Les effets secondaires génito-urinaires de la

3
Les effets secondaires de la curie-
thérapie dans le traitement des
cancers cliniquement localisés de la
prostate sont un élément capital. À
partir du moment où cette thérapeu-
tique, pour une population sélection-
née, a les mêmes résultats en terme de
survie sans récidive biologique à 10
ans que la prostatectomie radicale et
la radiothérapie externe, tous ses
effets délétères se doivent d’être
quantifiés et comparés à ceux des
deux autres techniques. De plus, par
cette voie, le patient intervient dans la
stratégie thérapeutique et participe
pleinement au choix du traitement
dont il va bénéficier.
Une dysurie, une pollakiurie diurne
et nocturne, des impériosités ou des
brûlures mictionnelles sont fréquen-
tes dans les semaines après l’implan-
tation avec une toxicité maximale
entre 1 et 3 mois et une diminution
des signes cliniques qui peut prendre
jusqu’à 24 mois. Ces symptômes sont
en relation avec l’urétrite et la prosta-
tite qui suivent une curiethérapie de
prostate.
L’importance de ces signes cliniques a
été précisée par la série du Memorial
Sloan Kettering Cancer Center
(MSKCC) avec, pour les 498 patients
traités de 1992 à 1997 par curiethéra-
pie seule et avec un suivi moyen de 37
mois, 37,3 % de grade 1, 41 % de
grade 2 et 2,2 % de grade 3 pour les
deux premiers mois suivant l’implan-
tation (6). Ces grades correspondent à
une échelle de toxicité urinairemodi-
fiée du RTOG (Radiation Therapy
Oncology Group) (tableau 1 et 1 bis).
Les chiffres de toxicité urinaire s’amé-
liorent avec le temps et il ne restait
plus que 6 % de grade 1 à 2 ans. Ces
chiffres sont similaires à ceux de l’étu-
de de Brown et al.(3), recensés dans le
tableau par une étoile (*).
Le pourcentage de patients n’ayant
aucun signe fonctionnel urinaire
après curiethérapie varie de 2 à 21 %.
Dans ce même article de Gelblum et
al., l’apparition et l’intensité des
signes fonctionnels urinaires après
curiethérapie est significativement
corrélée au score d’évaluation des
symptômes urinaires de l’AUA
(American Urological Association ;
score à 7 questions avec un total allant
de 0 à 35), un score très proche de
l’IPSS que nous utilisons en France
(Annexe 1). Il s’avère en effet qu’à 2
mois après implantation, 32,2 % des
patients ayant un score inférieur ou
égal à 7 avant implantation avaient
une toxicité urinaire de grade 2 cont-
re 59,2 % pour ceux qui avaient un
scorepré-implantation supérieur à 7.
1) Dysurie et gêne urinaire
I. TOXICITÉ ET SÉQUELLES
URINAIRES
N°4 Septembre 2004
Les Effets Secondaires Génito-Urinaires
de la Curiethérapie pour Cancer
de la Prostate Localisé
➢
➢Dr Rodolphe Thuret, Urologue - Hôpital Lapeyronie, Montpellier
Dr C. Hennequin Sce Radiothérapie, Pr F. Desgrandchamps Sce Urologie
Hôpital Saint-Louis - Paris
QUESTIONS d’ A CTUALITÉ
Tableau 1 : Définition de l’échelle de toxici-
té urinaire modifiée du RTOG (Radiation
Therapy Oncology Group).
Grade 0
• Absence de signes fonctionnels uri-
naires.
Grade 1
• Signes fonctionnels urinaires obs-
tructifs et/ou irritatifs présents
sans médicalisation.
• Doublement de la fréquence des
mictions diurnes ou nocturnes
et/ou dysurie.
Grade 2
• Nécessité d’un traitement par
alpha-bloquant.
• Pollakiurie diurne et nocturne
inférieure à 1 heure.
Grade 3
• Hospitalisation pour chirurgie
mineure
• Dysurie, douleurs pelviennes ou
spasmes vésicaux nécessitant des
analgésiques.
