Une expertise ? Pour qui
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L’expertise médicale: comment bien l’utiliser et à quel moment. ( Pour qui ? Pourquoi ? Quand ? ) G E O R G E S L’ E S P É R A N C E NEUROCHIRURGIEN PRÉSIDENT DE LA SOCIÉTÉ DES EXPERTS E N É VA L U AT I O N M É D I C O - L É G A L E D U Q U É B E C (SEEMLQ) VENDREDI 20 NOVEMBRE 2015 PHYSIOEXTRA Déclaration de conflits 2 Président de la SEEMLQ (bénévole) Neurochirurgien, hors RAMQ Professeur adjoint de clinique, DASUM, Faculté de médecine, UdM Co-fondateur et Professeur régulier cours MAE, UdM Aucune attache contractuelle (aucun salaire) de quelque ordre que ce soit avec quelque organisme, compagnie, industrie que ce soit. Expertises : dossiers de longue durée ou complexes, demande ou défense. 20 NOVEMBRE 2015 La Société des experts en évaluation médicolégale du Québec 3 MISSION Favoriser l’excellence en évaluation médicolégale par divers moyens dont la promotion du respect des plus hauts critères d’indépendance, de justice, d’équité et d’éthique en matière d’expertise médico-légale SEEMLQ.ORG 20 NOVEMBRE 2015 OBJECTIFS 4 Pour qui ? Pour quel travaileur ou réclamant ? Pourquoi ? Pour quelle (s) raison(s) demander une expertise ? Quand ? Quand un gestionnaire doit-il y avoir recours ? Par qui ? Qu’est-ce qu’un expert médical ? Ses qualités ? Conclusion 20 NOVEMBRE 2015 OBJECTIFS 5 Pour qui ? Pour quel travaileur ou réclamant ? Pourquoi ? Pour quelle (s) raison(s) demander une expertise ? Quand ? Quand un gestionnaire doit-il y avoir recours ? Par qui ? Qu’est-ce qu’un expert médical ? Ses qualités ? Conclusion 20 NOVEMBRE 2015 Une expertise ? Pour qui ? 6 Tout travailleur ou réclamant en ITT depuis une période de temps qui excède les tables reconnues. Tout travailleur ou réclamant qui est victime d’un accident avec séquelles ou non et qui effectue une réclamation. Tout travailleur ou réclamant à qui sont prescrites des restrictions fonctionnelles ou un déficit surprenants. Tout travailleur ou réclamant dont la situation ne progresse pas et qui reste en invalidité: traitements, restrictions, etc 20 NOVEMBRE 2015 Une expertise ? Pour qui ? 7 Qu’en est-il de l’honnêteté du demandeur ? Qu’en est-il de la rigueur du médecin traitant ? 20 NOVEMBRE 2015 Affirmations …et réalité 8 M. S, patrouilleur (SQ) depuis le 31 mars 2008. Déclare ITT : accident de travail du 7 octobre au 9 novembre 2008 : hernie discale foraminale gauche. RAT en assignation temporaire du 10 novembre au 18 novembre 2008. Certificat du Dr C. qui prolongeait l’arrêt de travail du 5 novembre au 10 novembre 2008. Le 6 novembre, le Dr C suggérait d’éviter des interventions musclées ainsi que des efforts physiques importants. 1er novembre 2008, monsieur participe à une compétition de triathlon en Floride, Ford Ironman. Monsieur M. S. y a participé : termine 94e sur 2271. 20 NOVEMBRE 2015 Mensonges ou fausses allégations 9 La plupart des gens (“most people”) mentent en moyenne DEUX FOIS par jour. o Vrij, Detecting lies and deceit. John Wiley & Son Ltd, Chichester, 2000 De façon générale, les gens sont relativement bons pour mentir mais plutôt mauvais pour détecter les mensonges et les menteurs. o Faust, “The Detection of Deception” Neuro Clinics 1995; 13 (2): 255-266 20 NOVEMBRE 2015 L’éthique en clinique 10 Principe de justice Il est toujours moralement correct pour un médecin de dire la vérité au patient plutôt que de mentir ou le tromper. Il y a quatre (4) domaines où certains cliniciens croient qu’il est moralement correct de tromper les patients ou des organismes privés ou publics: 1. 2. 3. 4. Fausses déclarations aux assurances. Ne pas divulguer complètement aux patients les risques des tests ou traitements proposés. Retarder ou cacher un diagnostic. Utiliser un placebo. 20 NOVEMBRE 2015 L’éthique en clinique 11 Les fausses déclarations aux compagnies d’assurance. Incidence réelle est inconnue mais des sondages ont démontré que la tromperie paternaliste (Bernat) est relativement fréquente. Novack & coll. : (JAMA 1989). Plusieurs médecins sont d’accord pour tromper les assureurs s’ils croient qu’ils répondent ainsi à des idéaux qu’ils perçoivent comme supérieurs. (Jusqu’à 2/3 des médecins qui ont répondu au sondage.) 20 NOVEMBRE 2015 L’éthique en clinique 12 Wynia & coll. (ARCH Int Med, 2000): 40 % des médecins sondés ont rapporté avoir utilisé au moins une fois un des stratagèmes suivants de manipulation de la vérité dans la DERNIÈRE ANNÉE: Exagérer la condition du patient Rapporter des symptômes et signes que le patient n’a pas. 20 NOVEMBRE 2015 L’éthique en clinique 13 Motifs: Aider leur patient Le Système est injuste Se font l’avocat de leur patient Suivre une éthique de fidélité à leur patient. MAIS: Il y a une contradiction morale entre la fidélité au patient ET le devoir d’intégrité du professionnel responsable. 20 NOVEMBRE 2015 Marie-Paule Villeneuve et Martin Leblanc La Presse Canadienne, Laval, 24 octobre 2012 14 Au coeur d'allégations de corruption, le maire de Laval, Gilles Vaillancourt, renonce à ses fonctions pour une période de temps indéterminée, invoquant des problèmes de santé. (…) «Vous comprendrez sûrement que depuis quelques semaines, plusieurs événements ont créé une situation très pénible qui se reflète sur la vie actuelle du maire. Devant tout ça et selon les recommandations de son médecin, M. le maire a décidé de prendre du repos afin de retrouver cette quiétude d'esprit nécessaire pour effectuer une réflexion.» (…) Le maire Vaillancourt a eu une longue rencontre avec son comité exécutif en matinée pour informer les membres qu'il prenait quelques semaines de repos et de réflexion à la suite des recommandations de son médecin. 20 NOVEMBRE 2015 Mensonges ou fausses allégations 15 Même si les médecins jurent de ne dire que la vérité et toute la vérité, ils peuvent en fait … dire la vérité être honnêtement dans l’erreur (ou naïvement) ou encore mentir. 20 NOVEMBRE 2015 Les renforcements pour le médecin 16 Gains primaires: reconnaissance du patient (« Quel bon docteur vous êtes »). Fuir le conflit. Gains secondaires: impression de soulager, d’aider, d’être un bon samaritain. Fuir le conflit. Gains tertiaires: résolution d’un conflit intérieur; idéologie (« le système », etc) Ces renforcements donnent une rétroaction positive et agréable : de bonnes choses se produisent grâce à ces comportements. 