Facteur Willebrand - Laboratoire CERBA

Facteur Willebrand
La maladie de Willebrand désigne toute pathologie
hémorragique causée par un défaut de la concentration
ou de la fonction du facteur Willebrand (VWF). Elle
est la plus fréquente des anomalies constitutionnelles de
l’hémostase, généralement transmise sur le mode auto-
somal dominant ;plus rarement, il peut s’agir d’un syn-
drome acquis. C’est une pathologie très hétérogène,
tant sur le plan clinique (la symptomatologie pouvant
aller d’épisodes hémorragiques sévères àdes saigne-
ments mineurs) que sur le plan biologique. Sa caractéri-
sation biologique, parfois difficile dans les formes
modérées, constitue une étape essentielle, car en recon-
naître le type guidera le choix thérapeutique.
Prévalence
L’estimation de sa prévalence (classiquement 1%)est
largement débattue aujourd’hui. Le nombre de patients
qui relèvent d’un traitement est beaucoup plus faible :
il est estimé à1pour 10 000 habitants.
La prévalence réelle de la maladie est difficile àdétermi-
ner tant sur le plan biologique –certains déficits modé-
rés n’étant pas associés àdes anomalies du gène du
VWF –que sur le plan clinique –laplupart des symp-
tômes hémorragiques n’étant pas spécifiques de la
maladie et pouvant être retrouvés dans une population
saine. Le diagnostic de maladie de Willebrand est donc
vraisemblablement souvent surestimé, particulièrement
quand le déficit est quantitatif et modéré.
Du gène àlaprotéine
Le gène du VWF, situé sur le bras court du chromo-
some 12, comprend 178 kb d’ADN et compte 52 exons.
Il est exclusivement exprimé dans les cellules endo-
théliales et les mégacaryocytes.
Le produit primaire du gène est un précurseur de
2813 AA appelé le pré-pro-VWF. Après clivage du pep-
tide signal, les molécules de pro-VWF forment des
dimères dans le réticulum endoplasmique, puis sont
assemblées en multimères dans l’appareil de Golgi. La
taille des multimères varie du dimère àdes multimères
de PM supérieur à10millions de daltons. Après clivage
du propeptide, les multimères de VWF sont sécrétés
immédiatement ou stockés dans les cellules endo-
théliales ou les plaquettes. Les stocks peuvent être libé-
rés en réponse àdes stimuli physiologiques ou
pharmacologiques. Dans le sang circulant, les multi-
mères de VWF sont soumis àune protéolyse par une
métalloprotéase spécifique, ADAMTS 13, qui prévient
Guide des analyses spécialisées
Tableau2.Taux de VWF:Ag en fonction du groupe ABO
chez les sujets normaux
Groupe sanguin nVWF:Ag Moyenne ±
(moyenne en %) 2écartstypes
O456 75 36–157
A340 106 48–233
B196 117 57–241
AB 109 123 64–238
D’après :Gill JC, et al.–The effect of ABO group on the diagnosis of von
Willebrand disease.–Blood 1987 ;69:p.1692.
ainsi leur interaction spontanée avec les plaquettes. Le
VWF est catabolisé avec une demi-vie de 12 à
20 heures.
Fonctions du VWF
Le VWF adeux grandes fonctions :
•il intervient dans l’hémostase primaire. Il permet
l’adhérence des plaquettes àlaparoi vasculaire lésée
grâce àdes sites de liaison pour la GPIb plaquettaire
et le collagène. Il facilite également l’agrégation des
plaquettes entre elles grâce àson interaction avec la
GPIIbIIIa. Ce rôle est primordial dans la micro-
circulation ;
•il intervient dans la coagulation plasmatique. Il assure
le transport du facteur VIII (FVIII :protéine défici-
taire dans l’hémophilie A) dans la circulation et le
protège d’une dégradation enzymatique. La demi-vie
du facteur VIII passe ainsi de 2heures (en l’absence
de VWF) à12–20 heures (en présence de VWF).
