Plan d’amélioration de la qualité 2016-2017 Objectifs et initiatives d'amélioration Institut de cardiologie de l’Université d’Ottawa — 40, rue Ruskin AIM Dimension Efficacité Mesure No d'id. de Objectif Mesure/Indicateur Unité/ Population Source/ Période l'établiss. Réduire le taux de Pourcentage de réadmissions non %/Tous les BDCP, ICIS/juillet 961* réadmission au cours facultatives dans les unités de patients de soins 2014 à juin 2015 des 30 jours suivant soins actifs au cours des 30 jours actifs le congé pour les suivant le congé après la première groupes de patients admission — GPH du MAS. hospitalisés (GPH) du MAS. Réduire les taux de réadmission chez les patients atteints d'ICC. Taux de réadmission dans les %/ ICC (cohorte 30 jours, pour toutes les causes et AMQ) ajusté en fonction des risques, chez les patients atteints d'ICC (cohorte AMQ). BDCP, ICIS/janvier à décembre 2014 961* Rendement actuel 14.18 15.63 Cible 14.18 14 Justification de la cible Maintenir une cible de 14,18 %, en visant une cible de 12 % pour les prochaines années. Cible de 12 % sur deux ans. Changement Initiatives d'amélioration prévues (changement des mentalités) 1) Établir un système pour aviser le personnel de toute réadmission imprévue dans les 30 jours suivant le congé, ainsi qu'un outil d'évaluation pour cerner les causes de ces réadmissions. Méthodes Collaborer avec les coordinateurs des archives médicales et des soins infirmiers afin d'élaborer un système d'alerte et un outil d'évaluation pour les patients réadmis dans les 30 jours suivant leur congé. Dispositions processuelles Développer un système d'alerte et un outil d'évaluation d'ici octobre 2016. Objectif de changement des mentalités Commentaires Le système d'alerte suivra tous les patients, et toutes les réadmissions seront examinées grâce à un outil d'évaluation d'ici décembre 2016. 2) Mener un projet pilote sur les Le comité d'adaptation aux besoins des aînés élaborera Nombre de patients dont les principaux apprenants principaux apprenants afin d'accroître la une stratégie et des directives de communication pour ont été désignés dès l'admission. rétention des connaissances et le identifier et approcher les principaux apprenants. soutien familial lors de la transition de l'hôpital au domicile. Identifier dès l'admission les principaux apprenants de 90 % des patients admis pour insuffisance cardiaque d'ici juillet 2016. 3) Évaluer l'efficacité de l'outil de signalisation de l'insuffisance cardiaque pour aider les patients à reconnaître les symptômes de l'aggravation de l'insuffisance cardiaque. Ajouter des questions au suivi de RVI ayant lieu 7 jours Nombre de patients répondant aux questions des et 30 jours après le congé, afin d'évaluer la appels de RVI ayant lieu 7 jours et 30 jours après leur compréhension que les patients ont des symptômes de congé. l'aggravation de l'insuffisance cardiaque. 90 % des patients ayant une insuffisance cardiaque qui participent à notre programme de RVI reconnaîtront les symptômes de l'aggravation de l'insuffisance cardiaque. 1) Examiner la documentation sur l'insuffisance cardiaque en l'adaptant aux besoins des aînés. Le comité d'adaptation aux besoins des aînés mènera un examen et formulera des recommandations au besoin. 100 % des patients atteints d'insuffisance cardiaque le recevront d'ici mars 2017. 2) Réexaminer le rôle des infirmières de Le comité d'adaptation aux besoins des aînés mènera soins transitoires par rapport aux un examen et formulera des recommandations quant patients atteints d'insuffisance aux modifications à apporter à ce rôle. cardiaque. L'examen sera terminé et les modifications apportées d'ici février 2017. Toutes les modifications seront mises en œuvre d'ici Toutes les modifications seront mars 2017. mises en œuvre d'ici mars 2017. Efficience Réduire le temps inutilement passé dans les unités de soins actifs Nombre total de jours %/Tous les d'hospitalisation d’ANS lors d'une patients de soins période donnée (dossiers ouverts, actifs patients ayant reçu leur congé, dossiers annulés), divisé par le nombre total de jours-patients pour les dossiers ouverts, les patients ayant reçu leur congé et les dossiers annulés (Sommaire de l'enquête sur l'occupation des lits) au cours de la même période. SITA, ACO, BCS, 961* MSSLD/juillet à septembre 2015 0.7 0.7 Maintenir une cible de 0,70 (l'an dernier notre taux était de 1,14). Équité Autre Ajouter une nouvelle mesure en Autre/Autre cliquant sur « Ajouter une nouvelle Autre/Autre CD 0 L'ICUO ne collecte pas ce 1) Bien que nous n'ayons pas encore type de renseignements. d'indicateur d'équité, nous oeuvrons