20 NOVEMBRE 2015 Une expertise ? Pour qui ? 17 RÉSUMÉ: ITT qui excède les tables reconnues. Accident bénin et séquelles : lien ?? Situation qui ne progresse pas. Traitements multiples, répétés, etc (Ex: massothérapie, physio > 6 semaines pour conditions rachidiennes, etc. Après 4 à 6 semaines d’ITT pour une condition rachidienne usuelle: demandez des précisions diagnostiques et thérapeutiques. L’argument que le patient est en attente de consultation spécialisée ne peut être utilisé que très rarement: donc ne pas l’accepter sauf si raison évidente. 20 NOVEMBRE 2015 OBJECTIFS 18 Pour qui ? Pour quel travaileur ou réclamant ? Pourquoi ? Pour quelle (s) raison(s) demander une expertise ? Quand ? Quand un gestionnaire doit-il y avoir recours ? Par qui ? Qu’est-ce qu’un expert médical ? Ses qualités ? Conclusion 20 NOVEMBRE 2015 Pourquoi une expertise ?? 19 Expertise demandée le plus souvent pour : Établir la responsabilité : causalité Causes civiles ou responsabilité profesionnelle Établir les séquelles (Déficit anatomophysiologique – DAP) Établir les restrictions fonctionnelles le cas échéant Suggérer un plan de traitement Décider du retour au travail (RAT) Préciser les modalités de RAT: Progressif ? Temps partiel ? Évaluer une invalidité partielle ou totale, temporaire ou permanente 20 NOVEMBRE 2015 L’évaluation physique en musculosquellettique 20 La majorité des médecins ignorent l’importance d’utiliser plus d’un test dans un examen physique sans parler de leur ignorance de la sémiologie exacte d’un signe physique mais aussi de la sensibilité et de la spécificité des tests qu’ils utilisent lorsqu’ils le font. Au contraire, bien les connaître et bien les utiliser permet de donner un bon diagnostic dans une grande majorité de cas. 20 NOVEMBRE 2015 U.K. disability pension AYLWARD ET WADDELL (2005) 21 65% à 75% des 2.7 millions de réclamants ont des symtômes subjectifs (ie: douleur, stress, etc.) sans signe objectif de maladie 49% des 2.7 millions de réclamants = troubles de santé mentale. Symptômes subjectifs 1990 : 14 à 20% 2003 : 43% 2005 : 65% - 75% 20 NOVEMBRE 2015 Quelques entités cliniques subjectives 22 Le syndrome de Barré-Liéou 2. La cervicalgie 3. Syndrome myofascial 4. Lombalgie, syndrome facettaire et autres 5. Dégénérescence discale / discopathie dégénérative 6. Syndrome de la sacro-iliaque 7. Fibromyalgie, (Hypoglycémie), fatigue chronique, colon irritable, etc 8. Syndrome post-commotionnel (TCCL) 9. Syndrome de douleur chronique 10. Etc, etc 1. 20 NOVEMBRE 2015 Syndrome de Barré-liéou 23 A été un gros « Hit » pendant 30 ans N’existe plus 20 NOVEMBRE 2015 LA CERVICALGIE 24 IRM est très sensible, mais peu SPÉCIFIQUE. Les changements dégénératifs sont très fréquents et les radiologistes ne peuvent établir de corrélations cliniques: longues descriptions d’atteintes multiétagées. 20 NOVEMBRE 2015 Médias, syndicats : le mal de dos... mal du siècle ..! 25 Vraiment ?? Les hommes ont toujours vécu avec leur dos ... et ont fait bien des choses! Hominidés marchant debout: 6 millions d’années AC Homo Habilis: 2 à 3 millions d’années Homo Sapiens : 500 000 ans Néandertal : 300 000 ans Cro-Magnon : 150 000 ans ……. Depuis moins de cent ans, ils en sont plus conscients 20 NOVEMBRE 2015 L'invalidité liée à la lombalgie 26 • Aucune évidence d'un quelconque changement dans la pathologie lombaire • non plus que dans la prévalence... • et encore moins dans l'anatomie ou la physiologie... • Mais il y a augmentation exponentielle dans l'invalidité chronique, les certificats médicaux et les bénéfices/maladie associés à la lombalgie non-spécifique 20 NOVEMBRE 2015 27 UK trends of social security benefits for back conditions. Note this was not an increase in the prevalence of low back pain, but more specifically in chronic disability, long-term sick certification and social security benefits. (Waddell, 2004: p.83) 20 NOVEMBRE 2015 L'invalidité liée à la lombalgie 28 La vitesse avec laquelle l'épidémie d'invalidité par lombalgie chronique frappe nos sociétés parait donc beaucoup plus le résultat d'un changement dans les attitudes sociales et dans le comportement des patients et des médecins, d'où l‘importance d'en comprendre les mécanismes. 20 NOVEMBRE 2015 Quelques points de repère... 29 La lombalgie est un symptôme...jusqu'à ce que la médecine et les médecins en fassent une maladie. Souvent reconnue dans nos sociétés comme secondaire à un trauma, alors que la majorité des cas sont spontanés. La plupart des traitements utilisés sont au mieux inefficaces et il n'existe aucune preuve scientifique de leur utilité. (Ex: Lyrica; narcotiques) 20 NOVEMBRE 2015 Patient 61 ans, travail clérical et physique léger; loisirs actifs et physiques : divers travaux domicile, construction, etc 30 NORMAL HD L4-L5 séquestrée, 4 décembre 2012 31 NORMAL HD L4-L5 séquestrée 4 décembre 2012, 20 NOVEMBRE 2015 Patient 61 ans, travail clérical et physique léger; loisirs actifs et physiques : divers travaux domicile, construction, etc 32 Décembre 2012 Juin 2013 20 NOVEMBRE 2015 33 « L'Art de la médecine consiste à amuser le patient pendant que la Nature guérit la maladie. » Attribuée à Voltaire, 1694 – 1778 20 NOVEMBRE 2015 Les fausses affirmations et croyances en matière de lombalgie…(quelques exemples) 34 Ne peut: • Passer la balayeuse • Faire la vaisselle • Se déshabiller • Mettre ses chaussettes • Marcher plus de 5 minutes • Soulever plus de 2 kilos • …. 20 NOVEMBRE 2015 35 454 gm = 1 livre 20 NOVEMBRE 2015 La lombalgie est un symptôme, pas une maladie. 36 " You have to know as much about the patient who has the back pain as about the back pain the patient has." (McNab) L’invalidité par lombalgie et la réponse des patients à la douleur et aux traitements reposent autant sur des facteurs psychosociaux que physiques. 20 NOVEMBRE 2015 La fiabilité (reliability) 37 L’évaluation physique et les tests croisés en musculosquelettique 20 NOVEMBRE 2015 La fiabilité (reliability) 38 Les 3 sources d’erreur de précision sont: l’observateur : dépend de sa technique; le sujet: différences innées dans la population étudiée; la variabilité de l’instrument La fiabilité est affectée par les erreurs aléatoires: plus grande est la marge d’erreur, plus faible est la précision. 