Zoom sur la Récupération Rapide Après Chirurgie

La lettre
orthopédie
Zoom sur la Récupération Rapide
Après Chirurgie
L’équipe du Docteur Autissier propose une prise en charge qui vise à améliorer
la récupération et accélérer la réhabilitation fonctionnelle et psychique des
patients après une chirurgie programmée. Ce concept a été mis en place
progressivement, par étapes, depuis 3 ans et est devenu complètement effectif
depuis novembre 2014 avec désormais plus de 800 patients pris en charge selon
le concept de Récupération Améliorée Après Chirurgie (RAAC).
Introduite dans les années 90 en
chirurgie cardiaque et théorisée
par H. Kehlet en chirurgie colique,
la RAAC est devenue le standard
dans de nombreux systèmes
de santé en Europe du Nord
(Scandinavie, Pays-Bas), mais
aussi en Grande Bretagne, au Canada, en
Australie et Nouvelle Zélande et plus récemment
aux Etats-Unis.
Ces programmes sont plébiscités par les patients
en premier lieu pour l’amélioration du service
médical perçu. Ils répondent ainsi à la double
exigence de sécurité et de qualité des soins.
La démarche est à la fois clinique et
organisationnelle, construite au sein d’une équipe
et animée par Céline, notre infirmière référente
RAAC.
L’éducation des patients à leur parcours de
soins
Les patients accompagnés par une personne de
leur choix, assistent à une réunion d’information
durant laquelle ils auront toutes les explications
sur leur intervention, l’anesthésie, la prise en
charge de la douleur mais aussi sur les suites, la
kinésithérapie, les questions administratives...
Ils rencontrent alors un patient déjà opéré
de la même intervention quelques semaines
auparavant qui leur transmet son expérience
récente...
Les patients sont responsabilisés et intégrés
comme membre central de l’équipe. Le but est
de diminuer l’anxiété et d’instaurer un climat de
confiance mutuelle essentiel.
Les ordonnances sont entièrement éditées
avant l’intervention afin de préparer et faciliter le
retour à domicile.
L’infirmière référente accompagne chaque
patient dans son parcours, elle explique
l’importance de leur engagement dans ce
processus et leur responsabilisation. Un appel
téléphonique au patient 48h avant l’intervention
permet de vérifier que tout est prêt (prise de
sang, douches pré-opératoires, valise, dossier,
médicaments, etc.) et de diminuer l’anxiété en
échangeant sur sa situation personnelle.
L’analgésie multimodale avec épargne
morphinique
La prise en charge de la douleur, avec la prévention
des infections, reste au cœur de la prise en
Deux nouveaux chirurgiens à la Clinique du Cambrésis
Le Dr Marc Bodino s’est installé en novembre dernier, au sein de l’établissement. Ancien chef de clinique
à la Faculté de médecine de Montpellier et ancien Médecin Attaché des Hôpitaux de Toulouse, le Dr
Bodino est aujourd’hui spécialisé dans le traitement des varices.
Depuis son installation à temps partiel à la Clinique du Cambrésis, il collabore avec le Dr Hubaut, chirurgien
cardio-vasculaire. Tous les deux utilisent le laser endoveineux qui permet un traitement rapide et peu
traumatisant des varices. Contrairement à la chirurgie conventionnelle, l’opération au laser permet en
effet de reprendre une vie normale rapidement après l’intervention. Les suites sont simples et très peu
douloureuses et le risque de complications est diminué.
Chirurgie plastique : une nouvelle spécialité à Cambrai
Par ailleurs, le Dr Laurence Levé, chirurgienne plastique, reconstructrice et esthétique, a également
rejoint l’équipe médicale de la Clinique du Cambrésis il y a quelques mois. Ancien Chef de clinique
assistant dans le service de chirurgie esthétique du Pr Robbe, à l’Hôpital Nord d’Amiens, le Dr Levé
a ensuite ouvert son propre cabinet à Amiens et Abbeville. Grâce à son installation à la Clinique du
Cambrésis, les patients ne sont plus obligés de se rendre à Amiens. Il s’agit donc d’un véritable progrès
pour l’offre de soins cambrésienne.
