De nombreux avantages
En permettant de n’endormir que
la partie du corps correspondant
au site opératoire, le bloc
périphérique est une alternative
à l’anesthésie générale. Cela
permet donc d’éviter les risques
et les effets indésirables de l’anesthésie
générale. Le geste chirurgicale est totalement
indolore et on obtient un meilleur confort
postopératoire : pas de douleurs, pas de
nausées ou de vomissements, une fatigue
moindre et une reprise alimentaire plus précoce.
Les fonctions neurologiques, respiratoires et
cardiovasculaires ne sont pas atteintes et cela
est très bénéfique surtout pour les patients
fragiles. C’est donc une technique de choix pour
l’anesthésie ambulatoire.
Une réalisation précise
Le bloc périphérique est réalisé par le médecin
anesthésiste. Le geste consiste d’abord à
repérer par échographie les nerfs qui vont
véhiculer la douleur du site opératoire : au
niveau du creux axillaire pour la chirurgie de la
main et de l’avant bras, au niveau du cou pour la
chirurgie de l’épaule, au niveau du creux poplité
(derrière le genou) pour la chirurgie du pied.
Une fois le nerf bien repéré, on injecte une dose
Zoom sur le bloc nerveux périphérique
Le bloc nerveux périphérique, ou anesthésie locorégionale périphérique, est une
technique d’anesthésie qui permet de n’endormir que la partie du corps qui va être
opérée. Contrairement à l’anesthésie générale, le patient n’est donc pas totalement
endormi. C’est une technique en pleine expansion surtout depuis l’arrivée des
échographies. Elle est particulièrement indiquée pour la chirurgie de la main (canal
carpien) ou du pied. Par le Docteur Hafidi, anesthésiste-réanimateur.
Anesthésie - réAnimAtion
d’anesthésique local directement au contact du
ou des nerf(s). Dans les 10 minutes qui suivent,
une anesthésie complète du membre à opérer
est obtenue et permet la chirurgie sans aucune
douleur. Les effets de l’anesthésie sont plus ou
moins longs : de 2 à 24 heures. Dans certains
cas où la localisation par échographie s’avère
difficile, le médecin anesthésiste va s’aider d’une
technique alternative : la neurostimuation. Il s’agit
d’envoyer de petites impulsions électriques
au travers de l’aiguille au fur et à mesure qu’elle
s’approche des nerfs jusqu’à obtenir une
contraction involontaire des muscles. Cette
stimulation est indolore.
Des risques mesurés
Toutes les anesthésies, même pratiquées dans
les règles de l’art, comportent des risques. Les
complications, communes aux anesthésies
par blocs nerveux périphériques, sont
principalement de 2 ordres :
- Des troubles respiratoires et cardiaques, des
convulsions en cas d’injection accidentelle
de l’anesthésique local dans un vaisseau, sont
corrigés par des médicaments et une assistance
respiratoire.
- Des lésions des nerfs par l’aiguille d’injection,
par un hématome, par une infection ou
par des médicaments injectés sont des
complications extrêmement rares. Néanmoins,
depuis l’apparition de l’échographie où on voit
directement progresser l’aiguille en direction
des nerfs, le risque de traumatisme direct des
nerfs est quasi nul. La surveillance constante
par l’anesthésiste pendant toute la durée de
l’intervention permet de détecter et de traiter
rapidement les complications.
Une sédation complémentaire
Le patient étant conscient pendant le geste, peut
redouter d’entendre ou de voir l’intervention. Il
faut savoir que le patient est toujours séparé du
champ opératoire par un champ stérile.
De plus, une sédation est systématiquement
associée au geste opératoire pour permettre
au patient d’être détendue voire de somnoler
pendant l’intervention et par la même, de ne
quasiment pas se rendre compte du geste en
cours.
Le bloc nerveux périphérique évite les risques et
les effets indésirables de l’anesthésie générale.