20 NOVEMBRE 2015 Validité des tests 39 MALADIE- ÉTAT PRÉSENT ABSENT T E S T + Vrai positif (a) - Faux négatif (c) a + c = 100 % Faux positif (b) Vrai négatif (d) b + d = 100% 20 NOVEMBRE 2015 Validité des tests 40 Sensibilité = représente la capacité d’un test d’identifier la présence de la maladie. = Vrai positifs / (vrais positifs + faux négatifs) x 100 % = a / (a + c) x 100 % Si la Sensibilité est élevée, un test négatif élimine la maladie. 20 NOVEMBRE 2015 Validité des tests 41 Spécificité = la capacité d’un test d’identifier les patients qui n’ont pas la maladie = Vrais négatifs / (Vrais négatifs + Faux positifs ) x 100 % = d / (b + d) x 100 % Si la Spécificité est élevée, un test positif signifie la maladie 20 NOVEMBRE 2015 Validité des tests 42 Sensibilité et Spécificité Ex: test pour grossesse dans une population. Test très sensible : on aura toutes les personnes qui sont enceintes et on est certain qu’on en échappera aucune, mais certaines positives ne seront pas enceintes. Test très spécifique: toutes les positives sont enceintes, mais on en a échappé un certain nombre (les faux négatifs) qui seront enceintes malgré un test négatif. 20 NOVEMBRE 2015 Validité des tests 43 Une sensibilité de 80 % et une spécificité de 90 % est ce qu’on accepte pour des tests cliniques valables. 20 NOVEMBRE 2015 Rachis lombaire 44 Inspection, palpation, mobilité tronculaire, flexibilité, évaluation fonctionnelle et neurologique, manœuvres de provocation. Palpation des tissus mous: reproductibilité pauvre: ҡ = 0,40 (Syndrome myofascial, peau d’orange, “noeuds”, etc) 20 NOVEMBRE 2015 Rachis lombaire 45 Mobilité tronculaire: aucune donnée scientifique sur la validité (AMA) N’est plus acceptée comme mesure valide. 20 NOVEMBRE 2015 Examen neurologique: sensibilité 46 Examen de la sensibilité: sensibilité et spécificité peu étudiées dans la littérature sauf pour nerfs périphériques. Tests croisés: faciles et souvent évidents. Ligne médiane Face antérieure et postérieure du tronc Racine du membre (fréquent +++!) Manœuvres de distraction: mains croisées 20 NOVEMBRE 2015 Examen neurologique: motricité 47 Motricité: fiabilité dépend du groupe de muscle testés et pourra difficilement différencier une discrète faiblesse. Fiabilité interexaminateurs généralement fiable (..si l’examinateur est fiable..! ) Test croisés faciles …et souvent évidents: Faiblesse grossière : 0-3 /5 au testing des MI chez un patient ambulant La discrète faiblesse est plus difficile à évaluer mais plus fiable en termes de réalité anatomophysiologique. 20 NOVEMBRE 2015 Examen neurologique: réflexes 48 Les réflexes ostéotendineux Indépendants de la volonté du patient Très souvent mal compris: Absents ou exagérés n’ont pas de signification par eux-mêmes. Diminuent souvent avec l’âge. Variables chez un individu dans le temps. Mais significatif si asymétriques : absent ou hyperréactif(s) et surtout accompagné(s) d’autres manifestations. 20 NOVEMBRE 2015 Rachis lombaire 49 TEST Sensibilité Spécificité Commentaire SLR (Lasègue) * (30 – 70 0 ) 91 % 26 % Agrégat études CSLR * 29 % 88 % Agrégat études Corde de l’arc (Bow string) - - 71 % + avec HD connue SLUMP - - Dorsi flexion cheville 94 % + pour HD franche; 78 % avec bombement; 75 % avec disque normal. Lasègue inversé + chez 84 à 95 % de patients avec HD haute. * : erreur la plus fréquente est que le signe est mal interprété : douleur lombaire et non pas sciatalgique. 20 NOVEMBRE 2015 Rachis lombaire 50 Manoeuvres de SLR (Lasègue) et Tripode Mise en tension du nerf sciatique. Manoeuvre positive si douleur radiculaire au MI qui passe sous le genou et reproduit la douleur habituelle du patient dans le MI. 20 NOVEMBRE 2015 Rachis lombaire 51 Peu de tests fiables à l’examen du rachis lombaire. La valeur intrinsèque de l’examen réside donc dans la découverte de signes objectifs, reproductibles d’un examinateur à l’autre et cohérents dans leur présentation et dans leur distribution. L’absence de signes physiques (examen normal) est en soi d’une grande valeur diagnostique, à condition bien entendu que l’examen ait été exécuté de façon professionnelle, systématique et complète. 20 NOVEMBRE 2015 L’évaluation physique en musculosquellettique 52 L’examen physique est malheureusement trop souvent baclé, si même il est fait. Les médecins et autres soignants s’appuient sur des résultats d’imagerie. De multiples études ont démontré l’incidence des anomalies IRM (ou autres RX) chez des sujets normaux et asymptomatiques: rachis, épaule, genou et autres. 20 NOVEMBRE 2015 L’évaluation physique en musculosquellettique 53 Personnes asymptomatiques: 50 % (et même plus) de 50 ans et + ont des images de vraies hernies discales lombaires; 24 % ont des images de déchirures méniscales grade II 20 NOVEMBRE 2015 L’évaluation physique en musculosquellettique 54 Personnes asymptomatiques: IRM rachis lombaire 91 % : Diminution du signal T2 - Perte de hauteur du disque - Bombement discal 83 % : Perte de signal en T2 56 %: perte de hauteur du disque 38 % : déchirure annulaire Genoux: 24 % ont des images de déchirures méniscales grade II Jarvik JG, 2014 20 NOVEMBRE 2015 Histoire naturelle dépassée 55 Objectif ultime: éviter la « contamination » par des facteurs personnels et l’iatrogénie médicale et paramédicale: physiothérapie, neuropsychologues non spécialisés, psychologues et travailleurs sociaux non spécialisés, thérapeutes de tout acabit. Internet est très dommageable. L’expertise doit détecter la chronicité iatrogénique. 20 NOVEMBRE 2015 Durée d’invalidité pour lombalgie usuelle (non spécifique). 56 20 NOVEMBRE 2015 Invalidité iatrogénique 57 Prevalence & Incidence inconnues Représente probablement > 50% des coûts dans certains systèmes. (Ex: narcotiques; Lyrica) Les restrictions non motivées sont une grosse partie de l’iatrogénie (Controversial Diagnoses and Vague Illness. Mohammed I. Ranavaya, MD, JD, MS, FFOM. Professor, Occupational and Environmental Medicine. Chief, Division of Occupational and Disability Medicine. Joan C. Edward School of Medicine at Marshall University . West Virginia. AIDC, sept 2012, Montreal 20 NOVEMBRE 2015 L’invalidité iatrogénique 58 Les comportements de douleur sont (très) souvent induits par les médecins: 1. 2. 3. 4. 5. Faire des examens complémentaires Soumettre le patient à des thérapeutiques répétitives. Surutilisation du système de santé, visites répétitives, consultations multiples. Recours fréquents à divers professionnels de santé : physio, ergo, masso, etc Langage non-verbal : pseudo-empathie, nonécoute, certificats d’invalidité (téléphone..) 