Surveillance des cancers thyroïdiens opérés : place de l

SFR Ile de France
2012
Surveillance des cancers
thyroïdiens
opérés: place de l’échographie et des
examens de surveillance
Laurence Leenhardt
Service de Médecine Nucléaire Pitié-Salpêtrière
Université Paris VI
[email protected]
Cancers thyroïdiens
5-10% des nodules, 8500 nouveaux cas /an
80%
Papillaire
micropapillaire
Anomalies
nucléaires
Invasion lymphatique
Récidive ganglionnaire
5-20% des cas
Bon pronostic
15%
Hürthle
Folliculaire
invasion capsulaire
et/ou
invasion vasculaire
Invasion sanguine
Récidive de loge
Métastase distance
5-10% des cas
Thyroïdectomie totale + curage ± 131I
2%
3%
Anaplasique
Médullaire
Progression
tumorale
Calcitonine
Survie
moyenne
4-9 mois
Survie à 10 ans
Si localisé: 95%
N1: 75%
M+: 40%
Pas d’131I
UICC pTNM for thyroid cancer
T1a
T1b
T2
T3
T4
N1a
N1b
2010
 10 mm
11-20 mm
21 - 40 mm
> 40 mm
Extra thyroidal
minimal invasion
Extra thyroidal
extension
T4a and T4b
Pre and paratracheal
Others
High risk patients
< 45 yr
> 45 yr
Stage I All T, all
N, M0
T1, N0,
M0
Stage II
T2, N0,
M0
Stage III
and IV
All T, all
N, M1
all T
if N1,
T3, N
0,M0
M0-1
Recurrence after initial treatment
Mazzaferri, Mayo clinic
Métastases à distance
5-10% des cancers thyroïdiens différenciés
1/3 des patients






Fixation de l’’131I
Age jeune
Métastases petites
Tumeur bien différenciée
45% en rémission apres tt par iode
Risque leucémie si > 600 mCi
2/3 des patients





Fixation de l’ 131I faible ou
absente
Sujet âgé
Métastases volumineuses
Tumeur peu différenciée
Fixation élevée du FDG
444 méta distance, 1953 -94
50% négative leur imagerie à 5 ans
Durante, 2006
Récidives locales
 5 à 20 % des cancers thyroïdiens différenciés
 70 % dans les 5 premières années
 dépendent du stade pTNM, du bilan à 6-12 mois (rhTSH-Tg)
Ganglion 75 %
Lit thyroïdien 20 %
 Facteurs de risque de récidive :
• nombre N+ (> 10), localisation centrale
• effraction de la capsule du ganglion (> 3)
 Loge /adénopathie : RR de décès x 4
Tissus mous 5 %
Distribution des stades pTNM
(5&6th ed) selon age
Correlation taille/EET/ N1
Plus grosse est la tumeur, plus le risque de récidive est élevé
Rhone Alpes Registry, Sassolas EJE 2009
Outils de suivi




Thyroglobuline sous LT4 ou sous rhTSH
Echographie cervicale
Cytoponction sous échographie
Imagerie hybride
 Scintigraphies Iode 131: SPECT-CT
 TEP-CT au 18FDG, TEP au F Dopa

Scanner IRM
Sensibilité des tests diagnostiques
Pacini 2003
Thyroïdectomie totale + 131I
6-12 mois: (LT4) rhTSH-Tg + écho
Tg indétectable
écho normale
Tg > seuil institutionnel
écho
scanner cou thorax
Tg détectable< seuil
institutionnel. Pas
d’autre anomalie
Faible risque:
Diminuer dose LT4
Suivi annuel: TSH, Tg
répétition écho : non
Haut risque
LT4 frenateur
répétition écho 3, 5, 7ans
rhTSHTg +
écho à 1 an
+
Sevrage +
Traitement par 131I
Scintigraphie J5
TEP-CT
18FDG
+
Re
traitement
par 131I
Chirurgie
cou
Thyroglobuline /LT4 ou /rhTSH
Valeur prédictive négative de la Tg stimulée
Annal of Endocrinol 2011, 72: 173-197
Echographie cervicale
+ rhTSH-TG sérique
Adénopathie
Contenu de loge
Aspect malin
6-12 mois
Douteux
Aspect malin
rhTSH-Tg sérique :
 élevée
Cytoponction
 indétectable
Contrôle échographie
à 6 mois
Cytoponction +
Tg in situ
Indications de l’échographie cervicale