Taux de VWF plasmatiques
On admet généralement que les taux plasmatiques nor-
maux de VWF varient de 50 à200 %. Ces valeurs sont
données àtitre indicatif, car on sait que différents fac-
teurs influencent le taux de VWF :
•les groupes sanguins :legroupe Lewis et surtout le
groupe ABO. Chez les sujets de groupe O, les taux de
VWF sont de 25 à35%inférieurs àceux des sujets
de groupe non O(tableau 2). Ainsi, on considère que
la limite inférieure de la normale se situe àenviron
35 %pour les sujets de groupe O;
•la race :les taux de VWF sont plus élevés d’environ
15 %dans la race noire (tableau 3) ;
•l’âge :les taux de VWF s’élèvent avec l’âge, d’environ
10 %.
Ainsi, la dispersion des taux de VWF étant très grande
dans la population générale, les taux des patients pré-
sentant un déficit quantitatif modéré peuvent chevau-

Tableau3.Taux de VWF et FVIII en fonction de la race
( n=123 femmesnormales)
Race/groupe VWF:Ag VWF:Rco FVIII
sanguin (moyenne en %) (moyenne en %) (moyenne en %)
Blanc/O 84 80 90
Noir/O 104 80 100
Blanc/non O113 110 109
Noir/non O140 112 132
D’après :MillerCH, et al.–Measurement of vonWillebrand factor activity.
–JThromb Haemost 2003 ;1:p.2193.
cher ceux d’une population normale, notamment pour
des taux situés entre 30 et 50 %.
Par ailleurs, différentes situations physiopathologiques
sont susceptibles d’augmenter les taux de VWF :
•stress et exercice physique ;
•estroprogestatifs ;
•grossesse :letaux de VWF augmente tout au long de
la grossesse pour atteindre, àterme, un taux multiplié
par trois par rapport au taux de base ;
•maladies infectieuses ;
•maladies inflammatoires ;
•affections malignes.
Ces variations expliquent notamment la fluctuation des
taux observés chez un même individu.
Compte tenu de ces grandes variations physiopatho-
logiques, les taux de VWF doivent donc être interprétés
en fonction du contexte clinique (qui peut masquer une
diminution modérée des taux de VWF) et nécessitent
parfois d’être répétés deux ou trois fois, en tenant
compte de l’âge, du groupe sanguin ABO et de la race.
En cas de doute, chez la femme, le prélèvement doit être
réalisé en début de cycle ;chez un nouveau-né, il faut
renouveler les tests après l’âge de 6mois.
Tableau clinique
Il repose sur l’existence d’une histoire personnelle et
objective de symptomatologie hémorragique cutanéo-
muqueuse :épistaxis récidivantes, gingivorragies, sai-
gnements prolongés lors de plaies superficielles,
ecchymoses et hématomes superficiels. Il est fréquent de
retrouver chez ces patients des antécédents de saigne-
ments excessifs et prolongés après un acte vulnérant
(adénoïdectomie, extraction dentaire). Chez les
femmes, la seule manifestation hémorragique peut se
traduire par des ménorragies fonctionnelles. Les héma-
tomes et les hémarthroses (symptomatologie fréquente
dans l’hémophilie) sont rares, sauf dans la forme sévère
(type 3) où les taux de VWF sont inférieurs à10%.
Diagnostic biologique
Différents tests sont nécessaires afin d’affirmer le diag-
nostic et de préciser l’anomalie (quantitative ou qualita-
tive) du VWF.
—Dépistage de routine
Les tests utilisés en routine sont nécessaires mais insuffi-
sants :
•le temps de saignement (TS), ni sensible, ni spécifique,
ne doit pas être utilisé en dépistage ;
•la mesure du temps d’occlusion (TO) sur l’analyseur
PFA-100, très sensible aux anomalies du VWF, en fait
un bon test de dépistage. Il n’est cependant pas spéci-
fique ;
•la numération plaquettaire, normale sauf dans le
type 2B qui présente souvent une thrombopénie fluc-
tuante, pouvant s’exacerber au cours de la grossesse
ou d’un syndrome inflammatoire ;
•le TCA, sensible uniquement au déficit en
facteur VIII, qui est inconstant dans cette pathologie.
Il est toujours allongé dans le type 3etletype 2N
(anomalie d’interaction du VWF avec le FVIII). Il est
souvent normal dans les autres types.
