Dr Christine MIRABEL SARRON LA DEPRESSION

Module Dépression
AFTCC
Dr Christine MIRABEL SARRON
Samedi 4 octobre 2014
CMME/ Centre de responsabilité psychothérapies
Service du Professeur ROUILLON
Université Paris V
100 rue de la Santé
75014 PARIS
MIRABEL SARRON - CMME - Univ. Paris V
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Introduction (1)
• Excellents résultats de la TCC dans les états dépressifs
modérés (TCC seules) et états dépressifs majeurs (TCC et
antidépresseurs).
• Cependant, un tiers de non-amélioration dont plus de la moitié
sont des abandons précoces.
• Que faire quand la thérapie TCC habituelle de la dépression ne
marche pas ?
• Pourquoi certains patients ne rentrent pas dans la relation
collaborative ?
• Pourquoi ne sont-ils pas capables d’utiliser les outils ?
• Quelles stratégies développer ?
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Introduction (2)
• La conceptualisation est le pivot essentiel du repérage des
résistances (Pearson. 1993, Beck J. 2005, Leahy. 2005).
• Elle se repère au cour des deux premières séances avec le
patient.
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Epidemiologie
• Prévalence : 4,5 % de la population, 20% vie entière
• Deux fois plus fréquents chez les femmes
• Elle touche 10 fois plus de personnes aujourd’hui qu’en 1960
• La dépression est un trouble universel,fréquent et grave. (risque
suicidaire)
• La récidive dépressive représente le véritable « challenge »
thérapeutique.
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Devenir évolutif
• Dans 70% améliorés sous traitement avec convalescence,
guérison et consolidation.
• Avec les répétitions, les intervalles libres se raccourcissent et
le retour vers l’état antérieur devient de plus en plus difficile.
• Taux de 50% de récidive après le premier épisode dépressif, de
70% après le second et de 90% après le troisième (Schwank,
2004).
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Devenir évolutif (2)
Ainsi sur une période de suivi de 25 ans, les patients dépressifs
unipolaires ont en moyenne environ quatre autres épisodes
d’une durée moyenne de 20 semaines chacun.
Le but du traitement est la prévention des récurrences. La durée
des traitements d’entretien tend à s’étendre.
• Adjoindre alors une psychothérapie.
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Signes cardinaux de la dépression
• Une rupture brutale
• Humeur triste
• Pensées négatives
• Ralentissement psychomoteur
• Déficits attention et mémoire
• Altération du sommeil, de l’appétit
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Dépression et Cognition
• Déficit mnésique.
• Déficit exécutif.
• Déficit motivationnel.
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Dépression et fonctions exécutives
• Déficits :
– Taches de planification
– Résolutions de problèmes
– de la flexibilité comportementale
• Sensibilité particulière aux feed-back négatifs.
• Hyperactivité émotionnelle aux échecs.
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Dépression majeure et comorbidités (1)
• Avec les troubles anxieux : 60 % :
– Phobie sociale ;
– Agoraphobie ;
– TOC.
• Avec les troubles de la personnalité ;
– Dépression en consultation externe : 50 % ;
– Dépression hospitalisé : 30 %.
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Dépression majeure et comorbidités (2)
• Premier épisode dépressif plus précoce.
• Plus de symptômes résiduels.
• Plus de récidives dépressives.
• Modifie le style et les interventions du thérapeute.
Les procédures thérapeutiques seront proposées de
manière adaptée : peu de taches au domicile en début
de TCC chez un patient passif-agressif ; « le thérapeute
me contrôle, donc je suis faible ».
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Résumé
• Il s’agit d’une urgence médicale (67 % d’idéations
suicidaires).
• Établir un diagnostic précoce et mettre en place un traitement
spécifique.
• L’état dépressif majeur est rarement isolé et le traitement est
long, associant médicaments et TCC.
• L’objectif de la thérapie est de réduire le taux de récidive
dépressive et de consolider la rémission à long terme (suivi de
deux années).
• Introduction des entretiens de « maintenance » pendant 12
mois d’autant plus que la dépression est majeure, a commencé
jeune et a déjà récidivé.
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1ère Partie
Pourquoi ne rentre-il pas dans la
relation ?
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Le sujet déprimé
•
•
•
•
•
Il est toujours dans une grande souffrance.
Il n’y a pas de petite dépression.
Je reconnais sa dépression.
J’observe le patient.
Je constate ce qu’il dit, ce qu’il fait, ce qu’il ne fait pas et ce
qu’il ne dit pas.
• Je comprends comment il fonctionne.
• J’identifie ses problèmes.
• Je respecte sa souffrance.