L’arthroplastie totale de hanche
est une des interventions
en chirurgie orthopédique
prothétique qui donne de
manière très reproductible, les
meilleurs résultats avec un taux
de satisfaction des patients
supérieur à 97 %. Malheureusement, il existe un
taux incompressible d’échecs dont les causes
sont multiples et qui impose un changement
de la prothèse plus ou moins précocement
après sa mise en place. Il s’agit en général d’une
fracture péri prothétique ou plus rarement d’une
fracture de l’implant lui-même, d’enfoncement
de l’implant fémoral, de descellement, d’une
usure des pièces, de luxations récidivantes ou
d’infections.
Le geste de révision prothétique doit être
adapté à la cause de l’échec, en particulier par
la conservation d’une tige fémorale bien fixée.
Néanmoins, dans certains cas, il est nécessaire
d’extraire l’implant fémoral. Cela s’adresse aux
fractures d’implants, aux infections chroniques
qui exigent non seulement de retirer l’implant
mais également l’ensemble du ciment, s’il existe,
par voie endofémorale ou grâce à la réalisation
En cas de reprise d’une prothèse de hanche
Les révisions prothétiques de hanche sont des interventions parfaitement codifiées, de réalisation courante et élémentaire
mais qui peuvent parfois s’avérer difficiles. En effet, extraire notamment une tige fémorale bien fixée peut s’avérer complexe. La
situation médico chirurgicale doit donc être particulièrement bien analysée et évaluée pour limiter la survenue de complications.
Par le Docteur Henry, chirurgien orthopédiste.
orthopédie
d’un volet fémoral pour accéder à la cavité
médullaire et exciser ainsi l’ensemble des tissus
infectés.
L’extraction d’une tige bien fixée suppose de
retirer le matériel en place mais également et
surtout de préparer le terrain à la réimplantation
d’une nouvelle prothèse en respectant au
maximum le capital osseux. En cas de prothèse
cimentée, l’implant étant lisse, il sera le plus
souvent facile à extraire et la difficulté résidera
en l’extraction complète du ciment et de
son bouchon. Le risque principal est alors de
transpercer la corticale du fémur, source de
fracture per ou postopératoire.
En cas de prothèse non cimentée, la difficulté
réside en son extraction et le risque de fracture
peropératoire peut être important.
La révision d’une prothèse de hanche avec
notamment la nécessité du changement de
l’implant fémoral doit être planifiée, discutée
avec l’anesthésiste et le patient.
Chacun doit être informé des difficultés et des
différentes solutions possibles afin de permettre
un résultat fonctionnel optimal et à la hauteur de
la demande de chaque patient.
Les révisions prothétiques de hanche peuvent
parfois s’avérer difficiles.
Il est donc souhaitable de s’adresser à une
équipe médico chirurgicale compétente et qui
a l’habitude de ce genre d’exercice comme à la
Clinique du Cambrésis.
Le poignet est impliqué
dans tous les gestes de la vie
quotidienne, puisqu’il permet
d’orienter la main dans l’espace,
et d’en assurer la stabilité lorsque
la main saisit les objets.
Le poignet est un groupe articulaire complexe
du corps humain, car il se compose d’une
quinzaine d’os et d’une vingtaine de ligaments
majeurs. Dans les mouvements, tous ces
éléments doivent être synchronisés.
Le problème est qu’il est constitué d’éléments
anatomiques de petite taille, qui sont
vulnérables. De ce fait, un petit grain de sable
peut venir perturber ce fabuleux engrenage.
Si le diagnostic d’un problème osseux est
relativement facile grâce à la radiographie,
il existe de nombreux cas où, après un
traumatisme, le poignet est douloureux,
présente un œdème, voit son amplitude de
mobilité diminuer, alors que la radiographie est
normale. Cette situation est malheureusement
fréquente et peut être frustrante, car le
diagnostic n’est alors pas précisé.
Bien souvent, dans ces cas, on parle d’entorse
du poignet et l’on peut être tenté d’en rester là.