—Tests spécifiques
Il s’agit du dosage immunologique et fonctionnel du
VWF et du dosage du facteur VIII. C’est la nomencla-
ture recommandée par l’ISTH (International Society on
Thrombosis and Haemostasis) qui est utilisée pour dési-
gner ces tests spécifiques. L’analyse des rapports entre
taux fonctionnels et taux d’antigène permet théorique-
ment de distinguer les déficits quantitatifs et qualitatifs
(tableau 2). Compte tenu des grandes variations
physiopathologiques des taux de VWF, ces dosages
doivent être interprétés en fonction du contexte cli-
nique :
•dosage de l’antigène du VWF (VWF:Ag) :laméthode
de référence est l’ELISA. Il doit toujours être couplé
àuntest fonctionnel ;
•dosage de l’activité «cofacteur de la ristocétine »du
VWF (VWF:RCo) :ilmesure la capacité du VWF à
se lier aux plaquettes en présence de ristocétine. Cette
liaison requiert la présence de multimères de haut PM
et un site de liaison àlaGPIb intact. Ce test est réalisé
en agrégométrie avec des plaquettes lyophilisées et
présente l’inconvénient d’une mauvaise reproductibi-
lité interlaboratoires. Il ne détecte pas les anomalies
de liaison au collagène (extrêmement rares). Il reste
le test fonctionnel de première intention ;
•mesure de la capacité du VWF àselier au collagène
(VWF:CB) :cetest, réalisé en technique ELISA,

souffre encore d’un manque de standardisation. Cette
liaison requiert la présence de multimères de haut PM
et un site de liaison au collagène intact. Il est plus
sensible que le VWF:Rco àlaperte de multimères de
haut PM. Il est donc complémentaire du VWF:Rco,
mais n’est pratiqué que rarement en première
intention ;
•dosage du FVIII (FVIII:C), généralement mesuré par
technique chronométrique. Dans tous les types de
maladie de Willebrand, le taux de FVIII est au moins
aussi élevé que le taux de VWF:Ag, excepté dans le
type 2N où il yaune anomalie d’interaction du VWF
avec le FVIII ;
•étude des rapports VWF:Rco/VWF:Ag et
FVIII/VWF:Ag :ondispose parfois également du rap-
port VWF:CB/VWF:Ag. Elle permet normalement de
distinguer une anomalie qualitative d’une anomalie
quantitative. Les seuils discriminatifs (0,6 ou 0,7)
sont encore discutés.
—Tests discriminatifs et spécialisés
Ils permettent la classification du type et du sous-type
de maladie de Willebrand et sont pratiqués dans les
laboratoires de référence :
•RIPA ( ristocetin induced platelet agregation):il s’agit
d’agrégation plaquettaire en présence de différentes
concentrations de ristocétine. L’intérêt majeur de ce
test est de mettre en évidence une augmentation
d’affinité du VWF pour la GpIb dans le type 2B ;
•étude de la répartition des multimères du VWF dans
le plasma et les plaquettes :elle fait appel àune
technique complexe et difficile àstandardiser ;
•étude de la capacité du facteur Willebrand àselier
au facteur VIII (VWF:FVIIIB) :elle mesure l’affinité
du VWF pour le FVIII. Ce test doit être systématique-
ment réalisé lorsque le rapport FVIII/VWF:Ag est
inférieur à0,5 pour différencier une maladie de
Willebrand de type 2N (VWF:FVIIIB abaissé) d’une
hémophilie A(VWF:FVIIIB normal) ;
•tests de liaison du VWF àlaGPIb plaquettaire :ces
tests sont utilisés pour distinguer les variants avec
diminution de l’affinité pour la GPIb (type 2A et 2M)
de ceux avec augmentation de l’affinité (type 2B). Ils
sont également utilisés pour distinguer le type 2N de
la pseudo-maladie de Willebrand (thrombopathie
avec augmentation de l’affinité de la GPIb pour le
VWF) ;
•dosage du propeptide (ELISA) :ilest le reflet du taux
de synthèse de VWF. Des taux bas sont retrouvés
dans les formes constitutionnelles, contrastant avec
un taux normal ou élevé dans le syndrome de
Willebrand acquis ;
Guide des analyses spécialisées
•anticorps anti-facteur Willebrand :ils sont détectés
chez 7à10 %des patients ayant un déficit total
(type 3) traités par des concentrés de facteurs de
VWF. Ces anticorps sont polyclonaux et inhibent la
liaison du VWF aux plaquettes ;
•analyse moléculaire du gène du VWF :les anomalies
moléculaires responsables du type 3oudecertains
types 2ont été bien documentées ces dernières
années. Les anomalies moléculaires responsables du
type 1sont toujours en cours d’analyse dans deux
grandes études multicentriques en Europe et au
Canada. La classification des variants moléculaires
reste débattue et il s’avère que la distinction entre cer-
tains variants de type 2, un type 1est difficile. Les
mutations et polymorphismes du gène du VWF sont
répertoriés au niveau d’une base de données acces-
sible sur Internet :http://www.sheffield-ac.uk/vwf.
