe de recherche sur les processus innovatifs
FMC : formation médicale continue
GRAI : graphes à résultats et actions inter-reliées
HAD : hospitalisation à domicile
HAS : haute autorité de santé
HDJ : hôpital de jour
IDE : infirmier diplômé d’état
INCa : institut national du cancer
IVH : interface ville - hôpital
MG : médecin généraliste
MT : médecin traitant
OMS : organisation mondiale de la santé
PMSI : programme de médicalisation des systèmes d’information
PPS : programme personnalisé de soins
PS : professionnel de santé
RCP : réunion de concertation pluridisciplinaire
SP : soins palliatifs
SSIAD : service de soins infirmiers à domicile
SSII : société de services en ingénierie informatique
SSR : soins de suite et réadaptation
SROS : schéma regional d’organisation sanitaire
SWOT (a) : strengths, weaknesses, opportunities, threats (= AFOM)
T2A : tarification à l’activité
TICE : technologie de l’information et de la communication pour l’éducation
UML : unified modeling language
USLD : unité de soins de longue durée
I. Klein – Master RICI – IVH en cancérologie – septembre 2008 - 43
10. Index des illustrations
Figure 1 : Organisation de la cancérologie et de l’interface ville – hôpital (IVH)
Figure 2 : Le schéma d’un processus
Figure 3 : Un exemple de processus de soins (une étape d’un processus d’intervention chirurgicale)
Figure 4 : Les interactions du réseau dans son environnement
Figure 5 : la prise de décision dans le processus de soins en cancérologie selon P. Bey
Figure 6 : les 5 niveaux du modèle de maturité d’une organisation
Figure 7 : Modèle systémique de l’organisation de l’IVH en cancérologie en Lorraine
Figure 8 : processus de prise en charge du patient cancéreux dans le cadre de l’IVH
Figure 9 : Vision holonique d’une partie du processus
Figure 10 : Proposition pour le modèle cible M1
Figure 11 : Utilisation d’un modèle de maturité pour piloter le processus de prise en charge en cancérologie
au niveau de l’IVH
Figure 12 : Structuration des recommandations relatives au pilotage de l’organisation IVH (méthode GRAI)
Figure 13 : Modèle cible M1 partiellement intégré dans Méga®
I. Klein – Master RICI – IVH en cancérologie – septembre 2008 - 44
11. Modèle cible
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