20 NOVEMBRE 2015 59 Les symptômes persistants suite à un TCCL (tramatisme cranio-cérébral léger) (mTBI) (Syndrome post-commotionnel) 20 NOVEMBRE 2015 Le plus important facteur de confusion: les médias… 60 Le Syndrome Sidney Crosby : Plusieurs patients se voient comme s’ils étaient des athlètes professionnels ou leurs parents les voient de cette façon. 20 NOVEMBRE 2015 L’effet médiatique et le test de réalité 61 Ce ne sont pas tous les incidents qui sont semblables à ceci: rencontrer à toute vitesse une masse de muscles et d’os avec du matériel de protection, le tout pesant au moins 130 – 140 kg, voire beaucoup plus dans un contexte de jeu professionnel. 20 NOVEMBRE 2015 L’effet Internet 62 Celui qui montre le plus de symptômes (merci Internet) n’est probablement pas celui qui a des problèmes… 20 NOVEMBRE 2015 En résumé : pour quelles raisons demander une expertise ? 63 Lorsque l’invalidité alléguée est affirmée en raison : de symptômes; d’une description radiologique; de données cliniques insuffisantes; d’un dépassement de l’histoire naturelle; de toute raison autre qu’un diagnostic substantif soutenu par un examen au moins minimal et une justification rationnelle. 20 NOVEMBRE 2015 OBJECTIFS 64 Pour qui ? Pour quel travaileur ou réclamant ? Pourquoi ? Pour quelle (s) raison(s) demander une expertise ? Quand ? Quand un gestionnaire doit-il y avoir recours ? Pas de réponse satisfaisante du / des mds Histoire naturelle dépassée Restrictions fonctionnelles incongrues Par qui ? Qu’est-ce qu’un expert médical ? Ses qualités ? Conclusion 20 NOVEMBRE 2015 Questions COMMUNES POUR LES MÉDECINS 65 1. Que sont vos résultats à l’anamnèse et à l’examen ? 2. Quels sont vos diagnostic, plan de traitement et pronostic ? 3. Quand l’employé peut–il retourner au travail ? 4. Quelles sont les limitations fonctionnelles et les restrictions médicales ? 5. Est-ce que la condition est due à un accident du travail ? 6. Quel est le temps de consolidation ? 7. Y a-t-il une déficience permanente ? Les médecins sont généralement entraînés pour répondre seulement aux deux premières questions… et encore…. 20 NOVEMBRE 2015 Prédicteurs de chronicité 66 Facteurs liés au milieu qui peuvent contribuer à faire obstacle au RAT le monde médical (nombre de diagnostics et de consultations, messages contradictoires) la famille (peut renforcer perception d’incapacité) la situation au travail (attitude négative de l’E face au travailleur, absence d’alternatives pour le RAT, etc) la CSST les bénéfices secondaires : assurances, etc 20 NOVEMBRE 2015 Quand demander une expertise ?? 67 Pas de réponse du médecin traitant Justifications questionnables Troubles somatoformes Simulation Fraude 20 NOVEMBRE 2015 Quand demander une expertise ?? 68 Expertise demandée parce qu’il n’y a : pas de motivation dans les opinions du médecin traitant pas de logique dans ses conclusions pas de réponse adéquate aux questions Ou parce qu’il y a de la complaisance (de plus en plus) 20 NOVEMBRE 2015 Quand demander une expertise ?? 69 Expertise pour poursuite civile : chute en 2012. Demandée par procureur de la demande, faite en novembre 2014. Réponse du md traitant en mars 2015. 20 NOVEMBRE 2015 Quand demander une expertise ?? 70 Pas de réponse du médecin traitant Justifications questionnables Troubles somatoformes Simulation Fraude 20 NOVEMBRE 2015 71 20 NOVEMBRE 2015 72 20 NOVEMBRE 2015 Une discopathie dégénérative à un niveau lombaire, 44 ans…. 73 20 NOVEMBRE 2015 74 20 NOVEMBRE 2015 75 20 NOVEMBRE 2015 76 20 NOVEMBRE 2015 77 20 NOVEMBRE 2015 78 20 NOVEMBRE 2015 Quand demander une expertise ?? 79 Pas de réponse du médecin traitant Justifications questionnables Troubles somatoformes Simulation Fraude 20 NOVEMBRE 2015 UN peu d’histoire (Michael Weintraub, md) 80 Les symptômes psychogéniques conduisent le plus souvent à un mauvais diagnostic, à des traitements au mieux inefficaces, au pire très délétères. Les md sont très naïfs en ce qui concerne les plaintes psychogéniques et ignorent quasi systématiquement les gains primaires et secondaires. Malingering and Conversion Reactions. Neurologic Clinics, Vol 13, no 2, 1995 20 NOVEMBRE 2015 Un peu d’histoire ( Michael Weintraub, md) 81 Au sortir du moyen-âge: (1632) pseudo-épilepsie hystérique guérie par miracle par une prière sur la tombe de François de Sales. Possession par le démon / guérison par la prière. Fin 19e siècle : les pseudocrises épileptiques disparaissent presque complètement . Pendant le 19e : symptômes moteurs : les pseudoparalysies apparaissent …et les spas européens font une fortune : distribution inégale du fluide nerveux. (Énergie…!) 1e guerre mondiale: cette « maladie » disparait presque complètement. 20e siècle: les symptômes sensitifs apparaissent: douleur chronique (DCh) et fatigue chronique (FCh). 20 NOVEMBRE 2015 Un peu d’histoire ( Michael Weintraub, md) 82 Fatigue chronique (FCh): début 1860 : des femmes (bourgoisie) prennent le lit..pour des mois, voire des années: « femmes à chaise longue ». (Ex: Florence Nightingale, retour de Crimée, 1858). Les périodes au lit diminuent puis disparaissent …pour faire place à la FC dans toutes les classes sociales: dx le plus fréquent entre les 2 guerres: 1 sur 5 consultations. Jeunes femmes: exhaustion neurosis / névrose d’épuisement. Fin 20e : DCh et FCh : plaintes caractéristiques des syndromes de conversion dans la période post-moderne. Pendant ce temps: l’incidence des dépressions augmente. 20 NOVEMBRE 2015 Un peu d’histoire (Michael Weintraub, md) 83 Attribution (causalité) différente. La recherche d’organicité a toujours existé mais la certitude indiscutable d’un diagnostic est plus caractéristique de la fin du 20e et la croyance en une maladie neurologique précise. FCh, syndrome des édifices, infection généralisée aux levures, etc: varie selon l’attention médiatique. Croyance en une non-maladie (ex: syndrome d’allergie totale) caractérise les dernières décades du 20e. Les classes aisées ont toujours été plus vulnérables aux épidémies de fausses attributions (loisirs; information). L’internet change cela. 20 NOVEMBRE 2015 Un peu d’histoire 84 Changer le mot « colite » pour FCh, fibromyalgie, fibrosite, syndrome myofascial, DCh, etc. Les médias amplifient et permettent à ces non-maladies d’être à la portée de toutes les classes sociales…surtout avec assurances. 