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Première difficulté :
Le discours dépressif
• Le patient inattentif, interrompt sans cesse le clinicien.
• Il est tourné exclusivement vers le passé.
• Il se plaint, accuse les autres de ses souffrances.
• Il incapable de remettre en cause ses cognitions.
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Vécu du récepteur
• Le message non verbal est toujours traité en priorité.
• Perception multisensorielle du message transmis.
• Interprétation du message : étapes du traitement de
l’information.
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La construction de l’alliance thérapeutique
• Collaboration active avec le patient ;
• Constitution d’une équipe avec le patient où le thérapeute joue le
rôle de guide en tant qu’expert ;
• Empathie ;
• Compréhension ;
• Prise en compte des signes verbaux et non-verbaux;
• Ne pas être trop directif ni en confrontation;
Le but : construire la relation avec chaque individu.
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Comportement d’alerte
• Prise irrégulière du traitement médicamenteux ;
• Interruption des psychothérapies ;
• Critique à l’égard des thérapeutes précédents ;
• Consommation excessive d’alcool ou de drogues ;
• Appel uniquement en cas de crises ;
• Ne vient pas aux rendez-vous ;
• Compose une liste illimitée de comportements dysfonctionnels ;
Stratégie : résolution de problèmes.
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2ème difficulté :
La motivation du patient.
Quelle représentation a le patient de son changement ?
Mode de pensée :
« Si je vais mieux alors on me demandera d’entre le meilleur ».
Problème concret :
« Je n’ai pas d’argent, je n’ai pas de quoi me loger ».
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La motivation du patient (2)
Quelles représentations a le thérapeute du changement ?
Il attend trop souvent une résolution des problèmes.
Il ne doit pas conclure trop vite :
« Il ne veux pas changer, il a des composantes masochistes… ».
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Troisième difficulté :
L’analyse fonctionnelle
1. Les problèmes comportementaux ;
2. Capacités de relations interpersonnelles ;
3. Hypothèses sur les différents schémas cognitifs « Je ne peux pas
être aimé », « Je ne peux pas prendre soin de moi » , « Je ne
peux pas être aidé » ;
4. Expériences de l’enfance ;
5. Mode de fonctionnement habituel du sujet (prise de décision,…)
6. Quelles représentations a le patient de son changement avec la
thérapie ?
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Conceptualisation du cas clinique
• Plusieurs modèles de conceptualisation depuis 1989 (Pearson,
Beck,…) permettent de comprendre pourquoi le patient réagit
à certaines situations d’une certaine manière.
• Identifie les comportements et les activités cognitives qui
seront les cibles de la thérapie.
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Exemple de conceptualisation Anna, 42 ans. Dépression
majeure, 2ème épisode
Schéma
central
Je suis
vulnérable,
mauvaise,
impossible à
aider. Les
autres sont
supérieurs à
moi.
•
•
Schémas secondaires
Cognitions
Stratégies de coping
-Si je suis très vigilante, je
peux me protéger.
-Si j’évite les défis, je suis
bien.
- Si j’accuse les autres, je
vais bien.
-Si j’essaie de faire
quelque chose de difficile,
je ne serais pas capable de
le faire.
-Si je fais une erreur, cela
signifie que je suis
mauvaise.
C’est inutile, je ne
peux pas être
aidée.
Je vais me
polariser sur mes
problèmes, ce sera
pire.
Hypervigilance par rapport aux
émotions négatives.
Parle de manière hostile aux
autres.
Évite de faire des taches qui
vont être difficiles.
Prend une position critique,
coupe la parole, change de
sujet.
Évite de parler d’elle, car elle
pense alors qu’elle sera rejetée
et blessée.
Éléments de l’enfance : seconde d’une fratrie. Père décrit comme abusif. Mère déprimée,
froide, sans contact.
Elle appréhende toutes les situations qu’elle vit. Grande difficulté du thérapeute à l’engager.
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Conceptualisation du cas d’un patient déprimé
SCHEMA CENTRAL
« Je suis inférieur aux autres »
SCHEMAS CONDITIONNELS
« Si je ne fais pas du tout correctement, je ne suis rien »
« Je dois être au top »
« Les autres me sont hostiles »
COMPORTEMENTS
Évite les contacts, de peur du conflit. Ne règle pas
ses papiers administratifs (ASSEDIC)
AFFECTS
Tristesse Dépression
Désintérêt Culpabilité
COGNITIONS
« Je suis une lavette.
Je ne pourrai plus jamais rien faire.
Je vais conduire toute ma famille à la ruine ».
COGNITIONS
« Je suis un moins que rien.
Mes enfants ont raison d’avoir honte d’un père pareil.