Avant thyroïdectomie pour suspicion de cancer, une échographie
doit être effectuée

Après thyroïdectomie totale et avant ablation par le radioiode, une
échographie cervicale est conseillée pour vérifier les compartiments
latéraux (surtout si statut Nx)

6-12 mois après traitement initial, une échographie cervicale doit
être effectuée


Au cours du suivi et quel que soit le niveau de risque, une
échographie cervicale est recommandée en cas d’élévation de la
Tg Si aggravation, l’échographie doit être couplée à une autre
imagerie

Après lobectomie (microcarcinome), la surveillance échographique
est recommandée à 5 ou 7 ans
Indications de l’échographie
cervicale en fonction du risque

Chez les patients à faible risque
 Il est déconseillé de renouveler annuellement l’échographie si la Tg
est indétectable sous stimulation et l’échographie satisfaisante lors
du premier contrôle à 6-12 mois
 A 5 ou 7 ans, une dernière écho ?

Chez les patients à haut risque:
 Surveillance échographique est conseillée à 1, 3 5 et 7 ans

Pour les tumeurs pT4 et les R1, une échographie cervicale est
conseillée à 3 mois couplée à une autre imagerie (analyse du
médiastin)
Indications de la cytoponction échoguidée d’un ganglion

Fortement indiquée:
 aspect kystique
 et/ou ponctuations hyperéchogènes
 et/ou vascularisation périphérique ou anarchique
 et/ou quand l’adénopathie ressemble à du tissu thyroïdien
Si plusieurs ganglions suspects dans le même territoire, la ponction
d’un seul suffit

A discuter:
 perte du hile et forme arrondie L/S < 2 et petit axe ≥ 8mm

Non indiquée:
 hile hyperéchogène sans aucun critère associé de malignité
Recommandations: Ganglion cervical
Dosage de Tg in situ
 ng/ml ou ng/cytoponction
 seuil variable: 1ng/ml
 sensibilité 100%, spécificité 96%, VPP 97%
 < 1 ng/cytoponction et cytologie négative => surveillance
 1-10 ng/cytoponction => voir cyto + aspect échographique +
rhTSH-Tg
 > 10 ng/cytoponction : pathologique
Imagerie Hybride
Scintigraphie corps entier à l’131I
SPECT-CT
Diagnostique : 4mCi= 148 MBq
Thérapeutique : 100mCi= 3.5GBq
SPECT: Single Photon Emission Computed Tomography
CT :
bas débit de rayonnement
aucun injection de produit de contraste
Scintigraphie corps entier à l’131I
Contre indication
 grossesse
 allaitement
Précautions après administration d’I131 pdt qq jours
Fixations physiologiques
glandes salivaires, bouche, nez, tube digestif, vessie,
thymus, et glandes mammaires (femme jeune)
Modalité : gélule à jeun après arrêt de LT4 ou stimulation
par rhTSH (Thyrogen®)
Scintigraphie corps entier à l’131I
Indications

Pré-thérapeutique
 Non : peu sensible, risque de sidération (stunning)
 Oui si doute reliquats/adénopathies (activité faible131I)