En fait, l’entorse est la conséquence d’une
Entorses du poignet : un doute se lève…
Si les ligaments du poignet ont été plus ou moins rompus ou désinsérés des os, l’entorse peut avoir de graves conséquences et
détruire le poignet par arthrose rapide en quelques années. Fort heureusement, il est aujourd’hui possible de faire le diagnostic
précis des entorses et de les traiter efficacement. Explications du Docteur Camus, chirurgien de la main.
orthopédie
torsion violente, qui parfois dépasse les limites
de résistance des ligaments du poignet. Si les
ligaments n’ont été que peu étirés, l’entorse
est douloureuse, mais elle est bénigne. En
revanche, si les ligaments ont été plus ou moins
rompus ou détachés des os, l’entorse peut
avoir de graves conséquences. Le poignet peut
être de plus en plus douloureux, avec blocages,
craquements, œdème… et être détruit par
arthrose rapide en quelques années.
Fort heureusement, il est aujourd’hui possible
de faire le diagnostic précis des entorses,
et de les traiter de façon efficace. Bien sûr,
le diagnostic commence toujours par un
examen direct du poignet par le médecin, et
par un examen radiographique. Mais en cas
d’entorse, le diagnostic peut nécessiter d’aller
plus loin dans les explorations. L’étude des
ligaments peut se faire grâce à l’échographie,
ou grâce à l’arthroscanner, qui est un scanner
du poignet précédé d’une injection de produit
de contraste. Il est actuellement plus précis
que l’IRM.
En dernier recours, on peut faire appel à
l’arthroscopie, qui consiste à introduire sous
anesthésie une caméra dans le poignet, pour
visualiser chacun des ligaments, voir s’ils
sont détendus ou détachés. Ceci permet
généralement d’avoir une vision globale de
l’entorse, c’est-à-dire une compréhension
précise du ou des ligaments lésés et de la
gravité de cette lésion. Un traitement peut alors
être proposé, qui est d’autant plus efficace que
l’entorse est diagnostiquée tôt. Le traitement
peut reposer sur l’immobilisation, mais il est,
dans les entorses graves, souvent chirurgical.
Ainsi, la prise en charge d’une entorse du
poignet, si elle est devenue technique, est
également devenue beaucoup plus précise.
Elle permet de plus en plus souvent d’éviter
une dégradation progressive du poignet. Il n’y a
donc plus de fatalité, plus de raison de se dire
«C’est une entorse, on ne peut rien faire d’autre
qu’attendre ».
Les ligaments du poignet. À gauche, ligaments
palmaires (de devant). À droite, ligaments
dorsaux.
L’omarthrose est l’usure chronique du cartilage de l’articulation de l’épaule. Dans certains cas, la pose d’une prothèse est nécessaire
mais périlleuse. Pour aider le chirurgien, un logiciel de reconstruction 3D permet de simuler l’intervention. Par le
Docteur Audebert,
chirurgien orthopédiste.
orthopédie
Intérêt de l’informatique dans la planification des
prothèses d’épaule difficiles
Certaines omarthroses
provoquent des dommages
importants au niveau de la glène :
• Soit une usure asymétrique
L’implantation d’une prothèse peut alors s’avérer
périlleux et nécessiter un remodelage de la glène
par fraisage, ou une reconstruction par greffe.
Grâce à un logiciel de reconstruction 3D, il
est possible à partir d’un simple scanner, de
simuler l’intervention. Le chirurgien définit le
Les informations recueillies par ce logiciel sont
exploitées pour fabriquer des guides sur mesure,
permettant de reproduire sur le patient ce qui a
été planifié. Le chirurgien gagne ainsi en précision
et anticipe les problèmes.
Depuis un peu plus d’un an, toutes les prothèses
d’épaule posées à la Clinique du Cambrésis, ont
bénéficié de cette planification. Certains patients
âgés, porteurs d’une omarthrose évoluée,
considérée comme inopérable, ont pu ainsi être
pris en charge.
Fig. 1
• Soit une perte du stock osseux
positionnement idéal de la prothèse (fig. 1) et
étudie à l’avance la forme et la taille de la greffe qu’il
devra confectionner (fig. 2).
Résultat à 4 mois d’une prothèse inversée.
Fig. 2