Cours de réanimation pédiatrique Hôpital - CHU Sainte

Cours de réanimation pédiatrique
Hôpital Sainte-Justine
Objectifs du cours
À la fin de ce cours le participant sera en mesure de
discuter :
-Les évidences scientifiques supportant les
recommandations pour le PALS et comment les
appliquer en clinique
-Le changements majeurs dans les recommandations
et leur impact sur la prise en charge des patients
Révision des recommandations internationales
Processus : Révision des données scientifiques
•Processus géré par le ILCOR Pediatric Task Force.
• Choix de 55 questions au sujet de la réanimation pédiatrique
• Pour chaque question, revue de la littérature et
recommandations
•Approbation suite aux réunions plenières en début 2010
• Document final publié par le American Heart Association
(Circulation du 2 nov 10), le European Resuscitation Council et
ILCOR (Circulation du 19 oct 10).
Directives, séquence de révision
Definir, raffiner les questions/hypothèses
Recueillir les évidences scientifiques pertinentes
Évaluer la qualité de l’évidence: le niveau, la qualité, la direction
Déterminer la classe de recommandation
Classes d’évidence
Niveau 1:
Études randomisées-contrôlées ou méta-analyses
Niveau 2:
Études randomisées-contrôlées- effet moindre
Niveau 3: Études prospectives de cohorte sans randomisation
Niveau 4:
Études rétrospectives, études non-randomisées
Niveau 5:
Série de cas sans groupe contrôle
Niveau 6 : Études animales ou sur des modèles
Niveau 7:
Extrapolation de données d’études d’autres sujets;
analyse théorique
Niveau 8:
Gros sens clinique, pratique accepté sans évidence
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Copyright ©2010 American Heart Association
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Recommandations 2010: PBLS




Changement majeur: Séquence C-A-B plutôt
que A-B-C, pour tous les âges sauf les
nouveaux-nés
Emphase sur la qualité de la RCR ex. technique
de massage cardiaque: fréquence et
profondeur des compressions
Critères pour débuter la RCR
Utilisation des défibrillateurs externes
automatisés possible pour les enfants de tout
âge
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Pourquoi C-A-B pour les arrêts
pédiatriques?




L’arrêt pédiatrique est rare et peut être de
cause asphyxiale ou cardiaque
Il faut simplifier la formation et donner
confiance aux sauveteurs
On espère que plus de victimes pédiatriques
auront maintenant un essai de RCR
Délai de 18 secondes ou moins avant le début
de la respiration artificielle
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Reconnaissance de l’arrêt
Il faut suspecter un arrêt cardiorespiratoire chez l’enfant qui:
-Est inconscient (pas de réponse à la stimulation)
-Ne respire pas ou présente une respiration agonale
-Quoi faire?
-Un réanimateur: RCR x 2 minutes avant de faire appel au
système de secours (911) en séquence C-A-B
-Si 2 réanimateurs, un appelle le 911 et l’autre débute la RCR.
- On ne fait plus la séquence A-B avec “look-listen-feel“ avant
de débuter le massage cardiaque.
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La vérification du pouls
•
Les sauveteurs prennent trop de temps pour faire
la vérification du pouls et ont un taux d’erreur de
35%.
• Il faut débuter la RCR chez un enfant inconscient
qui ne bouge pas et qui ne respire pas.
•Même les professionnels de la santé ne devraient
pas chercher le pouls pendant plus que 10
secondes.
Insuffisance respiratoire + pouls



Si pouls palpable à > 60/min:
Assister la ventilation à une fréquence
de 12-20 ventilations/min.
Assistance ventilatoire: bouche à
bouche, bouche à nez-bouche, ballonmasque
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Bradycardie avec mauvaise
perfusion