1950: brucellose chronique 1960: hypoglycémie 1970: Fatigue chronique 1980: Hypersensibilité généralisée; syndrome des édifices fermés. 1990 : Fibromyalgie; syndrome des mvts répétitifs (Repet. strain disorder) 2000: électromagnétisme; sensibilité aux moisissures; 2010: syndromes post-commotionnels; multisensibilités; ondes des compteurs intelligents ; gluten; etc…. 20 NOVEMBRE 2015 Contexte Social 85 It depends on representations of what is thought to be a legitimate organic disease. L’hypothèse de Shorter est que l’inconscient désire être pris au sérieux et ne pas être ridiculisé. Alors le choix des symptômes se tournera toujours vers une condition acceptable pour le contexte social et vers une maladie reconnue comme légitime par le domaine médical. Lorsque le contexte change, les symptômes de la maladie psychosomatique changent aussi! (Ex: angine dans les années 60 -70) Edward Shorter : From Paralysis to Fatigue, a History of Psychosomatic Illness in the Modern Era. (1993) 20 NOVEMBRE 2015 Symptômes non spécifiques: dans la population générale 86 58% Céphalées 33% Fatigue 58% Faire des oublis 35% Troubles de concentration 20 NOVEMBRE 2015 Les aspects psycho-sociaux en expertise de médecine physique 87 Concept « Symptômes médicalement inexpliqués » implique de confronter symptômes et substratum biologique. En Occident: la reconnaissance de l’état de « malade » passe par le biomédical, qui valide ou non la plainte. 20 NOVEMBRE 2015 SPIRITUEL – PHILOSOPHIQUE – SENS DE LA VIE V O C A T I O N E L COGNITIF ÉMOTIONNEL S O C I A L PHYSIQUE FINANCIER RÉCRÉATIONEL 88 20 NOVEMBRE 2015 Les aspects psycho-sociaux en expertise de médecine physique 89 The psychophysiology of low back pain. Nicola Adams. Churchill Livingstone, 1997. Plusieurs facteurs PS ont été démontrés comme ayant un effet sur la perception et la réponse à la douleur: environnement social, croyances, attitudes et attentes devant la douleur, les professionnels et leurs traitements. Interactions sociales et familiales vs les comportements douloureux (« pain behaviors ») Facteurs émotionnels: expériences, état d’esprit, etc Interaction traitant-patient Effet placebo 20 NOVEMBRE 2015 Le Syndrome de douleur chronique: concepts 90 Les renforcements du SDC: Gains primaires: financiers Gains secondaires: attention de l’entourage immédiat, de la famille, etc Gains tertiaires: résolution sans douleur d’un conflit au travail, d’une insatisfaction de vie. Attention médicale (authenticité de la douleur, écoute) Ces renforcements donnent une rétroaction positive et agréable : de bonnes choses se produisent grâce à ces comportements. 20 NOVEMBRE 2015 Le Syndrome de douleur chronique: concepts 91 Effets pervers: Bris des relations interpersonnelles Destruction du milieu familial et/ou pathégénèse d’un milieu dysfonctionnel Dépendance, perte du rôle social et familial Dépression, déconditionnement physique et psychologique Dépendances aux drogues, à l’alcool, aux opiacés. 20 NOVEMBRE 2015 Quand demander une expertise ?? 92 Pas de réponse du médecin traitant Justifications questionnables Troubles somatoformes Simulation Fraude 20 NOVEMBRE 2015 SIMULATION 93 Les cliniciens Donnent le bénéfice du doute Essaient rarement d’évaluer la véracité des symptômes. Conflit d’intérêt Terminer un traitement ($) Crainte des conséquences : Cliniciens sont empathiques ou croient leurs patients Cadre de travail ne favorise pas la recherche de vérité 20 NOVEMBRE 2015 SIMULATION 94 50% des personnes impliquées dans un litige ont un comportement de simulation ou d’exagération des symptômes (Paniak et al, 2002). Lorsqu’un agent payeur est impliqué, la réintégration au travail est significativement retardée (moyenne de 67 jours vs 19 jours) (Paniak et al, 2002) 20 NOVEMBRE 2015 SIMULATION 95 Selon Gervais, PhD neuropsychologue, Alberta 20% réclamation aide sociale = simulation 35-42% réclamation assurance auto Faux accidents Exagération de l’importance des blessures (Carroll 1995) Coût total des fraudes assurances USA 1995 : $85.3 milliards 20 NOVEMBRE 2015 96 J Rheumatol 2000; 27: 2671-2676 Note: Examiners were “looking for” simulators in fibromyalgia Les experts cherchaient des simulateurs, tout en sachant qu’il y en avait 1/3, se sont trompés pour 10 patients sur 24 30 % de taux d’erreur…! 20 NOVEMBRE 2015 Quand demander une expertise ?? 97 Pas de réponse du médecin traitant Justifications questionnables Troubles somatoformes Simulation Fraude et complaisance 20 NOVEMBRE 2015 98 Gagliano Corriveau Lafleur 20 NOVEMBRE 2015 In Canada 99 The Canadian Coalition Against Insurance Fraud (CCAIF) 2001 study conducted of over 4 000 claims showed 34% of personal injury auto claims contained some element of fraud. Exaggerated injury is the most frequent form of fraud. Insurance fraud costs Canadian policyholders over $1 billion each year. To the average citizen, that means at least 10% of their total insurance premiums are used to cover the cost of fraud Less prevalent in rural areas. Ontario, highest in Canada at 40%. 20 NOVEMBRE 2015 Prévalence de fraude 100 131 membres de l’American Board of Clinical Neuropsychology ont revu >30 000 cases: la fraude (malingering) a été confirmée dans : TCC léger: TCC modéré et sévère: Fibromyalgie/ fatigue chro.: Dépression / anxiété: Douleur chronique: 38 % 8% 35 % 14 % 17 % à 42 % Échec aux tests de validation de troubles cognitifs! Mittenberg, et al, “Base Rates Of Malingering and Symptom Exaggeration”, J of Clin and Exper Neuropsych 2002; 24: 1094-1102 20 NOVEMBRE 2015 101 20 NOVEMBRE 2015 États-unis jeudi 9 janvier 2014 102 11 Septembre: choquante escroquerie Sur les lieux du drame après la chute des tours: 72 ex- policiers et 8 pompiers ont plaidé coupables. (AP) Près de 1000 personnes seraient impliquées dans une vaste affaire de fraude à l’assurance invalidité. Certains policiers et pompiers auraient profité de l’impact des attentats du 11 septembre 2001 pour justifier leur demande frauduleuse. Estimation: 400 millions $ 20 NOVEMBRE 2015 Les fraudeurs ont agi selon le même schéma: conseillés par quatre personnes, dont un avocat de Long Island, ils ont appris à répondre aux questions des examinateurs de la Social Security pour laisser croire qu’ils avaient des troubles psychiques handicapants. On leur demandait ainsi comment ils étaient venus à l’examen. Ils répondaient qu’ils avaient été emmenés par un membre de la famille. Quand on les interrogeait sur les tâches domestiques, ils devaient répondre que c’était leur mère qui s’en chargeait. Les faux malades avait été entrainés à prouver leur «infirmité psychiatrique» avec des phrases-type comme «Je ne m’intéresse plus à rien» ou «Je n’arrive pas à travailler». 