marée rouge - Coûts de la santé

Périscope
991 habitants (57% de femmes) de Framingham, âgés de
50–90 ans, ont été enrôlés dans une étude et subi une IRM des
ménisques de leur genou droit. Leurs problèmes de genou ont
ensuite fait l’objet d’une anamnèse. Des lésions méniscales ont
été trouvées chez 19% des femmes de 50–59 ans et 56% des
hommes de 70–90 ans. D’anciennes opérations du genou n’ont
pas considérablement modifié ces chiffres. Chez les personnes
ayant des signes radiologiques et symptômes d’arthrose, il y a eu
63% de déchirures méniscales. Sans ces plaintes subjectives
presque autant, soit 60%. Chez les personnes n’ayant aucun signe
d’arthrose, 32% (avec symptômes) et 23% (sans symptômes)
avaient des lésions méniscales. Les lésions méniscales sont sou-
vent découvertes fortuitement à l’IRM, sans aucun rapport avec
les problèmes de genou. – N Engl J Med. 2008;359:1108–15.
Et encore: 86 patients ayant une arthrose modérée à grave et des
déchirures méniscales (exception faite des lésions méniscales
graves, diagnostiquées par la clinique ou à l’IRM) ont été opérés
par arthroscopie. 86 autres ont été traités par médicaments et
médecine physique. Après 2 ans, les résultats des scores WOMAC
ont été comparés: absolument aucune supériorité de l’opération,
dont l’indication doit être très soigneusement posée! – N Engl J
Med. 2008;359:1097–107.
Qu’en pensez-vous? Un homme de 37 ans vient avec une dou-
leur très intense, 8 sur une échelle de 10,àun pied qui est par
ailleurs «endormi» depuis 4 ans, époque à laquelle une throm-
bectomie bilatérale a été effectuée. Dans les 4 semaines précé-
dentes, les 3eet 4eorteils sont devenus noirs. Ce patient est afé-
brile, les hémocultures sont négatives. Il serait non fumeur. Il ne
semble pas être diabétique. Il n’y a aucun argument en faveur
d’accidents emboliques, de maladies auto-immunes ni d’hyper-
coagulabilité. De quoi s’agit-il? (Pour la solution voir ci-dessous)
La marée rouge (red tide) est une mauvaise «floraison» sur-
venant lorsque des algues microscopiques prolifèrent («fleuris-
sent») dans la mer pour lui conférer une teinte rouge, brune, verte
ou jaune. Karenia brevis produit sa toxine le long de la côte du
Golfe du Mexique, et plus récemment aussi de celle de l’Atlan-
tique. Quelque 50 ouvriers ont travaillé au dragage d’un canal
navigable en Floride. Le 25 septembre 2007, certains ont pré-
senté des problèmes respiratoires: toux, éternuement, irritation
de la gorge et des yeux, des poissons sont morts et l’eau déga-
geait une odeur typique, que les spécialistes ont reconnue comme
étant la brévétoxine. Karenia brevis a été mise en évidence à
raison de 100000–1000000 cellules/l en moyenne. Le 29 sep-
tembre a éclaté un ouragan avec vents violents, pluie et raz-de-
marée. Le nombre de cellules dans l’eau a chuté pour atteindre
0 dans 5 échantillons le 8 novembre. C’est bien la première fois
qu’un ouragan apporte quelque chose de positif. – JAMA.
2008;300(7):783–5 / MMWR. 2008;57:717–20.
Coûts de la santé. De nouvelles technologies ont sans aucun
doute amélioré la survie et la qualité de vie, mais aussi augmenté
les coûts de manière plus que proportionnelle. Aux Etats-Unis
par exemple, entre 1985 et 2006, les coûts des vaccins ont été
multipliés par 20, soit de 45 à 900 dollars. Le nombre de vacci-
nations est passé de 7 à 15 et les coûts de la santé se sont mon-
tés à 6102 dollars pour l’année 2004, 6 fois plus qu’en 1985. Pen-
dant la même période, l’indice des prix à la consommation a
augmenté d’un facteur 2,3. Cette augmentation a donné lieu à
toutes sortes d’études sur l’économie de la santé. Quel en est le
résultat? Il n’y a aucune réponse définitive pour le moment et, en
Angleterre, des opinions plutôt que des données. Mais avec le Na-
tional Institute for Health and Clinical Excellence et le National
Health Service, le Royaume-Uni disposera désormais de données
utilisables, espérons-le! – BMJ. 2008;372:612–3.
Conséquencesdel’ICD(ImplantableCardioverter-Defibrillator).
L’augmentation des chances de survie ne fait aucun doute. Une
première étude montre que dans une importante population
ayant une insuffisance cardiaque modérée, l’ICD n’ampute pas
la qualité de vie pendant les 30 mois suivant son implantation.
Mais, selon une seconde étude sur 829 patients, pendant les
45 premiers mois un tiers environ des patients (soit 269 patients)
a souffert au moins d’un choc d’ICD approprié («appropriate»,
rythmes triggers: tachycardie ou fibrillation ventriculaire), 87 pa-
tients d’un choc inapproprié («inappropriate», triggers: tachy-
cardies supraventriculaires et plusieurs artefacts) et 54 patients
de ces deux types de chocs. Le risque de décès après un choc
d’ICD a été augmenté, qu’il ait été approprié ou inapproprié. Le
risque relatif a cependant été de 1,98 après un choc inapproprié
comparativement à un choc approprié. Cause de décès: insuffi-
sance cardiaque progressive. – Les ICD sont un traitement effi-
cace, mais seulement pour l’une de deux causes … – N Engl J
Med. 2008;359:999–1008 / 1009–17 / 1058.
Lorsque l’IRM montre des lésions méniscales, nous pensons
d’emblée que les symptômes du genou y sont imputables.
PÉRISCOPE Forum Med Suisse 2009;9(4):90 90
Cet homme est non fumeur, du moins le dit-il. En l’absence de
sa mère (!), il avoue qu’il était grand fumeur non seulement
avant, mais aussi après sa première thrombectomie. Il s’agit
d’une maladie de Buerger, angiographiquement une throm-
boangéite oblitérante bilatérale non seulement des petites
et moyennes artères de ses deux jambes, mais aussi de ses
membres supérieurs. Cette fois,il promet solennellement
d’arrêter définitivement de fumer. Il refuse l’amputation de sa
jambe et quitte l’hôpital avec un traitement compressif inter-
mittent et d’autres traitements de soutien, sans oublier la
recommandation d’un suivi très étroit. – Mayo Clin Proc. 2008;
83:821–4.