Pouls < 60/min + pâleur, teint marbré,
cyanose:
Débuter massage cardiaque
Soutenir l’oxygénation et la ventilation
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Ratio de compression:ventilation
•Nouveau né: ratio 3 :1 = 120 cycles / min (incluant 30 respirations/
minute)
•Nourrissons et enfants :
•Ratio 30 compressions: 2 ventilations si le réanimateur est seul.
•Ratio 15 compressions: 2 ventilations si RCR faite par 2
professionnels de la santé.
Note : Une fois le patient intubé, la ventilation et la compression
peuvent être asynchrone.
La pression de perfusion des coronaires
s'améliore avec les compressions séquentielles
CPP at 5:1 ratio
CPP at 15:2 ratio
Techniques de massage
Essentiel: comprimer le sternum ad 1/3
de l’épaisseur du cage thoracique:
4 cm pour le nourrisson
5 cm pour l’enfant.
-Technique avec 2 pouces et encerclage
du thorax recommandé pour 2
réanimateurs
-Technique de 2 doigts à utiliser lorsque
le réanimateur est seul.
- Utiliser une main ou deux?
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Technique des deux pouces avec 2 sauveteurs
Ventiler ou non?
En pédiatrie, la RCR avec ventilation donne de
meilleurs résultats que la RCR sans
ventilation, surtout dans un contexte
d’hypoxie.
Mais on veut encourager les sauveteurs à faire
la RCR, peu importe.
Si un sauveteur ne peut pas ou ne veut pas
faire la ventilation, il peut faire de la RCR
avec massage seulement.
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L’utilisation du DEA en pré-hospitalier
• Quoique rare, la FV et la TV sans pouls arrivent chez les
enfants
• Une défibrillation faite tôt améliore peut améliorer la survie.
• Recommandation:
•DEA standard chez des enfants de 8 ans et plus (25 kg ou plus)
•Enfants de 1 à 8 ans: attenuation de dose si possible
•Chez des enfants de moins de 1 an: défibrillateurs manuels de
préférence
Effet du moment de la défibrillation sur la
survie des patients avec arrêt cardiaque
secondaire à une FV (avec témoin)
Percent survival
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
1 MIN 2 MIN 3 MIN 4 MIN 5 MIN 6 MIN 7 MIN 8 MIN 9 MIN 10 MIN
Recommandations PALS






Apport de la littérature pour raffiner les
recommandations de 2005
Utilité de la capnographie/capnométrie
Simplifications des algorithmes
Doses de défibrillation manuelle
Oxygène
Hypothermie thérapeutique
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A= Airway
Confirmation du placement du tube
endotrachéal
•Visualiser le tube entre les cordes vocales
•Ausculter pour vérifier la présence de bruits
respiratoires bilatéraux et une expansion thoracique
symétrique: pas toujours fiable (étude Niveau 3)
•Confirmation secondaire
-Oxymétrie
-Capnographe
Confirmation secondaire du placement du tube
endotrachéal: CO2 expiré chez patients avec
rythme générant une perfusion
La détection de CO2 expiré dans le tube est sensible et
spécifique pour la bonne position du tube endotrachéal si le
patient a une perfusion (pouls) et pèse > 2 kg.
Attention: patient en arrêt cardiaque sans circulation
Recommandation: Toujours confirmer la position du TET avec
un capteur de CO2 expiré; évaluer souvent ou de façon
continue durant le transport.
Détecteur colormétrique d’exhalation de
CO2
Mauve : (Pink) Pas
d’expiration de CO2
détecté
Jaune : (Yellow) Expiration de
CO2 détecté
Capnographie/capnométrie





Monitorage continu de CO2 expiré
Peut être utile pour valider la qualité
des manœuvres de réanimation
Si PETCO2 <10-15 mmHg il faut
s’ajuster ex. profondeur de
compressions
La PETCO2 peut augmenter subitement
avant le retour de la circulation
spontanée
Recommandation basée sur expérience
animal et chez l’adulte
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B=Breathing
L’oxygène et la réanimation