• Hématurie macroscopique avec ou
sans caillots. Rétention aiguë d’u -
rine.
Grade 4
• Hospitalisation prolongée ou chi -
rurgie majeure.
• Hématurie nécessitant une trans-
fusion et rétention aiguë d’urine

4
Le pourcentage de rétention urinaire
varie de 1.2 à 14%, selon les différen-
tes séries (tableau 2). L’IPSS est le
principal facteur de risque de réten-
tion, retrouvé dans de nombreuses
séries, et un score pré-implantation
supérieur à 15, voire 10 même pour
certains, est une contre-indication
relative de la technique.
Pour Terk et al., le risque de rétention
urinaire est de 5,6 % et est très forte-
ment lié au score IPSS pré-implanta-
tion (30) ; Il est de 29% si le score
initial était supérieur ou égal à 20, de
11 % pour un score compris entre 10
et 20 et de 2 % pour un score inférieur
à 10. Un traitement préventif par
alpha-bloquant a alors été envisagé
par cette équipe pour les patients à
fort risque de rétention, option confir-
mée par l’équipe de Merrick et al. qui
a montré que le retour à l’IPSS initial
se faisait plus rapidement avec l’em-
ploi d’un traitement alpha-bloquant
de manière systématique (13). À noter
qu’un antécédent de prostatite ne
semble pas être un facteur prédictif
de survenue de complications post-
implantation, et ne doit donc pas faire
écarter ces patients de ce traitement.
Enfin, la prise de corticoïdes (dexa-
méthasone) pendant 15 jours après
l’implantation pourrait diminuer le
taux de toxicité urinaire de grade 3 en
réduisant l’œdème prostatique.
Acôté de l’IPSS, d’autres facteurs
jouent un rôle dans la survenue de ces
troubles urinaires, et le second est le
volume prostatique (et même spécifi-
quement le volume de la zone de
transition pour certains).
En effet, pour Gelblum et al., deux
mois après la curiethérapie, on obser-
ve 35 % de grade 2 si le volume pro-
statique initial était inférieur à 35 cc
contre 52,6 % si le volume était supé-
rieur (6). Pour Terk et al. et Locke et al.,
le volume de la prostate est significa-
tivement corrélé à la survenue d’un
épisode de rétention aiguë d’urine en
prenant respectivement 50 et 36 cc
comme valeur de référence (30,12).
Enfin, pour d’autres, le volume pro-
statique est un facteur prédictif de
morbidité urinaire sans fixer de seuil
volumétrique. Rares sont les séries
qui ne mettent pas en avant cet élé-
ment de manière significative.
Les données dosimétriques repré-
sentent le troisième facteur jouant un
rôle dans la survenue de ces troubles
fonctionnels urinaires. Ces données
sont nombreuses et ne sont pas tou-
jours confirmées voire recherchées
d’une série à l’autre. La première est
le nombre de sources implantées avec
une plus grande apparition ou majo-
ration de signes fonctionnels urinai-
res au-delà de 88 implantations (3). La
deuxième est la dose délivrée à 90 %
du tissu prostatique (D 90) (5). Les
autres sont la dose délivrée à 5 cm2 de
l’urètre (5), le nombre d’aiguilles utili-
sées pour implanter tous les grains
avec un seuil à 33 (10), le volume uré-
tral recevant plus de 150 % de la dose
prescrite (23) ou la hauteur urétrale
recevant plus de 400 Gy (33) ; Pour
Wallner et al., les signes fonctionnels
urinaires seront plus importants si
cette hauteur est de 20 mm, alors que
les signes fonctionnels urinaires des
patients seront mineurs si la hauteur
reste proche de 10 mm (33). Ces der-
niers faits expliquent en partie la
méthodologie d’implantation péri-
phérique des grains pour minimiser
la dose reçue par l’urètre lui-même,
car des lésions de nécrose superficiel-
le de l’urètre pourraient être respon-
sables ensuite de troubles fonction-
nels urinaires. Les valeurs significati-
ves du V100, du V150 ou du V200
(pourcentages de volume prostatique
ayant reçu 100, 150 et 200 % de la dose
prescrite) sont très débattues dans la
littérature sans pouvoir tirer de
conclusions claires les concernant.
