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patients par an, même si ce chiffre n’est pas atteint
par certaines équipes tout à fait compétentes. Il ne
s’agit pas non plus d’être drastique et de vouloir
l’imposer immédiatement. Il faut laisser le temps
aux équipes de s’organiser et de trouver par
exemple, les moyens d’associer plusieurs sites dans
une même ville. Sans doute existe-t-il aujourd’hui
un peu trop de centres de chirurgie cardiaque. De
même, 150 CEC par chirurgien et par an semble
également un seuil minimal d’activités.
PHAR : En connaissant ce seuil minimal d’activités
par chirurgien, il est donc possible d’établir une
activité prévisionnelle annuelle d’ouverture de salles
d’opération. L’avènement de la T2A impose une
gestion plus stricte des ressources humaines et des
moyens logistiques. Intégrez-vous désormais ces
nouvelles donnes de fonctionnement ?
Pr Fabiani : La T2A va modifier en profondeur
notre manière de concevoir notre activité, en la
rendant plus économe. Il faut dire que jusqu’à
présent, le système était plutôt inflationniste,
puisque la prime était à celui qui réalisait le plus
d’actes, sans que des critères d’efficacité puissent
être pris en compte. La T2A va nous obliger, pour
un groupe homogène de patients, à faire un certain
nombre d’actes précisément définis pour une durée
d’hospitalisation déterminée. Aussi, les chefs de
service seront contraints de raisonner en termes
économiques et de contrôler en permanence,
particulièrement la durée moyenne de séjour. On
sait bien qu’aujourd’hui un patient peut rester
hospitalisé dans un service de chirurgie cardiaque
plusieurs jours voire une semaine au-delà de la
durée nécessaire, parce que l’on attend le rendez-
vous dans un centre de convalescence. Il s’agit là
d’une perte considérable en termes de T2A puisque
l’on aurait pu entre-temps faire entrer un patient.
PHAR : Dans le cadre de la T2A, votre service de chi-
rurgie cardiaque a-t-il contractualisé avec l’admi-
nistration pour un volume donné d’activités de chi-
rurgie cardiaque ?
Pr Fabiani : J’ai contractualisé depuis mon projet de
service avec un but en termes de nombre de
patients opérés par an. Mais il s’agit d’un service de
chirurgie cardiovasculaire.Aussi parmi ces patients,
on va du cœur artificiel à la varice ! On a donc
essayé de déterminer, en pourcentage d’activités, le
nombre de transplantations, de valves, de coronai-
res…Et tous les ans,on regarde si l’on rentre dans
le cadre de ce que nous avions planifié. Et, grosso
modo, on respecte les buts que l’on s’était fixés.
PHAR : Les articles D 712-167, 168 et 171
définissent bien le lieu de la réanimation post-
opératoire du nouveau-né ou de l’enfant. Qu’en est-
il de votre pratique actuelle ?
Pr Fabiani : Personne ne discute le fait que les
nouveau-nés et les nourrissons soient traités dans
des lieux spécifiques par des réanimateurs
spécialisés ayant une compétence pédiatrique. En
revanche la chirurgie cardiaque de grands enfants
ne nécessite pas une réanimation différente de celle
des adultes. Dans mon service, cette catégorie de
patients représente environ 150 malades par an. Je
pense qu’il faudra modifier un peu le décret afin
qu’il précise que la réanimation pédiatrique ne
concerne que les nouveau-nés et les nourrissons.
PHAR : Avec les seuils d’activité minimale tant sur
le plan chirurgical que médical, il est donc possible
de dimensionner les équipes médicales et
paramédicales pour un service et les blocs
opératoires. Avez-vous effectué une telle démarche ?
Pr Fabiani : Il faut de toute manière 2 chirurgiens
au minimum,car on ne peut pas être de garde tous
les jours. Ensuite, il faut distinguer les centres
universitaires et les autres. En effet, les centres
universitaires ont comme principale mission de
former les chirurgiens de demain.Aussi, pour
chaque intervention,il y a d’une part un chirurgien
senior, un assistant chef de clinique et un interne
et d’autre part un anesthésiste et une infirmière
anesthésiste.
Par ailleurs, on a besoin d’une infirmière
instrumentiste et d’une infirmière panseuse dans
chaque salle d’opération, mais également d’un
perfusionniste (médecin ou technicien), voire d’un
électro-encéphalographiste. Mais l’on manque de
personnel paramédical ce qui limite l’activité.Ainsi,
par manque d’infirmières anesthésistes, tous les
matins, depuis 4 ans, l’un des blocs opératoires de
mon service est fermé*.
PHAR : Selon vous où se situent les principaux
problèmes dans les relations entre anesthésistes-
réanimateurs et chirurgiens cardiaques ?
Pr Fabiani : Je pense que certains anesthésistes-
réanimateurs, pour des raisons dogmatiques,
voudraient que tout ce qui porte le nom de
réanimation ou de soins post-opératoires, soient
sous la direction de services d’anesthésie. Si l’on
travaille en bonne entente, les motifs de conflit
disparaissent et l’on trouve toujours de solutions
consensuelles aux problèmes médicaux ou
d’organisation. Mais les décrets ont pour objectif
de prévoir les situations conflictuelles.Ainsi, les
chirurgiens doivent pouvoir gérer les flux des
patients et pouvoir intervenir sur la gestion des lits
post-opératoires. Il n’est en effet pas possible que
l’activité de la chirurgie soit sous la dépendance des
flux commandés par d’autres praticiens qui n’ont
pas la même vision de l’activité du service de
chirurgie.
* Note de la rédaction : le volume de l’offre de soins proposé par cet
établissement a toujours été conforme aux besoins sanitaires de la population
INTERVIEW