Multiples études chez l’animal et chez le
nouveau-né (Niveau 1) ont démontré une
bénéfice à ventiler à l’air ambiant (FiO2 0.21)
durant la réanimation.
Présomption d’une réduction des lésions de
reperfusion.
Données insuffisantes chez l’enfant.
Recommandation: continuer à réanimer avec
une FiO2 à 1.0; post-RCR sevrer la FiO2 pour
garder la SaO2 >94%.
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C= Circulation
La défibrillation



Indications: fibrillation ventriculaire,
tachycardie ventriculaire sans pouls.
Doses: Pour défibrillateurs manuels: 2-4 J/kg
comme 1er choc, puis 4 J/kg ou plus ad
maximum de 10 J/kg ou dose adulte
maximale.
Pour défibrillateurs automatiques: atténuation
de la dose pour des enfants de 1 à 8 ans si
possible (50/75/86 J)
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Défibrillation


Position des électrodes: pas de
préférence mais ne doivent pas se
toucher
Électrodes de taille adulte pour enfants
de > 10 kg
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Médicaments pour l’arrêt cardiaque
•Épinéphrine = le médicament de choix
- Dose initiale : IV/IO : 0.01mg/kg (trachéal 0.1mg/kg)
-Doses subséquentes: IV/IO: 0.01 mg/kg
- L’utilisation de routine de doses élevées
d’épinéphrine n’est pas recommandée et peut nuire.
À considérer seulement dans des cas exceptionnels ex.
une intoxication aux B-bloquants.
Amiodarone


Utilisé en 2e ligne après l’épinéphrine
dans l’arrêt cardiaque dû à la FV ou la
TV sans pouls.
Utilisé en 2e ligne après l’adénosine
pour la TSV.
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Calcium






Ne pas donner de routine car peut nuire
Contextes d’utilisation:
Hypocalcémie documentée
Intoxication aux bloqueurs des canaux
calciques
Hypermagnésémie
Hyperkalémie
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Autres médicaments en réanimation



Vasopressine: peut nuire à la survie et
donc son utilisation n’est pas
recommandée pour l’arrêt cardiaque.
Étomidate: ne pas utiliser de routine
pour l’intubation de patients en choc
septique (suppression surrénalienne)
Magnésium: ne pas utiliser de routine;
torsades de points ou hypomagnésémie
extrême seulement
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Tachycardie supraventriculaire


Maintenant divisée en TSV à QRS étroit
vs. large (>0.09 secondes) à tous les
âges.
Si QRS large mais R-R intervalle
régulière et QRS de morphologie
uniforme, traiter comme TSV, surtout si
le patient est stable
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Tachycardie supra-ventriculaire
Patient stable:
 Manœuvres vagales + adenosine
 Considérer l’utilisation de: amiodarone
(effets secondaires: bradycardie, hypotension,
TV polymorphe)


Considérer l’utilisation de: procainamide
(effets secondaires: hypotension par
vasodilatation).
Considérer l’utilisation de vérapamil chez
patient de > 1 an après consultation experte
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Tachycardie à QRS large


Si TV confirmée et patient stable:
considérer amiodarone ou procainamide
ou lidocaine vs. cardioversion synchrone
à 0.5-1 J/kg.
Si TV instable: cardioversion synchrone;
peut être suivie d’amiodarone.
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Contextes spécifiques de
réanimation







Choc septique
Choc hypovolémique
Trauma
Cardiopathies avec ventricule unique
Hypertension pulmonaire
Enfants porteurs de trachéotomie
Intoxications
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Interventions en post-réanimation
1. Oxygénation et ventilation adéquates;
2. Température:
- Traiter/prévenir l'hyperthermie
- Rôle de l'hypothermie
3. Anticiper, traiter les dysfonctions myocardiques
4. Éviter l'hyperglycémie et l'hypoglycémie.
Ventilation post-réanimation