Post-Thérapeutique J5 : Oui

6-12 mois après 131I
 Non : faible sensibilité ≈ 20 %
 Oui :
 patients à risque élevé, pT4
 gros reliquat à J5, fixations suspectes
 Ac anti-Tg
SPECT CT à l’131I
Reliquat thyroidien
Fixations os: dorsale, lombaire et
sacrée, 2 cols fémoraux
TEP: tomographie par émission de
positons: principe
Définition : technique d’imagerie isotopique utilisant des traceurs marqués
avec des radioélements émetteurs de positons.
Positon : électron positif, qui parcoure
1mm et s’annihile avec un électron =
naissance de 2 photons de 511 keV émis à
180° l’un de l’autre.
Caméra TEP : caméra détectant les photons
avec plusieurs couronnes de détecteur, afin
de donner une image en 3 dimensions
+ scanner multibarrettes
TEP: tomographie par émission de
positons: principe
Traceur: 18Fluorodeoxyglucose (18 FDG)





Analogue du glucose marqué au Fluor 18.
Conso tissulaire du glucose induite augmentée par le cancer
Augmentation de l’accumulation du 18FDG phosphorylé
Émission de positon
Réaction d’annihilation => production de 2 photons => détection par
la caméra TEP
Scintigraphie:
 Réalisée 40-60min
 Après injection IV de 18FDG
 Accumulation PHYSIOLOGIQUE
cerveau, cœur, rein
TEP: tomographie par émission de
positons: précautions

Compétition du 18 FDG avec le glucose

A FAIRE A JEUN (glycémie inf 7 mmol/L si diabète)

Faux positifs: patho inflammatoire, tumeur bénigne (mais SUV bas),
contractures musculaires...

Pas utilisable pour le SNC ou recherche de méta cérébrales
TEP: tomographie par émission de
positons: avantages
 Meilleure résolution spatiale (5-10mm contre 10-15mm en scinti)
 Couplage avec des caméras de scanner => précision anatomique
TEP au 18FDG dans les
cancers thyroïdiens de souche folliculaire
Indications
•
suspicion maladie résiduelle ou rechute (locale, pulm, os)
avec imagerie classique insuffisantes (scinti +/- TDM CT)
•
TG ≥ 10 ng/ml
•
cancers graves (insulaires, cellules de Hürthle, pT4)
Faux négatifs
micrométastases pulmonaires et ganglionnaires
Technique
•
réalisation sous LT4 ou sous Thyrogen® ou TSH > 35 µU/ml
•
sensibilité 70-90% (augmente avec la taille et le taux de throglobuline
•
spécificité 80-90%
•
récidive 40% / adénopathies 55% / métas os 25%
Fixation du FDG: un marqueur de résistance
à 131I
Survie estimée à 60
mois
--- RAI +, FDG - 95%
--- RAI +, FDG + 45%
--- RAI - FDG + 45%
Robbins, JCEM 2006
TEP et cancers thyroïdiens médullaires
TEP au 18FDG
Indication : bilan préopératoire, persistance, rechute
TCT > 150 ug/L
Résultats: sensibilité 24 - 78% (78% si > 1000pg/ml)
TEP au 18-F Dopa
Traceur: DOPA (dihydroxyphénylalanine) marqué au fluor
Indication: tumeurs neuroendocrines capables de capter la
DOPA :
phéo, paragangliomes, médullaires, tumeurs endocrines
gastro-entéro-hépatiques
Résultats:
sensibilité meilleure que TEP au 18FDG
surtout si TCT sup à 500 pg/ml
Autres imageries: TDM et IRM
TDM cervicothoracique
Indications:
 formes agressives peu
différenciées
 fixation pulmonaire Iode
 TG élevée et scinti I 131 blanche
Précautions:
 pas d’injection avant un
traitement par 131I
IRM cervicothoracique
Avantages par rapport au TDM:
Meilleure description anatomique,
extension méta osseuse,
envahissement des tissus mous +++
 Limites: coût/disponibilité
Conclusion
 Suivi prolongé, récidive rares
 Échographie + cytoponction + Thyroglobuline sous stimulation
 Apport imagerie hybride
 SPECT-CT
 TEP dans les cancers réfractaires à l’iode
 Perspectives
 échographie: étude élastographique (SWE)
 TEP-IRM
 critères RECIST inadaptés au cancer thyroïdien