Pour joindre le secrétariat du :
•
Dr Bodino : 03 27 70 45 57
Clinique du Cambrésis
102, bd Faidherbe - 59400 Cambrai
Tel. : 0826 205 933 (0.15€ TTC/min depuis un poste fixe) - Fax : 03 27 83 66 45
www.cambresis.groupe-elsan.com
•
Dr Levé: 03 27 82 99 65
de la Clinique du Cambrésis
85 % des Français souhaitent rentrer le plus
rapidement possible chez eux.
CLINIQUE DU CAMBRÉSIS
Juin 2016
La Clinique du Cambrésis a plus de 50 ans
d’expérience.
charge chirurgicale. De nouveaux protocoles
permettent de diminuer considérablement la
consommation d’analgésiques et la suppression
de la morphine. L’introduction de la cryothérapie
et pressothérapie ainsi qu’un suivi individuel ont
permis de diviser par deux la consommation
d’antalgiques et leurs effets secondaires.
La démédicalisation précoce du soin
Il s’agit de diminuer au maximum le contexte
hospitalier. Les patients peuvent entrer le matin
même de l’intervention s’ils le désirent. Après
l’intervention, les patients sont rhabillés dès leur
retour en chambre et bénéficient du Game
Ready (cryo et pressothérapie post-opératoires).
Les perfusions sont retirées dès le lendemain
matin.
La mobilisation et la nutrition précoces
Le jeûne engendre une majoration du stress et de
l’inconfort. C’est pour quoi les patients peuvent
boire un café sucré ou un jus de fruits sans
pulpe 2 heures avant leur intervention (Société
Française Anesthésie et Réanimation 2007).
Grâce à la rachi-anesthésie, ils peuvent boire dès
leur retour du bloc et sont réalimentés dans les
heures qui suivent.
L’organisation du suivi à domicile
Le retour au domicile est autorisé dans
la grande majorité des cas (90 %) 48h
après l’intervention. En effet, les patients
regagnent leur domicile précocement car ils
remplissent les critères cliniques de sortie plus
rapidement : l’autonomie, la mobilisation active,
l’absence de douleurs ou une EVA < 3/10. Le retour
est anticipé et rigoureusement organisé. Toutes
les ordonnances ont été données bien avant
l’hospitalisation et les professionnels de santé
(IDE et kinésithérapeutes) prévenus. L’infirmière
référente reste joignable à tout moment sur
une ligne directe et appelle systématiquement
chaque patient quelques jours après la sortie
assurant la continuité du lien. Ainsi, le patient sait
que toutes les conditions sont réunies pour un
retour serein.
Ces mesures simples ont démontré un grand
impact sur les suites opératoires. Elles permettent
un retour précoce au domicile suivant les mêmes
critères cliniques de sortie qu’une prise en charge
classique. Elles aboutissent, à la demande de
certains patients et en fonction de différents
critères, à une prise en charge en ambulatoire.
Éditorial
Ces dernières années, la
Clinique du Cambrésis a
réalisé de nombreux projets et
initié des chantiers ambitieux.
En effet, la clinique a
informatisé l’intégralité du
dossier patient, mis en place l’appel de l’avantveille et du lendemain afin d’accompagner
idéalement les patients d’ambulatoire,
coordonné l’envoi systématique d’un SMS
et d’un mail la veille de l’entrée pour tous les
patients ou encore intensifié les formations du
personnel.
« Ma Clinique à la Carte », une formule de
restauration qui propose à nos patients de
choisir parmi un large choix de menus ou
encore « ELSAN Confort » qui permet, si besoin,
de coordonner le retour à domicile, sont des
projets qui ont été déployés avec succès.
Depuis 2014, nous avons également initié un
programme ambitieux de modernisation du
bâtiment. À ce jour, la façade, l’accueil et 4
chambres ont été rénovés. Un grand nombre
de nos infrastructures techniques ont aussi été
renouvelées. Cette année, nous avons prévu de
rénover 10 chambres et de créer une extension
du hall d’accueil afin de recevoir nos patients
dans de meilleures conditions.
Ces modernisations ne peuvent s’imaginer sans
excellence médicale. Nous avons réalisé en
2014 deux premières régionales : la prothèse de
hanche et la prothèse de genou en ambulatoire.
Dans ce cadre, nous avons avec le Dr Guillaume
Autissier déployé la Récupération Amélioré
Après Chirurgie qui permet une prise en
charge pluridisciplinaire en amont et en aval de
l’intervention chirurgicale.
entre Vedici et Vitalia, ELSAN est désormais
le second acteur privé de santé avec plus
de 80 cliniques en France. La Clinique du
Cambrésis profite pleinement de l’efficience
organisationnelle, économique et surtout
médicale d’ELSAN.
