Cas clinique Une hémorragie providentielle

Cas clinique
Glaucome
Une hémorragie providentielle !
A providential hemorrhage!
A. Bastelica
(Clinique Pasteur, Toulouse)
Glaucome • Hémorragie du
disque • Chirurgie réfractive.
Glaucoma • Disc hemorrhage
• Refractive surgery.
U
n homme, âgé de 54 ans, consulte de manière systématique. Il aimerait
avoir des renseignements sur une éventuelle chirurgie réfractive cornéenne.
À l’interrogatoire, aucun antécédent général ni familial n’est retrouvé.
Examen
L’acuité visuelle est de 10/10 P2 après correction (– 5,00 add + 2,00) aux deux yeux.
L’examen biomicroscopique du segment antérieur est normal.
La tension oculaire est de 15 mmHg pour l’œil droit et de 14 mmHg pour l’œil gauche.
Au fond d’œil, les disques optiques sont de petite taille avec un anneau neurorétinien
de bonne épaisseur et de coloration normale et homogène.
L’excavation de la papille droite semble légèrement plus importante. On constate une
petite hémorragie en temporal inférieur de la papille droite (figure 1).
Devant ces observations, une mesure de l’épaisseur cornéenne centrale est effectuée
en pachymétrie ultrasonique et retrouve 540 µm aux deux yeux.
La gonioscopie montre un angle large ouvert et peu pigmenté.
L’examen des fibres nerveuses rétiniennes met en évidence un déficit en fibre temporal inférieur sur l’œil droit aussi bien sur les photographies (figure 2) qu’en imagerie
(figures 3 et 4).
En périmétrie automatique, un déficit débutant touche l’œil droit sous forme d’un
ressaut nasal supérieur. Le champ visuel gauche est normal (figure 5). Ce déficit
est parfaitement corrélé à l’atteinte structurale. En périmétrie bleu-jaune, l’œil droit
présente un déficit supérieur significatif (figure 6).
Lors de plusieurs contrôles ultérieurs la pression intra-oculaire est toujours inférieure
à 17 mmHg et le déficit périmétrique est confirmé.
Discussion
L’hémorragie du disque optique est un signe fondamental pour le diagnostic de glaucome. Il est très spécifique puisque présent chez seulement 1 % des patients non
glaucomateux .
Les hémorragies du disque sont plus fréquentes dans le glaucome à pression
normale (1). C’est également un signe important de progression de la maladie glaucomateuse (2).
Ces hémorragies passent souvent inaperçues à l’examen clinique : elles doivent être
recherchées systématiquement, le diagnostic étant facilité par l’analyse de photographies (3). Dans le cas présent, rien ne laissait soupçonner un glaucome. La
présence de l’hémorragie a permis le diagnostic précoce de glaucome à pression
normale.
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Légendes
Figure 1. Hémorragie papillaire : hémorragie
inférieure de l’œil droit (a, c) ; œil gauche
normal (b, d).
Figure 2. Clichés en lumière anérythre :
déficit en fibres nerveuses rétiniennes
temporal inférieur à l’œil droit (a) ; pas de
déficit à l’œil gauche (b).
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Évolution
Légendes
Le patient a été informé que la chirurgie réfractive cornéenne n’était pas recommandée dans l’immédiat. Elle pourrait se rediscuter si le glaucome était parfaitement
contrôlé par un traitement simple avec une bonne observance et un taux de progresII
sion faible. Une information spécifique sera nécessaire dans ce cas.
Figure 3. Polarimétrie à balayage laser
(GDx VCC) retrouvant un déficit en fibres
nerveuses rétiniennes à l’œil droit.
Références bibliographiques
Figure 4. Tomographie à cohérence optique
(Optical Coherence Tomography [OCT 3])
retrouvant un déficit en fibres nerveuses rétiniennes de l’œil droit.
1. Hendrickx KH, van den Enden A, Rasker MT, Hoyng PF. Cumulative incidence of patients
with disc hemorrhages in glaucoma and the effect of therapy. Ophthalmology 1994;101(7):
1165-72.
2. Rasker MT, van den Enden A, Bakker D, Hoyng PF. Deterioration of visual fields in patients
with glaucoma with and without optic disc hemorrhages. Arch Ophthalmol 1997;115(10):
1257-62.
3. Budenz DL, Anderson DR, Feuer WJ et al. Detection and prognostic significance of optic
disc hemorrhages during the Ocular Hypertension Treatment Study. Ophthalmology 2006;
113(12):2137-43.
Figure 5. Périmétrie automatique standard
(test 24-2, statégie SITA standard) : ressaut
nasal supérieur de l’œil droit (a) ; œil gauche
normal (b).
Figure 6. Champ visuel bleu-jaune de l’œil
droit.
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