Ma femme est fragile.
Elle a besoin d’aide et je suis foutu ».
Ra
Projet d’hospitalisation de sa femme
RAttitude des enfants
RPerte d’Emploi
AFFECTS
Dépression
Reste assis dans son fauteuil toute la journée.
Est isolé de sa famille proche (ses deux enfants ne lui adresse plus la parole).
N’a aucun contact avec l’extérieur.
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Résumé
• L’évaluation clinique, psychologique, cognitive s’effectue au
cours des trois premières séances ;
• Mise en place de la relation collaborative ;
• Identification des facteurs de résistance ;
• Adaptation de l’outil thérapeutique ;
• Conceptualisation cognitive ;
• Contrat ;
• L’art du thérapeute est de savoir mobiliser certaines stratégies
afin de construire une alliance avec le patient.
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2ème partie
Pourquoi n’utilisent t’ils pas les
outils ?
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Qu’est ce que la Thérapie cognitive ?
• Les sujets sont influencés voire conditionnés par la perception
qu’ils ont des évènements et non pas par les situations
objectives dans lesquelles ils sont plongés.
• Actions de la thérapie cognitive :
– Elle permet au sujet de prendre conscience de ses
pensées dépressives, de les soumettre à un examen
critique pour en dégager une représentation du monde
plus rationnelle qu’émotionnelle.
– Nos évaluations erronées et nos distorsions cognitives
engendrent la souffrance émotionnelle anxieuse ou
dépressive.
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Etapes de la thérapie cognitive
1. Présentation du modèle cognitif: je constate une relation
étroite entre situation, pensées, émotions et comportements ;
2. J ’identifie mes pensées dépressives ;
3. Je combats mes pensées dépressives pessimistes: initiation
aux trois méthodes principales ;
4. Je planifie mes activités: initiation à la technique des taches
graduées ;
5. J ’identifie mes biais de pensées ;
6. J ’identifie mes schémas cognitifs: apprentissage aux
stratégies pour modifier les schémas.
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Caractéristiques de la TCC
• Thérapie :
– concrète,
– psycho-éducative, spécifique,
– orientée vers les problèmes engendrés par la dépression.
• Le thérapeute amène chaque patient à devenir un collaborateur
actif dans le processus thérapeutique.
• En général, l’augmentation de l’engagement du patient se fait
avec les progrès constatés au fur et à mesure de l’avancée dans
la thérapie (auto-renforcement).
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Quatrième difficulté :
Les tâches à domicile
• Un ensemble de raisons de non-compliance aux tâches chez le
patient :
– Le perfectionnisme ;
– Le besoin d’approbation ;
– Sentiment d’être jugé, critiqué ;
– Raisonnement émotionnel ;
– Distractibilité.
• La mise en échec favorise le désespoir, le sentiment
d’incapacité, d’autocritique, de dévalorisation.
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Tâches à domicile (2)
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Stratégies pour augmenter la compliance ;
Vérifier la clarté de l’instruction ;
Choisir une tâche la moins effrayante possible ;
Donner une tâche précise, spécifique ;
Expliquer comment faire, et la fréquence ;
Technique de modeling (répétition, exemple personnel écrit) ;
Expliquer l’utilité de la tâche ; séquencer en étapes ;
Donner un sens à la tâche ;
Faire expliciter les raisons de la prescription ;
Faire choisir au patient ;
Trouver un facteur d’engagement dans la tâche ; recherche
bénéfice-coût de la tache.
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Faire face à une tâche non réalisée
• Agenda de la séance totalement consacré à l’analyse de la nonréalisation des tâches.
• Coût et bénéfices de ne pas les faire.
• Qu’avez-vous pensé à ce moment là ?
• Recherche d’alternatives de pensées.
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Cinquième difficulté :
Construction des objectifs
• Le patient construit la liste de ses problèmes ici et maintenant.
• Ses objectifs sont personnels.
• Comportements que le sujet souhaite modifier. « Si vous vous
sentiez mieux, qu’aimeriez-vous faire ? »
• Le patient hiérarchise ses difficultés.
• Pièges :
– objectifs trop larges, dysfonctionnels, inappropriés.
– liste des sentiments pénibles.
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Sixième difficulté :
Prescription des activités plaisantes
• La prescription du thérapeute amène à un taux de renforcement
régulier.
• Pièges :
– le patient n’en a pas envie,
– n’en voit pas l’intérêt,
– ne voit pas le lien avec la dépression,
– la considère futile et disproportionnée à sa souffrance,
– vous faites écho à son entourage.
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Septième difficulté :
Constitution de l’agenda de séance
• Le thérapeute initie le patient à l’agenda.