Classification
Celle qui est actuellement en vigueur aété publiée par
le «sous-comité VWF »del’ISTH en 1994. Elle est en
cours de révision. Cette classification est clinique et a
pour but de faciliter la prise en charge thérapeutique.
Elle repose sur le phénotype du patient et reste parfois
difficile. Trois types sont définis (tableau 4).
Traitement
Dans la majorité des cas, la symptomatologie est modé-
rée et le traitement ne sera nécessaire que lors d’un trau-
matisme important ou d’un geste chirurgical. Les
différents types de la maladie ne répondent pas de
manière identique aux deux grandes thérapeutiques
spécifiques disponibles :ladesmopressine (1-déamino-
8-D-arginine vasopressine ou dDAVP [Minirin
®
]) ou
les concentrés de VWF.
—Desmopressine
Elle entraîne une augmentation rapide et transitoire des
taux de VWF et FVIII qui sont libérés des comparti-
ments cellulaires de stockage. Les différents types de la
maladie ne répondent pas de manière identique
(tableau 5).
Elle est généralement contre-indiquée chez l’enfant de
moins de 2ans. Il est indispensable de tester son effica-
cité par la réalisation d’un test thérapeutique. Les para-
mètres biologiques dont l’étude est recommandée par
l’ISTH (juin 2004) sont résumés dans le tableau 6. Ils
permettent d’évaluer l’efficacité et la demi-vie du VWF
libéré. Dès la deuxième administration, on observe une
diminution de la réponse de 30 %etunépuisement de
la réponse en quelques jours (phénomène de tachy-
phylaxie).

Tableau4.Classification du VWF
Type Sous- Description Transmission génétique Commentaires Fréquence
type
1Déficit quantitatif Dominante, à•La grande difficulté réside dans la distinction entre 70 à80%des patients
partiel en VWF pénétrancevariable :une forme très modéréeetune populationnormale(prévalencedébattue
phénotype influencé par•Critères de diagnostic associant :actuellement)
de nombreux gènes–unesymptomatologie hémorragique
significative;
–des antécédents familiaux compatibles avec le
diagnostic de maladie de Willebrand de type 1
chez un apparenté ;
–des taux de VWF:Ag et VWF:Rco parallèles et
inférieursàlanormaleàpartir d’au moinsdeux
déterminations
•Surleplanphysiopathologique, le type 1peut
êtrelié àune sécrétion anormaleduVWF ou à
uneclairanceaccélérée du VWF dans la
circulation (misenévidencelors du test àla
desmopressine)
2Déficit qualitatif en •20 à25%des patients
VWF •Depuis l’avènementdela
biologie moléculaire, le
type2s’avèreplusvoire
aussifréquent que le type 1
•Quatregrandssous-
typesont été
individualisés avec une
fréquencerelative
identique
2A Défaut de fonction Généralement Cesanomaliesrésultent soit d’undéfaut
du VWF lié àdominanted’assemblage desmultimères,soit d’une
l’absencedes sensibilité accrue àADAMTS13
multimères de haut Le type 2A est très hétérogène surleplan
PM moléculaire, mais l’intérêt clinique de la
distinction desdifférents mécanismesn’est pas
démontré
2B Augmentation de DominanteIlaété misenévidencepar le RIPA
l’affinité du VWF pour On peut noter unethrombopénie variable,
la GPIb plaquettaireexacerbée parlestress, la grossesseoula
desmopressine
2M Défaut de fonction Presque toujours Lesmutationsresponsables touchent la liaison
du VWF non lié àune dominanteduVWF aux plaquettes (rapportVWF:Rco/VWF:Ag
anomalie desabaissé) ou, plus rarement, au sous-endothélium
multimères de haut (rapportVWF:CB/VWF:Ag abaissé)
PM
2N Diminution Récessive :patients Ce type se présentecomme unehémophilie A
importantedehomozygotes ou atténuée ou modérée
l’affinité du VWF pour hétérozygotes Lespatients sont dépistés parunrapport