20 NOVEMBRE 2015 104 Certains des faux malades ont été trahis par leurs comptes Facebook, sur lesquels ils étalaient des photos de leurs vacances et de leurs activités étrangement incompatibles avec leurs blessures physiques – dont un avec de graves problèmes de dos sur un jetski. 20 NOVEMBRE 2015 Glenn Lieberman. Allegedly told docs he was too depressed to go outside. Got $175k in disability 105 20 NOVEMBRE 2015 La simulation est difficile à détecter 106 Il est faux de croire que l’intuition ou l’expérience clinique sont suffisantes; L’identification ou l’exclusion repose sur une méthode d’analyse rigoureuse; Raisonnement clinique Mesures de validation 20 NOVEMBRE 2015 Prévalence 107 Mittenberg et al. 2002 30% à 40% dans contexte d’indemnisation Se font prendre… 20 NOVEMBRE 2015 Les restrictions fonctionnelles 108 Il semble de plus en plus clair, tant dans les problèmes cervicaux que lombaires, que les restrictions émises aux patients sont peutêtre plus péjoratives que positives en les convainquant qu’ils ont un état pathologique irréversible. Il faut changer le paradigme de l’incapacité et cesser de créer des invalides. 20 NOVEMBRE 2015 Les restrictions fonctionnelles 109 H. Hall, Can. Back Inst. 44% de 700 : RT sans restriction; 38 % avec restrictions par md. Puis: demandent aux md de justifier les restrictions sur un formulaire et la douleur seule n’était pas une raison…. 20 NOVEMBRE 2015 Les restrictions fonctionnelles 110 En quelques mois: le nombre de travailleurs retournés au travail sans restriction est passé à 80%. 4 mois après, 74 % de ceux-ci étaient toujours au travail 9% ont nécessité une modification de tâche. Chez ceux avec restrictions: 53 % travaillaient après 4 mois. 20 NOVEMBRE 2015 111 20 NOVEMBRE 2015 Le diagramme de Venn du diagnostic 112 Plainte Histoire Examen Rx Examen Rx 20 NOVEMBRE 2015 Pourquoi des restrictions fonctionnelles ? 113 2001: Suède: 9 500 femmes & 11 132 hommes, jumeaux, suivis de 1973 à 1996: •Inactivité (unemployment): risque relatif de mortalité de 1,98 (intervalle de confiance: 95 %) après contrôle de toutes les variables sociales, comportementales, travail et pathologies individuelles) 2004: Royal Australian Faculty of occupational Medicine (comité médical, légal, assurance, gouvernement): •une lésion compensable a un moins bon pronostic que la même lésion non compensable. L’inactivité en elle-même est un facteur de risque péjoratif pour la santé. 20 NOVEMBRE 2015 Pourquoi des restrictions fonctionelles ? 114 Consensus Canadian Medical Association / American College of Occupational and Environmental Medicine / American Academy of Orthopedic Sugeons: endossé par AMA en 2004. Une absence prolongée des rôles normaux d’une personne, incluant l’absence au travail, est péjorative (« detrimental ») pour le bien-être mental, physique et social d’un individu. Les médecins doivent donc encourager leurs patients à retourner à leurs fonctions usuelles et au travail le plus tôt possible après une maladie ou une lésion. 20 NOVEMBRE 2015 Pourquoi des restrictions fonctionelles ? 115 Données probantes ? 1995: revue canadienne. L’inactivité (unemployment) a une forte corrélation avec la survenue de problèmes de santé. 1996: revue internationale: l’inactivité est pathogénique, augmente la mortalité, diminue la santé physique et mentale. . 20 NOVEMBRE 2015 Pourquoi des restrictions fonctionnelles ? 116 Confronté à la capacité de travail d’une personne, on doit évaluer 3 paramètres: • le risque: probabilité de blesser le patient ou les personnes autour si le patient fait une activité spécifique au travail; • la capacité: concept de force, souplesse, endurance, habiletés; • la tolérance: capacité de tolérer une activité soutenue ou le travail à un niveau donné. AMA : return to work, 2e édition, 2014 20 NOVEMBRE 2015 Pourquoi des restrictions fonctionnelles ? 117 La tolérance: capacité de tolérer une activité soutenue ou le travail à un niveau donné. Concept psychophysiologique: capacité (ability = possibilité) de tolérer un travail ou une activité soutenue un niveau donné. • Les symptômes (douleur, fatigue) sont souvent ce qui limite la capacité du patient. • Capacité vs confort. Tolérance : proportionnelle à la satisfaction. Les médecins confondent très souvent (presque toujours ??) tolérance et restrictions. 20 NOVEMBRE 2015 Pourquoi des restrictions fonctionnelles ? 118 La tolérance n’est pas un concept scientifiquement vérifiable. Doit obligatoirement s’évaluer dans le cadre d’un modèle biopsychosocial et non pas uniquement biomédical comme ce fut toujours le cas en Occident. Si la capacité de travail se fonde uniquement sur la tolérance à faire une tâche quelconque, il n’y a pas besoin des médecins non plus que des autres professionnels: il n’y a qu’à demander au patient de remplir sa formule et d’y apposer ce qu’il considère tolérable pour lui. 20 NOVEMBRE 2015 Pourquoi des restrictions fonctionnelles ? 119 Comment évaluer la capacité actuelle au travail ? 1. Quelles sont les exigences de la tâche ? 2. Quel est le problème médical objectif du patient ? Temporaire ou permanent ? Améliorable ou non ? 3. Le patient a-t-il une pathologie suffisamment sévère pour rencontrer des critères d’invalidité permanente ? • Si oui: l’aider dans ses démarches. • Sinon: évaluer le risque. 20 NOVEMBRE 2015 Pourquoi des restrictions fonctionnelles ? 120 Comment évaluer la capacité actuelle au travail ? 4. Y a-t-il un risque sérieux à effectuer le travail, pas seulement une augmentation des symptômes ? • Si oui sur la base de documents scientifiques ou sur consensus: donner des restrictions. • Si non: évaluer la capacité actuelle du patient 5. Le patient est-il capable de physiquement effectuer cette tâche (pas les symptômes, mais la capacité) ? • Si non: donner la raison en se basant sur les limitations objectives. • Si oui: évaluer la tolérance. 20 NOVEMBRE 2015 Pourquoi des restrictions fonctionnelles ? 