à promouvoir l'équité en offrant de la formation sur l'adaptation culturelle à notre personnel et en offrant nos sondages sur l'expérience des patients en plusieurs langues. « Dans l’ensemble, comment %/Tous les qualifieriez-vous les soins et patients services que vous avez reçus à l'hôpital? » (patients hospitalisés) Additionner le nombre de personnes ayant répondu « Excellents », « Très bons » et « Bons », puis diviser par le nombre de personnes ayant répondu à la question (ne pas inclure les non-répondants). NRC Picker 961* /octobre 2014 à septembre 2015 99.2 98 Le taux de référence du PAQ pour cet indicateur est de 96,4 %. Bien que nous continuerons à viser l'excellence, nous croyons qu'il serait judicieux de se donner une marge de manoeuvre de 1 % par rapport à notre rendement actuel. 961* mesure ». Soins centrés sur le patient Améliorer la satisfaction des patients 1) Évaluer l'efficacité du programme Chez soi avant tout. Examiner le nombre de transferts de patients de l'ICUO Comparer le nombre de patients transférés à une Collecter les données initiales. vers des maisons de soins infirmiers avant et après la maison de soins infirmiers avant et après la création création du programme Chez soi avant tout. du programme Chez soi avant tout. Bien que nous n'ayons pas encore d'indicateur d'équité, nous oeuvrons à promouvoir l'équité en offrant de la formation sur l'adaptation culturelle à notre personnel et en offrant nos sondages sur l'expérience des patients en plusieurs langues. Bien que nous n'ayons pas encore d'indicateur d'équité, nous oeuvrons à promouvoir l'équité en offrant de la formation sur l'adaptation culturelle à notre personnel et en offrant nos sondages sur l'expérience des patients en plusieurs langues. Bien que nous n'ayons pas encore d'indicateur d'équité, nous oeuvrons à promouvoir l'équité en offrant de la formation sur l'adaptation culturelle à notre personnel et en offrant nos sondages sur l'expérience des patients en plusieurs langues. 1) Les employés suivront un module de Élaborer un module de formation sur la communication Nombre de préoccupations signalées par les patients 100 % des employés auront suivi le formation afin d'améliorer leurs afin d'aider nos employés à communiquer efficacement au sujet de la communication interpersonnelle. module de formation sur la sécurité techniques de communication avec les avec les patients. des patients d'ici le 26 février 2017. patients. 2) Établir un comité directeur sur la mobilisation des patients. Définir le mandat du comité directeur sur la mobilisation des patients et organiser des réunions semestrielles. Nombre de réunions du comité par année. 3) Améliorer la communication par l'entremise des tableaux blancs. Les gestionnaires des services cliniques indiqueront aux Nombre de tableaux blancs où sont affichés le nom patients comment utiliser nos tableaux blancs lors des de l'inf. aut. et du médecin, ainsi que la date et le rondes. plan de sortie du patient. 95 % de nos patients auront un plan de sortie à jour sur leurs tableaux blancs. 4) Partager les témoignages des patients. Partager les témoignages des patients lors de l'orientation. Ajouter les témoignages des patients au module de formation sur la sécurité des patients. 100 % des nouveaux employés participeront aux séances d'orientation. Quelques témoignages de patients seront intégrés au nouveau module d'ici mars 2017. 100 % des nouveaux employés participeront aux séances d'orientation. Ajouter les témoignages des patients au module de formation sur la sécurité des patients. Le comité directeur se réunira deux fois d'ici le 31 mars 2017. 5) Adoption du Sondage sur les Collecter des données initiales grâce au nouveau Collecter des données initiales grâce au nouvel outil. Le nouvel outil sera lancé en avril expériences d’hospitalisation des sondage. Comparer les questions de l'ancien sondage à 2016 et toutes les questions seront patients canadiens (SEHPC) de l'Institut celles du nouveau sondage. comparées d'ici juillet 2016. canadien d'information sur la santé (ICIS). « Recommanderiez-vous cet %/Tous les hôpital (soins d’hospitalisation) à patients vos proches? » Additionner le nombre de personnes ayant répondu « Oui, absolument » (NRC Canada) ou « Absolument » (HCAHPS), puis diviser par le nombre de personnes ayant répondu à la question (ne pas inclure les nonrépondants)._x000D_ NRC Picker 961* /octobre 2014 à septembre 2015 95.7 93 Le taux de référence du 1) Créer un module de formation afin PAQ pour cet indicateur d'améliorer les techniques de est de 81,8 %. Bien que communication avec les patients. nous continuerons