Éviter l’ hyperventilation agressive qui peut:
nuire au retour veineux au cœur e
causer une vasoconstriction au niveau de la
circulation cérébrale.
Le but de la ventilation post-RCR est la
normocapnie.
L’hyperventilation est réservée au contexte
d’HTIC avec engagement.
Pour faciliter la ventilation, une sédation peut
être utile.
Éviter la distension gastrique en posant un
tube N/G chez les patients intubés.
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Support hémodynamique



Une dysfonction myocardique peut être
présente après la réanimation initiale.
L’utilisation de médicaments vaso-actifs peut
améliorer l’état hémodynamique, mais
aucune étude démontre une bénéfice
spécifique d’un agent post-RCR.
Le choix de l’agent dépend des circonstances
ex. choc septique vasoplégique vs.
myocardite.
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L’hypothermie thérapeutique
L’hypothermie modérée (32-34° C)
peut être bénéfique pour le cerveau lésé.
Données positives chez l’animal et chez le
nouveau-né asphyxié.
Plusieurs études chez l’adulte ont
démontré une bénéfice pour l’état
neurologique à courte terme.
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Recommandations





L’induction de l’hypothermie à 32-34° C pour
une durée de 12 à 24 heures pourrait être
considérée chez des enfants en état comateux
à la suite d’un arrêt cardiaque.
Raisonnable pour des adolescents ayant eu un
arrêt cardiaque soudain avec témoins, avec FV
comme rythme.
Méthode préconisée chez l’adulte: infusion
rapide de soluté à 4° C.
Prévenir l’hyperthermie et la traiter
agressivement chez tous.
Mais…
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L’hypothermie thérapeutique chez l’enfant



Il faut curariser le patient pour éviter
les frissons
Complications potentielles: instabilité
hémodynamique, troubles du rythme,
coagulopathie et thrombocytopénie,
troubles électrolytiques, ↑ risque
d’infection.
Réchauffer à une vitesse de 0.5 °C q2h.
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Contrôle de la glycémie


De multiples études chez l’animal et
chez l’adulte démontrent des effets
néfastes de l’hyperglycémie sur
l’évolution neurologique post-arrêt
cardiaque.
Chez l’enfant, l’hyperglycémie et
l’hypoglycémie sont tous les deux
néfastes.
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Recommandations



Vérifier la glycémie par glucomètre durant
l’arrêt cardiaque et souvent à la suite.
Ne pas donner d’emblée de soluté content du
dextrose durant la réanimation.
Mais on ne peut pas recommander non plus
de viser un contrôle serré de la glycémie
post-réanimation.
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Équipes de réponse rapide


La présence d’une équipe de réponse rapide
(MET team en anglais) avec des critères
d’appel précis peut avoir un impact bénéfique
sur l’incidence et la mortalité liées aux arrêts
respiratoire et cardiaque en milieu hospitalier
Beaucoup de variabilité dans la composition
des équipes et les critères d’appel: études en
cours
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Présence de la famille durant la
RCR


Il est recommandé d’offrir aux familles
la possibilité d’être présentes durant la
RCR. On devrait leur offre un
accompagnement.
Mais leur présence ne doit pas nuire
aux manœuvres de RCR et certains
réanimateurs deviennent trop stressés
dans leur présence.
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Pronostic
•
Très difficile d’établir le pronostic durant la RCR!
Meilleurs résultats:
-Arrêt respiratoire plutôt que arrêt cardiaque
-Arrêt avec témoin suivi d’une courte période de RCR
efficace
-Arrêt à l’hôpital, surtout dans un milieu de haute
surveillance
-(Taux de survie 27% à l’hôpital vs. 6% en préhospitalier)
Conclusion


Les nouvelles recommandations offrent une
approche favorisant l’apprentissage des
sauveteurs avec emphase sur la qualité des
manœuvres de réanimation cardiaque.
Pour les professionnels de la santé, votre
jugement clinique doit toujours nuancer
l’approche au patient durant et après la
réanimation.
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Faites les bonnes choses . . .
Et… faites les bien!