Je vous souhaite une excellente lecture !
Ces derniers mois, nous avons également
recruté un jeune anesthésiste, le Dr El Houcine
Hafidi, désormais Président de notre comité de
lutte contre la douleur, le Dr Emmanuel CAMUS,
spécialiste de la chirurgie de la main et du pied,
le Dr Laurence Levé, chirurgienne plastique et
esthétique, le Dr Marc Bodino, collaborateur du
Dr Jean-Jacques Hubaut, chirurgien vasculaire
spécialisé dans le traitement des varices au laser
et enfin, le Dr Jean-Bernard Dessirier, médecin
vasculaire.
Je ne peux clôturer cet édito sans évoquer notre
nouveau Groupe ELSAN. Fruit du regroupement
Le bloc opératoire de la Clinique du Cambrésis
est doté de 4 salles.
Anesthésie - Réanimation
Orthopédie
Zoom sur le bloc nerveux périphérique
Entorses du poignet : un doute se lève…
Le bloc nerveux périphérique, ou anesthésie locorégionale périphérique, est une
technique d’anesthésie qui permet de n’endormir que la partie du corps qui va être
opérée. Contrairement à l’anesthésie générale, le patient n’est donc pas totalement
endormi. C’est une technique en pleine expansion surtout depuis l’arrivée des
échographies. Elle est particulièrement indiquée pour la chirurgie de la main (canal
carpien) ou du pied. Par le Docteur Hafidi, anesthésiste-réanimateur.
Si les ligaments du poignet ont été plus ou moins rompus ou désinsérés des os, l’entorse peut avoir de graves conséquences et
détruire le poignet par arthrose rapide en quelques années. Fort heureusement, il est aujourd’hui possible de faire le diagnostic
précis des entorses et de les traiter efficacement. Explications du Docteur Camus, chirurgien de la main.
De nombreux avantages
En permettant de n’endormir que
la partie du corps correspondant
au site opératoire, le bloc
périphérique est une alternative
à l’anesthésie générale. Cela
permet donc d’éviter les risques
et les effets indésirables de l’anesthésie
générale. Le geste chirurgicale est totalement
indolore et on obtient un meilleur confort
postopératoire : pas de douleurs, pas de
nausées ou de vomissements, une fatigue
moindre et une reprise alimentaire plus précoce.
Les fonctions neurologiques, respiratoires et
cardiovasculaires ne sont pas atteintes et cela
est très bénéfique surtout pour les patients
fragiles. C’est donc une technique de choix pour
l’anesthésie ambulatoire.
Une réalisation précise
Le bloc périphérique est réalisé par le médecin
anesthésiste. Le geste consiste d’abord à
repérer par échographie les nerfs qui vont
véhiculer la douleur du site opératoire : au
niveau du creux axillaire pour la chirurgie de la
main et de l’avant bras, au niveau du cou pour la
chirurgie de l’épaule, au niveau du creux poplité
(derrière le genou) pour la chirurgie du pied.
Une fois le nerf bien repéré, on injecte une dose
d’anesthésique local directement au contact du
ou des nerf(s). Dans les 10 minutes qui suivent,
une anesthésie complète du membre à opérer
est obtenue et permet la chirurgie sans aucune
douleur. Les effets de l’anesthésie sont plus ou
moins longs : de 2 à 24 heures. Dans certains
cas où la localisation par échographie s’avère
difficile, le médecin anesthésiste va s’aider d’une
technique alternative : la neurostimuation. Il s’agit
d’envoyer de petites impulsions électriques
au travers de l’aiguille au fur et à mesure qu’elle
s’approche des nerfs jusqu’à obtenir une
contraction involontaire des muscles. Cette
stimulation est indolore.
Des risques mesurés
Toutes les anesthésies, même pratiquées dans
les règles de l’art, comportent des risques. Les
complications, communes aux anesthésies
par blocs nerveux périphériques, sont
principalement de 2 ordres :
- Des troubles respiratoires et cardiaques, des
convulsions en cas d’injection accidentelle
de l’anesthésique local dans un vaisseau, sont
corrigés par des médicaments et une assistance
respiratoire.