• Le patient choisit un problème à résoudre.
• Ce problème est étudié et permet d’introduire les différents
outils cognitifs.
• Pièges :
– Le patient ne respecte pas l’agenda ;
– souhaite d’aborder plusieurs problèmes;
– est en attente de conseils;
– n’a pas perçu la dimension d’apprentissage des
techniques cognitives.
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Identification des cognitions
• Le patient se familiarise avec le modèle de Beck (interaction
cognition-émotion-comportement).
• La perception des évènements influence nos comportements.
Situation
Cognition
Entretien avec le
psy
Quels sont vos
objectifs ?
C’est bien
superficiel tout
cela.
Mes problèmes
sont bien plus
profond que cela.
Il n’a pas lu mon
dossier.
Réaction
émotionnelle
Colère
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Comportement
immédiat
Haussement des
épaules,
contraction du
visage.
Ne répond pas à
la question.
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3ème partie
Quelles stratégies développer ?
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Identifier le « style » du patient
• Rechercher les signes d’inconforts du patients verbaux et non
verbaux.
• Surveiller son expression émotionnelle :
– Le ton de la voix
– Le choix des mots
– Expression faciale, gestes
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Le renforcement (1)
• La qualité de l’alliance thérapeutique agit sur les schémas
cognitifs afin de renforcer et de faire émerger des points
positifs chez le patients.
• Il utilise :
– Le renforcement positif
– L’intimité partagée
– La réduction de l’inégalité Thérapeute-Patient
– La non-validation du point de vue négatif du patient
– L’expression de l’empathie, du lien continu Thérapeute patient
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Le renforcement (2)
L’intimité partagée
• Le thérapeute relate une même situation vécu avec les
stratégies qu’il a dut mettre en œuvre
• Le patient :
– Apprécie le partage d’informations personnelles
– Vit un problème commun, doit se rendre compte qu’il n’est
pas le seul
– Pense la situation autrement
– Active la résolution de problème
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Le renforcement (4)
Empathie
• « Je suis désolé de ce qu’il vous arrive »
• « Je sais que vous ressentez beaucoup de peine »
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4ème partie
RESISTANCES DU PATIENT
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Résistance chez le patient : dépression récidivante
-
Plus désespéré
Moins compliant
Plus grande pauvreté de réseau social
Trouble de la personnalité associée
Dépression secondaire
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Résistance chez le patient suicidaire
-
Garde le contact
Être disponible
Attitude sociale et chaleureuse
Donner des échéances (approcher le rendez-vous, rendez-vous
téléphonique)
- Je me fais du soucis pour..
- Je ne vous trouve pas en très bonne forme
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Exemple de schémas cognitifs de résistance qui
perturbent la relation thérapeutique
•
•
•
•
•
Peur d’être dépendant,
Peur d’être abandonné,
Peur d’être rejeté,
Peur d’être contrôlé,
Peur de l’indulgence excessive.
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Résumé
Les résistances du déprimé chronique :
• Perturbent les attributions;
• Ignorent la loi de l’effet;
• Minimisent les coûts et bénéfices;
• Bloquent l’accès au plaisir.
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5ème partie
Résistance du Thérapeute
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Les résistances du thérapeute
• Compensation:
– réassurance permanente
– Prolonger la séance
– L’excuser de ses absences
• Évitement:
– Ne pas prendre d’objectif difficile
– Ne pas parler des attitudes de dépendance
– Ne pas mettre de limites
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Les résistances du thérapeute
• « Si le patient ne m’aime pas, c’est que je fais mal les
choses ».
• « Je dois absolument tout faire, pour répondre au besoin du
patient ».
• « J’ai peur de faire des erreurs, je ne suis pas sûr d’être
compétent ».
• « Je dois aimer le patient, nous allons cheminer ensemble
comme des amis ».
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Conclusion (1)
• Avec un sujet déprimé majeur, le thérapeute prend son temps:
– Pour se mettre en phase avec un patient souvent ralenti.
– Pour respecter son déficit attentionnel.
– Pour mettre en place l’alliance thérapeutique.
– Pour réaliser la conceptualisation individuelle.
• La thérapie n’apportera un bénéfice que dans 2 ou 3 mois.
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Conclusion (2)
• Le déroulement de la TCC du patient déprimé se passe sans
obstacle dans la moitié des cas.
• Les difficultés issues de la procédure thérapeutique ont toutes
des solutions rationnelles.
• Les difficultés de la mise en place de l’alliance thérapeutique
proviennent de l’interaction P-T.
• Le thérapeute se pose des questions sur ses réactions
émotionnelles et sur ses schémas.
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MERCI DE VOTRE ATTENTION
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