le facteur VIII composites FVIIIC/VWF:Ag <0,5
(type 2N/type 1) Seule l’étude de la capacité du facteur Willebrand
àselier au facteur VIII (VWF:FVIIIB) permet de
différencier unemaladie de Willebrand de
type 2N d’une hémophilie A
3Déficit quasi totalenRécessive •Patients présentant deshémorragiesMoinsde5%des
VWF cutanéo-muqueuses et, comme les hémophiles, patients
deshémarthroses et deshématomesprofonds
•Anomaliesmoléculaires localiséessur tout le
gène ;certainspatients peuvent fabriquer des
anticorpsanti-VWF après traitement par
concentrés de VWF

—Concentrés de VWF
En France, il existe deux types de médicaments conte-
nant du facteur Willebrand humain d’origine plasma-
tique, préparés par le LFB (Laboratoire Français
du fractionnement et des Biotechnologies) :le
Wilfactin
®
(VWF dépourvu de FVIII) et le Wilstart
®
(VWF contenant du FVIII avec un rapport FVIII/VWF
voisin de 0,5). Ils sont réservés aux cas ne pouvant
bénéficier du traitement par la desmopressine. Il est
recommandé d’utiliser du Wilstart
®
pour la première
injection puis du Wilfactin
®
pour les injections sui-
vantes.
Syndrome de Willebrand acquis
Le syndrome de Willebrand acquis est rare et survient
généralement après 50 ans chez un sujet sans antécé-
dents personnels ou familiaux. L’expression hémor-
ragique spontanée est généralement modérée, mais les
saignements postopératoires peuvent être majeurs. La
présentation biologique est de type 1ou2A. Il est sur-
tout observé dans des contextes cliniques particuliers
tels que les syndromes lympho- ou myéloprolifératifs,
les gammapathies monoclonales, les néoplasies, les
Tableau5.Réponse destypesdeVWF àladesmopressine
Type Efficacité de la desmopressine
1Habituellement efficace
2A Variable
2B Traditionnellement contre-indiquée dans le type 2B car,
malgré son efficacité, elle peut exacerber la
thrombopénie
2M Variable
2N Brève
3Inefficace
Tableau6.Paramètres biologiquesrecommandés parl’ISTH
Testsbiologiques•Numération plaquettaire
permettant •TS ou TO
d’évaluer la •Taux FVIII, VWF:Ag et VWF:Rco
réponse •Mesures àT0, T1 h, T2 hetT4h
Analyse des•Taux de base de FVIII et VWF :
critères àT2h: –Agaumoinsmultiplié par3;
mesure de –taux de VWF:Rco augmenté de 30 %;
l’efficacité –TS≤12 min ou normalisation TO
Analyse desPermet de distinguer,chez les types1,ceux
critères àT4h: qui ont un défaut de synthèse du VWF (demi-
estimation de la vienormale) de ceux qui ont uneaugmentation
demi-vie du VWF de la clairanceduVWF (demi-vie raccourcie)
maladies autoimmunes. Les autoanticorps anti-VWF,
détectés par ELISA, induisent généralement une clai-
rance rapide des complexes immuns VWF-anti-VWF.
Les trois arguments principaux pour retenir le diagnos-
tic sont l’absence d’antécédents personnels ou fami-
liaux, la connaissance ou découverte d’une pathologie
pouvant yêtre associée et la disparition du symptôme
après traitement de cette affection. Les complications
hémorragiques pouvant être graves et difficiles àmaîtri-
ser, elles nécessitent une prise en charge multidiscipli-
naire en milieu spécialisé.
☞Facteur VIII, Hémophilie, Hémostase (exploration de l’)
(Fressinaud E, MeyerD.
La maladie de Willebrand :dudiagnostic au traitement.
RevPrat2005 ;55:2209-2218.
GREHCO(Groupe de Rechercheetd’Étude de l’Hémophilie du Centreet
de l’Ouest).
La maladie de Willebrand et son traitement.
Paris:Flammarion, 2004 ;66p.
Kasper C.
VonWillebrand disease. An introductorydiscussion for young physicians,
October,2005.
Disponiblesur :http://www.med.unc.edu/isth/publications/publications.
html