à viser l'excellence, nous croyons qu'il serait judicieux de se donner une marge de manoeuvre de 2 % par rapport à notre rendement actuel. Élaborer un module de formation sur la communication Nombre de préoccupations signalées par les patients 100 % des employés auront suivi le afin d'aider nos employés à communiquer efficacement au sujet de la communication interpersonnelle. module de formation sur la sécurité avec les patients. des patients d'ici le 26 février 2017. Bien que nous n'ayons pas encore d'indicateur d'équité, nous oeuvrons à promouvoir l'équité en offrant de la formation sur l'adaptation culturelle à notre personnel et en offrant nos sondages sur l'expérience des patients en plusieurs langues. « Recommanderiez-vous cet %/Tous les hôpital (soins d’hospitalisation) à patients vos proches? » Additionner le nombre de personnes ayant répondu « Oui, absolument » (NRC Canada) ou « Absolument » (HCAHPS), puis diviser par le nombre de personnes ayant répondu à la question (ne pas inclure les nonrépondants)._x000D_ NRC Picker 961* /octobre 2014 à septembre 2015 95.7 93 Le taux de référence du PAQ pour cet indicateur est de 81,8 %. Bien que nous continuerons à viser l'excellence, nous croyons qu'il serait judicieux de se 2) Établir un comité directeur sur la donner une marge de mobilisation des patients. manoeuvre de 2 % par rapport à notre rendement actuel. Définir le mandat du comité directeur sur la mobilisation des patients et organiser des réunions annuelles. Nombre de réunions du comité par année. Le comité directeur se réunira deux fois d'ici le 31 mars 2017. 3) Améliorer la communication par l'entremise des tableaux blancs. Les gestionnaires des services cliniques indiqueront aux Nombre de tableaux blancs où sont affichés le nom patients comment utiliser nos tableaux blancs lors des de l'inf. aut. et du médecin, ainsi que la date et le rondes. plan de sortie du patient. 95 % de nos patients auront un plan de sortie à jour sur leurs tableaux blancs. 4) Partager les témoignages des patients. Partager les témoignages des patients lors de l'orientation. Ajouter les témoignages des patients au module de formation sur la sécurité des patients. D'ici janvier 2017, 100 % des nouvelles séances d'orientation comprendront le témoignage en personne d'un patient. 100 % des nouveaux employés participeront aux séances d'orientation. 5) Adoption du Sondage sur les Collecter des données initiales grâce au nouveau Évaluer et comparer les données initiales à celles du La première année de collecte de expériences d’hospitalisation des sondage. Comparer les questions de l'ancien sondage à sondage précédent. données initiales sera terminée. patients canadiens (SEHPC) de l'Institut celles du nouveau sondage. canadien d'information sur la santé (ICIS). Sécurité Améliorer les soins de transition Collaborer avec quatre hôpitaux de la région afin d'améliorer les soins de transition. %/Tous les patients atteints d'insuffisance cardiaque Accroître la proportion de patients qui bénéficient d'un bilan comparatif des médicaments à l'admission Bilan comparatif des %/Tous les médicaments à l’admission : patients nombre total de patients ayant bénéficié d’un bilan comparatif des médicaments par rapport au nombre total de patients admis à l’hôpital. Données de l'ICUO /janvierdécembre 961* 50 100 Les quatre hôpitaux se sont engagés à participer à ce partenariat sur les soins de transition. 1) Mener un projet-pilote de deux ans avec quatre hôpitaux de la région afin d'améliorer les soins de transition grâce à des appels de suivi après la sortie de l'hôpital. Données de 961* l'ICUO /Données disponibles pour le trimestre le plus récent 77 80 Les bilans comparatifs de 1) Réexaminer la politique de l'ICUO sur médicaments demeurent les bilans comparatifs de médicaments. une priorité de l'ICUO. Nous avons établi une cible de 80 % puisque nous avons encore un 2) Créer un nouveau module de procédé manuel en place. formation sur la gestion des médicaments pour les médecins résidents. 