Ni l’âge des patients, ni le stade cli-
nique, ni le score de Gleason, ni le
taux initial de PSA ne semblent être
corrélés de manière significative à la
survenue d’un épisode de rétention
aiguë d’urine après la réalisation d’un
traitement par curiethérapie pour
cancer de la prostate.
A côté de ce premier pic de toxicité,
Cesaretti et al. a décrit un second pic
de toxicité urinaire qui intervient en
moyenne 2 ans après la réalisation de
la curiethérapie et qui ne touche
qu’un patient sur trois (4). Il se mani-
2) Rétention urinaire
N°4 Septembre 2004
Questions D’ A CTUALITÉ
Les Effets Secondaires Génito-Urinaires
de la Curiethérapie pour Cancer
de la Prostate Localisé
Tableau 1 bis : Étude du MSKCC : Définition et évolution des toxicités urinaires en fonction du temps après curiethérapie pour cancer de
prostate d’après l’échelle de toxicité urinaire modifiée du RTOG ( Radiation Therapy Oncology Group) (6) * : Etude de Brown et al. (3)
Grade 2 mois 4 mois 1 an 2 ans 3 ans
Grade 0 19,5 % 53,2 % 84 % 94 % 1 0 0 %
*21 % *79 %
Grade 1 37,3 % 3 1 % 1 2 % ≈ 6 % -
*37 % *15 %
Grade 2 41 % 12,8 % ≈ 2 %
*37 % *3 % - -
Grade 3 2,2 % ≈ 3 % ≈ 2 %
*6 % *3 % - -

5
N°4 Septembre 2004
Questions D’ A CTUALITÉ
Tableau 2 : Rétention aiguë d’urine, incontinence urinaire et résection trans-urétrale prostatique après
curiethérapie de prostate suivant différentes séries de la littérature.
*Iode 125 et Palladium 103 **Résection trans-urétrale de la prostate *** Non précisé
Les Effets Secondaires Génito-Urinaires
de la Curiethérapie pour Cancer
de la Prostate Localisé

6
feste cliniquement par une nouvelle
ascension temporaire de l’IPSS d’au
moins 5 points. Aucun facteur prédic-
tif n’a été mis en évidence. Ce phéno-
mène semblerait simplement plus fré-
quent chez les patients de moins de
66 ans.
Le risque d’incontinence urinaire
post-implantation est peu élevé et
varie de 0 à 1,4 % (tableau 2). Un anté-
cédent de résection prostatique avant
implantation semble majorer ce
risque, avec un taux d’incontinence
urinaire post-implantation pouvant
atteindre alors 12,5 % (21). Ce chiffre
varie de 0 à 83 % d’après les différen-
tes séries de la littérature. De ce fait, et
de principe pour l’instant bien que
cette contre-indication devienne rela-
tive actuellement, les patients ayant
bénéficié d’une résection trans-uré-
trale de la prostate se voient générale-
ment refuser l’accès à la curiethéra-
pie.
Le deuxième facteur de risque est la
réalisation d’une résection prosta-
tique après implantation en raison
d’une rétention chronique. Une résec-
tion trans-urétrale de la prostate a été
réalisée chez 0 à 8,7 % des patients
(tableau 2). Elle doit être effectuée
après avoir attendu 3 demi-vie de l’i-
sotope, soit 6 mois pour l’Iode 125 ou
2 mois pour le Palladium 103, car 90
% des radiations auront alors été déli-
vrées à la prostate. Il faut de plus faire
appel à un radio-physicien au bloc
opératoire pour récupérer les éven-
tuels grains que l’on pourrait retirer
en opérant. La résection devra être
extrêmement prudente sur l’apex
prostatique et préserver le col vésical
à 5 et 7 heures. Cette résection semble
être responsable d’une incontinence
urinaire dans 0 à 28,6 % des cas si l’on
s’en réfère à la littérature. Le délai par
rapport à la curiethérapie ne semble
pas être un véritable facteur pronos-
tique significatif.