121 6. Si le patient a la capacité actuelle de faire la tâche, avec un risque acceptable, et veut faire le travail: certificat d’aptitude. 7. Si le patient a la capacité actuelle de faire la tâche, avec un risque acceptable mais ne veut pas la faire en raison des symptômes comme la douleur ou la fatigue, y a-t-il des données physiopathologiques objectives qui expliquent cette intolérance ? • Si oui: l’expliquer et indiquer que le patient peut faire ce travail s’il le désire. • Si non; l’indiquer et conclure que le patient ne peut ou ne veut pas travailler mais qu’il n’y a pas de raison médicale objective. 20 NOVEMBRE 2015 Établir les restrictions fonctionnelles 122 Un doute ? Demandez au médecin de donner : les limitations retrouvées à l’examen; Les données probantes sur lesquelles il s’appuie pour donner des restrictions (retrouvées dans la littérature médicale: banque Cochrane, consensus d’experts, etc.) 20 NOVEMBRE 2015 123 20 NOVEMBRE 2015 Les évaluations de capacités fonctionnelles Évaluation neuropsychologique : bonnes, validées. (TCCL, TCC, troubles cognitifs) Évaluations en cardiologie et pneumologie : bonnes (variables cliniques mesurables). Évaluations musculosquelettiques : douteuses pour la plupart (trop dépendantes de l’effort volontaire du patient, pas de validation intrinsèque). 20 NOVEMBRE 2015 124 Reconnaissance de la guérison remarquable de Serge François 125 Dimanche 27 mars 2011, Mgr Emmanuel Delmas, évêque du diocèse d'Angers (Maine-et-Loire, France), a reconnu la guérison "remarquable" à Lourdes (le 12 avril 2002) de Serge François . Le 12 avril 2002, à Lourdes, au cours du pèlerinage auquel il participait comme «hospitalier-malade», M. Serge François, alors âgé de 56 ans, a été guéri d’une maladie invalidante dont il souffrait depuis plusieurs années: une algie sciatique de topographie S1 gauche qui nécessitait un important traitement antalgique quotidien et était cause d’une invalidité lombaire marquée. 20 NOVEMBRE 2015 Reconnaissance de la guérison remarquable de Serge François 126 Les médecins, qui l’ont examiné après l’événement survenu à Lourdes, en 2002, ont constaté que cette guérison avait été subite, complète sur le plan fonctionnel (…) L’interprétation que l’Eglise se juge autorisée à donner à cette guérison subite, inattendue et durable s’appuie sur le témoignage donné par M. Serge François luimême, à la suite de l’événement survenu pour lui à Lourdes, le 12 avril 2002. http://fr.lourdes-france.org/approfondir/guerisons-et-miracles/deux- guerisons-certifiees 20 NOVEMBRE 2015 Reconnaissance de la guérison remarquable de Serge François 127 S’étant produite au cours d’un pèlerinage à Lourdes, au moment où M. Serge François après avoir prié devant la Grotte et s’être rendu aux fontaines pour boire et se laver le visage, quittait le domaine, on peut voir dans cette guérison une prévenance particulière de la Vierge Marie à l’égard de cet homme. http://fr.lourdes-france.org/approfondir/guerisons-et-miracles/deux- guerisons-certifiees 20 NOVEMBRE 2015 Une expertise ? Pour qui ? 128 RÉSUMÉ: ITT qui excède les tables reconnues. Accident bénin et séquelles : lien ?? Situation qui ne progresse pas. Traitements multiples, répétés, etc (Ex: massothérapie, physio > 6 semaines pour conditions rachidiennes, etc. Après 4 à 6 semaines d’ITT pour une condition rachidienne usuelle: demandez des précisions diagnostiques et thérapeutiques. L’argument que le patient est en attente de consultation spécialisée ne peut être utilisé que très rarement: donc ne pas l’accepter sauf si raison évidente. 20 NOVEMBRE 2015 OBJECTIFS 129 Pour qui ? Pour quel travaileur ou réclamant ? Pourquoi ? Pour quelle (s) raison(s) demander une expertise ? Quand ? Quand un gestionnaire doit-il y avoir recours ? Par qui ? Qu’est-ce qu’un expert médical ? Quelles sont ses qualités ? Conclusion 20 NOVEMBRE 2015 Par qui ? Qu’est-ce qu’un expert médical ? Ses qualités ? 130 « La science de l’expertise ne s’improvise pas, elle s’apprend et s’expérimente. » B. Proust, « L’indépendance des médecins experts en dommage corporel », JAC 2001 : 19 20 NOVEMBRE 2015 Éthique et expertise 131 Un expert est une personne qui possède des connaissances particulières et profondes ou des compétences acquises par l'éducation, la formation, l'expérience et la recherche sur un sujet. Un bon expert est celui qui est rigoureux, intellectuellement honnête, digne de confiance, bienveillant, impartial, indépendant. L’expert en rédigeant son rapport doit ultimement penser qu’il s’adresse à un juge (ou un décideur) et il doit l’éclairer sur un problème de nature médicale 20 NOVEMBRE 2015 Éthique et expertise 132 Le rôle du témoin expert est d'aider la cour en donnant une opinion indépendante et objective sur les questions relevant de l'expertise du témoin. Cette tâche est primordiale et surpasse les obligations du témoin envers la partie au nom de laquelle il est appelé à témoigner. Le témoignage d'un témoin expert doit être le produit de l'expert indépendant et ne doit pas être indûment influencé par quiconque. (Cour fédérale du Canada, cité par Me Pierre Deschamps, Septembre 2011) 20 NOVEMBRE 2015 Éthique et expertise 133 Perceptions… An expert is an individual who was not present when the incident occurred but for a healthy fee, will happily imagine what it was like and how it happened. Justin Murphy Georgetown of Legal Ethics (2000) 20 NOVEMBRE 2015 Éthique et expertise 134 Perceptions… Gentlemen of the jury, there are three kinds of liars: the common liar, the damned liar and the sientific expert. William L. Foster Harvard Law review, 1897 “Certains experts se méprennent sur leur rôle et se croient obligés d’épouser la cause de leur client” Juge Beauregard Cour d’appel, 1988. RJQ 2424 20 NOVEMBRE 2015 Les devoirs de l’expert en matières médicales 135 Devoirs de compétence Devoirs d’impartialité Devoirs d’honnêteté intellectuelle Devoirs d’attitude: la relation patient-expert 20 NOVEMBRE 2015 L’opinion motivée 136 Fournir une évaluation objective et motivée Une opinion appuyée sur des données fermes et sur une étude claire et complète des éléments au dossier, une analyse soigneuse du dossier une analyse et une interprétation soigneuses des signes physiques (ou psychiques) une analyse sérieuse et scientifique des données paracliniques avec des conclusions adéquates qui respectent les connaissances scientifiques courantes 20 NOVEMBRE 2015 L’opinion motivée 137 L'expertise n'a de valeur qu'en fonction de la valeur de la motivation de l'opinion émise par le médecin expert. MOTIVER, c’est fournir des motifs pour justifier l’opinion en s'appuyant sur la littérature contemporaine et sur les données fournies par l'expérience. 