- Des lésions des nerfs par l’aiguille d’injection,
par un hématome, par une infection ou
par des médicaments injectés sont des
Le poignet est impliqué
dans tous les gestes de la vie
quotidienne, puisqu’il permet
d’orienter la main dans l’espace,
et d’en assurer la stabilité lorsque
la main saisit les objets.
Le bloc nerveux périphérique évite les risques et
les effets indésirables de l’anesthésie générale.
complications extrêmement rares. Néanmoins,
depuis l’apparition de l’échographie où on voit
directement progresser l’aiguille en direction
des nerfs, le risque de traumatisme direct des
nerfs est quasi nul. La surveillance constante
par l’anesthésiste pendant toute la durée de
l’intervention permet de détecter et de traiter
rapidement les complications.
Une sédation complémentaire
Le patient étant conscient pendant le geste, peut
redouter d’entendre ou de voir l’intervention. Il
faut savoir que le patient est toujours séparé du
champ opératoire par un champ stérile.
De plus, une sédation est systématiquement
associée au geste opératoire pour permettre
au patient d’être détendue voire de somnoler
pendant l’intervention et par la même, de ne
quasiment pas se rendre compte du geste en
cours.
Orthopédie
En cas de reprise d’une prothèse de hanche
Les révisions prothétiques de hanche sont des interventions parfaitement codifiées, de réalisation courante et élémentaire
mais qui peuvent parfois s’avérer difficiles. En effet, extraire notamment une tige fémorale bien fixée peut s’avérer complexe. La
situation médico chirurgicale doit donc être particulièrement bien analysée et évaluée pour limiter la survenue de complications.
Par le Docteur Henry, chirurgien orthopédiste.
L’arthroplastie totale de hanche
est une des interventions
en
chirurgie
orthopédique
prothétique qui donne de
manière très reproductible, les
meilleurs résultats avec un taux
de satisfaction des patients
supérieur à 97 %. Malheureusement, il existe un
taux incompressible d’échecs dont les causes
sont multiples et qui impose un changement
de la prothèse plus ou moins précocement
après sa mise en place. Il s’agit en général d’une
fracture péri prothétique ou plus rarement d’une
fracture de l’implant lui-même, d’enfoncement
de l’implant fémoral, de descellement, d’une
usure des pièces, de luxations récidivantes ou
d’infections.
Le geste de révision prothétique doit être
adapté à la cause de l’échec, en particulier par
la conservation d’une tige fémorale bien fixée.
Néanmoins, dans certains cas, il est nécessaire
d’extraire l’implant fémoral. Cela s’adresse aux
fractures d’implants, aux infections chroniques
qui exigent non seulement de retirer l’implant
mais également l’ensemble du ciment, s’il existe,
par voie endofémorale ou grâce à la réalisation
Le poignet est un groupe articulaire complexe
du corps humain, car il se compose d’une
quinzaine d’os et d’une vingtaine de ligaments
majeurs. Dans les mouvements, tous ces
éléments doivent être synchronisés.
Le problème est qu’il est constitué d’éléments
anatomiques de petite taille, qui sont
vulnérables. De ce fait, un petit grain de sable
peut venir perturber ce fabuleux engrenage.
Si le diagnostic d’un problème osseux est
relativement facile grâce à la radiographie,
il existe de nombreux cas où, après un
traumatisme, le poignet est douloureux,
présente un œdème, voit son amplitude de
mobilité diminuer, alors que la radiographie est
normale. Cette situation est malheureusement
fréquente et peut être frustrante, car le
diagnostic n’est alors pas précisé.
Bien souvent, dans ces cas, on parle d’entorse
du poignet et l’on peut être tenté d’en rester là.
En fait, l’entorse est la conséquence d’une
La révision d’une prothèse de hanche avec
notamment la nécessité du changement de
l’implant fémoral doit être planifiée, discutée
avec l’anesthésiste et le patient.
Chacun doit être informé des difficultés et des
différentes solutions possibles afin de permettre
un résultat fonctionnel optimal et à la hauteur de
la demande de chaque patient.
Fort heureusement, il est aujourd’hui possible
de faire le diagnostic précis des entorses,
et de les traiter de façon efficace. Bien sûr,
le diagnostic commence toujours par un
examen direct du poignet par le médecin, et
par un examen radiographique. Mais en cas
d’entorse, le diagnostic peut nécessiter d’aller
plus loin dans les explorations. L’étude des
ligaments peut se faire grâce à l’échographie,
ou grâce à l’arthroscanner, qui est un scanner
du poignet précédé d’une injection de produit
de contraste. Il est actuellement plus précis
que l’IRM.