Pour palier à cette résection, Konety
et al. a essayé, en solution d’attente,
de mettre en place une endoprothèse
urétrale chez ces patients (9). Cet essai
ne concerne malheureusement que 5
patients ; La prothèse a du être retirée
chez 2 d’entre eux pour urétrorragie,
douleurs péniennes et/ou dysurie.
Les 3 autres avaient toujours leur pro-
thèse urétrale en place quand l’article
avait été écrit. Cette thérapeutique est
une option qui peut s’envisager pour
gérer au mieux les complications de
la curiethérapie et tenter d’éviter la
résection prostatique.
Le risque de sténose urétrale à distan-
ce de l’implantation varie de 5,3 à 14,5
%. Ces sténoses urétrales, situées le
plus souvent sur l’urètre bulbo-mem-
braneux, se forment en moyenne
entre 18 et 27 mois. De nombreux fac-
teurs seraient à l’origine de ces sténo-
ses, telle la D90, les V100 et 150, la
dose moyenne reçue par l’urètre
membraneux, un traitement hormo-
nal néo-adjuvant à visée réductrice
pendant plus de 4 mois, …, mais ces
facteurs ne sont évalués que dans une
seule série et ne sont pas repris par
d’autres.
Une hématurie macroscopique trans-
itoire est possible dans 0,2 à 13 % des
cas avec une résolution spontanée en
une semaine à plusieurs mois.
Uniquement 2 patients sur 498 dans
la série de Gelblum et al. (0,3 %) ont
bénéficié d’une irrigation vésicale et
l’un des deux d’une transfusion san-
guine (6).
Le taux d’infection post-implantation
reste très faible dans les différentes
séries de la littérature et est générale-
ment inférieur à 1 %.
Des douleurs pelviennes chroniques
peuvent apparaître à la suite d’un
4) Autres complications
urinaires
3) Incontinence
N°4 Septembre 2004
Questions D’ A CTUALITÉ
ANNEXE 1 : AUA Urinary Symptom Assesment Scoring
None 1 time 2 times 3 times 4 times 5 times
Over the last month, how many times, on average, do you
urinate during the night ? 0 1 2 3 4 5
Over the past month, how often do you have the sensation of
not completely emptying your bladder after urinating ? 0 1 2 3 4 5
Over the past month, how many times have you had to urinate
less than 2 hours after you finished urinating ? 0 1 2 3 4 5
Over the past month, how often have you found that you
stopped and started again several times when you urinate ? 0 1 2 3 4 5
Over the past month, how often have you found it difficult
to postpone urination ? 0 1 2 3 4 5
Over the past month, how often have you had a weak
urinary stream ? 0 1 2 3 4 5
Over the past month, how often have you had to push or strain t
o begin urination ? 0 1 2 3 4 5
Les Effets Secondaires Génito-Urinaires
de la Curiethérapie pour Cancer
de la Prostate Localisé

7
traitement par curiethérapie, mais cet
évènement reste rare. Il est évalué à
0,2 % par Beyer et al. (2).
Des fistules rectales ont été décrites et
sont évaluées à 0,2 % en cas de traite-
ment isolé par curiethérapie (31). Par
contre, ce taux augmente en cas de
radiothérapie externe associée (2,9 %)
et atteint 8,8 % si la curiethérapie est
utilisée en seconde ligne après échec
d’une radiothérapie externe premiè-
re. La réalisation de biopsies rectales
antérieures semblent être un facteur
de risque émergeant dans cette série.
Enfin l’apparition d’un hématome
périnéal post-implantation est possi-
ble, mais il disparaît avec le temps et
n’entraîne en soi aucune complication
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N°4 Septembre 2004
Questions D’ A CTUALITÉ
Les Effets Secondaires Génito-Urinaires
de la Curiethérapie pour Cancer
de la Prostate Localisé