20 NOVEMBRE 2015 L’enseignement de la médecine d’expertise 1999: Programme Québecois: micro, DESS, MSc, PhD: unique en Amérique du Nord 2005: tout web et ouverture à tous les professionnels de la santé 2006: Programme international francophone 2007: Programme Canadien en anglais 2009: Programme anglais international 2012: Organisation du congrès mondial (AIDC) de l’expertise à Montréal 138 20 NOVEMBRE 2015 Objectifs du cours Médecine d’expertise Former des experts INDÉPENDANTS Connaissance des organismes demandeurs d’expertises Connaissances des lois Connaissance des exigences des tribunaux Connaissance des barèmes Opinion motivée, basée sur les données de la littérature 139 20 NOVEMBRE 2015 Conclusions: l’expert “2015” Il n’y a plus d’immunité pour l’expert Il devrait être bien formé et certifié Plus de la moitié des experts actifs du Québec ont déjà suivi la formation de l’UdeM Horizon visible: certification par le Collège Royal : en cours de demande (SEEMLQ & CSME). 140 20 NOVEMBRE 2015 OBJECTIFS 141 Par qui ? Qu’est-ce qu’un expert médical ? Ses qualités ? Pour qui ? Pour quel travaileur ou réclamant ? Pourquoi ? Pour quelle (s) raison(s) demander une expertise ? Quand ? Quand un gestionnaire doit-il y avoir recours ? Conclusion 20 NOVEMBRE 2015 Une expertise ? Pour qui ? 142 RÉSUMÉ: ITT qui excède les tables reconnues. Accident bénin et séquelles : lien ?? Situation qui ne progresse pas. Traitements multiples, répétés, etc (Ex: massothérapie, physio > 6 semaines pour conditions rachidiennes, etc. Après 4 à 6 semaines d’ITT pour une condition rachidienne usuelle: demandez des précisions diagnostiques et thérapeutiques. L’argument que le patient est en attente de consultation spécialisée ne peut être utilisé que très rarement: donc ne pas l’accepter sauf si raison évidente. 20 NOVEMBRE 2015 En résumé : pour quelles raisons demander une expertise ? 143 Lorsque l’invalidité alléguée est affirmée en raison : de symptômes; d’une description radiologique; de données cliniques insuffisantes; d’un dépassement de l’histoire naturelle; de toute raison autre qu’un diagnostic substantif soutenu par un examen au moins minimal et une justification rationnelle. 20 NOVEMBRE 2015 Suggestions 144 Dossier scruté. Pas d’examen ou de validation de l’invalidité ? Appelez le médecin et demandez une validation scientifique. Ne pas aggraver le problème par des bénéfices secondaires : poser des questions. Rachis : pas de physio au-delà de 6 à 8 semaines. Suivre les données scientifiques contemporaines. Narcotiques ? NON –INDIQUÉS après 8 à 12 semaines sauf cas exceptionnel. 20 NOVEMBRE 2015 Pourquoi être préoccupé par les opiacés? Les opiacés impliquent des décès…et souvent s’ajoutent à la prise d’alcool, benzodiazépines, autres drogues.. etc Opiacés sur la rue : Drogue de rue LA PLUS COMMUNE en Occident Sont prescrits par les médecins Marché très lucratif Besoin de directives precises 145 20 NOVEMBRE 2015 Valeur dans la rue (2009) ? Percocet = $6–8 Xanax = $3–4 Empracet = $3–4 Ritalin = $10–12 Valium = $1–2 Dilaudid = $60/4mg Fiorinal C ½ = $3–5 Duragesic = $1–2/mg (2.5mg) 146 20 NOVEMBRE 2015 Stratégies pour étoffer vos dossiers… 147 Stratégies pour mieux documenter: …DOCUMENTEZ !!! Examen physique ou psychique RÉEL, COMPLET ! SUIVI SERRÉ ! Dictionnaire médical, histoire naturelle, n’acceptez pas des diagnostics vagues, nominatifs (cervicalgie, lombalgie) ni radiologiques 20 NOVEMBRE 2015 Stratégies pour étoffer vos dossiers… 148 En fait, cesser d’être vous-mêmes des agents d’invalidation: POSER DES QUESTIONS, DEMANDER DES FAITS BASÉS SUR DES DONNÉES PROBANTES. 20 NOVEMBRE 2015 Merci votre attention Merci dede votre attention 149 MERCI DE VOTRE ATTENTION 20 NOVEMBRE 2015 Bibliographie 150 Adams, NicolaThe psychophysiology of low back pain.. Churchill Livingstone, 1997. Belanger, H.G. et. al. Factors moderating neuropyschological outcomes following mild traumatic brain injury: A meta-analysis. 2005. J. International Neuropsychological Soc. 11: 215-227. BERNAT, James L. : Ethical issues in neurology, 3th edition. AA of Neurology, Lippincott, W & W. 2008. ISBN-13 : 978-0-7817-9060-4 HADLER, Nortin M. : Stabbed in the back: confronting back pain in an overtreated society. 2009. ISBN 978-2-7637-9082-4 Extraits du 1st CANADIAN SUMMIT ON ETHICS AND REGULATION OF MEDICOLEGAL EVALUATION. Septembre 2011, Montréal. 20 NOVEMBRE 2015 Bibliographie 151 Hunt, H. Allan. 2009. "The Evolution of Disability Management in North American Workers' Compensation Programs." Report prepared for Victoria, British Columbia, Canada, NIDMAR. http://research.upjohn.org/reports/179 Jarvik, JG et al: Trial of inserting prevalence information into lumbar spine imaging reports, 2014. www.ajnr.org/content/early/2014/11/27/ajnr.A4173.long Malingering and Conversion Reactions. Neurologic Clinics, Vol 13, no 2, 1995 McCrea, Michael A. : Mild Traumatic Brain Injury and Postconcussion Syndrome. The new Evidence Base for Diagnosis and Treatment. American Academy of Clinical Neuropsychology. Oxford Workshop Series. Oxford University Press. 2008 SHARPE, Virginia A., FADEN, Alan I. : Medical Harm. Historical, conceptual and Ethical Dimensions of iatrogenic Illness.. Cambridge University Press, 1998. ISBN : 0-521-63490-3 20 NOVEMBRE 2015 Bibliographie 152 Task Force on Neck Pain and Its Associated Disorders (WHO). Results of the Bone and Joint Decade 2000–2010, SPINE, Volume 33, Number 4S, Janvier 2008, Lippincott Williams & Wilkins. VEATCH, RM. Doctor does not know best: why the new century physicians must stop trying to benefit patients. J Med Philosophy 2000; 25: 701-721. Waddell et al: https://www.gov.uk/government/uploads/system/uploads/attachment_dat a/file/214326/hwwb-is-work-good-for-you.pdf Wallman et al. The prognosis for individuals on disability retirement: an 18 year mortality follow-up study of 6887 men and women sampled from the general population. BMC Public Health 2006; 6:103. 20 NOVEMBRE 2015 Bibliographie…minimale 153 Disease and Injury causation, 2th ed. 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