En dernier recours, on peut faire appel à
l’arthroscopie, qui consiste à introduire sous
anesthésie une caméra dans le poignet, pour
visualiser chacun des ligaments, voir s’ils
sont détendus ou détachés. Ceci permet
Les ligaments du poignet. À gauche, ligaments
palmaires (de devant). À droite, ligaments
dorsaux.
généralement d’avoir une vision globale de
l’entorse, c’est-à-dire une compréhension
précise du ou des ligaments lésés et de la
gravité de cette lésion. Un traitement peut alors
être proposé, qui est d’autant plus efficace que
l’entorse est diagnostiquée tôt. Le traitement
peut reposer sur l’immobilisation, mais il est,
dans les entorses graves, souvent chirurgical.
Ainsi, la prise en charge d’une entorse du
poignet, si elle est devenue technique, est
également devenue beaucoup plus précise.
Elle permet de plus en plus souvent d’éviter
une dégradation progressive du poignet. Il n’y a
donc plus de fatalité, plus de raison de se dire
« C’est une entorse, on ne peut rien faire d’autre
qu’attendre ».
Orthopédie
Intérêt de l’informatique dans la planification des
prothèses d’épaule difficiles
L’omarthrose est l’usure chronique du cartilage de l’articulation de l’épaule. Dans certains cas, la pose d’une prothèse est nécessaire
mais périlleuse. Pour aider le chirurgien, un logiciel de reconstruction 3D permet de simuler l’intervention. Par le Docteur Audebert,
chirurgien orthopédiste.
Certaines omarthroses
provoquent des dommages
importants au niveau de la glène :
d’un volet fémoral pour accéder à la cavité
médullaire et exciser ainsi l’ensemble des tissus
infectés.
L’extraction d’une tige bien fixée suppose de
retirer le matériel en place mais également et
surtout de préparer le terrain à la réimplantation
d’une nouvelle prothèse en respectant au
maximum le capital osseux. En cas de prothèse
cimentée, l’implant étant lisse, il sera le plus
souvent facile à extraire et la difficulté résidera
en l’extraction complète du ciment et de
son bouchon. Le risque principal est alors de
transpercer la corticale du fémur, source de
fracture per ou postopératoire.
En cas de prothèse non cimentée, la difficulté
réside en son extraction et le risque de fracture
peropératoire peut être important.
torsion violente, qui parfois dépasse les limites
de résistance des ligaments du poignet. Si les
ligaments n’ont été que peu étirés, l’entorse
est douloureuse, mais elle est bénigne. En
revanche, si les ligaments ont été plus ou moins
rompus ou détachés des os, l’entorse peut
avoir de graves conséquences. Le poignet peut
être de plus en plus douloureux, avec blocages,
craquements, œdème… et être détruit par
arthrose rapide en quelques années.
•
Soit une perte du stock osseux
•
Soit une usure asymétrique
positionnement idéal de la prothèse (fig. 1) et
étudie à l’avance la forme et la taille de la greffe qu’il
devra confectionner (fig. 2).
Les informations recueillies par ce logiciel sont
exploitées pour fabriquer des guides sur mesure,
permettant de reproduire sur le patient ce qui a
été planifié. Le chirurgien gagne ainsi en précision
et anticipe les problèmes.
Depuis un peu plus d’un an, toutes les prothèses
d’épaule posées à la Clinique du Cambrésis, ont
bénéficié de cette planification. Certains patients
âgés, porteurs d’une omarthrose évoluée,
considérée comme inopérable, ont pu ainsi être
pris en charge.
Fig. 1
Les révisions prothétiques de hanche peuvent
parfois s’avérer difficiles.
Il est donc souhaitable de s’adresser à une
équipe médico chirurgicale compétente et qui
a l’habitude de ce genre d’exercice comme à la
Clinique du Cambrésis.
L’implantation d’une prothèse peut alors s’avérer
périlleux et nécessiter un remodelage de la glène
par fraisage, ou une reconstruction par greffe.
Grâce à un logiciel de reconstruction 3D, il
est possible à partir d’un simple scanner, de
simuler l’intervention. Le chirurgien définit le
Fig. 2
Résultat à 4 mois d’une prothèse inversée.