3) Rétroaction en temps réel. Accroître la proportion de patients qui bénéficient d'un bilan comparatif des médicaments à leur sortie Nombre total de patients ayant %/Tous les reçu leur meilleur schéma patients thérapeutique possible (MSTP) au congé, en proportion du nombre total de patients ayant reçu leur congé. Données de 961* l'ICUO /Données disponibles pour le trimestre le plus récent CD 80 Mener un projet-pilote de deux ans avec quatre hôpitaux de la région afin d'améliorer les soins de transition grâce à des appels de suivi après la sortie de l'hôpital. Recourir au suivi par RVI pour contacter tous les Nombre de patients qui reçoivent patients atteints d'insuffisance cardiaque sept jours, un appel de suivi sept jours, un un mois, trois mois, six mois et douze mois après leur mois, trois mois, six mois et douze sortie de l'hôpital. mois après leur congé d'un établissement participant au projet pilote. Nombre de patients invités à participer au suivi par RVI. Le Service du contrôle de la qualité élaborera une politique sur les bilans comparatifs de médicaments propre à l'ICUO. Élaboration de la politique. Le Service du contrôle de la qualité collaborera avec les Nombre de médecins ayant suivi le module de résidents en chef pour élaborer un module de formation. formation. 100 % des médecins auront suivi le module de formation d'ici mars 2017. Effectuer une vérification 24 heures après l'admission Nombre de patients pour qui le meilleur schéma afin de fournir de la rétroaction aux médecins qui n'ont thérapeutique possible n'a pas été établi dans les 48 pas effectué de bilan comparatif des médicaments à heures suivant leur admission. l'admission. 100 % des patients admis auront leur meilleur schéma thérapeutique possible établi dans les 24 heures suivant leur admission d'ici février 2017. Nous recueillons 1) Réexaminer la politique de l'ICUO sur Le Service du contrôle de la qualité élaborera une actuellement les données les bilans comparatifs de médicament politique sur les bilans comparatifs de médicaments initiales et avons établi pour y inclure la transition et le congé. propre à l'ICUO. une cible élargie de 80 %. 2) Améliorer le processus de documentation. Cette politique sera communiquée à tous les employés et médecins d'ici septembre 2016. Élaboration de la politique. Le Service du contrôle de la qualité collaborera avec les Nombre de patients bénéficiant d'un bilan employés du Service des archives médicales afin de les comparatif des médicaments à leur sortie de aider à comprendre le bilan comparatif des l'hôpital. médicaments et à élaborer des directives pour la collecte de données. Cette politique sera communiquée à tous les employés et médecins d'ici septembre 2016. D'ici octobre 2016, 80 % de nos patients bénéficieront d'un bilan comparatif des médicaments à leur sortie de l'hôpital. 3) Créer un nouveau module de formation sur la gestion des médicaments pour les médecins résidents. Réduire les taux d'infections nosocomiales Taux d’ICD par 1 000 jourspatient : nombre de patients nouvellement diagnostiqués avec une ICD nosocomiale lors d'une période donnée, divisé par le nombre de jours-patients de la période donnée, multiplié par 1 000. Nombre de fois où les protocoles d'hygiène des mains ont été appliqués avant le contact initial avec les patients au cours d'une période donnée, divisé par le nombre d'occasions d'appliquer ces protocoles avant le contact initial au cours de la même période, multiplié par 100. Réduire les taux de mortalité et de complications liés aux soins chirurgicaux. Rapidité Réduire les temps d'attente Taux par 1 000 jourspatients/Tous les patients %/Tous les professionnels de la santé de l'établissement Nombre de fois où les trois phases %/Toutes les de la liste de contrôle de la interventions sécurité chirurgicale (instructions, chirurgicales pause, retour sur l'intervention) sont respectées au cours d'une période donnée, divisé par le nombre total de chirurgies effectuées lors de cette période, multiplié par 100. Temps d'attente pour un pontage %/Tous les aortocoronarien non urgent : 90e patients percentile, dans un délai de 90 jours. Données 961* publiques, MSSLD /janvier à décembre 2015 Données 961* publiques, MSSLD /janvier à décembre 2015 Données 961* publiques, MSSLD /janvier à décembre 2015 Données de 961* l'ICUO /Jan.-déc. 0.4 97.67 98.34 94 0.3 97 100 90 Le Service du contrôle de la qualité collaborera avec les Nombre de médecins ayant suivi le module de résidents en chef pour élaborer un module de formation. formation. 100 % des médecins auront suivi le module de formation d'ici mars 2017. Améliorer le processus SWAT afin de cerner plus Nombre de fois que l'autocollant « Clorox » est appliqué facilement les chambres ayant des patients infectés par dans les chambres où se trouvent des patients infectés par la la bactérie C.Difficile qui nécessitent un meilleur bactérie C. Difficile. nettoyage. L'autocollant « Clorox » sera appliqué dans 100 % des chambres où se trouvent des patients infectés par la bactérie C. Difficile d'ici décembre 2016. 2) Promouvoir une bonne hygiène des mains auprès des patients et de leurs proches. Les gestionnaires des services cliniques collaboreront avec le Service de prévention des infections afin d'indiquer au personnel comment promouvoir une bonne hygiène des mains auprès des patients et de leurs proches. Nombre de fois où les protocoles d'hygiène des mains sont respectés; notamment avant la prise de médicaments, après les repas et en quittant la salle de bain. Respect total des moments propices à l'hygiène des mains pour les patients. 3) Gestion des antibiotiques. Former un groupe pour évaluer la pertinence des antibiotiques qui favorisent potentiellement la propagation de la bactérie C.Difficile. Établir des recommandations quant à l'usage de ces Nous mettrons en œuvre 100 % de antibiotiques. ces recommandations. 4) Examiner la documentation portant sur les hôpitaux qui fournissent des probiotiques aux patients qui prennent des antibiotiques. Organiser une réunion avec le Service de prévention des infections et examiner la documentation afin d'établir notre position quant aux traitements préventifs par probiotiques. Examiner la documentation. Élaborer des recommandations et les mettre en œuvre. Les recommandations seront communiquées au personnel médical. 1) Promouvoir l'hygiène des mains Les gestionnaires des services cliniques collaboreront auprès des patients et de leurs proches. avec le Service de prévention des infections afin d'indiquer au personnel comment promouvoir une bonne hygiène des mains auprès des patients et de leurs proches. Nombre de fois où les protocoles d'hygiène des mains sont respectés; notamment avant la prise de médicaments, après les repas et en quittant la salle de bain. Respect total des moments propices à l'hygiène des mains pour les patients. 2) Évaluer la connaissance des protocoles d'hygiène des mains de la salle d’opération cardiaque (SOC). Nombre d'employés ayant suivi la formation sur les protocoles d'hygiène des mains dans la SOC. 100 % du personnel aura suivi la formation sur l'hygiène des mains dans la SOC d'ici juillet 2016. 1) Déployer la nouvelle base de données Fournir de la rétroaction aux médecins concernant les de PICIS afin d'intégrer les éléments occasions manquées. absents de la LCSC. Nombre de fois où chaque phase de la LCSC est respectée. Les trois phases de la LCSC seront respectées pour 100 % des patients d'ici décembre 2016. 2) Un analyste fournira une rétroaction Saisir et compiler les données pour l'équipe sur une mensuelle au comité de la salle base mensuelle. d’opération cardiaque quant au respect de la LCSC. Des rapports sont fournis sur une base mensuelle. L'équipe examinera les rapports mensuels afin de cerner les causes des lacunes potentielles. La médiane des hôpitaux 1) Améliorer la propreté du milieu. ontariens ayant de 101 à 300 lits est de 0,36 %. Notre cible élargie est de 0,26 %. Notre objectif est de maintenir une cible de 97 %; notre cible élargie est de 100 %. Notre objectif est de respecter la liste de contrôle de la sécurité chirurgicale (LCSC) pour 100 % des cas non émergents. Cette mesure demeure une de nos priorités. Nous continuerons d'œuvrer à atteindre notre cible de 90 % pour les temps d'attente recommandés. Notre cible élargie sera de 100 % lorsque notre nouvel édifice sera opérationnel. Évaluer et offrir de la formation au personnel sur les protocoles liés à l'hygiène des mains dans la SOC. 3) Ajouter à la LCSC des éléments de prévention des infections en milieu chirurgical. Évaluer le rasage et les infections préopératoires; revoir La liste de contrôle comprend les indicateurs de la normothermie lors du retour sur l'intervention. prévention des ISO. 1) Le Comité de la qualité et la haute direction examineront les temps d'attente urgents sur une base mensuelle. Élaborer une carte de pointage mensuelle pour les temps d'attente urgents. Les nouveaux éléments seront ajoutés à la liste de contrôle. Nombre de pontages aortocoronariens non urgents 90 % des pontages effectués dans un délai de 90 jours. aortocoronariens non urgents seront effectués dans un délai de 90 jours. Rapidité Réduire les temps d'attente Temps d'attente pour un pontage %/Tous les aortocoronarien non urgent : 90e patients percentile, dans un délai de 90 jours. Données de 961* l'ICUO /Jan.-déc. 94 90 Cette mesure demeure une de nos priorités. Nous continuerons d'œuvrer à atteindre notre cible de 90 % pour les temps d'attente 2) Déployer la nouvelle base de données Suivre les paramètres d'utilisation de la SOC. recommandés. Notre de PICIS afin de pouvoir saisir des cible élargie sera de données en temps réel. 100 % lorsque notre nouvel édifice sera opérationnel. Nombre de fois où du temps est perdu dans la SOC. Collecte des données initiales d'ici novembre 2016.